醫(yī)院護理培訓課件：《危重病人護理常規(guī)》

xx縣中醫(yī)醫(yī)院

危重病人護理常規(guī)

危重病人一般護理常規(guī)

1、熱情接待病人，迅速將病人安置于搶救室或重癥病房，保持室內(nèi)空氣新鮮，溫、濕度適宜；做好病人及家屬的入院（科）宣教。

2、及時評估：包括基本情況、主要癥狀、皮膚情況，陽性輔助檢查結(jié)果，各種管道，藥物治療情況等。

3、迅速實施急救護理措施：快速建立靜脈通道（視病情及藥物性質(zhì)調(diào)整滴速），吸氧（視病情調(diào)整用氧流量），心電監(jiān)護，留置導尿，保暖，做好各種標本采集，協(xié)助相應(yīng)檢查，必要時做好術(shù)前準備等

4、臥位與安全

⑴、根據(jù)病情采取合適體位。

⑵、保持呼吸道通暢，對昏迷病人應(yīng)及時吸出口鼻及氣管內(nèi)分泌物，予以氧氣吸入。

⑶、牙關(guān)緊閉、抽搐的病人可用牙墊、開口器，防止舌咬傷、舌后墜。

⑷、高熱、昏迷、譫妄、煩躁不安、年老體弱及嬰幼兒應(yīng)加用護欄，必要時給予約束帶，防止墜床，確保病人安全。

⑸、備齊一切搶救用物、藥品和器械，室內(nèi)各種搶救設(shè)置備用狀態(tài)。5、嚴密觀察病情：專人護理，對病人生命體征、神志、瞳孔、出血情況、SpO2、CVP、末梢循環(huán)及大小便等情況進行動態(tài)觀察；配合醫(yī)生積極進行搶救，做好護理記錄。

6、遵醫(yī)囑給藥，實行口頭醫(yī)囑時，需復述無誤方可使用。

7、保持各種管道通暢，妥善固定，安全放置，防止脫落、扭曲、堵塞；嚴格無菌技術(shù)，防止逆行感染。

8、保持大小便通暢：有尿潴留者采取誘導方法以助排尿；必要時導尿；便秘者視病情予以灌腸。

9、視病情予以飲食護理：保持水、電解質(zhì)平衡及滿足機體對營養(yǎng)的基本需求；禁食病人可予以外周靜脈營養(yǎng)。

10、基礎(chǔ)護理

⑴、做好三短六潔、五到床頭（三短：頭發(fā)、胡須、指甲短；六潔：口腔、頭發(fā)、手、足、會陰、皮膚清潔；五到床頭：醫(yī)、護、飯、藥、水到病人床頭）。

⑵、晨、晚間護理每日2次；尿道口護理每日2次；氣管切開護理每日2次；注意眼的保護。

⑶、保持肢體功能，加強肢體被動活動或協(xié)助主動活動。

⑷、做好呼吸咳嗽訓練，每2h協(xié)助病員翻身、拍背、指導作深呼吸，以助分泌物排出。

⑸、加強皮膚護理，預防壓瘡。

11、心理護理：及時巡視、關(guān)心病人，據(jù)情作好與家屬溝通，建立良好護患關(guān)系，以取得病人信任、家屬的配合和理解。

昏迷患者護理常規(guī)昏迷:是指意識完全消失，施以刺激不可能喚醒?；杳杂址譃闇\昏迷、深昏迷。常以某些反射（吞咽反射、咳嗽反射、瞳孔對光反射、角膜反射等）的存在或消失作為判斷昏迷深度的指標。淺昏迷時對強刺激有反應(yīng)，上述反射減弱。深昏迷時對各種刺激均無反應(yīng)，上述各種反射消失。（一）、護理評估重點評估生命特征、瞳孔、皮膚情況及意識障礙程度。（二）、護理要點

1、按危重病人一般護理常規(guī)進行護理。

2、加強基礎(chǔ)護理：（1）、口腔護理：分泌物殘留可發(fā)生口腔炎、口腔潰瘍。一般1-2次/日，根據(jù)患者不同情況備開口器、漱口液（常用漱口液有生理鹽水、0.02%呋喃西林液、1%-3%過氧化氫溶液、1%-4%碳酸氫鈉溶液）。（2）、皮膚護理：重點是防治壓瘡，與長期臥床、局部皮膚受壓有關(guān)。一般2-4h/次翻身，翻身時不可拖拉，以免擦傷皮膚，對于易發(fā)生壓瘡的部位更應(yīng)注意保護，避免長時間受壓，保持床單元的整潔、干燥，潮濕后隨時更換。保持皮膚清潔，每日面部清潔1-2次，手、足部清潔1-2次/日，每周床上擦浴一次。（3）、眼部護理：摘除隱形眼鏡交家屬保管。患者眼瞼不能閉合時，定時用生理鹽水檫洗眼部，用眼藥膏或凡士林油紗保護角膜，預防角膜干燥及炎癥。（4）、各引流管的護理：昏迷患者需長期留置尿管防止尿失禁，故2次/日進行尿道口及會陰部護理，防止尿道感染。引流管根據(jù)不同部位觀察引流液的顏色、質(zhì)、量并記錄。確保引流管的妥善固定、密閉、通暢，及時更換引流袋，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報并處理。3、嚴密觀察病情變化，及時配合搶救，做好護理記錄。（1）、生命體征的監(jiān)測：生命體征是反映病人生理功能狀態(tài)的主要指標。要嚴密觀察生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時匯報并配合處理。1）、體溫的監(jiān)測：每日監(jiān)測4次以上，體溫>38.5℃者應(yīng)給以物理降溫，必要時藥物降溫。持續(xù)高熱不退的患者，常為體溫調(diào)節(jié)中樞受損，為保護大腦功能，可行冬眠療法。體溫過低或不升者，除嚴密監(jiān)測體溫外，應(yīng)注意加以保暖，使用熱水袋時水溫不易超過50度，不能直接接觸皮膚，防止燙傷?；颊唧w溫發(fā)生變化均應(yīng)通知醫(yī)師處理。2）、心率、心律的監(jiān)測：心率是反映心臟功能狀態(tài)的重要指標。應(yīng)注意觀察患者心跳的頻率、節(jié)律、強弱，脈率與心率是否一致等。3）、呼吸監(jiān)測：呼吸是反映肺部功能狀態(tài)的重要指標.應(yīng)注意觀察患者呼吸的頻率、節(jié)律是否正常，有無呼吸困難、發(fā)紺等。4）、血壓的監(jiān)測：血壓是有效循環(huán)狀態(tài)的重要指標。血壓過高：根據(jù)情況可酌情給予降壓藥，如硝酸甘油、硝普鈉等。血壓過低：有效循環(huán)血量不足引起的首先擴充血容量，再使用升壓藥。其他原因引起的應(yīng)及時治療原發(fā)病并使用升壓藥，維持血壓的正常范圍。5）、瞳孔的觀察：瞳孔的觀察對昏迷病人至關(guān)重要，是患者神志變化、病情轉(zhuǎn)歸的主要指標之一。正常瞳孔雙側(cè)等大等圓，在自然光下直徑為2-5mm.瞳孔直徑小于2mm為瞳孔縮小，小于1mm為針尖樣瞳孔。雙側(cè)瞳孔縮小常見于有機磷農(nóng)藥中毒、氯丙嗪、嗎啡中毒。單側(cè)瞳孔縮小提示腦疝早期。瞳孔大于5mm為瞳孔散大，雙側(cè)瞳孔散大見于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷等，單側(cè)瞳孔增大提示同側(cè)顱內(nèi)病變所致腦疝發(fā)生。

（2）、神經(jīng)系統(tǒng)體征的觀察:及時對癥處理，防止病情發(fā)展觀察患者吞咽、咳嗽、瞳孔對光反射、角膜反射等生理反射的變化，有無嘔吐，嘔吐的性質(zhì)、量等。出現(xiàn)噴射狀嘔吐、昏迷加深、瞳孔不等大等常為腦疝表現(xiàn)，應(yīng)立即報告醫(yī)生，配合處理。（3）、觀察患者有無大小便失禁、腹部是否脹氣、腸鳴音是否活躍，大便的性質(zhì)、顏色、次數(shù)軟硬度，有無消化道出血等，遵醫(yī)囑記錄24小時出入量。4、保持呼吸道通暢，防止肺部感染，糾正缺氧由于昏迷病人的咳嗽及吞咽反射減弱或消失，口腔及呼吸道分泌物、嘔吐物墜積于肺部，可引起墜積性肺炎，故保持呼吸道的通暢，維持良好的氣體交換極為重要。（1）、及時清除口腔及呼吸道分泌物、嘔吐物、凝血塊等，一般2h/次吸痰，必要時酌情增減。（2）、預防肺部感染：定時翻身拍背，刺激患者咳嗽，及時吸痰；注意保暖，避免受涼,使用熱水袋時水溫不易超過50度，不能直接接觸皮膚，防止燙傷。（3）、舌后墜影響呼吸者，可采取側(cè)臥并托起下頜，必要時放置口咽通氣管。（4）、周圍性氣道梗阻者，可放置口咽通氣管或氣管切開。（5）、中樞性呼吸障礙者，應(yīng)行氣管插管輔助呼吸

5、飲食護理:

（1）、患者禁食，急性期主要依靠靜脈輸液，每日入量一般為2500ml左右。（2）、除消化道出血者可經(jīng)鼻飼供給營養(yǎng)物質(zhì)，但應(yīng)注意適量緩給，使病人逐漸適應(yīng)。也可經(jīng)胃腸道灌注要素飲食。（3）、發(fā)生應(yīng)激性潰瘍或消化道出血者，不能經(jīng)胃腸道攝入營養(yǎng)時，則需實施胃腸外營養(yǎng)。

6、臨癥護理（1）、抽搐、煩操不安患者應(yīng)加床檔，約束四肢，禁用熱水袋以免燙傷，取出假牙，修剪指甲，按醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜劑。

（2）、癱瘓:觀察癱瘓有無好轉(zhuǎn)或加重，注意保持肢體的功能位置，長期昏迷患者應(yīng)定期給予肢體被動活動與按摩，預防手足攣縮、變形及神經(jīng)麻痹6、臨癥護理（1）、抽搐、煩操不安患者應(yīng)加床檔，約束四肢，禁用熱水袋以免燙傷，取出假牙，修剪指甲，按醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜劑。（2）、癱瘓:觀察癱瘓有無好轉(zhuǎn)或加重，注意保持肢體的功能位置，長期昏迷患者應(yīng)定期給予肢體被動活動與按摩，預防手足攣縮、變形及神經(jīng)麻痹㈢、健康教育

1、取得家屬配合，指導家屬對患者進行相應(yīng)的意識恢復訓練，幫助患者肢體被動活動與按摩。

2、做好家屬的心理護理。休克患者護理常規(guī)㈠、觀察要點

1、嚴密觀察生命體征（T、P、R、BP）、心率、氧飽和度的變化，觀察有無呼吸淺快、脈搏細速、心率增快、脈壓減小、血氧飽和度下降等表現(xiàn)。

2、嚴密觀察患者意識狀態(tài)（意識狀態(tài)反映大腦組織血液灌注情況），瞳孔大小和對光反射，是否有興奮、煩躁不安或神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、昏迷等表現(xiàn)。

3、密切觀察患者皮膚顏色、色澤，有無出汗、蒼白、皮膚濕冷、花斑、紫紺等表現(xiàn)。

4、觀察中心靜脈壓（CVP）的變化。

5、嚴密觀察每小時尿量，是否∠30ml／h；同時注意尿比重的變化，

6、注意觀察電解質(zhì)、血常規(guī)、血氣、凝血功能及肝腎功能等檢查結(jié)果的變化，以了解患者其他重要臟器的功能。

7、密切觀察用藥治療后的效果及是否存在藥物的不良反應(yīng)。㈡、護理要點

1、取休克臥位，患者頭胸部用軟枕抬高約10°—20°，下肢抬高約20°—30°保持病房安靜。

2、迅速建立靜脈通道，保證及時用藥。根據(jù)血壓情況隨時調(diào)整輸液速度，給予擴容及血管活性藥物后血壓不升時作好配血、輸血準備。

3、做好一切搶救準備，嚴密觀察病情變化，行心電、呼吸、血壓、血氧等監(jiān)護。

4、需要時配合醫(yī)生盡可能行深靜脈穿刺術(shù)，以便搶救用藥，隨時監(jiān)測CVP。若無條件做深靜脈穿刺，應(yīng)注意大劑量的血管活性藥物對患者血管的影響，避免皮膚壞死。

5、保持呼吸道通暢，采用面罩或麻醉機給予較高流量的氧氣吸入，以改善組織器官的缺氧、缺血及細胞代謝障礙。當呼吸衰竭發(fā)生時，應(yīng)立即準備行氣管插管，給予呼吸機輔助呼吸。對實施機械輔助治療的，按相關(guān)術(shù)后護理常規(guī)護理。

6、留置導尿，嚴密測量每小時尿量，準確記錄24h出入量，注意電解質(zhì)情況，做好護理記錄。

7、保持床單位清潔、干燥，注意保暖，做好口腔護理，加強皮膚護理，預防壓瘡。8、做好各種管道的管理與護理，預防各種感染。

9、病因護理：積極配合醫(yī)生治療原發(fā)病，按其不同病因進行護理。

10、做好患者及家屬的心理護理。

11、嚴格交接班制度：交接班時要將患者的基礎(chǔ)疾病、診治經(jīng)過、藥物準備情況、患者目前情況、特殊醫(yī)囑和注意事項等詳細進行交接班，每班要詳細記錄護理記錄。㈢、健康教育要點

1、進行心理指導，使患者及家屬克服對疾病的恐懼感。

2、指導患者及家屬對誘發(fā)休克出現(xiàn)的疾病進行預防。

3、指導患者按時服藥，定期隨診。

腦疝護理常規(guī)

腦疝：在腦血管病的急性期，由于顱內(nèi)壓的極度增高，腦組織被擠壓到壓力較小的硬腦膜間隙或顱骨的生理孔道，引起嵌頓時就叫做腦疝。最常見兩種類型，一種叫天幕裂孔疝，又叫顳葉疝、海馬溝回疝；另一種叫枕骨大孔疝，又稱小腦扁桃體疝。

㈠、觀察要點

1、密切觀察腦疝的前驅(qū)癥狀，及時早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高：腦疝是顱內(nèi)壓增高所引起的一種危及患者生命的綜合征，顱內(nèi)壓超過700cmH2O持續(xù)1h即可引起腦疝。顱內(nèi)高壓的臨床表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。一旦患者有劇烈頭痛且呈進行性加重和頻繁嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，應(yīng)警惕是腦疝前驅(qū)期。

2、意識觀察：評估患者意識障礙程度；意識變化是腦疝出現(xiàn)之前的重要表現(xiàn)。

3、瞳孔的監(jiān)測：根據(jù)腦疝的五期臨床表現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大，對光反射消失已屬于腦疝中晚期。

4、生命體征的觀察：血壓進行性升高，脈搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示腦疝前驅(qū)期。若腦疝發(fā)展迅速，呼吸可突然停止，急性后顱內(nèi)凹血腫時呼吸變慢有提示枕骨大孔疝的意義。

㈡、護理要點

1、急救護理

⑴、立即建立靜脈通路，同時快速靜脈滴注脫水藥，并配以激素應(yīng)用。有時可合用速尿以加強脫水作用。

⑵、協(xié)助做好手術(shù)準備：根據(jù)醫(yī)囑立即備皮、備血，行藥物過敏試驗，準備術(shù)前和術(shù)中用藥等。

⑶、消除引起顱內(nèi)壓增高的附加因素：

①、迅速清除嘔吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，保證氧氣供給，防止窒息及吸入性肺炎等加重缺氧；

②、保持正常穩(wěn)定的血壓，從而保證顱內(nèi)血液的灌注；

③、保持良好的搶救環(huán)境，解除緊張，使之配合搶救，同時采取適當?shù)陌踩胧员ＷC搶救措施的落實；

④、高體溫、水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等因素均可進一步促使顱內(nèi)壓升高，應(yīng)予以重視。

⑷、昏迷患者要保持呼吸道通暢，及時清除分泌物，必要時行氣管切開，防止二氧化碳蓄積而加重顱內(nèi)壓增高。⑸、對呼吸驟停者，在迅速降顱壓的基礎(chǔ)上按腦復蘇技術(shù)進行搶救：呼吸支持：氣管插管或氣管切開，加壓給氧，予呼吸氣囊或呼吸機支持呼吸；循環(huán)支持：如心跳停止立即行胸外心臟按壓，保持心臟泵血功能；藥物支持：遵醫(yī)囑給呼吸興奮劑、升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等綜合對癥處理。

⑹、嚴格記錄出人液量，注意電解質(zhì)平衡的情況。

2、術(shù)后護理

⑴、與手術(shù)室護士進行認真交接，檢查意識、瞳孔及生命體征變化，查看皮膚情況，查看手術(shù)記錄，了解手術(shù)經(jīng)過。

⑵、體位：術(shù)后6h內(nèi)去枕平臥，頭偏向健側(cè)或半側(cè)臥位將床頭抬高15°～30°，每2h更換體位1次。術(shù)后72h內(nèi)，取頭高位半坡臥位，頭部保持中位，避免前屈、過伸、側(cè)轉(zhuǎn)，以免影響腦部靜脈回流，盡量避免過度刺激和連續(xù)性護理操作。

⑶、準確執(zhí)行脫水治療，記錄24h出入量，保持水電解質(zhì)平衡。⑷、呼吸道管理

：①、保持呼吸道通暢，定時更換體位，拍背協(xié)助排痰，及時清除口、鼻腔及氣道內(nèi)分泌物。②、昏迷患者頭偏向一側(cè)，以免舌根后墜及嘔吐時誤吸；③、鼻飼者注射前抬高床頭15°，以防食物返流入氣管引起窒息、肺部感染；④、常規(guī)氧氣吸入3～5天，氧流量2～4L/min。⑤、人工氣道管理：氣管插管、氣管切開護理2次/日，口鼻腔及氣道用無菌鑷和吸痰管嚴格分開，防止感染；⑥、氣道濕化與促進排痰：予霧化吸入、氣管內(nèi)滴藥等。⑦、加強營養(yǎng)，提高機體抵抗力，減少探試，避免外來呼吸道疾病的傳播引