股骨髁上骨折診治(ppt)課件

1、股骨髁上骨折診治(ppt)股骨髁上骨折定義：髁上骨折是指發(fā)生在腓腸肌起點以上2-4厘米范圍內(nèi)的骨折。主要分為屈曲型和伸直型。 骨折這樣描述：從關(guān)節(jié)面測量這部分包括股骨遠端9厘米股骨髁上骨折發(fā)病特點： 股骨髁上和股骨遠端骨折占所有股骨骨折的47%，如果除外髖部骨折，股骨遠端骨折占剩余股骨骨折的31%。35歲以下男性占主導(dǎo)。 股骨髁上骨折發(fā)病特點： 青壯年高能量創(chuàng)傷，能常為開放性粉碎性，屈膝位前外側(cè)高能量打擊或伸膝位側(cè)方直接打擊的結(jié)果。多見于摩托車車禍，也發(fā)生于工廠事故或摔傷。老年人低能量創(chuàng)傷，比如從站立位屈膝摔倒。老年人組女性占絕對多數(shù)。 股骨髁上骨折伴發(fā)損傷合并其它部位骨折神經(jīng)血管膝關(guān)節(jié)周圍韌

2、帶股骨髁上骨折伴發(fā)損傷： 特別是在年輕人組，常伴發(fā)其他的骨折，胸部和腹腔臟器損傷。常合并同側(cè)髖臼骨折，髖脫位，股骨頸骨折，股骨干骨折。對這些多發(fā)創(chuàng)傷的病人要仔細評估，做出合適的術(shù)前計劃，按順序治療所有的損傷。股骨遠端骨折還可能伴隨脛骨平臺或脛骨干骨折，這復(fù)合損傷又稱為浮膝。要注意間室綜合征的發(fā)生。 股骨髁上骨折伴發(fā)損傷：股骨遠端骨折可能伴各種各樣的膝關(guān)節(jié)軟組織損傷。20%的患者會伴發(fā)膝關(guān)節(jié)韌帶損傷，這些損傷在骨折固定之前可能很難診斷，常需在骨折固定后仔細的體檢，必要時進行應(yīng)力下的X線或MRI檢查。 股骨髁上骨折伴發(fā)損傷另外，股動脈和腘動脈在收肌管和腘窩均靠近股骨，移位的高能量骨折使動脈損傷的危

3、險性明顯增加。不僅由于動脈靠近骨折，而且由于動脈近端被收股管固定，遠端被比目魚肌固定而活動性差。伴有明顯的同側(cè)膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的病人，腘動脈損傷的危險性上升到40%。如果有同側(cè)肢體脈博減弱或缺血的表現(xiàn)，必須立即手術(shù)探查或進行血管造影。 髁上骨折診斷髁上骨折診斷影像學方面：X線的正側(cè)位片，是標準體位。對骨折的分類和治療最重要的信息還要從牽拉像獲得。CT對診斷髁上骨折粉碎程度，關(guān)節(jié)面涉及程度，有重要的補充作用。同樣我們還應(yīng)準確判斷冠狀面和矢狀面上關(guān)節(jié)的受累情況，制定術(shù)前計劃。 髁上骨折診斷股骨髁上骨折發(fā)生同側(cè)股骨干骨折的發(fā)生率為3%，另外脛骨平臺是否合并骨折也有必要進行檢查。當治療非常粉碎的骨折時，

4、對側(cè)股骨全長的X線片會對骨折重建提供有用的信息，它不僅可以得到患者股骨遠端的正常外翻，還可以指導(dǎo)整個肢體的軸向?qū)€。 股骨髁部骨折分型AO分型AO分類同時進一步描述了原始骨折線或骨折塊的位置，該分類系統(tǒng)己被證明對判斷損傷嚴重程度、損傷機制和預(yù)后有指導(dǎo)意義。骨折從A型到C型，嚴重程度和創(chuàng)傷時所受的能量逐漸增加，預(yù)后逐漸變差，在一個類型中從1到3的亞型也有同樣的規(guī)律，因此，一個C3型骨折的病人與B1型的病人相比，經(jīng)受了更高能量的損傷，預(yù)后較差。AO分型：A亞型AO分型：C亞型股骨髁部骨折Seinsheimer分類：能夠根據(jù)這個分類系統(tǒng)的結(jié)果判斷損傷的流行病學類型。 股骨髁上骨折治療保守治療； 保守

5、治療目的不是解剖復(fù)位而是恢復(fù)長度和力線。 保守治療最低要求：冠狀面上不超過7度畸形，矢狀面不超過7-10度畸形，短縮1-1.5厘米，關(guān)節(jié)面移位小于2毫米。股骨髁上骨折治療手術(shù)治療 手術(shù)目的是達到解剖復(fù)位，穩(wěn)定的內(nèi)固定，早期活動和早期進行膝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練。股骨髁上骨折治療手術(shù)治療的適應(yīng)證 移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多發(fā)損傷，多數(shù)開放骨折，合并血管損傷需要修補，嚴重同側(cè)肢體損傷，合并膝重要韌帶損傷，不能復(fù)位的骨折和病理骨折。 相對適應(yīng)證：移位關(guān)節(jié)外骨折，明顯肥胖，年齡大，全膝置換后骨折。手術(shù)治療內(nèi)固定選擇髓內(nèi)釘（順行，逆行）外固定支架鋼板髁上骨折順行髓內(nèi)釘固定適應(yīng)癥 適用于股骨遠1/3的骨干骨折。禁忌證 股

6、骨髁存在冠狀面的骨折順行髓內(nèi)釘內(nèi)固定股骨髁上骨折倒置釘（GSH）固定適應(yīng)證 股骨遠端A型，C1，C2型骨折，也可適用于股骨遠端合并股骨干骨折或脛骨平臺骨折禁忌證 膝關(guān)節(jié)活動屈曲小于40度，膝關(guān)節(jié)損傷前存在關(guān)節(jié)炎和感染病史和局部皮膚污染GSH手術(shù)體位（屈曲40-60度）外固定支架固定臨床上應(yīng)用較多的是鋼板固定髁上骨折90度角鋼板固定95度角鋼板，可以用于大多數(shù)股骨髁上和雙髁骨折，鋼板寬大的接觸面，加上通過鋼板的松質(zhì)骨拉力螺釘，可以獲得遠端的固定。在非常低位的通髁骨折，尤其是老年病人，用角鋼板進行遠端固定不合適，需要改用其他方法，如果存在髁或髁間部分的嚴重粉碎，角鋼板很難固定股骨遠端骨折塊。 髁上

7、骨折90度角鋼板固定角鋼板的置入，其入點非常重要，入點在冠狀面上位于關(guān)節(jié)面近端1.52cm，在矢狀面上位于股骨外側(cè)髁前半部分的中1/3。其入點應(yīng)非常準確，這樣當復(fù)位到股骨干時，可以維持髁上部位的解剖復(fù)位。 髁上骨折90度角鋼板固定導(dǎo)針1：與內(nèi)外側(cè)髁的遠端關(guān)節(jié)面平行，穿過膝關(guān)節(jié)。導(dǎo)針2：從前斜向后方穿過髕股關(guān)節(jié)，在冠狀面上與雙髁平行。導(dǎo)針3：綜合克氏針，入點位于關(guān)節(jié)近端1Cm，恰好位于Blade的下方。導(dǎo)針3在冠狀面與第一枚平行，在軸向與第二枚平行，作為Blade放置的決定性引導(dǎo)。 髁支持鋼板固定髁支持鋼板固定髁支持鋼板的設(shè)計使之允許多顆拉力螺釘固定復(fù)雜的髁部骨折。該鋼板包括寬闊的加壓鋼板，分叉

8、的預(yù)先塑形的遠端部分可以適合股骨外髁的外側(cè)面。因為己經(jīng)預(yù)先塑形，這些鋼板有左右特異性。雖然最多可以有六顆拉力螺釘通過鋼板放入股骨遠端，但它不是角度固定的器械，容易出現(xiàn)軸向?qū)€不良。它用于不能使用角鋼板和DCS的骨折。 髁支持鋼板固定適應(yīng)證適應(yīng)癥：低位通髁骨折或內(nèi)外髁的粉碎骨折，用角度固定的器械不能取得穩(wěn)定的固定。冠狀面骨折或非常粉碎的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，髁部的螺釘固定阻礙了角度固定器械的應(yīng)用 。當任何股骨遠端骨折術(shù)中并發(fā)癥限制了其他器械的應(yīng)用時，在鎖定鋼板面世之前，髁支撐鋼板就成為了惟一選擇。 髁支持鋼板的不足應(yīng)用髁支撐鋼板一個比較常見的并發(fā)癥是通過鋼板穿入拉力螺釘后導(dǎo)致的相對外翻，常由于鋼板沒有預(yù)彎

9、造成。經(jīng)常用對側(cè)股骨遠端的X線片作為正常對線的模板，雖然鋼板己經(jīng)預(yù)塑形，通常還需要一定的預(yù)彎來適應(yīng)不同的患者。因為髁支撐鋼板不是角度固定的器械，它抵抗軸向負荷不如其他器械，因而可能導(dǎo)致晚期的相對內(nèi)翻?，F(xiàn)在設(shè)計的LCP，由于螺釘和鋼板有鎖定裝置，可以形成支撐作用，而克服了這一不足 髁部骨折DCS固定髁部骨折DCS固定DCS和角鋼板近似，只是Blade被95度空心加壓螺釘代替，故操作更容易。 髁部骨折DCS固定優(yōu)點屬于空心釘系統(tǒng)，可以在導(dǎo)針引導(dǎo)下放入。多數(shù)醫(yī)生己對這類系統(tǒng)很熟悉，經(jīng)常用于固定粗隆間骨折。因為應(yīng)用動力驅(qū)動的擴孔鉆在導(dǎo)針引導(dǎo)下為加壓螺釘鉆孔，避免了錘擊Blade通過雙髁時帶來的并發(fā)癥。

10、 因為鋼板可以繞螺釘自由轉(zhuǎn)動，不需要在加壓螺釘放入時進行矢狀面的精確控制。 DCS固定手術(shù)要點DCS的手術(shù)技術(shù)與95度角鋼板相似，只是加壓螺釘?shù)姆胖眉夹g(shù)不同。先放入兩枚臨時克氏針，DCS的入點在關(guān)節(jié)近端約2Cm，股骨外側(cè)髁前中1/3交界處，這恰在角鋼板入點的近端后側(cè)。（位于股骨干中軸的方向上或輕度偏前） DCS固定手術(shù)要點在DCS手術(shù)中，第三枚克氏針就成為空心釘?shù)淖罱K導(dǎo)針。把尖端帶螺紋的230mm導(dǎo)針從外側(cè)皮質(zhì)的預(yù)先標記點放入，與兩枚臨時克氏針平行。在沒有明顯粉碎的骨折，髁加壓螺釘導(dǎo)向器會有幫助。導(dǎo)針放置要恰好穿透內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，同樣，因為股骨髁是斜方形的，用前后位X線透視判斷股骨遠端的內(nèi)側(cè)緣會帶來

11、誤差。 DCS固定手術(shù)要點圖解髁部骨折LISS，LCP固定LISS，股骨髁解剖型LCP，是對髁支撐鋼板的改進由于LISS度穩(wěn)定性，自攻及自鉆螺釘，內(nèi)支架原理，具有生物學和更好的力學性能，故優(yōu)于角度髁鋼板 Liss內(nèi)固定體位LCP固定使用原則長鋼板少螺釘高跨度髁部特殊骨折治療Hoffa骨折 AO分型：33-B3.2重新內(nèi)固定髁部骨折術(shù)后處理髁部骨折術(shù)后處理閉合骨折。術(shù)前半小時應(yīng)用靜脈抗菌素，術(shù)后繼續(xù)用1-2天。股四頭肌等長收縮運動帶動髕骨上下活動應(yīng)于術(shù)后第一日開始，手術(shù)后5天內(nèi)，由于機體對手術(shù)創(chuàng)傷的反應(yīng)，會出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)周圍組織水腫，此時皮膚和關(guān)節(jié)囊的切口尚未愈合，應(yīng)臥床休息，患肢膝關(guān)節(jié)制動。但此時

12、應(yīng)及時進行股四頭肌等長收縮的功能鍛煉，每日200300次。術(shù)后第5天后，關(guān)節(jié)腫脹基本消退，傷口初步愈合，此時應(yīng)開始進行膝關(guān)節(jié)不負重的自主屈伸活動每日200300次。也可用膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動活動器（CPM），進行術(shù)后康復(fù)鍛煉。CPM從屈膝30開始，逐漸增加角度，每日持續(xù)4小時以上。 髁部骨折內(nèi)固定取出時間老年人如有局部持續(xù)疼痛癥狀，可以取出，年輕患者無與內(nèi)固定相關(guān)癥狀，不應(yīng)常規(guī)取出。內(nèi)固定取出應(yīng)延遲至術(shù)后18-24個月，取出后應(yīng)扶雙拐負重4-6周。內(nèi)固定取出應(yīng)延遲至術(shù)后18-24個月，取出后應(yīng)扶雙拐負重4-6周。股骨髁上骨折并發(fā)癥骨折不愈合內(nèi)固定失效膝關(guān)節(jié)活動受限感染股骨髁上骨折并發(fā)癥骨折不愈合：保

13、守治療，不愈合的發(fā)生率高達22%最近的文獻報道ORIF的不愈合率為04%骨折不愈合最常見于髁上區(qū)域，很少發(fā)生在髁間部位。 股骨髁上骨折并發(fā)癥骨不愈合的原因1.明顯的骨缺損2.高能量損傷，尤其是伴隨開放污染和骨膜剝脫3.骨折固定不合適4.沒有進行有效的自體植骨5.傷口感染股骨髁上骨折并發(fā)癥不愈合的治療：非常困難，最有效的處理措施是預(yù)防，包括穩(wěn)定的內(nèi)固定和早期關(guān)節(jié)活動。髁上區(qū)域骨折常導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵直，進而在不愈合的部位出現(xiàn)假關(guān)節(jié)，產(chǎn)生接近關(guān)節(jié)部位的活動。 股骨髁上骨折并發(fā)癥不愈合的治療，可采用切復(fù)內(nèi)固定，皮質(zhì)骨剝除或去除周圍增生骨后進行大量自體骨植骨。加用拉力螺釘或通過加壓器在不愈合部位產(chǎn)生加壓，都會

14、明顯增加固定的穩(wěn)定性。對所有的病例，充分的膝關(guān)節(jié)松解和膝關(guān)節(jié)活動鍛煉對減少髁上區(qū)域的應(yīng)力非常重要。如果遠端沒有足夠的骨質(zhì)應(yīng)用內(nèi)固定器械，則進行挽救性治療，對老年病人進行全膝置換，對年輕病人用長的跨關(guān)節(jié)髓內(nèi)釘固定。 股骨髁上骨折并發(fā)癥固定失效： 任何類型的手術(shù)方法和內(nèi)固定物都可能會發(fā)生。 失效因素：1.髁上明顯粉碎2.存在明顯骨質(zhì)減少的老年病人3.低位髁上和髁間骨折而難以得到堅強固定4.患者對康復(fù)訓(xùn)練計劃依從性差5.感染 股骨髁上骨折并發(fā)癥內(nèi)固定失效： 如果術(shù)中判斷骨折固定穩(wěn)定性不足，應(yīng)認真考慮是否需要附加措施，比如植骨，加用骨水泥，或內(nèi)側(cè)鋼板。如果仍不能得到合適的固定，應(yīng)推遲功能鍛煉，嚴密觀察

15、制動肢體是否出現(xiàn)固定失效。如果確認出現(xiàn)了固定失效，則根據(jù)原始損傷和固定失效的類型判斷進行翻修術(shù)還是繼續(xù)觀察。 股骨髁上骨折并發(fā)癥內(nèi)固定失效 無論何時出現(xiàn)固定失效，都應(yīng)考慮感染的問題，尤其是在晚期診斷的固定失效。在治療前，應(yīng)進行充分的術(shù)前工作，包括血常規(guī)，ESR，CRP，穿刺物培養(yǎng)和革蘭氏染色。如果懷疑或確診感染，要考慮進行分期重建。 股骨髁上骨折并發(fā)癥膝關(guān)節(jié)活動受限： 關(guān)節(jié)周圍骨折后活動受限是常見的并發(fā)癥，預(yù)防是最有效的治療方法。 堅強內(nèi)固定后早期功能活動對避免后期僵直和攣縮非常重要。這在髁間受累時尤為明顯 股骨髁上骨折并發(fā)癥膝關(guān)節(jié)活動受限活動受限的原因： 1.關(guān)節(jié)面復(fù)位差2.內(nèi)固定物進入關(guān)節(jié)3.關(guān)節(jié)粘連4.關(guān)節(jié)囊或韌帶瘢痕形成5.關(guān)節(jié)外肌肉攣縮6.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。 髁上骨折并發(fā)癥感染 最常見的早期并發(fā)癥，隨著手術(shù)技術(shù)的改進和手術(shù)適應(yīng)癥的選擇，降低到7%甚至更低。 髁上骨折并發(fā)癥感染感染的因素：高能量損傷伴明顯的軟組織剝離或無血供骨折塊出現(xiàn)，開放骨折，手術(shù)操作過大，時間過長，骨折固定不合適 髁部骨折并發(fā)癥感染降低感染的措施：手術(shù)入路應(yīng)該細致進行，提倡銳性分離，皮瓣盡可能不用自動牽開器，圍手術(shù)期應(yīng)給予靜脈用抗生素，有些研究者提出間接復(fù)位，生物學固定技術(shù)可降低感染率。術(shù)中仔細的止血后放置引流，在完成骨折的復(fù)位固定后應(yīng)能夠允許術(shù)后早期主被動活動，這對降低感染率非