眼科學(xué)角膜病

關(guān)于眼科學(xué)角膜病角膜病第2頁,共58頁，2024年2月25日，星期天一角膜組織結(jié)構(gòu)及生理特點上皮層（復(fù)層鱗狀上皮）----可再生。與結(jié)膜上皮相延續(xù)。前彈力層----抵御細(xì)菌?；|(zhì)層（有序排列的纖維細(xì)胞）----無再生能力。后彈力層----可再生，抵抗機械力。內(nèi)皮細(xì)胞層----無再生，可移行。構(gòu)成房水屏障。第3頁,共58頁，2024年2月25日，星期天二，解剖及生理透明，無血管，神經(jīng)末稍豐富，相對免疫赦免器官。移植成功率高。較大的屈光作用，總屈光力為43.25D，占整個眼球屈光力的（58.60D）3/4。矯正潛力大。角膜橫徑：11.5→12mm，垂直徑：10.5→11mm。中央厚0.5mm，角膜緣厚約1mm。角膜營養(yǎng)來自角膜緣血管網(wǎng)和房水中的葡萄糖。氧約80%來自空氣。表面有淚膜滋潤。第4頁,共58頁，2024年2月25日，星期天角膜炎總論定義：角膜的防御能力減弱，外界或內(nèi)源性治病因素侵襲角膜組織引起的炎癥。病因：上皮損害＋微生物感染。1.感染源性；2.內(nèi)源性；3.局部蔓延。病理：

角膜浸潤---潰瘍（后彈力層膨出、角膜穿孔角膜瘺、眼內(nèi)炎、眼球萎縮）---炎癥消退期---愈合期（愈合留云薄翳、斑翳或白斑、粘連性白斑、角膜葡萄腫、繼發(fā)性青光眼）

第5頁,共58頁，2024年2月25日，星期天角膜浸潤第6頁,共58頁，2024年2月25日，星期天后彈力層膨出第7頁,共58頁，2024年2月25日，星期天角膜穿孔第8頁,共58頁，2024年2月25日，星期天角膜云翳第9頁,共58頁，2024年2月25日，星期天角膜斑翳第10頁,共58頁，2024年2月25日，星期天角膜白斑第11頁,共58頁，2024年2月25日，星期天眼內(nèi)炎圖片第12頁,共58頁，2024年2月25日，星期天角膜新生血管第13頁,共58頁，2024年2月25日，星期天眼球萎縮圖片第14頁,共58頁，2024年2月25日，星期天*1.臨床診斷：臨床表現(xiàn)：疼痛，畏光，流淚（刺激癥狀）+睫狀充血或混合型充血+角膜浸潤或潰瘍形態(tài)特征。強調(diào)病因診斷！---感染或非感染性。詢問病史：有無外傷史，全身疾病，局部炎癥。*2.實驗室診斷：病變部位微生物檢查并作藥敏試驗。今年來角膜共焦顯微鏡對感染性角膜炎---棘阿米巴性角膜炎、真菌性角膜炎具有較高早期診斷價值，還可以在治療過程中多次使用以判斷治療是否有效。懷疑免疫性角膜炎需要進(jìn)行相應(yīng)的免疫性檢查。

診斷第15頁,共58頁，2024年2月25日，星期天治療原則：控制感染，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)潰瘍愈合及減輕疤痕形成。方法：1.細(xì)菌性角膜炎：敏感的抗菌藥物治療。早期----一種或多種廣譜抗菌藥物；實驗室明確病原菌----敏感的抗生素治療。2.真菌性角膜炎：抗真菌藥物。缺乏高效、低毒、廣譜的理想藥物，明確多采用聯(lián)合用藥以提高理想。3.單純皰疹病毒性角膜炎：原發(fā)復(fù)發(fā)，目前也無特效藥。注意：1.糖皮質(zhì)激素應(yīng)用：細(xì)菌性角膜炎急性期一般不用，慢性期病灶愈合后可酌情使用；真菌性角膜炎禁用！單純皰疹病毒性角膜炎只能用于非潰瘍性角膜基質(zhì)炎。2.并發(fā)虹睫炎：減輕炎性滲出，采用熱敷，散瞳等方法。3.潰瘍面處理：搔刮，燒灼，結(jié)膜瓣覆蓋或角膜移植。預(yù)防角膜穿孔，降眼壓，加壓包扎。4.前房積膿過多，予前房沖洗灌藥。5.恢復(fù)期抑制疤痕形成，角膜移植。治療第16頁,共58頁，2024年2月25日，星期天角膜移植圖(penetratingkeratoplasty)第17頁,共58頁，2024年2月25日，星期天細(xì)菌性角膜炎定義：細(xì)菌感染引起的角膜炎癥，導(dǎo)致角膜上皮缺損和角膜基質(zhì)壞死，又稱“細(xì)菌性角膜潰瘍”。病源學(xué):葡萄球菌（最常見）、銅綠假單胞菌、肺炎球菌、和大腸桿菌。局部因素：角膜外傷、剔除角膜異物、角膜接觸鏡、慢性淚囊炎、干眼、長期應(yīng)用皮質(zhì)激素滴眼液。全身因素：年老衰弱、維生素A缺乏、糖尿病、酗酒、免疫缺陷病。第18頁,共58頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)刺激癥狀+睫狀充血/混合性充血+角膜病變（角膜上皮潰瘍，潰瘍下面邊界模糊、致密的浸潤病灶，周圍組織水腫----浸潤病灶迅速擴大，形成潰瘍，潰瘍表面及結(jié)膜囊有膿性/粘液性分泌物，可伴不同程度前房積膿）。第19頁,共58頁，2024年2月25日，星期天幾種球菌至角膜潰瘍病灶特點革蘭氏陽性球菌：發(fā)生于已受損角膜。圓形或橢圓形局灶性膿腫，周圍有灰白色浸潤區(qū)，邊界清晰，嚴(yán)重---角膜基質(zhì)膿腫和角膜穿孔。肺炎球菌性角膜炎：常見于外傷/慢性淚囊炎。中央基質(zhì)深部橢圓形潰瘍，帶葡行性邊緣，其后彈力膜有放射狀皺褶，常伴有前房積膿及角膜后纖維素沉著，也可至角膜穿孔。革蘭氏陰性球菌：表現(xiàn)為迅速發(fā)展的角膜液化壞死。綠膿桿菌-----角膜異物術(shù)后、角膜接觸鏡引起，角膜浸潤擴展迅速，基質(zhì)廣泛液化壞死，表面有大量粘稠的膿性/粘液膿性分泌物，略帶黃綠色，潰瘍周圍基質(zhì)可見灰白色或灰白色浸潤環(huán)，伴大量前房積膿，嚴(yán)重---穿孔、內(nèi)容物脫出、全眼球炎。第20頁,共58頁，2024年2月25日，星期天診斷1.臨床表現(xiàn)+體征。2.實驗室檢查：浸潤病灶刮取病變組織，圖片染色查找細(xì)菌------藥敏試驗，為篩選敏感抗生素提供依據(jù)。第21頁,共58頁，2024年2月25日，星期天治療對角膜損害迅速，對疑是細(xì)菌性角膜炎應(yīng)立即給予積極治療。開始（廣譜抗生素：一種/兩種/多種）---細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗（敏感抗生素）。革蘭氏陰性球菌：首選頭孢菌素--頭孢唑林。革蘭氏陰性球菌：氨基糖甙類---妥布霉素/慶大霉素。多種細(xì)菌或革蘭氏染色不明確：開始予頭孢菌素+氨基糖甙類。氟喹諾酮類+頭孢菌素是治療細(xì)菌性角膜炎合理選擇。鏈球菌、鏈球菌性角膜炎：首選青霉素。最有效治療途徑：局部用藥。藥水、眼膏、凝膠劑。急性期：強化的局部抗生素給藥模式（高濃度的抗生素眼藥水頻繁滴眼15~30m/次，24~36h后30m/次）。眼藥水可沖走眼病細(xì)菌、有害毒素和酶；眼膏、凝膠劑增加藥物在眼表停留時間，保留眼表濕潤，保證用藥持續(xù)性，特別適合兒童。全身用藥：一般不需。局部+全身用藥----角膜潰瘍穿孔、角膜炎向眼內(nèi)/全身播散，鞏膜化膿、角膜/鞏膜穿通傷后并發(fā)角膜感染。并發(fā)虹睫炎：減輕炎性滲出，采用熱敷，散瞳等方法。潰瘍面處理：搔刮，燒灼，結(jié)膜瓣覆蓋或角膜移植。預(yù)防角膜穿孔，降眼壓，加壓包扎。角膜移植------潰瘍穿孔，眼內(nèi)容物脫出。第22頁,共58頁，2024年2月25日，星期天單純庖疹病毒性角膜炎定義：單皰病毒引起的角膜感染，簡稱“單皰角膜炎”。是致盲角膜病最主要原因。臨床特點：反復(fù)發(fā)作，多次發(fā)作使角膜混濁逐次加重，最終可導(dǎo)致失明。病原學(xué)：單純庖疹病毒（HSV）。多數(shù)是HSV-1型。第23頁,共58頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)原發(fā)性單純庖疹病毒感染：常見于幼兒，在口唇部，眼部不受累。主要表現(xiàn)角膜上皮病變，臨床表現(xiàn)不典型，只有10%患兒發(fā)生角膜基質(zhì)炎和葡萄膜炎。復(fù)發(fā)性單純皰疹性病毒感染：有典型臨床表現(xiàn)。（1）上皮型角膜炎：占2/3.針尖樣小皰----點狀----樹枝狀----地圖狀。角膜知覺減退是其特征。多數(shù)經(jīng)治療1~2周愈合，基質(zhì)淺層浸潤數(shù)周至數(shù)月吸收---角膜斑翳，對視力影響小。（2）營養(yǎng)性角膜病變：基底膜損傷、淚膜不穩(wěn)定、神經(jīng)營養(yǎng)障礙。圓形或橢圓形，可位于角膜上皮/基質(zhì)淺層/深層，位于瞼裂區(qū)，浸潤輕微，邊緣呈灰色增厚。（3）基質(zhì)型角膜炎：免疫性和壞死性兩種。1)。免疫性基質(zhì)型角膜炎:盤狀角膜炎。2）壞死性基質(zhì)型角膜炎。（4）角膜內(nèi)皮炎：盤狀（最常見）、彌漫性和線狀。第24頁,共58頁，2024年2月25日，星期天診斷病史+角膜樹枝狀、地圖狀潰瘍病灶/盤狀角膜基質(zhì)炎等體征。實驗室檢查。第25頁,共58頁，2024年2月25日，星期天治療抑制病毒在角膜內(nèi)復(fù)制，減輕炎癥反應(yīng)引起的角膜損害。上皮型：抗病毒；基質(zhì)型角膜炎：抗病毒+抗炎；內(nèi)皮型角膜炎：抗病毒+抗炎+保護角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能。1.藥物治療：眼藥水、眼膏。對病情嚴(yán)重，多次復(fù)發(fā)或角膜移植術(shù)后患者，需口服抗病毒藥物，時間不少于2W;盤狀角膜炎，抗炎使用激素。虹睫炎---擴瞳。2.手術(shù)治療：穿孔---穿透性角膜移植。術(shù)后：局部激素+全身抗病毒治療預(yù)防復(fù)發(fā)。3.預(yù)防復(fù)發(fā)：2年內(nèi)?？诜⑽袈屙f400mg2次/日，1年，可降低復(fù)發(fā)率。第26頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

真菌性角膜炎定義：由治病真菌引起的感染性角膜炎癥。病原學(xué)：曲霉菌屬（煙曲霉素）、鐮孢菌屬、彎孢菌屬、和念珠菌屬4大類。注意：前三類屬絲狀真菌，多見于農(nóng)業(yè)或戶外工作人員，其工作及生活環(huán)境潮濕，外傷是最主要誘因，其它誘因（長期使用激素/抗生素造成眼表免疫環(huán)境改變/菌群失調(diào)，過敏性結(jié)膜炎、佩戴隱形眼鏡、角膜移植或屈光手術(shù)等）念珠菌屬酵母菌，多繼發(fā)于原有眼表疾病或全身免疫力低下患者。；第27頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

真菌性角膜炎臨床表現(xiàn)多有植物性（樹枝、甘蔗葉、稻草角膜外傷史）或長期使用抗生素和激素病史。起病緩慢，亞急性經(jīng)過。癥狀：刺激癥狀輕，伴視力障礙。體征：角膜浸潤病灶呈白色或乳白色，致密，表面欠光澤呈牙膏樣或苔垢樣外觀，潰瘍周圍有基質(zhì)溶解形成的淺溝或抗原抗體形成的免疫環(huán)。有時角膜感染病灶旁可見“偽足”或衛(wèi)星樣浸潤灶。角膜后斑塊樣沉著物。前房積膿呈灰白色、粘稠或糊狀。第28頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

真菌性角膜炎第29頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

真菌性角膜炎第30頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

真菌性角膜炎免疫環(huán)第31頁,共58頁，2024年2月25日，星期天真菌性角膜炎角膜后斑塊樣沉著物第32頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

真菌性角膜炎前房積膿第33頁,共58頁，2024年2月25日，星期天真菌性角膜炎前房積膿第34頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

真菌性角膜炎診斷與治療外傷病史+角膜病灶-----初步診斷；實驗室檢查找到真菌和菌絲----確診。治療：局部使用抗真菌藥物。包括多烯類或嘧啶類。一線藥：0.15%兩性霉素B和5%那他霉素眼藥水。注意：聯(lián)合使用抗真菌藥物有協(xié)同作用，可以減少單一用藥的藥物用量，降低毒副作用。較為肯定的聯(lián)合用藥方案：氟胞嘧啶+兩性霉素B或。氟康唑，利福平+兩性霉素B。后期并發(fā)癥處理。第35頁,共58頁，2024年2月25日，星期天棘阿米巴性角膜炎病因?qū)W：棘阿米巴原蟲感染引起。臨床表現(xiàn)：85%與角膜接觸鏡有關(guān)。單眼發(fā)病，刺激癥狀明顯，長達(dá)數(shù)月。診斷：角膜病灶找到棘阿米巴原蟲/角膜刮片培養(yǎng)成棘阿米巴原蟲。治療：早期---病灶區(qū)角膜上皮刮除。藥物：氨基糖甙類、聚雙胍類、雙咪/聯(lián)咪類和咪唑類。第36頁,共58頁，2024年2月25日，星期天非感染性角膜炎角膜基質(zhì)炎神經(jīng)麻痹性角膜炎:三叉神經(jīng)受損，角膜知覺減退，造成上皮脫落，用眼液，角膜接觸鏡，包眼治療。暴露性角膜炎絲狀角膜炎免疫性角膜炎淺層點狀角膜炎第37頁,共58頁，2024年2月25日，星期天角膜基質(zhì)炎圖第38頁,共58頁，2024年2月25日，星期天角膜炎各論細(xì)菌性角膜炎與真菌性角膜炎鑒別細(xì)菌性真菌性起病急，發(fā)展快慢，病程長誘因外傷植物外傷癥狀重輕分泌物黃，量多無潰瘍類圓形，有匐行不規(guī)則形，有潰瘍邊，表面粘性物衛(wèi)星灶，反應(yīng)環(huán)潰瘍早期穿孔。表面干燥。積膿有，多形成液平有，濃稠無液平刮片G+或G-細(xì)菌真菌絲第39頁,共58頁，2024年2月25日，星期天細(xì)菌性真菌性治療常用抗生素治療抗真菌藥治療慶大霉素，萬古二性霉素，克霉唑霉素，妥布霉素酮康唑，那他霉素綠膿桿菌首選多氟康唑，伊曲康唑粘菌素B。根據(jù)根據(jù)藥敏用藥。藥敏用藥。第40頁,共58頁，2024年2月25日，星期天角膜營養(yǎng)不良與變性角膜軟化癥：VITA缺乏。早期夜盲。全身皮膚及上皮組織干燥。迅速補充VITA及VITB糾正水電解質(zhì)失調(diào)。角膜老年環(huán)：角膜周邊基質(zhì)中類脂質(zhì)沉著。帶狀角膜變性：累及前彈力層的表淺角膜鈣化變性。因眼表疾病，VITD中毒，高鈣血癥。刮去角膜上皮EDIT液侵洗角膜。邊緣性角膜變性：男性雙眼發(fā)病。眼上下方灰白混濁，新生血管。第41頁,共58頁，2024年2月25日，星期天角膜邊緣變性(Terrienmarginaldegeneration)第42頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

角膜營養(yǎng)不良與變性圖第43頁,共58頁，2024年2月25日，星期天角膜先天異常圓錐角(keratoconus)：角膜中央進(jìn)行性變薄前突。視力急劇下降，角膜水腫。隱形眼鏡，或角膜移植。大角膜(macrocornea)：橫徑大于12MM。小角模(microcornea)：橫徑小于10MM。第44頁,共58頁，2024年2月25日，星期天角膜腫瘤(tumorofcornea)角膜皮樣瘤(dermoidtumorofthecornea)：來自胚胎性皮膚，侵及角膜實質(zhì)淺層，位于顳下方角膜緣處?？墒中g(shù)切除，并作角膜板層移植。原位癌(carcinomainsite)：多見于老年人，好發(fā)于角膜結(jié)膜交界處，灰白色半透明。病程長。愈后良好。角膜鱗狀細(xì)胞癌：角膜緣處，菜花狀，血管豐富，易出血。第45頁,共58頁，2024年2月25日，星期天角膜接觸鏡第46頁,共58頁，2024年2月25日，星期天角膜接觸鏡引起的角膜并發(fā)癥用于矯正散光，治療多種角膜病。病因：鏡片的質(zhì)量、帶鏡者的健康狀況、衛(wèi)生習(xí)慣、適應(yīng)癥的選擇、持續(xù)戴鏡時間、取鏡片和清洗消毒方法等。并發(fā)癥（1）鏡片缺陷、鏡片沉積物（有機性、無機性和混合性，其中蛋白質(zhì)最常見）；

（2）角膜接觸鏡引起的角膜、結(jié)膜異常：中毒性結(jié)膜炎、過敏反應(yīng)、巨乳頭性結(jié)膜炎、角膜上皮損害、角膜基質(zhì)浸潤、角膜內(nèi)皮變化、角膜新生血管、感染性角膜炎。第47頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第48頁,共58頁，2024年2月25日，星期天準(zhǔn)分子激光屈光性角膜手術(shù)種類及角膜并發(fā)癥常見屈光性手術(shù)：放射狀