結(jié)直腸癌的藥物治療

臨床藥物治療學(xué)結(jié)直腸癌的藥物治療1查理▲貝爾(前麥當(dāng)勞公司總裁兼CEO)直腸癌（44歲）查爾斯▲舒爾茨

漫畫(huà)家（史努比）結(jié)腸癌（77歲）3煉

結(jié)直腸癌煉

病因煉

分型煉

診斷煉

常用化療方案煉

化療方案的選擇煉

常用化療藥物的作用機(jī)制及適應(yīng)癥煉

常用化療藥物的注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)及處置煉

一例結(jié)腸癌患者的病例討論煉

病歷摘要煉

治療經(jīng)過(guò)煉

討論4飲食模式高脂飲食低膳食纖維易感基因遺傳獲得對(duì)致癌物敏感腸病常常有腸癌家族史飲食西方化長(zhǎng)期患有炎癥性腸病多發(fā)性腸息肉病因5腫塊型：右側(cè)結(jié)腸多見(jiàn)，生長(zhǎng)慢、浸潤(rùn)性小、預(yù)后較好浸潤(rùn)型：左側(cè)結(jié)腸多見(jiàn)，沿腸壁浸潤(rùn)生長(zhǎng)導(dǎo)致腸腔環(huán)行狹窄、發(fā)展快、易致腸梗阻、惡性度高、預(yù)后差潰瘍型：直腸多見(jiàn)，腸壁深層浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、惡性度較高形態(tài)學(xué)分類6（一）早期結(jié)直腸癌：早期多無(wú)癥狀（二）進(jìn)展期結(jié)直腸癌大便習(xí)慣改變便秘、腹瀉或者兩者交替排便不盡、排便困難大便性狀改變：血便、粘液便、形狀變細(xì)腹痛不確切持續(xù)性隱痛腹痛向肛周放射腹部不適腹脹感腹部腫塊全身癥狀：貧血、消瘦、乏力、低熱臨床表現(xiàn)7臨床表現(xiàn)左側(cè)結(jié)腸癌：血便、腹瀉、便秘、腹痛和腸梗阻癥狀為主右側(cè)結(jié)腸癌：貧血、全身癥狀（消瘦、面色蒼白、低熱、乏力）和腹部包塊為主直腸癌：直腸刺激癥狀（便頻、里急后重、肛門下墜、便不盡感及肛門痛等）、血便8結(jié)直腸癌（大腸癌）：是美國(guó)第四大常見(jiàn)癌癥和第二大致死癌癥篩查流程大便常規(guī)陰性陽(yáng)性每年重復(fù)接受大便常規(guī)檢查結(jié)腸鏡檢查陰性陽(yáng)性診斷治療美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACP）推薦：一般人群，50歲開(kāi)始對(duì)其進(jìn)行結(jié)直腸癌的篩查；高危人群，應(yīng)提前至40歲或者將家屬最早的發(fā)病年齡提前10年開(kāi)始進(jìn)行篩查監(jiān)測(cè)。10糞便隱血檢查、直腸指檢血清癌胚抗原（CEA）、糖類抗原（CA199）：預(yù)后指標(biāo)結(jié)腸鏡檢查（纖維結(jié)腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡）并活檢：具確診價(jià)值X線鋇劑灌腸：對(duì)因腸腔狹窄等原因未能繼續(xù)進(jìn)鏡者，顯示癌腫部位和范圍CT檢查、PET檢查：了解大腸癌腸外浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移情況，助于進(jìn)行臨床病理分期，以制定治療方案實(shí)驗(yàn)室和其他檢查11

T（原發(fā)腫瘤）TX－原發(fā)不能明確T0－無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)（肉眼無(wú)法看到的）Ti

s－原位癌T1－腫瘤浸潤(rùn)粘膜下層T2－腫瘤浸潤(rùn)固有肌層T3腫瘤穿透固有肌層，侵犯到大腸周圍組織

T4a腫瘤穿透到內(nèi)臟腹膜層表面T4b腫瘤直接侵犯其他器官或結(jié)構(gòu)或與其粘連

N（區(qū)域淋巴結(jié)）NX－區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能明確

N0－無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1－1-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a

1個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N1b

2到3個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N1c漿膜下或無(wú)腹膜覆蓋的組織內(nèi)有腫瘤衛(wèi)星灶種植N2－>4枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（a:4–6，b:≥7）

M（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）MX－不能明確有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M0－無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1－有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1a轉(zhuǎn)移局限于一個(gè)器官或部位（例如肝臟、肺、卵巢、非區(qū)域淋巴結(jié)）M1b一個(gè)以上器官/部位或腹膜有轉(zhuǎn)移TNM分期1213目的明確治療有序治療適度規(guī)范合理不良反應(yīng)謹(jǐn)慎處理正確合理地應(yīng)用抗腫瘤藥物能夠提高腫瘤患者生存率和生活質(zhì)量，并且降低死亡率、復(fù)發(fā)率和藥物不良反應(yīng)發(fā)生率！參考文獻(xiàn)：1.抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則14煉

結(jié)直腸癌煉

病因煉

分型煉

診斷煉

常用化療方案煉

化療方案的選擇煉

常用化療藥物的作用機(jī)制及適應(yīng)癥煉

常用化療藥物的注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)及處置煉

一例結(jié)腸癌患者的病例討論煉

病歷摘要煉

治療經(jīng)過(guò)煉

討論15常用聯(lián)合化療方案

mFOLFOX6：使用最廣泛，可用于術(shù)前的新輔助化療、術(shù)后輔助化療、以及晚期/轉(zhuǎn)移患者的化療；

Ca

pe

Ox：也可用于術(shù)前的新輔助化療、術(shù)后輔助化療，晚期/轉(zhuǎn)移患者的化療；

FOLFI

RI：只用于晚期/轉(zhuǎn)移患者的化療。16I

I期低危高危（預(yù)后較差者）I期不需要任何輔助化療單藥：卡培他濱或5-

FU不推薦使用奧沙利鉑FOLFOX

，Ca

pe

OxⅢ期首選FOLFOX、Ca

pe

Ox（1級(jí)證據(jù)）FLOX

（1級(jí)證據(jù)）不能使用奧沙利鉑者，可選單藥卡培他濱或5-

FU可切除結(jié)腸癌（非轉(zhuǎn)移性）的輔助化療不推薦除臨床試驗(yàn)外使用貝伐珠單抗、西妥昔單抗、伊立替康輔助治療非轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌。高危I

I期患者（預(yù)后較差者）：T4（T4a腫瘤穿透到內(nèi)臟腹膜層表面；T4b腫瘤直接侵犯其他器官或結(jié)構(gòu)或與其粘連）（I

I

B、I

I

C期）、組織學(xué)分化差、脈管浸潤(rùn)、神經(jīng)浸潤(rùn)、腸梗阻、腫瘤部位穿孔、切緣陽(yáng)性或情況不明、切緣安全距離不足、送檢淋巴結(jié)不足12枚。18I

I

-Ⅲ期T1-

2，N0I期5-

FU/LV±奧沙利鉑，或卡培他濱±奧沙利鉑I

-Ⅲ期直腸癌（非轉(zhuǎn)移性）的輔助化療FOLFOX

或Ca

pe

Ox，然后5-

Fu輸注/放療(首選)或卡培他濱/放療(首選)，然后FOLFOX或Ca

pe

OxT3N0或任何TN1-

2局部可切除；T4和/或局部不可切除5-

Fu輸注/放療或或卡培他濱/放療手術(shù)19晚期結(jié)直腸癌可耐受強(qiáng)化療不可耐受強(qiáng)化療FOLFOX/Ca

pe

OX

±貝伐珠單抗，F(xiàn)OLFI

RI

+貝伐珠單抗或FOLFI

RI

±西妥昔單抗姑息化療：5-

FU/LV或卡培他濱±貝伐珠單抗或西妥昔單抗晚期結(jié)直腸癌20方案藥物用法用量給藥時(shí)間化療周期臨床應(yīng)用mFOLFOX6奧沙利鉑85mg/m2靜滴2小時(shí)第1天每2周重復(fù)術(shù)前新輔助化療，術(shù)后輔助化療，晚期/轉(zhuǎn)移亞葉酸鈣（LV）400mg/m2靜滴2小時(shí)第1天5-氟尿嘧啶（5-Fu）400mg/m2靜推，然后給予2400mg/m2持續(xù)靜滴46-48小時(shí)第1、2天mFOLFOX621奧沙利鉑奧沙利鉑是第一個(gè)對(duì)結(jié)腸癌有效的鉑類烷化劑，也是第一個(gè)上市的手性鉑配合物。H2NNH2P

tOOOO22第3代鉑類抗癌藥—奧沙利鉑機(jī)制：本品通過(guò)產(chǎn)生烷化結(jié)合物作用于DNA，形成鏈內(nèi)和鏈間交聯(lián)，從而抑制

DNA的合成及復(fù)制。適應(yīng)癥：與5-氟尿嘧啶和亞葉酸（甲酰四氫葉酸）聯(lián)合應(yīng)用：一線應(yīng)用治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌。輔助治療原發(fā)腫瘤完全切除后的I

I

I期結(jié)腸癌23

劑量限制性毒性反應(yīng)是神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（95%）。主要表現(xiàn)在外周感覺(jué)神經(jīng)病變：肢體末端感覺(jué)障礙或/和感覺(jué)異常。遇冷會(huì)激發(fā)。隨著劑量累積，癥狀逐漸加重，嚴(yán)重時(shí)需調(diào)整劑量。在大多數(shù)情況下，神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征在治療停止后可以得到改善或完全消退。

最常見(jiàn)為胃腸道（腹瀉、惡心、嘔吐以及黏膜炎），血液系統(tǒng)（中性粒細(xì)胞、血小扳減少）以及神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（急性、劑量累積性、外周感覺(jué)神經(jīng)病變）。

骨髓抑制（輕微）：——更容易與其它抗腫瘤藥物合用。不良反應(yīng)24

滴注時(shí)間：2小時(shí)煉滴注過(guò)快可導(dǎo)致急性喉痙攣。煉如發(fā)生過(guò)喉痙攣，下次滴注時(shí)應(yīng)將滴注時(shí)間延長(zhǎng)至6小時(shí)。

以5%葡萄糖溶液作為溶媒，不得用鹽溶液配制或稀釋。注意事項(xiàng)255-氟尿嘧啶5-氟尿嘧啶26細(xì)胞增殖周期G1期，DNA合成前期。為DNA合成進(jìn)行 物質(zhì)準(zhǔn)備。如，合成所需的酶類等。S期，DNA合成期。DNA在S期進(jìn)行復(fù)制，細(xì)胞中的DNA量增加1倍。G2期，DNA合成后期。為細(xì)胞分裂作準(zhǔn)備，合成RNA和蛋白質(zhì)。4. M期，細(xì)胞分裂期，在分裂期將間期加倍的染色體平均地分配到兩個(gè)子細(xì)胞中去。增殖周期中的細(xì)胞（使腫瘤增大）靜止期細(xì)胞（腫瘤復(fù)發(fā)根源氟尿嘧啶及其衍生物275-氟尿嘧啶適應(yīng)癥：抗瘤譜較廣，主要用于治療消化道腫瘤，或較大劑量氟尿嘧啶治療絨毛膜上皮癌。亦常用于治療乳腺癌、卵巢癌、肺癌、宮頸癌、膀胱癌及皮膚癌等。不良反應(yīng)：主要是消化道反應(yīng)，表現(xiàn)為惡心、食欲減退或嘔吐。偶見(jiàn)口腔黏膜炎或潰瘍，腹部不適或腹瀉。周圍血白細(xì)胞減少常見(jiàn)（約在3～4周后恢復(fù)正常）。長(zhǎng)期應(yīng)用可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)毒性。伴發(fā)水痘或帶狀皰疹時(shí)禁用28口腔黏膜炎早期表現(xiàn)為輕度紅斑和水腫，嚴(yán)重的口腔炎可引起潰瘍、感染和出血，并且由于疼痛而影響進(jìn)食。多在化療后5~14天出現(xiàn)，持續(xù)7~10天可愈合。首先見(jiàn)于頰黏膜和口唇交接處，對(duì)酸性刺激敏感為早期線索；易繼發(fā)真菌感染。29亞葉酸鈣

提高氟尿嘧啶的療效。5-氟脲嘧啶抗腫瘤的機(jī)制之一是阻礙胸腺嘧啶核苷酸合成酶，使之不能生成胸腺嘧啶核苷酸，阻礙了DNA的合成。這個(gè)過(guò)程需要細(xì)胞內(nèi)活性型葉酸的參加，而體內(nèi)活性型葉酸的濃度較低，如果從外部投予甲酰四氫葉酸，則可以增加細(xì)胞內(nèi)活性型葉酸的濃度，從而增加5-FU對(duì)DNA合成的障礙作用。

增加氟尿嘧啶的毒性反應(yīng)（對(duì)粘膜的毒性）。在接受氟尿嘧啶和亞葉酸鈣的老年患者中有報(bào)道出現(xiàn)因嚴(yán)重的小腸結(jié)腸炎、腹瀉和脫水而導(dǎo)致的死亡。30亞葉酸鈣應(yīng)在輸注氟尿嘧啶前給藥。奧沙利鉑應(yīng)在輸注氟尿嘧啶前給藥，奧沙利鉑作用于細(xì)胞膜，阻礙細(xì)胞內(nèi)外源性蛋氨酸的進(jìn)入，促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)蛋氨酸生成，結(jié)果增強(qiáng)活性型葉酸的生成，此時(shí)再給予氟尿嘧啶，使之能夠更好地發(fā)揮療效。奧沙利鉑與亞葉酸可通過(guò)在注射部位前使用Y型輸液管連接器同時(shí)給予，置Y形管于緊靠靜脈穿刺端，但是兩種藥物不能混入同一個(gè)輸液袋中。給藥順序mFOLFOX6給藥順序奧沙利鉑85mg/m2與亞葉酸鈣400mg/m2使用Y型輸液管連接器同時(shí)給予5-氟尿嘧啶（5-Fu）400mg/m2靜推5-Fu

2400mg/m2持續(xù)靜滴46-48小時(shí)方案藥物用法用量給藥時(shí)間及周期化療周期臨床應(yīng)用Ca

pe

Ox奧沙利鉑130mg/m2靜滴＞2小時(shí)第1天每2周重復(fù)術(shù)前新輔助化療，術(shù)后輔助化療，晚期/轉(zhuǎn)移卡培他濱800-1000mg/m2，每日口服2次第1-14天Ca

pe

Ox33氟尿嘧啶的衍生物卡培他濱（前藥）（Ca

peci

t

abi

ne）本身無(wú)細(xì)胞毒性，在腫瘤細(xì)胞內(nèi)被激活，從而最大程度地降低了5-氟尿嘧啶對(duì)正常人體細(xì)胞的損害。34適應(yīng)癥：主要用于結(jié)直腸癌、乳腺癌、胃癌。不良反應(yīng)：手足綜合征（17%）（手掌-足底紅腫疼痛或化療引起肢端紅斑）：麻木、感覺(jué)異常、麻刺感、疼痛感、皮膚腫脹或紅斑、水皰、脫皮等。出現(xiàn)的時(shí)間范圍從11到360天。出現(xiàn)嚴(yán)重手足綜合征時(shí)應(yīng)暫停本藥。卡培他濱35消化道反應(yīng)（＞10%）：腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐等?！芮斜O(jiān)護(hù)出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉患者，若患者開(kāi)始出現(xiàn)脫水，應(yīng)立即補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，使用止瀉藥物，必要時(shí)需降低給藥劑量。骨髓抑制（少見(jiàn)）：中性粒細(xì)胞減少?？ㄅ嗨麨I方案藥物用法用量給藥時(shí)間及周期化療周期臨床應(yīng)用FOLFI

RI伊立替康180mg/m2靜滴0.5-2小時(shí)第1天每2周重復(fù)晚期/轉(zhuǎn)移LV400mg/m2靜滴0.5-2小時(shí)，1天或分2天給予第1±第2天5-

Fu400mg/m2靜推，然后給予2400mg/m2持續(xù)靜滴46-48小時(shí)第1、2天FOLFI

RI37伊立替康（CPT-11）是喜樹(shù)堿的半合成衍生物。

機(jī)制：能特異性抑制DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶I，誘導(dǎo)DAN單鏈損傷、阻斷DNA復(fù)制，由此產(chǎn)生細(xì)胞周期依賴性的細(xì)胞毒性。可抑制乙酰膽堿脂酶活性（與不良反應(yīng)有關(guān)）。

適應(yīng)癥：適用于晚期大腸癌患者的治療。38不良反應(yīng)胃腸道：遲發(fā)性腹瀉（20%）：用藥24小時(shí)后發(fā)生，是本品的劑量限制性毒性反應(yīng)。惡心與嘔吐：使用止吐藥后10%患者仍發(fā)生嚴(yán)重惡心及嘔吐。血液學(xué)（78.7%）：中性粒細(xì)胞減少是劑量限制性毒性。是可逆的和非蓄積的，通常在第22天完全恢復(fù)正常。急性膽堿能綜合征（9%）：發(fā)生時(shí)短暫嚴(yán)重，主要癥狀為：早發(fā)性腹瀉（用藥24小時(shí)之內(nèi)發(fā)生）、腹痛、出汗瞳孔縮小、流淚、流涎增多等，以上癥狀予阿托品治療后消失。39解救：咯哌丁胺，首劑口服4mg，以后每2h口服2mg，直至末次水樣便后繼續(xù)用藥12h。本藥有導(dǎo)致麻痹性腸梗阻的危險(xiǎn)。故所有患者以此劑量用藥一方面不得少于12小時(shí)，但也不得連續(xù)使用超過(guò)48小時(shí)。（不能預(yù)防用藥）——患者只有在不使用止瀉藥的情況下至少24小時(shí)內(nèi)不再腹瀉(恢復(fù)到治療前的腸功能狀態(tài))才能開(kāi)始下一療程的治療。遲發(fā)性腹瀉的處理40注意事項(xiàng)推薦患者輸注本品前至少30分鐘給予止吐藥：地塞米松10mg+另一種止吐劑如5-HT3阻滯劑(例如昂丹司瓊或格拉司瓊)。慢性炎性腸病和/或腸梗阻及膽紅素超過(guò)正常值上限的3倍的患者禁用。41患者必須了解，在使用本品24小時(shí)后到在下周期化療前任何時(shí)間均有發(fā)生遲發(fā)性腹瀉的危險(xiǎn)?；颊邞?yīng)備有咯哌丁胺，一旦出現(xiàn)糞便不成形或解稀便或排便頻率比以往增多時(shí)就要開(kāi)始咯哌丁胺治療。對(duì)有急性、嚴(yán)重的膽堿能綜合征患者，下次使用本品時(shí)，應(yīng)預(yù)防性使用硫酸阿托品?；颊邞?yīng)注意，在使用本品24小時(shí)內(nèi)，有可能出現(xiàn)頭暈及視力障礙，因此建議當(dāng)這些癥狀出現(xiàn)時(shí)請(qǐng)勿駕車或操作機(jī)器。注意事項(xiàng)分子靶向治療藥物對(duì)于晚期或者轉(zhuǎn)移性的結(jié)直腸癌患者可加用分子靶向治療藥物

西妥昔單抗（C-225）

貝伐珠單抗Bevaci

zuma

b43分子靶向治療藥物西妥昔單抗（C-

225）

機(jī)制：是一種針對(duì)表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）的單抗，可以阻斷EGFR胞膜外配基誘導(dǎo)的磷酸化。抑制細(xì)胞增殖，抗血管生成和轉(zhuǎn)移，促進(jìn)細(xì)胞凋亡。

適應(yīng)癥：用于對(duì)以伊立替康為基礎(chǔ)的化療方案耐藥的轉(zhuǎn)移性直腸癌的治療。44不良反應(yīng)的處置

皮膚及皮下組織紊亂（

80%以上）：約15%癥狀嚴(yán)重。主要癥狀為粉刺樣皮疹，其次為指甲病(如甲床炎)。通常中斷治療后可以自行消退?！盟幤陂g應(yīng)注意避光

呼吸、胸部及縱隔紊亂（25%）：呼吸困難。——如發(fā)生急性發(fā)作的肺部癥狀，立即停用，查明原因，若確系肺間質(zhì)疾病，則禁用。

免疫系統(tǒng)紊亂（5%）：超敏反應(yīng)，其中約半數(shù)為嚴(yán)重反應(yīng)?！褂帽酒分埃颊弑仨毥邮芸菇M胺藥物。

眼部疾病（5%）：結(jié)膜炎。

代謝及營(yíng)養(yǎng)紊亂：低血鎂癥。45每次使用本品之前，患者必須接受抗組胺藥物（如苯海拉明）治療。?？梢鸩煌潭鹊钠つw毒性反應(yīng)，此類患者用藥期間應(yīng)注意避光。注意事項(xiàng)46貝伐珠單抗Be

vaci

zuma

b

機(jī)制：是第一個(gè)用于人類腫瘤的具有抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）作用的單抗，它可以結(jié)合VEGF胞膜外配體，阻斷VEGF的活化而產(chǎn)生抗腫瘤作用。

適應(yīng)癥：貝伐珠單抗聯(lián)合以5-氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的化療適用于轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的治療。47永久停用暫停使用直至傷口完全痊愈。行擇期手術(shù)者，術(shù)前至少停藥28天。術(shù)后28天及傷口完全恢復(fù)之前不能使用。嚴(yán)重出血或致命性出血（包括咯血、胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、鼻以及陰道出血）?！霈F(xiàn)嚴(yán)重出血或者近期曾有咯血的患者（≥1/2茶匙鮮血）不應(yīng)該接受貝伐珠單抗治療。用藥期間必須監(jiān)測(cè)血壓。對(duì)于出現(xiàn)高血壓者治療不能充分控制，或發(fā)生高血壓危象或高血壓腦病者，應(yīng)該永久性停用。（包括腦血管意外、短暫性腦缺血發(fā)作和心肌梗死）——應(yīng)該永久性地停用。不良反應(yīng)及處置48

給藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓。

以0.9%的氯化鈉溶液作為溶媒，不能與右旋糖或葡萄糖溶液同時(shí)或混合給藥。用右旋糖溶液（5%）稀釋時(shí)，觀察到貝伐珠單抗發(fā)生具有濃度依賴性的降解。注意事項(xiàng)49煉

結(jié)直腸癌煉

病因煉

分型煉

診斷煉

常用化療方案煉

化療方案的選擇煉

常用化療藥物的作用機(jī)制及適應(yīng)癥煉

常用化療藥物的注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)及處置煉

一例結(jié)腸癌患者的病例討論煉

病歷摘要煉

治療經(jīng)過(guò)煉

討論50病例討論——結(jié)腸癌病例摘要

患者，男，60歲，159cm，53kg。于2013.11.19“反復(fù)腹痛腹脹1月，加重6天”來(lái)醫(yī)院就診，確診“升結(jié)腸癌（T4N0M0，ⅡB期）”。確

診后經(jīng)正規(guī)手術(shù)、化療，于2014.4.10“升結(jié)腸癌術(shù)后4月余”入院

擬行第5次化療（mFOLFOX6方案），之前化療方案均為mFOLFOX6方案（奧沙利鉑133mg

i

vgt

t

d1+亞葉酸鈣600mg

i

vgt

t

d1+5-氟尿嘧啶600mg

i

v

d1，3600mg

CI

V

d1-2

），本次化療前檢查血常規(guī)、血糖、肝腎功、CEA指標(biāo)均正常。52

既往史：既往體質(zhì)良好。有“慢性糜爛性胃炎”病史，有“膽囊切除手術(shù)”史，無(wú)其他特殊疾病史。否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核、瘧疾、菌痢等傳染病史。

個(gè)人史、婚姻史、家族史：無(wú)特殊。53治療日志

2014.4.11

患者因“升結(jié)腸癌末次化療后2周”入院，診斷為：1.<升結(jié)腸>粘液腺癌術(shù)后化療后（T3N0M0

I

I期）。入院后積極完善三大常規(guī)、肝腎功、生化、血糖等相關(guān)輔助檢查，擇期行第五次化療。

2014.4.12患者入院后查血常規(guī)提示“白細(xì)胞4.15×109/L、紅細(xì)胞3.89×1012/L、血紅蛋白123g/L、血小板計(jì)數(shù)298×109/L”，肝腎功、生化等指標(biāo)“正常”。擬于今日開(kāi)始行第5次化療，具體用藥為“奧沙利鉑

128mg

i

vgt

t

d1+亞葉酸鈣600mg

i

vgt

t

d1+5-氟尿嘧啶600mg

i

v

d1，3600mg

CI

V

d1-2”，化療中予以抑酸、止吐等對(duì)癥處理。54治療日志

2014.4.13患者訴惡心、嘔吐，大小便正常，訴無(wú)心慌、氣促，無(wú)咳嗽、咯痰，無(wú)腹脹、腹瀉等不適。目前繼續(xù)按計(jì)劃行化療，繼續(xù)予以抑酸、止吐等對(duì)癥處理。

2014.4.14

患者昨日出現(xiàn)口腔潰瘍，中下腹部輕度隱痛不適，輕微惡心，無(wú)嘔吐，大小便正常，訴無(wú)心慌、氣促，無(wú)咳嗽、咯痰，無(wú)腹脹、腹瀉等不適。查體較前無(wú)明顯變化。患者本周期化療已結(jié)束，復(fù)查血常規(guī)“白細(xì)胞4.16×109

/L、紅細(xì)胞4.23×1012

/L、血紅蛋白123g/L、血小板計(jì)數(shù)288×109/L”，較入院時(shí)無(wú)明顯變化?；颊呒捌浼覍僖蟪鲈海?jīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生后，予以辦理出院。抑酸西咪替丁0.

4gi

vgt

t2014.

4.

12-

2014.

4.

14止吐鹽酸托烷司瓊氯化鈉針100mli

vgt

t2014.

4.

12-

2014.

4.

145%葡萄糖注射液500mli

vgt

t2014.

4.

12亞葉酸鈣針600mg化療5%葡萄糖注射液500mlI

vgt

t2014.

4.

12奧沙利鉑注射液133mg5-氟尿嘧啶600mgi

v2014.

4.

125%葡萄糖注射液1000ml持續(xù)泵入46h2014.

4.

12-

2014.

4.

135-氟尿嘧啶3600mg補(bǔ)鉀5%葡萄糖氯化鈉注射液500mli

vgt

t2014.

4.

12-

2014.

4.

1410%氯化鉀注射液10ml維生素C注射液1.

0g0.02%醋酸洗必泰溶液10ml含漱2014.

4.

14-

2014.

4.

143.調(diào)不調(diào)劑量？化療前的三個(gè)考慮重要臟器情況好；無(wú)伴發(fā)疾病等1.能不能化療？能2.改不改方案？原發(fā)疾病無(wú)進(jìn)展不改肝腎功、血常規(guī)正常、無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生不調(diào)用藥

藥物的選擇

藥物的劑量

藥物的給藥時(shí)間

藥物的溶媒高危I

I期患者（預(yù)后較差者）：T4（T4a腫瘤穿透到內(nèi)臟腹膜層表面；T4b腫瘤直接侵犯其他器官或結(jié)構(gòu)或與其粘連）（IIB）。藥物的選擇診斷：升結(jié)腸癌（T4N0M0，ⅡB期）59I

I期低危高危I期不需要任何輔助化療單藥：卡培他濱或5-

FU/LV，不推薦使用奧沙利鉑FOLFOX

，卡培他濱/奧沙利鉑（Ca

pe

Ox）Ⅲ期首選FOLFOX、Ca

pe

Ox（1級(jí)證據(jù)）FLOX

（1級(jí)證據(jù)）不能使用奧沙利鉑者，可選單藥卡培他濱或5-

FU/LV可切除結(jié)腸癌（非轉(zhuǎn)移性）的輔助化療藥物的選擇mFOLFOX6（奧沙利鉑+5-氟尿嘧啶/亞葉酸鈣）Ca

pe

Ox（奧沙利鉑+卡培他濱）療效相似胃腸道前者更加顯著手足綜合征后者更加顯著神經(jīng)毒性作用相似經(jīng)濟(jì)性（一周期）8164.95（元）13712.44（元）較優(yōu)方案藥物的劑量奧沙利鉑藥品說(shuō)明書(shū)：

130mg/

m2

（國(guó)產(chǎn)）85mg/

m2

（進(jìn)口）治療指南：85mg/m285×1.

568=133.

28mg133mg成年男性體表面積=0.00607×身高+0.0127×體重－0.0698成年女性體表面積=0.00586×身高+0.0126×體重－0.0461兒童體表面積=0.0061×身高+0.0128×體重－0.1529體表面積=0.00607×159+0.0127×53－0.0698

=1.568

m25-氟尿嘧啶說(shuō)明書(shū)：300～500mg/m2治療指南：400mg/m2靜推，然后2400mg/m2持續(xù)靜滴46-48小時(shí)400×1.

568=627.

2mg2400×1.

568=3763.

2mg600mg

3600mg亞葉酸鈣說(shuō)明書(shū)：200-500

mg/m2治療指南：400mg/m2400×1.

568=627.

2mg600mg抑酸西咪替丁0.

4gi

vgt

t2014.

4.

12-

2014.

4.

14止吐鹽酸托烷司瓊氯化鈉針100mli

vgt

t2014.

4.

12-

2014.

4.

145%葡萄糖注射液500mli

vgt

t2014.

4.

12亞葉酸鈣針600mg化療5%葡萄糖注射液500mlI

vgt

t2014.

4.

12奧沙利鉑注射液133mg5-氟尿嘧啶600mgi

v2014.

4.

125%葡萄糖注射液1000ml持續(xù)泵入46h2014.

4.

12-

2014.

4.

135-氟尿嘧啶3600mg補(bǔ)鉀5%葡萄糖氯化鈉注射液500mli

vgt

t2014.

4.

12-

2014.

4.

1410%氯化鉀注射液10ml維生素C注射液1.

0g0.02%醋酸洗必泰溶液10ml含漱2014.

4.

14-

2014.

4.

14

化療藥的給藥順序亞葉酸鈣與奧沙利鉑同時(shí)輸注,持續(xù)時(shí)間相同,在