血液透析中高血壓、低血壓、高血糖、高血脂用藥分類及注意事項(xiàng)

血液透析中高血壓、低血壓、高血糖、高血脂用藥分類及注意事項(xiàng)高血壓CKD者血液透析出現(xiàn)高血壓可顯著增加心血管事件的發(fā)生風(fēng)險，因此建議圍透析期CKD者血壓值＜140/90mmHg，降壓目標(biāo)值需個體化，注意避免患者血壓過低。1）建議透析者食鹽攝入量降至<5g/d，戒煙限酒與控制體重等。2）可選用的降壓藥物包括：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、鈣通道阻滯劑（CCB）、β受體阻滯劑等。最常用的藥物是ACEI、ARB、CCB，其中ACEI或ARB可延緩殘余腎功能丟失。CKD血液透析高血壓者常需要聯(lián)合治療，優(yōu)選ACEI/ARB+二氫吡啶類CCB或β受體阻滯劑等，可考慮單片復(fù)方制劑。注意事項(xiàng)：1）避免ACEI、ARB聯(lián)用。2）ACEI、ARB用藥期間注意血鉀水平，若出現(xiàn)高鉀血癥可聯(lián)用降鉀藥物。3）β受體阻滯劑禁用于嚴(yán)重支氣管哮喘、嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病者、嚴(yán)重外周動脈閉塞疾病者等。低血壓血液透析中低血壓是血液透析者的常見并發(fā)癥，尤其易發(fā)于老年與糖尿病所致者中，可引起心腦等器官損傷等。血液透析中低血壓一般是血液透析中收縮壓下降≥20mmHg或平均動脈壓降低＞10mmHg，同時伴低血壓癥狀或體征，臨床表現(xiàn)為困倦、嘆息、嗜睡、頭痛、煩躁、肌肉痙攣、胸背疼痛、呼吸困難、惡心嘔吐、腹痛等。頻繁低血壓的發(fā)生與殘余腎功能快速丟失有關(guān)。避免透析中低血壓發(fā)生以及發(fā)生后如何處理，主要包括以下幾點(diǎn)：1）建議透析當(dāng)日不服用或減量服用降壓藥物。2）透析中禁食，因飲食可引起胃腸道充血、使有效循環(huán)血量下降。3）控制透析間期水分?jǐn)z入、改善營養(yǎng)狀態(tài)、控制透析間期體重增長、推薦鹽攝入<3g/d。4）藥物可嘗試左卡尼丁、米多君等。左卡尼汀可改善脂質(zhì)代謝、生活質(zhì)量、營養(yǎng)狀況，建議用于預(yù)防透析中低血壓，適于好發(fā)透析中低血壓者，建議每次透析后或透析中10—20mg/kg，生理鹽水稀釋為5—10mL靜脈注射。米多君短期使用可控制血透中低血壓，可用于頻繁有血透中低血壓者，建議口服2.5—5mg、3次/d，透析前1次劑量可增加到7.5mg。5）液體復(fù)蘇推薦晶體液、膠體液，建議先晶后膠。推薦靜脈生理鹽水或平衡液100—200mL，必要時可用高糖、高滲液體如甘露醇，或靜脈輸注人血白蛋白或其他人工膠體液。液體輸注后仍有嚴(yán)重低血壓者，建議酌情使用升壓藥物如靜脈泵入血管活性藥物或正性肌力藥物，以保障生命體征的平穩(wěn)、保證重要器官的灌注等。普通透析中發(fā)生的低血壓不主張常規(guī)用血管活性藥物，僅在終止血液凈化后仍有危及生命的嚴(yán)重低血壓休克時，才考慮用血管活性藥物或正性肌力藥物。高血糖圍透析期CKD者可見高血糖、糖尿病，血糖控制目標(biāo)建議糖化白蛋白（GA）＜20%，既往有心血管事件與低血糖發(fā)作者建議GA＜24%，HbA1c為7.5—8.5%。目前降糖藥物主要包括口服類藥物與注射類藥物：口服類藥物如雙胍類藥物（二甲雙胍）、磺脲類藥物、格列奈類藥物、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類藥物（TZDs）、二肽基肽酶IV（DPP-4）抑制劑、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT-2）抑制劑，注射類藥物如胰島素、胰高糖素樣肽1（GLP-1）受體激動劑。多數(shù)口服降糖藥物在透析中需調(diào)劑量或尚缺乏有關(guān)證據(jù)，絕大多數(shù)口服降糖藥在透析中禁用。高血脂圍透析期CKD者可見血脂異常，如總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、甘油三酯（TG）、脂蛋白（a）升高，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低。目前降脂藥物主要可分為：1）主要降低膽固醇/LDL-C藥物：如他汀類藥物、膽固醇吸收抑制劑、前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑、普羅布考等；2）主要降低TG藥物：如貝特類藥物、ω-3脂肪酸類藥物等。因透析者起始降脂治療不能減少心血管疾?。–VD）及死亡風(fēng)險，CKDG5透析者既往未開始降脂治療的不建議新加降脂藥物，透析前已開始使用降脂藥物者可繼續(xù)謹(jǐn)慎使用，透析起始前已根據(jù)指征使用他汀類藥物或他汀類藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑者，建議維持原治療謹(jǐn)慎使用。CKD血液透析者伴高甘油三酯血癥（HTG）建議選用ω-3脂肪酸類藥物2g/d以降低TG水平，其可顯著降低CKD透析者的TG，對降低心血管事件風(fēng)險有明顯獲益，還改善內(nèi)皮損傷、抗炎、抗血小板聚集、抗氧化應(yīng)激、抗增殖