第二節(jié) 燒傷課件

第八章節(jié)第二節(jié)燒傷病人的護理主講:蘇偉芳第8章第二節(jié)燒傷第8章第二節(jié)燒傷皮膚的結(jié)構(gòu)

表皮真皮角質(zhì)層感覺受器皮脂腺、血管、汗腺…乳頭層基底層細胞再生膠原纖維彈性纖維網(wǎng)狀層皮下組織第8章第二節(jié)燒傷第三節(jié)熱力燒傷---80%

當(dāng)你遇到這個病人,你應(yīng)如何護理?為什么?定義：是由熱力,電流,放射線,化學(xué)物質(zhì)引起皮膚甚至深部組織損傷的統(tǒng)稱第8章第二節(jié)燒傷燒傷燙傷乾熱濕熱火焰電流摩擦化學(xué)物質(zhì)放射線熱蒸氣、開水、熱油第8章第二節(jié)燒傷病理變化由熱源溫度和受熱時間決定局部變化全身變化較輕燒傷:紅/腫\痛嚴重?zé)齻?組織炭化,壞死,痂較重?zé)齻?真皮層水皰嚴重程度主要取決于燒傷面積和深度休克膿毒癥第8章第二節(jié)燒傷健康史：直接或間接獲取燒傷原因(熱源)是高溫因素，詢問病人受傷的時間及部位傷后處理方式和時間。還是電流、放射線等物理因素或強酸強堿白磷等化學(xué)因素。高危人群。重大火災(zāi)的多發(fā)地消防措施，意識薄弱：廠礦，營業(yè)場所，護理評估第8章第二節(jié)燒傷

身體狀況一、燒傷程度估計（取決于燒傷面積和深度）1.面積估計1).新九分法:11×9%十1%2).手掌法：1個手掌：五指并攏為1%第8章第二節(jié)燒傷1手掌法1%1.25%第8章第二節(jié)燒傷2.新九分法：9%×11+1%頭部頭頸（發(fā)3、面3、頸3）9％9十(12一年齡)；雙上肢雙上肢（手5、前臂6、上臂7）9%×2=18軀干軀干（前13、后13、外陰1）9％×3=27雙下肢雙下肢（臂5、足7、小腿13、大腿21）46一（12一年齡)部位成人體表面積兒童體表面積(%)成人女性的臀部和雙足各占6%第8章第二節(jié)燒傷頭頸面333

（9%*1）手臂肱567

（9%*2）軀干會陰27（9%*3）臀為5足為7小腿13大腿21，（9%*5+1%）第8章第二節(jié)燒傷第8章第二節(jié)燒傷口訣法頭面頸3.3.3手臂肱5.6.7.軀干前后13.13會陰1雙臀為5雙足7,小腿13大腿21第8章第二節(jié)燒傷病例患者男性,30歲,體重80公斤,被火焰燒傷頭面部,頸項部,雙上肢,胸前,腹部2小時,燒傷處布滿水皰,疼痛難忍,自述口渴,心慌,傷后無小便.請問:1.計算患者的燒傷總面積?2.計算患者入院第一個24小時補液量并制訂補液計劃40%第8章第二節(jié)燒傷3兒童燒傷面積計算新生兒面積計算第8章第二節(jié)燒傷舉例：2歲小兒，頭、面、頸、會陰、雙下肢燒傷，問：燒傷面積？56%第8章第二節(jié)燒傷2.深度估計

:燒傷深度的判斷

一度燒傷二度燒傷：淺二度燒傷深二度燒傷三度燒傷三度四分法第8章第二節(jié)燒傷燒傷的程度的因素面積，深度，部位，患病的年齡,致傷原因,有無復(fù)合傷第8章第二節(jié)燒傷Δ深度估計及各度病理變化第8章第二節(jié)燒傷分度損傷深度臨床表現(xiàn)愈合過程I度紅斑棘細胞層（達表皮角質(zhì)層)紅、腫、熱、痛感覺過敏，表面干燥、無水皰3～5天，表皮再生，不留疤痕燒傷深度的評估要點第8章第二節(jié)燒傷I度燒傷-sunburn第8章第二節(jié)燒傷第8章第二節(jié)燒傷淺Ⅱ度水皰真皮淺層部分生發(fā)層健在（即表皮全層壞死）部水泡大、劇痛、創(chuàng)底腫脹、發(fā)紅1～2周，有色素沉著，附件再生，基本上不留疤痕第8章第二節(jié)燒傷第8章第二節(jié)燒傷表皮游離大水泡形成基底紅潤痛覺敏感淺Ⅱ?燒傷第8章第二節(jié)燒傷深Ⅱ度真皮深層有皮膚附件殘留有水皰較小或無水皰,痛覺遲鈍，基底蒼白，間有紅色斑點，潮濕或可見網(wǎng)狀栓塞血管3周－4周，附件再生不全，有疤痕形成拔毛痛第8章第二節(jié)燒傷第8章第二節(jié)燒傷第8章第二節(jié)燒傷第8章第二節(jié)燒傷表皮松動，積液少基底紅白相間或略蒼白痛覺遲鈍（深Ⅱ度）基底蒼白痛覺遲鈍（Ⅲ度）第8章第二節(jié)燒傷第8章第二節(jié)燒傷Ⅲ度焦痂全層皮膚皮下組織、肌肉、骨骼無水皰、蠟白，焦黃或炭化、痛覺消失，焦痂（黑色）質(zhì)硬似皮革狀，透過焦痂可見樹枝狀栓塞的粗大血管網(wǎng)無彈性、干燥，2-4周后，植皮及不全再生，疤痕愈合，需整形無拔毛痛第8章第二節(jié)燒傷第8章第二節(jié)燒傷Ⅲ度燒傷創(chuàng)面焦黃炭化部分呈皮革樣痛覺消失或非常遲鈍第8章第二節(jié)燒傷表皮松動，積液少基底紅白相間或略蒼白痛覺遲鈍（深Ⅱ度）基底蒼白痛覺遲鈍（Ⅲ度）第8章第二節(jié)燒傷表皮真皮皮下脂肪肌肉骨胳I?Ⅱ?淺深Ⅲ?深Ⅱ和Ⅲ?的鑒別在于前者有殘存的皮膚及附件第8章第二節(jié)燒傷總結(jié)1度：紅斑、燒灼感、無水皰淺2度：水皰大、劇烈疼痛深2度：水皰小、疼痛消失,拔毛痛3度：無水皰、硬化焦痂,無拔毛痛第8章第二節(jié)燒傷燒傷程度的判斷輕度燒傷Ⅱ度〈9%中度燒傷Ⅱ度10-29%或Ⅲ度〈9%重度燒傷總面積30-49%Ⅲ度10-19%特重?zé)齻偯娣e〉

50%或Ⅲ度〉20%第8章第二節(jié)燒傷4、男性，40歲，開水燙傷左手和左下肢（不含臀部），左側(cè)腹部亦有兩手掌聲大小燙傷創(chuàng)面，局部有大小不等的水皰，創(chuàng)面水腫明顯，劇痛。其面積和深度為A24%淺Ⅱ度

B24%深Ⅱ度

C25%淺Ⅱ度D25%深Ⅱ度E27%淺Ⅱ度c第8章第二節(jié)燒傷選擇題：男性，30歲、體重70Kg，燒傷后4小時送醫(yī)院。右上肢水腫明顯，劇烈疼痛，有較大水泡；雙下肢（不包括臀部）無水皰，皮膚焦黃色，觸之不疼，如皮革樣。該病人的燒傷深度為：

A右上肢淺Ⅱ度，雙下肢Ⅲ度

B右上肢深Ⅱ度，雙下肢Ⅲ度

C右上肢淺Ⅱ度雙下肢深Ⅱ度

D右上肢與雙下肢均為深Ⅱ度

E右上肢Ⅲ雙下肢深Ⅱ度問燒傷面積達多少？ⅢA第8章第二節(jié)燒傷3.吸入性損傷第8章第二節(jié)燒傷呼吸道燒傷第8章第二節(jié)燒傷吸入性灼傷化學(xué)物、火災(zāi):吸入高熱的空氣氣管、支氣管:水腫呼吸道狹窄死亡率:50%OK第8章第二節(jié)燒傷拳斗姿勢第8章第二節(jié)燒傷大面積燒傷：成人Ⅱ度燒傷面積>15%，小兒>10%，多需住院治療否則為小面積燒傷，于門診處理第8章第二節(jié)燒傷二、病程分期估計休克期：傷后48小時內(nèi)感染期2--3周修復(fù)期第8章第二節(jié)燒傷(一)休克期

:發(fā)生時間：傷后48小時內(nèi).最早的反應(yīng):體液滲出。體液滲出:最快時間：6－12小時，

尤其2~3h最快高峰時間：傷后8小時燒傷主要死亡原因：休克主要原因:血漿自創(chuàng)面外滲.第8章第二節(jié)燒傷2.感染期傷后48h傷后2~3周傷后1個月細菌、毒素和其他有害物質(zhì)被吸收至血液中焦痂溶解脫落，創(chuàng)面暴露，細菌侵入血創(chuàng)面經(jīng)久不愈抵抗力低下燒傷膿毒癥感染又一高峰期第8章第二節(jié)燒傷

(三)修復(fù)期修復(fù)期重點：是對創(chuàng)面進行修復(fù)，功能鍛煉，減少攣縮、畸形的發(fā)生1度燒傷自行修復(fù)2度燒傷依靠殘存的皮膚組織和上皮修復(fù)3度燒傷植皮第8章第二節(jié)燒傷第8章第二節(jié)燒傷（三）吸入性損傷吸入火焰，干熱空氣，蒸氣，及吸入有毒或刺激性煙霧或氣體等，導(dǎo)致呼吸道燒傷第8章第二節(jié)燒傷【臨床表現(xiàn)】：口鼻粘膜脫落、咳出炭末樣痰，聲音嘶啞、吞咽困難、呼吸困難，發(fā)紺、嚴重者伴有肺水腫表現(xiàn)第8章第二節(jié)燒傷☆處理創(chuàng)面

正確處理創(chuàng)面能有效減少全身性感染等并發(fā)癥，是治愈燒傷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)創(chuàng)面處理的目的：是保護創(chuàng)面，防治感染，促進愈合，最大限度恢復(fù)功能措施有：清創(chuàng)、選用包扎療法或暴露療法、Ⅲ度燒傷的去痂和植皮治療要點與反應(yīng)第8章第二節(jié)燒傷☆防治休克防治MODS☆防治感染第8章第二節(jié)燒傷患者男性,30歲,體重80公斤,被火焰燒傷頭面部,頸項部,雙上肢,胸前,腹部2小時,燒傷處布滿水皰,疼痛難忍,自述口渴,心慌,傷后無小便.第8章第二節(jié)燒傷【二護理診斷/問題】(一)急性疼痛與組織損傷、感染、換藥時刺激等因素有關(guān)(二）皮膚完整性受損

與燒傷所致組織破壞和臥床有關(guān)。(三)營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量與燒傷病人高代謝狀態(tài)，大量蛋白質(zhì)經(jīng)創(chuàng)面丟失、消化功能障礙等因素有關(guān)。第8章第二節(jié)燒傷(四

)創(chuàng)傷后綜合征：與意外災(zāi)害的刺激、擔(dān)心毀容或致殘疾等預(yù)后有關(guān)（五）潛在并發(fā)癥：低血容量性休克，膿毒癥、肢體畸形。第8章第二節(jié)燒傷火災(zāi)發(fā)生該怎麼辦？護理措施：一.現(xiàn)場急救.轉(zhuǎn)送與初期護理第8章第二節(jié)燒傷現(xiàn)場急救.轉(zhuǎn)送與初期處理1.迅速脫離現(xiàn)場和消除熱源保護受傷部位維護呼吸道通暢其他救護措施一脫二浸三滾四禁喊叫或用手撲打第8章第二節(jié)燒傷注：燒傷創(chuàng)面的緊急處理沖脫泡敷送第8章第二節(jié)燒傷沖沖10-15分鐘目的:降溫?zé)帷顚咏M織縮小受害的范圍緩解疼痛生石灰,電石第8章第二節(jié)燒傷脫加強患部的熱傷害溫度不易散去避免皮膚組織沾粘：戒指、手表、皮帶…強酸,強堿第8章第二節(jié)燒傷泡冷水中

加強降溫、止痛磷第8章第二節(jié)燒傷敷散失:體熱、水分

降低污染保護受傷部位第8章第二節(jié)燒傷送輕中度燒傷

大人:＞10%

小孩:＞5%

燒傷中心

過度炎癥、壓力性潰瘍第8章第二節(jié)燒傷搶救生命:保持呼吸道通暢以下情況特別注意：呼吸道燒傷面頸部燒傷、喉頭水腫昏迷者【方法】：——氣管插管、切開，給氧第8章第二節(jié)燒傷3.防治休克:呼吸道燒傷和顱腦損傷者口渴者口服淡鹽水或燒傷飲料，靜脈輸液避免單純攝入大量低滲液體，加重水腫禁用嗎啡不宜飲白開水第8章第二節(jié)燒傷燒傷飲料：——含食鹽0.3克，小蘇打0.15克，魯米那0.005，糖適量，溶于100毫升水中即為燒傷飲料中度以上燒傷患者靜脈輸入生理鹽水或平衡鹽溶液1000~1500ml及右旋糖酐第8章第二節(jié)燒傷4.保護創(chuàng)面保護創(chuàng)面，避免再污染或損傷脫去污染的衣服（必要時剪開）用清潔的布料初期包扎或覆蓋創(chuàng)面避免用有色藥物涂抹第8章第二節(jié)燒傷5.轉(zhuǎn)送病人宜盡早轉(zhuǎn)運嚴重病人，待病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)送途中處理：---KTV

保持氣道通暢輸血,輸液生命體征第8章第二節(jié)燒傷（二）一般護理▽維持呼吸道通暢，吸氧；發(fā)熱病人給予降溫處理第8章第二節(jié)燒傷三）病情觀察觀察全身情況觀察創(chuàng)面情況感染征象：原來干燥的焦痂變?yōu)槌睗?、腐爛創(chuàng)面有出血點綠膿桿菌感染：紫黑色出血性壞死斑第8章第二節(jié)燒傷補液是休克的主要搶救措施（四）治療配合補液的護理：是休克期的首要護理措施補多少？（液體用量）補什么？（液體種類）如何補？（液體的安排）補液原則調(diào)節(jié)輸液量和速度的指標第8章第二節(jié)燒傷燒傷休克的液體療法早期補液方案:應(yīng)補膠體和電解質(zhì)總量：1.傷后第一個24小時＝＝每1%燒傷面積（Ⅱ。Ⅲ。）×每公斤體重×1.5ml（兒童1.8ml，幼兒2.0ml）+2000ml（兒童60-80ml，幼兒100-150ml/kg）。中度重度晶膠液體比例是2:1特重度:晶膠液體比例是1:12.傷后第二個24小時==膠體和電解質(zhì)為第一個24小時的1/2，水分補充仍為2000ml。第8章第二節(jié)燒傷選擇題：男性，30歲、體重70Kg，燒傷后4小時送醫(yī)院。右上肢水腫明顯，劇烈疼痛，有較大水泡；雙下肢（不包括臀部）無水皰，皮膚焦黃色，觸之不疼，如皮革樣。該病人的燒傷深度為：

A右上肢淺Ⅱ度，雙下肢Ⅲ度

B右上肢深Ⅱ度，雙下肢Ⅲ度

C右上肢淺Ⅱ度雙下肢深Ⅱ度

D右上肢與雙下肢均為深Ⅱ度

E右上肢Ⅲ雙下肢深Ⅱ度問燒傷面積達多少？ⅢA第8章第二節(jié)燒傷舉例一燒傷面積50%,體重60公斤的患者,休克期補液量是多少?第8章第二節(jié)燒傷患者，男性，重50kg，Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積達80%.試計算患者第一個24小時補液量，晶體和膠體各多少？第8章第二節(jié)燒傷晶體液首選：平衡鹽溶液，能糾酸又避免高氯血癥、其次是等滲鹽水膠體液首選：血漿，白蛋白，以糾正低蛋白血癥右旋糖酐、代血漿：用量不宜超過1000ml全血：用于深度燒傷伴有貧血時第8章第二節(jié)燒傷輸液量的分配原則

膠體和晶體的比例為2:1（中度、重度燒傷）傷情嚴重者為1:1（特重度燒傷）第一個24小時：——

前8小時：1/2已喪失量+1/3生理需要量——

后16小時：1/2已喪失量+2/3生理需要量第二個24小時：——1/2已喪失量+生理需要量第8章第二節(jié)燒傷舉例燒傷面積60％、體重50kg、年齡30歲.第一個24小時補液總量？應(yīng)補膠體和電解質(zhì)液？ 膠體電解質(zhì)液水？總量？60*50*1.5=4500ml4500/2=2250ml2000ml6500ml第8章第二節(jié)燒傷補液原則

先快后慢，先鹽后糖，先晶后膠，液種交替，見尿補鉀：第8章第二節(jié)燒傷（3）調(diào)節(jié)輸液量和速度的指標①尿量:是反映組織器官灌流狀況的有效指標.成人:>30ml-50ml／h，伴有血紅蛋白尿:>50ml/h小兒:>1ml／Kg＊h（老年人、心血管病人、呼吸道燒傷或合并顱腦損傷者:>20ml/h第8章第二節(jié)燒傷

BP：SM>90mmHg，脈壓>20mmHg

成人P<120次/分,(兒童<140次/分）病人安靜，外周靜脈充盈良好，肢體溫暖，CVP正常

血容量已基本恢復(fù)指征第8章第二節(jié)燒傷2.創(chuàng)面的護理第8章第二節(jié)燒傷2.創(chuàng)面的護理（1）初期創(chuàng)面清創(chuàng)的護理：

(1).【一般原則】(2).創(chuàng)面處理要求(3),早期清創(chuàng)——

碘伏消毒，去除異物，剪除破損、撕脫的皰皮，清創(chuàng)術(shù)后應(yīng)注射TAT，及早應(yīng)用抗生素（2）包扎療法護理（3）暴露療法護理第8章第二節(jié)燒傷1.【一般原則】：

I?燒傷：無需特殊處理,清潔

淺Ⅱ?燒傷：防止感染,保留水泡、抽去水泡液,去除污染、卷曲的皰皮

深度燒傷：去痂植皮第8章第二節(jié)燒傷3.早期清創(chuàng)剃除局部---清洗---消毒---抽液---痂皮處理第8章第二節(jié)燒傷（2）包扎療法護理【適應(yīng)癥】：——

四肢或軀干的燒傷、小面積燒傷的患者,需轉(zhuǎn)運的傷員以及無條件使用暴露療法者第8章第二節(jié)燒傷【優(yōu)點】：保護創(chuàng)面，，減輕疼痛，減少污染損傷，及時滲透引流滲液，護理方便,對病室環(huán)境要求較低,便于護理和病人的移動或活動還能院外治療第8章第二節(jié)燒傷第8章第二節(jié)燒傷第8章第二節(jié)燒傷【缺點】：——

換藥時痛苦；不利于散熱；不利于觀察傷口情況【方法】：先蓋上一層油紗→厚敷料（2~3cm）→用繃帶自肢體遠端向近心端包扎超過肢端5cm（注意顯露指趾末端）第8章第二節(jié)燒傷包扎后的護理？1.無感染---7天2.深度創(chuàng)面---3-4天3.如有疼痛,異味及時換藥第8章第二節(jié)燒傷簡答題包扎后的護理？①觀察肢端感覺，運動和血運情況，如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即調(diào)整繃帶的松緊度，②抬高患肢,注意保持肢體功能位置③保持敷料清潔干燥④注意創(chuàng)面是否有感染第8章第二節(jié)燒傷（3）暴露療法的護理【適應(yīng)癥】：——

不易包扎的部位如頭面、頸部,會陰部燒傷，大面積燒傷，污染重或感染創(chuàng)面【優(yōu)點】：使創(chuàng)面保持干燥便于觀察，不易感染（銅綠假單胞菌）節(jié)省敷料第8章第二節(jié)燒傷第8章第二節(jié)燒傷第8章第二節(jié)燒傷【缺點】：

護理工作繁重對環(huán)境條件要求高【護理要點】：——

病房要求30-32℃第8章第二節(jié)燒傷

創(chuàng)面可暴露于空氣

或施以藥膏,磺胺嘧啶銀

第8章第二節(jié)燒傷第8章第二節(jié)燒傷（4）去痂和植皮的護理第8章第二節(jié)燒傷（4）去痂和植皮的護理——

影響呼吸、血運的焦痂應(yīng)立即縱行切開【去痂方法】：

切痂削痂剝痂植皮：消滅創(chuàng)面

第8章第二節(jié)燒傷第8章第二節(jié)燒傷第8章第二節(jié)燒傷第8章第二節(jié)燒傷第8章第二節(jié)燒傷第8章第二節(jié)燒傷（5）感染創(chuàng)面的護理用濕敷、浸浴等方法除去膿液和壞死組織加強換藥根據(jù)感染特征或細菌培養(yǎng)和藥敏試驗選擇外用藥真菌----2%碘酊,3%-5%克霉唑液第8章第二節(jié)燒傷（6）特殊部位燒傷護理——

吸入性損傷：床旁備氣切包、吸痰器等；及時清除呼吸道分泌物及異物，保持呼吸道通暢；吸氧；觀察并積極預(yù)防肺部感染第8章第二節(jié)燒傷(四)心理護理

心理失衡的原因包括:①傷后強迫性體位,使其獨立性減少,有挫折感;②顧慮容貌與形體丑陋;③擔(dān)心永久性殘疾;④害怕疼痛或疼痛性反應(yīng);⑤擔(dān)憂可能發(fā)生或已實際存在的生活改變;⑥恐懼死亡。第8章第二節(jié)燒傷

應(yīng)做到:①耐心傾聽訴說自我感覺;②不回避提問,盡量穩(wěn)定其情緒,但也不可給予錯誤期望；③讓其了解病情及創(chuàng)面愈合的過程；④協(xié)助傷員自理性活動,增強其自我護理；⑤了解醫(yī)師對重傷的治療評價,做到與其交流時有的放矢；⑥注意傷員心理、生理需要,加強溝通,

讓傷員也了解你,并愿意接受你的護理。

第8章第二節(jié)燒傷（五）健康指導(dǎo)——

避免使用刺激性大的肥皂，避免接觸過熱的水；燒傷患者期間保護皮膚,不能搔抓初愈的皮膚；在愈合創(chuàng)面涂擦潤滑劑；穿棉質(zhì)內(nèi)衣；第8章第二節(jié)燒傷1年內(nèi)燒傷部位避免太陽暴曬——

及時指導(dǎo)病人進行正確的功能鍛煉功能鍛煉對防治燒傷后關(guān)節(jié)僵直、肌肉萎縮、肌腱粘聯(lián)、提高神