婦科完整病歷

祁陽縣人民醫(yī)院病歷記錄姓名：劉倩科室：產(chǎn)科住院號：317818入院記錄姓名：劉倩籍貫：永州市祁陽縣性別：女住址：祁陽縣三口塘年齡：34歲入院日期：2014-10-1410:00婚姻：已婚記錄日期：2014-10-1412:00職業(yè)：務(wù)農(nóng)病史陳述者：患者本人民族：漢族可靠程度：可靠主

訴：月經(jīng)增多2年余,加重3個月?，F(xiàn)病史：平素月經(jīng)規(guī)則，15歲5-6/28-30天，量中，色紅，無明顯痛經(jīng)，無血塊。2012年11月開始無誘因出現(xiàn)月經(jīng)增多，經(jīng)期第2-3天量有如潮水涌出，色暗紅，伴血塊，偶伴頭暈，腰酸、下腹墜脹，無畏寒及發(fā)熱。一般經(jīng)行5-6天干凈。曾到我院門診就診，行B超檢查未見異常，自服中藥調(diào)理，上述癥狀稍緩解．近3個月來，經(jīng)量進(jìn)一步增加，量如平時經(jīng)量2倍，服用中藥無緩解，為進(jìn)一步治療而來我院就診，門診行B超提示：子宮增大，宮內(nèi)稍高回聲區(qū)（內(nèi)膜增生過長？）宮頸小囊腫。由門診擬"1、宮內(nèi)占位性質(zhì)待查；2、中度貧血"收住我科。自發(fā)病以來，精神好、食欲、睡眠尚可，大便正常，體重?zé)o明顯減輕。既往史：否認(rèn)有既往有心肌缺血、腰椎退行性變、乳腺增生病史。否認(rèn)有肝炎等傳染病史，無藥物及其他接觸物的過敏史，預(yù)防接種史不詳。系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：無長期咳嗽、咯血、咯痰、氣喘，無手足多汗癥3發(fā)作，無呼吸困難及胸痛史。循環(huán)系統(tǒng)：無頭暈、心悸、發(fā)紺、氣急、咯粉紅色泡沫樣痰及夜間陣發(fā)性呼吸困難史，無高血壓史。消化系統(tǒng)：無反酸、喛氣、嘔吐、腹痛、腹瀉、黃疸、嘔血、便血、黑便史。血液系統(tǒng)：無反復(fù)鼻出血、齒齦出血及瘀斑、瘀點史，無全身骨痛史。泌尿生殖系：除現(xiàn)病史外，無腰酸、尿痛、排尿困難、血尿、尿量異常史，無生殖器潰瘍史。代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)：無怕冷、怕熱、多汗、多飲、多尿、多食史，身體無顯著消瘦或肥胖史，無性格異常改變等。肌肉骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)：無游走性關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，無關(guān)節(jié)畸形，肌痛、肌肉萎縮。神經(jīng)系統(tǒng)：無昏厥、抽搐、無感覺異常，視力障礙及記憶力減退。精神狀態(tài)：無幻覺、妄想、定向力障礙、情緒異常史。無移動性濁音。雙腎區(qū)無叩痛。聽診：腸鳴音正常，4次/分。胃區(qū)無振水聲，肝、脾區(qū)無摩擦音，未聞及血管雜音。生殖器：詳見?？魄闆r。肛門直腸：無脫肛及痔核。脊柱四肢：脊柱無畸形，無壓痛及叩擊痛，運動無障礙。肋脊角無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形，無杵狀指趾、水腫、外傷、骨折、靜脈曲張，肌張力及肌力正常。四肢關(guān)節(jié)無紅腫、畸形及運動障礙。神經(jīng)系統(tǒng)：四肢運動及感覺良好，二頭肌腱反射、三頭肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射及跟腱反射均正常，巴彬斯奇征及克尼格征陰性。專科情況：婦檢：外陰發(fā)育正常，陰道暢，宮頸I度糜爛,肥大，有數(shù)個那氏囊腫，子宮后位，增大如孕6周，質(zhì)中，活動好，無壓痛，雙側(cè)附件區(qū)未及包塊，無壓痛。輔助檢查1、三大常規(guī)：血常規(guī)示W(wǎng)BC6.29X109/L，N56.6%RBC4.34X1012/L，HGB87g/L，PLT388X109/L，血型"O"型。2、血液生化：HCO3-21mmol/LGLu5.4mmol/LBun3.8mmol/LCrea56umol/LK+3.9mmol/LNa+138mmol/LCL+107mmol/LCa2+2.14mmol/L。3、心電圖：心電圖時：竇性心律，心電圖正常范圍。4、B超、X光及其他特殊檢查結(jié)果：門診B超：子宮后位，宮體范圍約6.5X6.2X5.8CM，形態(tài)規(guī)則，輪廓清楚，實質(zhì)回聲欠均勻，宮腔線居中，可見范圍約3.7X1.2CM的稍高回聲區(qū)，邊界欠清楚，內(nèi)部回聲不均勻，延續(xù)至宮頸．宮頸部見一液區(qū)，邊界清楚，內(nèi)液透聲好，直徑約0.9cm。雙側(cè)附件區(qū)未發(fā)現(xiàn)異常回聲。提示：子宮增大，宮腔內(nèi)稍高回聲區(qū)（內(nèi)膜增生過長？）宮頸小囊腫。病歷摘要患者劉倩，女，40歲，因"月經(jīng)增多2年余,加重3個月"于2014年10月14日08時40分門診入院。病史特點及入院時情況：（1）已婚婦女，40歲。（2）平素月經(jīng)規(guī)則，15歲5-6/28-30天，量中，色紅，無明顯痛經(jīng)，無血塊。2006年11月開始無誘因出現(xiàn)月經(jīng)增多，經(jīng)期第2-3天量有如潮水涌出，色暗紅，伴血塊，偶伴頭暈，腰酸、下腹墜脹，無畏寒及發(fā)熱。一般經(jīng)行5-6天干凈。曾到我院門診就診，行B超檢查未見異常，自服中藥調(diào)理，上述癥狀稍緩解．近3個月來，經(jīng)量進(jìn)一步增加，量如平時經(jīng)量2倍，服用中藥無緩解，為進(jìn)一步治療而來我院就診，門診行B超提示：子宮增大，宮內(nèi)稍高回聲區(qū)（內(nèi)膜增生過長？）宮頸小囊腫。由門診擬"1、宮內(nèi)占位性質(zhì)待查；2、中度貧血"收住我科。自發(fā)病以來，精神好、食欲、睡眠尚可，大便正常，體重?zé)o明顯減輕。（3）既往有心肌缺血、腰椎退行性變、乳腺增生病史，否認(rèn)藥物過敏史。15歲5-6/28-30天，末次月經(jīng)2008年10月07日，現(xiàn)干凈2天。孕2產(chǎn)1，足月順產(chǎn)1個，小孩健在，94年人流1次。（4）T36.0℃，P83次/分，R20次/分，BP120/83mmHg，神清，心肺未聞異常。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未捫及異常包塊。婦檢：外陰發(fā)育正常，陰道暢，宮頸I度糜爛,肥大，有數(shù)個那氏囊腫，子宮后位，增大如孕6周，質(zhì)中，活動好，無壓痛，雙側(cè)附件區(qū)未及包塊，無壓痛。（5）門診B超：子宮后位，宮體范圍約6.5X6.2X5.8CM，形態(tài)規(guī)則，輪廓清楚，實質(zhì)回聲欠均勻，宮腔線居中，可見范圍約3.7X1.2CM的稍高回聲區(qū)，邊界欠清楚，內(nèi)部回聲不均勻，延續(xù)至宮頸．宮頸部見一液區(qū)，邊界清楚，內(nèi)液透聲好，直徑約0.9cm。雙側(cè)附件區(qū)未發(fā)現(xiàn)異?；芈?。提示：子宮增大，宮腔內(nèi)稍高回聲區(qū)（內(nèi)膜增生過長？）宮頸小囊腫。初步診斷：1、子宮占位性質(zhì)待查：子宮粘膜下肌