腎綜合征出血熱病例討論

病例1男，24歲，農(nóng)民，于2009年10月24日以“發(fā)熱4天，少尿伴腹痛2天”主訴入院。4天受涼后出現(xiàn)發(fā)冷、發(fā)熱，無寒戰(zhàn)，伴有頭痛，于當(dāng)?shù)卦\所測體溫39℃，以“感冒”予以輸液抗炎治療（用藥不詳），體溫下降至37℃，漸出現(xiàn)惡心、食欲下降，食納減少，偶有嘔吐。2天前出現(xiàn)腹痛，全腹部脹痛，感腰部酸困，并出現(xiàn)尿量減少，小便內(nèi)可見絮狀物，近2日，每日小便約300ml。2021/3/29星期一1查體：神志清楚，精神差，全身皮膚粘膜無黃染及皮疹及出血點，瞼結(jié)膜無蒼白及充血，口唇無發(fā)紺，咽部充血，上腭部及咽部可見多個出血點，扁桃體無腫大。雙肺叩診呈清音，呼吸音清晰。腹軟，左下腹輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)無叩擊痛，雙腎區(qū)叩擊痛陽性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。2021/3/29星期一2血常規(guī)示：WBC13.9×109/L、N70.2%、RBC4.22×1012/L、HGB130g/L、PLT12×109/L。尿常規(guī)示：蛋白質(zhì)+3.腎功示：BU18.95mmol/lCr536.0umol/lUA905umol/l。電解質(zhì)示：k3.1mmol/lNa125mmol/lCL92mmol/l。腹部B超示：雙腎形態(tài)飽滿，實質(zhì)回聲略增強并雙腎周少量積液，盆腹腔少量積液。出血熱抗體示：陽性。2021/3/29星期一3治療上給予保腎、利尿、抗感染等對癥治療同時，給予行CRRT治療。2021/3/29星期一4入院后第3天，患者體溫正常，訴頭痛、惡心、嘔吐等癥狀較前稍改善，夜休欠佳，24小時尿量約200ml左右。查體：神志清，精神差，全身皮膚未見出血點，咽部可見散在出血點，心肺未見明顯異常。腹軟，左下腹仍有輕壓痛，無反跳痛，雙腎區(qū)叩擊痛陽性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。復(fù)查腎功示：BU11.57mmol/lCr339umol/lUA419umol/l。電解質(zhì)示：k3.6mmol/lNa131mmol/lCL98mmol/l。2021/3/29星期一5入院后第5天，患者尿量較前增加，24小時量約914ml，但仍有間斷惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴腰痛不適，夜休差，大便正常。查體：全身皮膚粘膜無明顯出血點，雙側(cè)瞼結(jié)膜充血明顯，心肺未見明顯異常。腹軟，全腹壓之不適，雙腎區(qū)叩擊痛陽性，腸鳴音正常。復(fù)查腎功示：BUN16.42mmol/L、Cr592umol/L、UA669umol/L。血常規(guī)：WBC9.84×109/L、RBC3.79×1012/L、HGB119g/L、PLT61×109/L。2021/3/29星期一6入院后第8天，自訴惡心、嘔吐癥狀較前明顯改善，頭痛不明顯，但仍有腰痛、腰困癥狀，精神、食納較前稍改善，24小時尿量2687ml，大便正常。查體：瞼結(jié)膜充血較前減輕，咽部及上顎部出血點消失，心肺未見明顯異常。腹軟，全腹無明顯壓痛及反跳痛，雙腎區(qū)叩擊痛陽性，腸鳴音正常。復(fù)查腎功示：BUN24.35mmol/L、Cr752umol/L、UA1071umol/L。血常規(guī)：WBC7.53×109/L、RBC3.77×1012/L、HGB116g/L、PLT116×109/L。2021/3/29星期一7入院后第11天，自訴無惡心、嘔吐，無明顯腰痛癥狀，食納較前明顯增加，24小時尿量約3080ml，血壓恢復(fù)正常，大便正常。查體：瞼結(jié)膜充血不明顯，心肺未見明顯異常。腹軟，全腹無明顯壓痛及反跳痛，雙腎區(qū)叩擊痛陽性，腸鳴音正常。復(fù)查腎功示：BUN21.86mmol/L、Cr244umol/L、UA916umol/L。2021/3/29星期一8入院后第15天，患者自訴無特殊不適，精神、食納、夜休佳，大小便正常。查體：心肺腹未見明顯異常。復(fù)查血常規(guī)：WBC4.43×109/L、RBC3.09×1012/L、HGB94g/L、PLT228×109/L。腎功：BU3.58umol/L、Cr68umol/L、UA323umol/L。電解質(zhì)及尿常規(guī)完全正常。2021/3/29星期一9病例2男，50歲，農(nóng)民，于2010年01月12日以“發(fā)熱5天，少尿1天”主訴入院。5天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)冷、發(fā)熱，具體體溫未測，偶有咳嗽，無痰，感全身乏力，伴惡心、嘔吐，進(jìn)飲食后即吐，為胃內(nèi)容物，無明顯頭痛、腰痛、眼眶痛等癥狀，未診治。上述癥狀漸加重，漸感頭痛明顯。1天前，無明顯誘因漸出現(xiàn)尿量減少，日約100ml左右。4小時前于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院求治，血壓測不出，急給予擴(kuò)容治療，血壓漸升至90/60mmHg。2021/3/29星期一10查體：神志清楚，精神差，全身皮膚粘膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。眼瞼浮腫，瞼結(jié)膜充血明顯，球結(jié)膜充血并水腫明顯，口唇無發(fā)紺，咽部充血，扁桃體無腫大。雙肺叩診呈清音，呼吸音清晰。腹軟，劍下壓之不適，全腹無明顯壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)叩痛可疑陽性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。2021/3/29星期一11血常規(guī)示：WBC4.91×109/L、HGB173g/L、PLT18×109/L，尿常規(guī)：蛋白3+；腎功示：BUN18.01mmol/L、Cr330.0mmol/L；出血熱抗體陽性。2021/3/29星期一12入院后4小時突然感全身不適，口渴明顯，血壓50/30mmHg，心率110次/分，血氧飽和度71%，急給于706代血漿、平衡鹽等擴(kuò)容，并給予碳酸氫鈉糾正酸中毒，約20分鐘后血壓升至127/88mmHg，氧飽活度升至100%。遂給予持續(xù)床旁血液濾過治療。2021/3/29星期一13入院第2天，神志清，精神差，伴有頻繁惡心、嘔吐，嘔吐為胃內(nèi)容物，頭痛癥狀稍改善，日解黑色糊狀便100ml，無尿，24小時血液凈化脫水量約2200ml。查體：前胸壁可見散在出血點，雙上肢可見散在瘀斑，球結(jié)膜水腫明顯，瞼結(jié)膜充血。咽部充血明顯。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音。心率90次/分，律齊。腹軟，劍下壓之不適，雙腎區(qū)叩擊痛陽性，腸鳴音正常。2021/3/29星期一14腹部B超示：雙腎形態(tài)飽滿，實質(zhì)回聲增強并腎周、腹腔少量積液。復(fù)查血常規(guī)示：WBC30.45×109/L、RBC3.01×1012/L、HGB101g/L、PLT5×109/L；肝功示：TBIL18.8umol/L、TP57.2g/L、ALB31.9g/L、ALT262U/L、AST866U/L。腎功電解質(zhì)示：BUN23.95mmol/L、Cr424mmol/L；UA360mmol/L，K3.3mmol/LNa124mmol/L、Cl91mmol/L；Ca1.70mmol/L。2021/3/29星期一15入院第3天，仍間斷有惡心、嘔吐，嘔吐為胃內(nèi)容物，食納差，頭痛、腰痛、眼眶痛等癥狀不明顯，日解黑色糊狀便100ml，24小時尿量約182ml。查體：血壓波動在150/90mmHg左右，前胸壁可見散在出血點，雙上肢可見散在瘀斑，球結(jié)膜水腫明顯，瞼結(jié)膜充血。咽部充血明顯。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音。心率96次/分，律齊。腹軟，劍下壓之不適，雙腎區(qū)叩擊痛陽性，腸鳴音正常。復(fù)查血常規(guī)示：WBC23.45×109/L、RBC2.85×1012/L、HGB94g/L、PLT18×109/L；腎功電解質(zhì)示：BUN22.04mmol/L、Cr475mmol/L；UA333mmol/L，K3.3mmol/LNa125mmol/L、Cl90mmol/L；Ca2.17mmol/L。2021/3/29星期一16入院后第4天，患者仍間斷有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，日解黑色糊狀便少許，24小時尿量約46ml。查體同前。復(fù)查腎功示：BUN18.34mmol/L、Cr409mmol/L；UA267mmol/L。2021/3/29星期一17入院后第5天，患者出現(xiàn)神志模糊，可正確回答部分問題，仍間斷有惡心、嘔吐，食納差，24小時尿量約30ml。復(fù)查血常規(guī)示：WBC13.88×109/L、RBC1.75×1012/L、HGB58g/L、PLT24×109/L；腎功電解質(zhì)示：BUN19.18mmol/L、Cr488mmol/L；UA326mmol/L。2021/3/29星期一18入院后第7天，患者惡心、嘔吐癥狀改善，食納較前明顯增加，自訴無頭痛、腰痛等癥狀，夜休可，小便量明顯增加，24小時尿量約178ml，日解黃色糊狀便3次。查體：全身皮膚粘膜無明顯出血點，球結(jié)膜水腫不明顯，心肺未見明顯異常。腹軟，全腹無明顯壓痛及反跳痛，雙腎區(qū)叩擊痛陰性，腸鳴音正常。血常規(guī)示：WBC8.82×109/L、RBC2.02×1012/L、HGB64g/L、PLT60×109/L；2021/3/29星期一19入院后第9天，無明顯惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，精神、食納、夜休可，大便正常，24小時尿量約2836ml。復(fù)查腎功示：BUN43.72mmol/L、Cr1304mmol/L；UA1040mmol/L。2021/3/29星期一20入院后第11天經(jīng)血液凈化治療及保腎對癥治療后，患者食納較前明顯增加，精神、夜休可，24小時尿量約4610ml，大便正常。復(fù)查腎功示BUN34.64mmol/L、Cr639mmol/L；UA783mmol/L。2021/3/29星期一21入院后第14天，患者自訴無明顯惡心、嘔吐，無頭痛、腰痛等癥狀，精神、食納、夜休可，大便干燥，24小時尿量3045ml。查體：神志清，精神可，心肺腹未見明顯異常。復(fù)查肝腎功示：TBIL17.6umol/L、TP80.7g/L、ALT609U/L、AST459U/L、ALP123U/L、GGT77U/L、TBA9umol/L.腎功示：BUN28.89mmol/L、Cr306umol/L、UA618umol/L；2021/3/29星期一22入院后第20天，自訴無特殊不適，精神、食納、夜休可，二便正常。查體：神志清，精神可，心肺腹未見明顯異常。復(fù)查肝腎功示：TBIL1