骨科圍手術期抗生素的合理應用

骨科圍手術期抗生素的合理應用外科醫(yī)生的困惑★圍手術期應用抗生素是預防哪些感染？★哪些情況需要抗生素預防？★怎樣選擇預防用抗生素？★什么時候開始用藥？★抗生素要用多長時間？第2頁,共35頁，2024年2月25日，星期天常見感染類型感染性關節(jié)炎

關節(jié)感染是由來源于滑膜或關節(jié)周圍組織的細菌,真菌或病毒引起的炎癥.骨髓炎感染由血源性微生物引起(血源性骨髓炎)；從感染組織擴散而來,包括置換關節(jié)的感染,污染性骨折及骨手術.最常見的病原體是革蘭氏陽性菌.革蘭氏陰性菌引起的骨髓炎第3頁,共35頁，2024年2月25日，星期天常見感染類型骨與關節(jié)假體相關性感染骨與關節(jié)假體相關性感染是一種極其嚴重的并發(fā)癥,常困擾骨科醫(yī)生大量異物的存在使感染難以控制,最終常不得不再次手術,將假體、骨水泥等異物取出感染的細菌通常是革蘭氏陽性球菌,但感染菌譜可能很廣泛.金黃色葡萄球菌是手術后急性感染最常見的病因.第4頁,共35頁，2024年2月25日，星期天常見的骨科感染化膿性骨髓炎是最常見的骨與關節(jié)感染金黃色葡萄球菌和鏈球菌為最主要致病菌，其他還包括大腸桿菌、肺炎球菌等75%10%15%第5頁,共35頁，2024年2月25日，星期天常見的骨科感染化膿性關節(jié)炎也是最常見的骨與關節(jié)感染金黃色葡萄球菌和鏈球菌為最主要致病菌50%25%25%第6頁,共35頁，2024年2月25日，星期天骨科感染的預防骨科術后感染是骨科手術最嚴重的并發(fā)癥之一,可導致:關節(jié)功能喪失肢體病廢甚至危及生命第7頁,共35頁，2024年2月25日，星期天感染的因素患者自身:損傷程度,創(chuàng)口污染程度,其他部位帶菌,自身免疫功能,易感染傾向環(huán)境條件:急救現(xiàn)場條件,手術室環(huán)境醫(yī)護人員:無菌技術,帶菌狀態(tài),技術水平創(chuàng)傷局部條件:傷口類別,操作的復雜程度,手術時間器械與植入物的應用第8頁,共35頁，2024年2月25日，星期天術后感染常見致病菌金黃色葡萄球菌,鏈球菌革蘭氏陰性桿菌厭氧菌感染條件致病菌:表皮葡萄球菌、白色葡萄球菌等第9頁,共35頁，2024年2月25日，星期天感染綜合性預防措施現(xiàn)場急救處理手術室管理與嚴格的無菌操作原則增強病人免疫功能,治療潛在性感染手術處理要點:徹底清創(chuàng),充分沖洗,消除死腔,通暢引流,創(chuàng)面覆蓋,減張縫合預防性抗生素應用第10頁,共35頁，2024年2月25日，星期天圍手術期預防性應用抗菌藥物的目的★預防手術部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)，指發(fā)生在切口或手術深部器官或腔隙的感染,SSI的概念比切口感染寬，但比術后感染窄★提高手術療效★早期康復,減少醫(yī)療費用第11頁,共35頁，2024年2月25日，星期天需要進行抗生素預防的指征*易感因素多*手術創(chuàng)傷大，時間長*術中污染重第12頁,共35頁，2024年2月25日，星期天

什么情況下需要預防用抗生素？第13頁,共35頁，2024年2月25日，星期天

骨科手術切口分類

類別標準Ⅰ類切口無細菌污染的手術，多數擇期手術為此類切口，如閉合骨折切開復位內固定術Ⅱ類切口有細菌污染，但程度較輕，如新鮮的開放骨折

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骨科手術切口分類

類別標準Ⅲ類切口重度細菌污染，如開放骨折傷口內有異物或開放骨折短時間內未做處理的傷口Ⅳ類切口即明顯感染的手術切口第15頁,共35頁，2024年2月25日，星期天骨科手術成功的關鍵:預防手術部位感染

手術部位感染（SSI）居骨科術后感染之首

65.47％第16頁,共35頁，2024年2月25日，星期天骨科手術成功的關鍵:預防手術部位感染第17頁,共35頁，2024年2月25日，星期天骨科手術成功的關鍵:預防手術部位感染截肢、骨折開放復位手術的SSI發(fā)生率高

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并非所有手術都需要抗生素預防一般的清潔切口手術，如頭頸、軀干、四肢的體表手術，無人工植入物的腹股溝疝修補術、甲狀腺腺瘤切除術、乳腺纖維腺瘤切除術等，大多無須使用抗生素第19頁,共35頁，2024年2月25日，星期天

預防性應用抗生素的適應證★

Ⅱ類清潔-污染切口及部分Ⅲ類污染切口手術（如進入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）★使用人工材料或人工裝置的手術★清潔手術，時間長、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴重者（如脊柱深部手術、髖膝關節(jié)置換一旦感染對病人是災難性的，要花5—10倍的錢及多受半年至一年的罪，先做曠置手術，等感染好了還需做翻修手術；甚至造成終身殘廢）★病人有感染高危因素（糖尿病，營養(yǎng)不良、免疫低下，高齡）第20頁,共35頁，2024年2月25日，星期天預防性應用抗生素的適應證全球最權威的循征醫(yī)學GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）第21頁,共35頁，2024年2月25日，星期天怎樣選擇預防用抗生素？第22頁,共35頁，2024年2月25日，星期天★應選擇相對廣譜、有效（殺菌劑）、能覆蓋大多數SSI病原菌、安全、價廉的藥物★頭孢菌素列為首選★心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術—首選一代頭孢★一代頭孢的代表：頭孢唑啉，五水頭孢唑林鈉（新泰林）

第23頁,共35頁，2024年2月25日，星期天★氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇時應注意★一般不用喹諾酮類藥物（可用于泌尿系統(tǒng)手術）,原因是耐藥情況嚴重，對G+球菌活性差第24頁,共35頁，2024年2月25日，星期天★一般不用下列藥物作為預防用藥：第四代頭孢菌素(頭孢吡肟，頭孢匹羅)

碳青霉烯類(亞胺培南，美羅培南)

糖肽類(萬古霉素，替考拉寧)

利奈唑胺甘酰胺類(替加環(huán)素)

抗真菌藥物第25頁,共35頁，2024年2月25日，星期天★病人對青霉素和頭孢菌素類抗生素過敏者，針對G+球菌可用克林霉素，針對G-桿菌可用氨曲南，大多二者聯(lián)合使用★有特殊適應證時，可以選用萬古霉素，如證實有MRSA（耐假氧西林金黃色葡萄球菌）所致的SSI（外科切口感染）流行、人工關節(jié)翻修手術、風濕性心臟病合并心內膜炎需行開心手術等第26頁,共35頁，2024年2月25日，星期天一般骨科手術金黃色葡萄球菌頭孢唑啉,五水頭孢唑啉凝固酶陰性葡萄球菌應用人工植入物的骨科金黃色葡萄球菌頭孢唑啉，五水頭孢唑啉手術（骨折內固定，脊凝固酶陰性葡萄球菌頭孢曲松柱融合術，關節(jié)置換術）革蘭陰性桿菌

第27頁,共35頁，2024年2月25日，星期天什么時候開始用藥？第28頁,共35頁，2024年2月25日，星期天★用藥時機極為關鍵★應趕在污染發(fā)生之前，“嚴陣以待”；但過早給藥無益★頭孢菌素應在手術開始前30min(不超過1h）開始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達到有效濃度（>MIC90）★在手術室給藥而不是在病房應召給藥第29頁,共35頁，2024年2月25日，星期天應用方法★應靜脈給藥，30min滴完★常用

-內酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術超過３４h，應給第２個劑量，必要時還可用第３次★用半衰期長的抗生素（如頭孢曲松，T?=8h),無須追加劑量第30頁,共35頁，2024年2月25日，星期天抗生素要用多長時間？第31頁,共35頁，2024年2月25日，星期天★常規(guī)擇期手術后一般無須繼續(xù)使用抗生素★手術后連續(xù)用藥數次或數天不能進一步提高預防效果第32頁,共35頁，2024年2月25日，星期天美國感染病協(xié)會2004年公布的預防手術感染指南[ClinInfectDis,2004,38(12):1706-1715]提出兩項重要建議：★抗生素必須在手術開始之前1小時內給予★必須在手術結束24小時后停止抗生素的預防性使用第33頁,共35頁，2