宮外孕的護(hù)理病歷

宮外孕護(hù)理病例書寫規(guī)范姓名：王翠香，出生地：河北省張家口性別：女工作單位：無年齡：41歲住址：張家口市橋東區(qū)鐵道東街7-1-202婚姻：已婚病史陳述者：患者本人民族：漢族入院日期2009-10-2220:40職業(yè)：無職業(yè)學(xué)歷：初中記錄日期2009-10-22主訴：停經(jīng)47天，陰道流血20天，下腹劇痛2次。現(xiàn)病史：患者原月經(jīng)規(guī)則，4-5天14-----------25-28末次月經(jīng)（LMP）2009-08-27，無痛經(jīng)史，停經(jīng)后無惡心嘔吐等早孕反應(yīng)，20天前出現(xiàn)陰道流血，量少，暗紅色，出血10天后無誘因突然出現(xiàn)下腹疼痛，就診我院，婦檢未見異常，超聲提示子宮肌瘤、宮內(nèi)節(jié)育環(huán)，今再次出現(xiàn)下腹疼痛，疼痛嚴(yán)重，并伴有里急后重，尿急癥狀，無惡心、嘔吐，無尿頻、尿痛，測尿hCG陽性，再次超聲提示左附件區(qū)囊性包塊（考慮：宮外孕），左卵巢囊腫（考慮：黃體），子宮小型肌瘤，宮內(nèi)節(jié)育環(huán)；急診收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神尚佳，飲食睡眠好，大小便正常，體重?zé)o明顯增減。月經(jīng)婚育史：14歲初潮，平素月經(jīng)規(guī)律，2009-10-22，量中等，不伴有痛經(jīng)，LMP：2009-08-27，25歲結(jié)婚，愛人體健，孕1產(chǎn)1，宮內(nèi)節(jié)育環(huán)12年。既往史：體健，否認(rèn)高血壓及糖尿病史，否認(rèn)肝炎等傳染病史，無外傷史。否認(rèn)藥物過敏史。個(gè)人史：生于原籍，否認(rèn)長期異地居住史。否認(rèn)毒物及放射性物質(zhì)接觸史，無煙酒嗜好。家族史：否認(rèn)家族遺傳病史。體格檢查體溫36.5℃脈搏80次/分呼吸20次/分血壓90/60mmHg。體重58kg，身高160cm發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，神清語利，查體合作。全身皮膚及粘膜無黃染、出血點(diǎn)、瘀斑及皮疹。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱正常無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，角膜無潰瘍，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對光反射靈【護(hù)理評價(jià)】1、患者休克癥狀得以發(fā)現(xiàn)并及時(shí)糾正2、患者能以正常心態(tài)接受妊娠失敗的事實(shí)，以積極心態(tài)配合手術(shù)。3、疼痛能耐受。4、了解了關(guān)于手術(shù)的關(guān)鍵步驟、配合方法、及手術(shù)前的準(zhǔn)備工作。5、患者能感受到來自醫(yī)護(hù)人員和家人的支持、幫助、安全。6、患者悲哀減輕，正確面對可能失去一側(cè)輸卵管的事實(shí)。婦產(chǎn)科常用護(hù)理診斷1潛在并發(fā)癥：出血性休克、胎盤剝離2恐懼/焦慮：擔(dān)心生命危險(xiǎn)、擔(dān)心手術(shù)成功否3急性疼痛：與------有關(guān)慢性疼痛4知識缺乏：缺乏-----知識5舒適的改變：惡心、嘔吐、疼痛、瘙癢、腹脹6無能為力感預(yù)感性悲哀功能障礙性悲哀有感染的危險(xiǎn)：與手術(shù)切口、陰道流血有關(guān)。又受傷的危險(xiǎn)：胎兒、母親活動(dòng)無耐力：與手術(shù)、化療有關(guān)清理呼吸道無效：與臥床、肺部并發(fā)癥有關(guān)。對死亡的焦慮有親子依戀受損的危險(xiǎn)身體意象紊亂：化療脫發(fā)、切除附件有體溫失調(diào)的危險(xiǎn)，體溫過高，體溫過低母乳喂養(yǎng)有效、無效、中斷、無效性母乳喂養(yǎng)形態(tài)妥協(xié)性家庭應(yīng)對、無能性家庭應(yīng)對腹瀉疲乏體液不足，體液過多排尿形態(tài)改變：壓力性尿失禁，功能性尿失禁、尿潴留營養(yǎng)失調(diào)：高于、低于機(jī)體需要量有營養(yǎng)失調(diào)的危險(xiǎn)情