無錫市職工工傷認(rèn)定申請材料接收單_第1頁
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word版本——可修改、可編輯第1頁，共2頁無錫市職工工傷認(rèn)定申請材料接收單（合同、協(xié)議書范本）甲方：**單位或個(gè)人乙方：**單位或個(gè)人簽訂日期：**年**月**日簽訂地點(diǎn)：**省**市**地?zé)o錫市職工工傷認(rèn)定申請材料接收單

無錫市職工工傷認(rèn)定申請材料接收單

No.

一、用人單位

單位名稱(蓋章)：

社保代碼：

工傷認(rèn)定書領(lǐng)取方式：□郵政速遞、□自行前往工傷處領(lǐng)取

郵寄地址及郵政編碼：

聯(lián)系人姓名：

聯(lián)系人手機(jī)：

二、受傷職工

姓名：

性別：

社保代碼：

身份證號碼：

工傷認(rèn)定書領(lǐng)取方式：□郵政速遞、□自行前往工傷處領(lǐng)取

郵寄地址及郵政編碼：

聯(lián)系人姓名：

聯(lián)系人手機(jī)：

三、報(bào)送材料

序號材料名稱報(bào)送的打√頁數(shù)序號材料名稱報(bào)送的打√頁數(shù)

1、申請表一式二份□

2、用人單位營業(yè)執(zhí)照□

3、勞動(dòng)合同□

4、診斷證明和診療資料□

5、受傷職工身份證□

6、受傷職工考勤記錄□

7、作息時(shí)間□

8、上下班路線圖□

9、公安交管部門責(zé)任認(rèn)定書□

10、居住地證明□

11、證人證言及資格證明□

12、□

13、□

14、□

15、□

16、□

我局于年月日接收到上述打"√"的申報(bào)材料。

報(bào)送人簽名：接收人簽名：

聯(lián)系電話：聯(lián)

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