膽胰外科護(hù)理查房課件

護(hù)理查房膽胰外科護(hù)理查房提綱護(hù)理查房1.病史匯報(bào)2.病情簡介3.護(hù)理問題4.護(hù)理措施膽胰外科護(hù)理查房病史匯報(bào)基本資料現(xiàn)病史既往史體格檢查診斷胰頭占位Ⅱ型糖尿病11床韓福美女64歲已婚務(wù)農(nóng)文盲新農(nóng)合醫(yī)?；颊呦挡幻髟虻某霈F(xiàn)上腹部疼痛5月反復(fù)發(fā)作，偶有加重，伴眼黃尿黃3月，自服止疼藥（具體不詳）后緩解，后腹痛又反復(fù)發(fā)作，陣發(fā)性加重，伴食欲差，予當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診（治療經(jīng)過不詳），腹痛并未見好轉(zhuǎn)，2月前腹痛為持續(xù)性，偶有加重，CT示：胰頭占位伴低位膽道梗阻，為了進(jìn)一步治療，隨予我院就診。既往有糖尿病7年（正規(guī)服藥,具體不詳）白內(nèi)障5年患者神志清楚，精神差，雙眼視力減弱，雙眼視力0.4，皮膚鞏膜中度黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，心肺聽診未見異常，腹平軟，上腹部壓痛(+)，無肌衛(wèi)及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未及包塊，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音4次/分，雙下肢無浮腫,末梢循環(huán)良好，感覺正常。膽胰外科護(hù)理查房輔助檢查7.3下午入院，診斷：擬胰頭占位，Ⅱ型糖尿病7.4-7.9完善術(shù)前相關(guān)檢查心電圖示：竇性心律胸片未及明顯異常肺功能正常心臟彩超示：左室舒張功能減低肝膽胰脾彩超示：胰頭占位伴膽道擴(kuò)張，膽囊體積增大MRCP示：胰頭區(qū)實(shí)性占位伴膽道擴(kuò)張，腹腔可疑淋巴結(jié)腫大，考慮乳頭狀癌。膽胰外科護(hù)理查房治療經(jīng)過----止痛患者訴腹痛7.5醫(yī)囑予鹽水100ml+凱紛100mgst應(yīng)用7.6醫(yī)囑予曲馬多50mg口服Bid7.7患者訴疼痛無明顯好轉(zhuǎn)，醫(yī)囑予改用鹽水100ml+特耐40mg靜滴Q12h，直至手術(shù)前（7.11）膽胰外科護(hù)理查房治療經(jīng)過----降糖內(nèi)分泌科會(huì)診：來得時(shí)10u（H）10pm，諾和銳早8u中8u晚6u（H）內(nèi)分泌科會(huì)診：來得時(shí)14u（H）10pm，諾和銳早12u中12u晚10u（H）膽胰外科護(hù)理查房術(shù)前肝功能谷丙(0-60IU/L)谷草(0-60IU/L)堿性磷酸酶（40-150IU/L）谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(4-89IU/L)總膽紅素(3.4-20.5umol/L)直膽(0-6.8umol/L)間膽(0-13.7umol/L）385202509175914711433膽胰外科護(hù)理查房術(shù)前電解質(zhì)鉀（3.5-5.5mmol/L）鈉（134-145mmol/L）氯(96-108mmol/L）鈣（2-2.6mmol/L）磷(0.81-1.45mmol/L)鎂(0.8-1.05mmol/L)3.8134942.571.090.77膽胰外科護(hù)理查房治療經(jīng)過----保肝，營養(yǎng)生化示肝功能受損，電解質(zhì)輕度紊亂

7.4-7.11保肝:5%GS250+天晴甘美150mg+RI4uQd

5%250+多烯3支+RI4uQd營養(yǎng):5%GS500+復(fù)方維生素4ml+KCL15ml+RI8uQd

氨基酸200mlBid

脂肪乳250mlQd膽胰外科護(hù)理查房治療經(jīng)過----手術(shù)

7.12在全麻下行“胰十二指腸切除術(shù)”，17：00返回病房，術(shù)后患者神志清楚，氧氣2-3L/min吸入，切口敷料干燥，胃管，鼻腸管，尿管引流通暢，左右雙套管各一根接引流袋，醫(yī)囑予一級護(hù)理，禁食水，血壓，脈搏，氧飽和度監(jiān)護(hù)，抗炎，制酸，保肝，抑酶，營養(yǎng)，止咳化痰，補(bǔ)液，鎮(zhèn)痛泵等對癥處理,患者跌倒墜床評分35分，壓瘡評分13分，管道滑脫評分16分。膽胰外科護(hù)理查房治療經(jīng)過----術(shù)后（降壓）血壓、脈搏、氧飽和度監(jiān)護(hù)，患者返回病房血壓175/98mmHg，醫(yī)囑予心痛定10mg舌下含服，術(shù)后24h血壓波動(dòng)在135-156/75-89mmHg，后患者血壓98-110/60-75mmHg，現(xiàn)血壓正常。膽胰外科護(hù)理查房治療經(jīng)過----術(shù)后（止痛）7.13患者訴腹痛，予鎮(zhèn)痛泵加用劑量后，疼痛未緩解，醫(yī)囑予加用凱紛100mg靜滴，后緩解7.14患者仍訴腹痛，醫(yī)囑予特耐40mg靜滴，后緩解。鎮(zhèn)痛泵7.15停止使用，現(xiàn)疼痛可以忍受。膽胰外科護(hù)理查房治療經(jīng)過----術(shù)后（降糖）

7.12-7.17患者血糖波動(dòng)在8.3-20.3mmol/L

7.1323:30指測血糖20.3mmol/L，醫(yī)囑予RI5u

皮下注射，復(fù)測血糖13.6mmol/L7.15患者肛門排氣后于7.16、17、18醫(yī)囑予

0.9%%NS250ml+KCL10ml和0.9%%NS50ml+KCL30ml

鼻腸管滴入。

7.17患者空腹血糖16.6mmol/L，醫(yī)囑予來得時(shí)12u（H）

10pm

術(shù)后補(bǔ)液RI：糖=1：3；（7.18）RI:糖=1：2膽胰外科護(hù)理查房治療經(jīng)過----術(shù)后（降溫）7.1718：00T38.6℃，醫(yī)囑予消炎痛栓一枚納肛，并予溫水擦洗后體溫降至37.6℃

7.18患者體溫波動(dòng)在36℃-37.8℃膽胰外科護(hù)理查房實(shí)驗(yàn)室檢查----血常規(guī)WBC(4-10*109/L)RBC(3.68-5.13*1012/L）HGB(113-151g/L)PLT(100-300*109/L)N%(50%-70%)L%(20%-40%)術(shù)前7.47.714.1112019669.523.7術(shù)后二天9.533.6311115188.96.8術(shù)后五天11.473.028713691.95.7膽胰外科護(hù)理查房實(shí)驗(yàn)室檢查----生化谷丙(0-60IU/L)谷草(0-60IU/L)堿性磷酸酶（40-150IU/L）谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(4-89IU/L)總膽紅素(3.4-20.5umol/L)直膽(0-6.8umol/L)間膽(0-13.7umol/L)術(shù)前7.4385202509175914711433術(shù)后二天12040413436162.8129.533.3術(shù)后五天3417218201212.5169.942.6膽胰外科護(hù)理查房實(shí)驗(yàn)室檢查----電解質(zhì)鉀（3.5-5.5mmol/L）鈉（134-145mmol/L）氯(96-108mmol/L）鈣（2-2.6mmol/L）磷(0.81-1.45mmol/L)鎂(0.8-1.05mmol/L)術(shù)前7.43.8134942.571.090.77術(shù)后二天7.144.04130951.821.310.34術(shù)后五天7.172.81132932.110.530.39膽胰外科護(hù)理查房護(hù)理診斷護(hù)理診斷術(shù)前診斷

1恐懼焦慮

2知識缺乏

3疼痛4自理能力下降術(shù)后診斷1低效性呼吸形態(tài)2活動(dòng)無耐力3營養(yǎng)失調(diào)4舒適的改變5水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂6有意外脫管的危險(xiǎn)7有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)8潛在并發(fā)癥：自發(fā)性出血、膽漏、胰漏，低血糖,酮癥酸中毒膽胰外科護(hù)理查房恐懼、焦慮2013.7.3--7.18相關(guān)因素：與環(huán)境陌生，擔(dān)心疾病、手術(shù)、術(shù)后費(fèi)用及術(shù)后恢復(fù)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間情緒穩(wěn)定，夜間安靜入睡，能積極配合治療護(hù)理措施：1、熱情接待患者，介紹主治醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士，病房環(huán)境及規(guī)章制度，指導(dǎo)檢查相關(guān)注意事項(xiàng)。

2、按時(shí)巡視病房，關(guān)心安慰病人，及時(shí)解答患者的疑惑。

3、提供良好的休息環(huán)境，減少不良刺激，保證患者休息

4、講解相關(guān)疾病知識，做好術(shù)前宣教，減輕其焦慮心情5、講解成功病例，安慰患者膽胰外科護(hù)理查房恐懼、焦慮護(hù)理評價(jià)：7.11焦慮恐懼情緒稍緩解,夜間能間斷入睡，能積極配合各項(xiàng)治療及護(hù)理。

7.15患者術(shù)后三天，術(shù)后仍有緊張情緒，晚夜間能安靜入睡

7.17患者術(shù)后五天，夜間安靜入睡，能良好溝通，恐懼、焦慮情緒較前好轉(zhuǎn)膽胰外科護(hù)理查房知識缺乏2013.7.3--7.18相關(guān)因素：缺乏疾病、用藥、手術(shù)及術(shù)后的相關(guān)知識護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬對疾病相關(guān)知識有所了解，并能配合手術(shù)護(hù)理措施：1、根據(jù)患者的病情及理解能力向患者及家屬簡明的解釋病因、手術(shù)方式，治療的目的、意義及其重要性

2、向患者及家屬講解術(shù)前、術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng)，術(shù)后活動(dòng)及引流管注意事項(xiàng)。

3、向患者及家屬講解所用藥物的作用及相關(guān)知識。膽胰外科護(hù)理查房知識缺乏護(hù)理評價(jià)：7.11患者及家屬能說出疾病用藥及其手術(shù)相關(guān)知識，并能配合手術(shù)

7.17患者及家屬能說出術(shù)后注意事項(xiàng)，活動(dòng)及引流管護(hù)理要點(diǎn)膽胰外科護(hù)理查房疼痛2013.7.3--7.18相關(guān)因素：予疾?。ò┌Y）及手術(shù)后傷口疼痛及各引流管刺激有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人能耐受疼痛護(hù)理措施：1、心理護(hù)理護(hù)理人員應(yīng)和病人建立良好的護(hù)患關(guān)系，運(yùn)用各種方法分散病人注意力，使其心態(tài)平和，減輕疼痛

2、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，為病人創(chuàng)造一個(gè)安靜、整潔、空氣新鮮、溫度及濕度適宜的病室環(huán)境

膽胰外科護(hù)理查房疼痛護(hù)理措施：

3、術(shù)后6h可協(xié)助翻身，協(xié)助取舒適臥位（低半臥位)4、減少家屬探視，保持病房安靜

5、妥善固定引流管，防止?fàn)坷?、扭曲、受?/p>

6、必要時(shí)遵醫(yī)囑用藥，術(shù)后正確使用鎮(zhèn)痛泵膽胰外科護(hù)理查房疼痛護(hù)理評價(jià)：7.11晚夜間能安靜入睡，未訴疼痛不適

7.15患者夜間能間斷入睡，精神狀態(tài)良好，能接受管道的不適感。

膽胰外科護(hù)理查房自理能力下降2013.7.3--7.18相關(guān)因素：與患者體質(zhì)虛弱，雙眼白內(nèi)障，術(shù)后臥床休息、身體虛弱及疼痛有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者生活自理，能自我完成日常生活所需。護(hù)理措施：1、向患者講解疾病的恢復(fù)過程。

2、加強(qiáng)巡視，（患者ADL評分85/25分）協(xié)助患者的日常生活。

3、將患者所需物品放于易取到的地方。

4、保持地面干燥，周圍無障礙物，以保證患者的安全

膽胰外科護(hù)理查房自理能力下降

5、7.12-7.16指導(dǎo)并協(xié)助患者翻身、坐起及做一些床上活動(dòng)

6、7.17鼓勵(lì)和協(xié)助患者床邊坐起，活動(dòng)強(qiáng)度由小到大，循序漸進(jìn)，逐漸恢復(fù)自理能力。膽胰外科護(hù)理查房自理能力下降護(hù)理評價(jià)：7.11患者體質(zhì)弱，臥床休息，仍需協(xié)助部分的日常生活

7.15患者可自行翻身,協(xié)助可坐起

7.17協(xié)助可床邊活動(dòng)（家屬拒絕下床活動(dòng)）膽胰外科護(hù)理查房低效性呼吸型態(tài)2013.7.12—7.18相關(guān)因素：與手術(shù)麻醉，切口疼痛不愿咳嗽有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者呼吸平穩(wěn)，能自行咳出痰液護(hù)理措施：1.術(shù)后平臥6小時(shí)，頭偏一側(cè)

2.鼻導(dǎo)管吸氧，2-3L/min3.遵醫(yī)囑（7.12-7.17）給予止咳化痰藥物，予用藥指導(dǎo)

4.協(xié)助翻身，拍背，鼓勵(lì)深呼吸，有效咳嗽，利于肺擴(kuò)張。

5.患者7.14出現(xiàn)胸悶，氧飽和度正常，醫(yī)囑予喘定應(yīng)用

膽胰外科護(hù)理查房低效性呼吸型態(tài)護(hù)理評價(jià)：7.17患者呼吸平穩(wěn)未訴咳嗽咳痰，雙肺呼吸音清膽胰外科護(hù)理查房營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量2013.7.12—7.18相關(guān)因素：與術(shù)后禁食，攝入不足，疾病消耗有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人的營養(yǎng)狀況得以維持，各項(xiàng)指標(biāo)正常護(hù)理措施：1、嚴(yán)密監(jiān)測體重及各項(xiàng)生化指標(biāo)

2、禁食期間遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)

3、妥善固定鼻腸管，保持通暢

4、7.15胃腸道通氣7.16、17、18予鼻腸管給予鹽水250ml+KCL10ml滴入膽胰外科護(hù)理查房靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)24小時(shí)補(bǔ)液量：3200ml，氨基酸200mlbid

脂肪乳250mlqd膽胰外科護(hù)理查房營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量體重（kg）上臂圍（cm）白蛋白（g/L）血紅蛋白（g/L）紅細(xì)胞(1012/L)術(shù)前472543.81203.947.17臥床2430.4873.02護(hù)理評價(jià)：7.17營養(yǎng)低于機(jī)體需要量膽胰外科護(hù)理查房水電解質(zhì)平衡紊亂2013.7.12—7.18相關(guān)因素：與術(shù)后禁食水、胃腸減壓、引流管引流有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者維持正常體液量，24h尿量正常，皮膚彈性好，電解質(zhì)平衡護(hù)理措施：1、觀察引流液的量及性質(zhì)，觀察病人皮膚粘膜色澤及彈性，判斷失水程度，記錄24h尿量，監(jiān)測電解質(zhì)、血尿淀粉酶的變化

2、建立靜脈通道，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液。維持水、電解質(zhì)的平衡

3、監(jiān)測中心靜脈壓，調(diào)節(jié)補(bǔ)液。膽胰外科護(hù)理查房尿量（ml）膽胰外科護(hù)理查房引流管引流量（ml）7.127.13

7.147.157.167.17右上腹雙套管305070302015左上腹雙套管40100701106050膽胰外科護(hù)理查房水電解質(zhì)平衡紊亂護(hù)理評價(jià)：患者存在電解質(zhì)失衡。

7.18復(fù)查電解質(zhì)K3.42mmol/LP0.57mmol/LMg0.5mmol/L膽胰外科護(hù)理查房體溫過高2013.7.17--7.18相關(guān)因素：與大手術(shù)后感染有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者體溫恢復(fù)正常護(hù)理措施：1、嚴(yán)密監(jiān)測患者體溫變化

2、予患者溫水擦浴，更換汗?jié)褚挛?/p>

3、協(xié)助醫(yī)生加強(qiáng)換藥，減輕感染

4、遵醫(yī)囑予消炎痛栓一枚納肛護(hù)理評價(jià)：7.18患者體溫波動(dòng)在36℃-38℃膽胰外科護(hù)理查房有意外脫管的危險(xiǎn)2013.7.12—7.18相關(guān)因素：與管道較多及不恰當(dāng)?shù)姆碛嘘P(guān)護(hù)理目標(biāo)：管道在安全拔管前未發(fā)生意外脫管現(xiàn)象護(hù)理措施：1、評估患者意識狀態(tài)，并向患者及家屬強(qiáng)調(diào)置管的重要性。

2、患者管道評分16分，各管道標(biāo)識清楚并妥善固定

3、指導(dǎo)正確翻身，防止脫管

4、工作人員加強(qiáng)巡視

5、定期進(jìn)行管道評估，班班交接膽胰外科護(hù)理查房有意外脫管的危險(xiǎn)護(hù)理評價(jià)：7.18未見意外脫管現(xiàn)象膽胰外科護(hù)理查房有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)2013.7.12--7.18相關(guān)因素：與患者體質(zhì)虛弱，術(shù)后臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者皮膚完整，未發(fā)生破損護(hù)理措施：1、保持床單干燥、平整、清潔

2、保持皮膚清潔干燥

3、避免局部長期受壓，氣墊床應(yīng)用，指導(dǎo)并協(xié)助床上活動(dòng)

4、防止摩擦力和剪切力損傷皮膚

5、定期評估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，（壓瘡評分13/17分）膽胰外科護(hù)理查房有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)護(hù)理評價(jià)：7.18患者皮膚保持完整膽胰外科護(hù)理查房潛在并發(fā)癥2013.7.12—7.18相關(guān)因素：出血、膽漏、胰漏、低血糖護(hù)理目標(biāo)：患者發(fā)生并發(fā)癥時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理護(hù)理措施：出血：

1、密切觀察病情變化2、保持引流管通暢防止扭曲、折疊、壓迫、脫出，定時(shí)觀察引流液性質(zhì)、顏色和量3、監(jiān)測實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)4、做好術(shù)前準(zhǔn)備

膽胰外科護(hù)理查房潛在并發(fā)癥----膽漏、胰漏一般術(shù)后5-10天，表現(xiàn)發(fā)熱、右上腹痛、腹膜刺激征術(shù)后一周突發(fā)腹脹、腹痛、發(fā)熱、引流出清亮液體護(hù)理措施：1、嚴(yán)密觀察病情監(jiān)測患者生命體征2、觀察腹腔引流液的量、顏色、性狀及腹部體征（腹痛、腹脹、局部或全腹有壓痛反跳痛伴發(fā)熱）3、保持引流管引流通暢

4、營養(yǎng)支持膽胰外科護(hù)理查房潛在并發(fā)癥----低血糖護(hù)理措施：1、監(jiān)測患者血糖

2、觀察患者生命體征及主訴

3、遵醫(yī)囑予營養(yǎng)支持膽胰外科護(hù)理查房潛在并發(fā)癥護(hù)理評價(jià)：7.18患者術(shù)后未發(fā)生出血、膽漏、胰漏、低血糖等潛在并發(fā)癥膽胰外科護(hù)理查房需要解決的護(hù)理問題患者既往有糖尿病病史7年（正規(guī)服藥，具體不詳），術(shù)前血糖不平穩(wěn)，波動(dòng)在6-18mmol/L，術(shù)后血糖波動(dòng)在8.3-20.3mmol/L,現(xiàn)請內(nèi)分泌科會(huì)診，給予飲食指導(dǎo)，謝謝！患者系癌癥晚期，疼痛明顯，術(shù)前予凱紛，特耐，曲馬多應(yīng)用，術(shù)后患者可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)，轉(zhuǎn)移，現(xiàn)請胸外科予以指導(dǎo)無痛護(hù)理，謝謝膽胰外科護(hù)理查房ThankYou!膽胰外科護(hù)理查房體溫過高相關(guān)因素：與大手術(shù)后感染有關(guān)制定時(shí)間：2013.6.30護(hù)理目標(biāo)：患者體溫