腰椎手術失敗原因分析和再手術選擇

腰椎手術失敗原因分析和再手術選擇腰椎手術美國每年30萬椎板切除和70萬脊柱融合15%患者初次手術后癥狀沒有完全緩解初次手術癥狀緩解率85%二次手術癥狀緩解率50%多次手術癥狀改善率持續(xù)下滑第2頁,共91頁，2024年2月25日，星期天腰椎手術失敗再手術極具挑戰(zhàn)性治療失敗和仍有疼痛病史長而且復雜大部頭的病歷記錄和影像學資料缺乏客觀的體征與正常的退變區(qū)別十分困難病人的期望值心理障礙和社會問題第3頁,共91頁，2024年2月25日，星期天腰椎手術失敗原因與再手術選擇腰椎手術失敗原因分析術前術中術后評估：脊柱評估，非脊柱評估病史體格檢查影像學檢查其它檢查再手術選擇后路前路前后路第4頁,共91頁，2024年2月25日，星期天腰椎手術失敗原因

1.術前：適應癥選擇不當手術失敗最常見的原因錯誤診斷：腰腿疼癥狀的真正病因???腰圍、椎間盤造影、椎小關節(jié)封閉患者術前評估不充分節(jié)段或側別選擇錯誤完整的病史、查體、影像學資料其他因素心理問題社會問題法律糾紛經(jīng)濟困難第5頁,共91頁，2024年2月25日，星期天適應癥選擇不當：董**，男，62歲主訴：雙足自覺持續(xù)發(fā)脹不適，行走加重L4-5腰椎管狹窄 癥狀？第6頁,共91頁，2024年2月25日，星期天適應癥選擇不當：董**，男，62歲2003在一家醫(yī)院行L4-5椎管減壓，椎弓根螺釘內(nèi)固定椎間融合術后癥狀無任何改善第7頁,共91頁，2024年2月25日，星期天適應癥選擇不當：董**，男，62歲術后CT顯示椎管無明顯狹窄內(nèi)固定器械位置良好第8頁,共91頁，2024年2月25日，星期天適應癥選擇不當：董**，男，62歲術后MRI顯示神經(jīng)無明顯受壓內(nèi)固定器械位置良好第9頁,共91頁，2024年2月25日，星期天適應癥選擇不當：董**，男，62歲下肢動脈硬化伴斑塊形成第10頁,共91頁，2024年2月25日，星期天腰椎手術失敗原因分析

2.術中：早期失敗術后癥狀未緩解或者短時間內(nèi)出現(xiàn)新的癥狀操作失誤神經(jīng)損傷，血管損傷節(jié)段錯誤手術不徹底殘留游離的椎間盤、骨塊減壓不充分硬膜外血腫其它：血管源性脊髓損傷，再灌注損傷第11頁,共91頁，2024年2月25日，星期天節(jié)段錯誤男，32歲L1骨折主訴：腰疼節(jié)段錯誤：L1術后出現(xiàn)大小便失禁操作失誤？第12頁,共91頁，2024年2月25日，星期天腰椎手術失敗原因分析

3.術后：中晚期失敗椎間盤突出復發(fā)內(nèi)固定失敗融合手術失敗腰椎不穩(wěn)定腰椎管狹窄晚期感染硬膜外纖維化蛛網(wǎng)膜炎第13頁,共91頁，2024年2月25日，星期天腰椎滑脫術后融合失敗李**，男，45歲主訴：腰腿疼L5前方滑移第14頁,共91頁，2024年2月25日，星期天腰椎滑脫術后融合失敗術后隨訪 術后半年隨訪第15頁,共91頁，2024年2月25日，星期天評估腰椎手術失敗原因評估脊柱評估非脊柱評估腿疼評估腰疼評估社會心理方面多學科的綜合性疼痛門診明尼蘇達多項人格測驗（MMPI）手術保守1椎間盤突出復發(fā)2內(nèi)固定器械失敗3融合手術失敗4腰椎不穩(wěn)5椎間盤退行性疾病6腰椎管狹窄7感染8硬膜外纖維化9蛛網(wǎng)膜炎第16頁,共91頁，2024年2月25日，星期天評估

1.病史第一次手術前完整、詳盡的病史最初的主訴原始的影像學資料手術記錄圍手術期病史：全身情況，癥狀改善初次術后病史每次疼痛緩解間歇期情況腰腿疼程度第17頁,共91頁，2024年2月25日，星期天評估

1.病史：疼痛消失間隔持續(xù)時間不存在疼痛緩解期或術后癥狀加重診斷錯誤、手術選擇錯誤、適應癥錯誤最初癥狀緩解，然后逐漸出現(xiàn)疼痛、麻木或肌力減退提示瘢痕形成癥狀緩解持續(xù)時間較長并有功能恢復復發(fā)性椎間盤突出可能性大隱匿性癥狀發(fā)作提示晚期的退變過程第18頁,共91頁，2024年2月25日，星期天評估

2.體格檢查詳盡的體格檢查確定病因是否存在與影像學一致的神經(jīng)缺陷特別注意第一次手術前體格檢查出現(xiàn)新的神經(jīng)缺陷術后曾緩解的神經(jīng)缺陷重新出現(xiàn)第一次手術后沒有緩解的神經(jīng)缺陷？手術失敗率高（Waddell）：癔病，皮膚壓疼，疼覺過敏，套狀神經(jīng)功能障礙，注意力不集中第19頁,共91頁，2024年2月25日，星期天評估

3.影像學檢查：X線前次手術椎板切除范圍前次手術節(jié)段前次手術融合情況內(nèi)固定失敗：螺釘拔出，釘棒斷裂解剖結構異常（腰椎骶化，骶椎腰化）屈伸位：脊柱穩(wěn)定情況斜位：峽部裂第20頁,共91頁，2024年2月25日，星期天評估

3.影像學檢查：CT判斷椎管狹窄情況內(nèi)固定器械位置融合情況（三維重建）前次手術切除范圍小關節(jié)退變情況脊髓造影后CT（CTM）椎間盤造影后CT第21頁,共91頁，2024年2月25日，星期天評估

3.影像學檢查：MRI直接顯示神經(jīng)結構具有良好的對比脊柱退行性疾病缺點：骨贅、黃韌帶、瘢痕、椎間盤等分辨率差增強MRI（Gd-DTPA）區(qū)分復發(fā)性椎間盤和瘢痕復發(fā)椎間盤邊緣只有薄層增強瘢痕的肉芽組織被增強第22頁,共91頁，2024年2月25日，星期天評估

4.其它檢查脊髓造影核素骨掃描椎間盤造影肌電圖和誘發(fā)電位選擇性神經(jīng)根封閉小關節(jié)封閉圍腰第23頁,共91頁，2024年2月25日，星期天椎間盤摘除術后：病例，全面評估任**，男，42歲1997年出現(xiàn)腰及雙下肢疼2002年行腰椎間盤摘除手術術后癥狀緩解2005年7月：右小腿后外側和足背麻木查體：右小腿外側及右足背感覺減退，肌力正常，腱反射正常，病理反射未引出第24頁,共91頁，2024年2月25日，星期天椎間盤摘除術后：病例，全面評估第25頁,共91頁，2024年2月25日，星期天椎間盤摘除術后：病例，全面評估長T1長T2第26頁,共91頁，2024年2月25日，星期天椎間盤摘除術后：病例，全面評估第27頁,共91頁，2024年2月25日，星期天椎間盤摘除術后：全面評估MRI報告：T12、L5水平髓外硬膜內(nèi)多發(fā)占位，考慮神經(jīng)鞘瘤可能性大，L4-5節(jié)段椎間盤突出神經(jīng)外科會診：神經(jīng)鞘瘤患者：轉神經(jīng)外科治療最終結果？手術，病理第28頁,共91頁，2024年2月25日，星期天椎間盤摘除術后：全面評估病理報告（腰5骶1椎管內(nèi)）神經(jīng)鞘瘤檢查所見：灰褐色組織1塊，大小1.7×1.5×1.2cm，包膜完整，切面呈灰紅色，質軟第29頁,共91頁，2024年2月25日，星期天再手術選擇

嚴格保守治療方案腰椎手術失敗評估手術可治療病變更改藥物封閉圍腰功能鍛煉NSAID肌松藥理療腰背肌鍛煉按摩手術4-6周否改善可以工作加強康復恢復工作否8-12周否抗抑郁抗驚厥心理針刺改善〉12周疼痛綜合治療門診否第30頁,共91頁，2024年2月25日，星期天再手術選擇

手術治療：入路后方：可同時進行后方減壓PLIF：瘢痕易于剝離TLIF：硬膜粘連較重后外側融合前方：不能后方減壓ALIF：二期手術或者翻身手術禁忌：廣泛腹部手術、放療、肥胖前后路360度融合第31頁,共91頁，2024年2月25日，星期天脊柱膜防止硬膜粘連：膨體聚四氟乙烯第32頁,共91頁，2024年2月25日，星期天再手術選擇1

椎間盤突出復發(fā)（RDH）復發(fā)率2%~19%癥狀緩解6個月以上無癥狀緩解期提示殘留的椎間盤碎片癥狀：同一節(jié)段復發(fā)不同節(jié)段再突出影像：增強MRI，椎間盤造影后CT，CTM第33頁,共91頁，2024年2月25日，星期天再手術選擇1

復發(fā)性椎間盤突出（RDH）保守治療：癥狀較輕再次單純間盤摘除硬膜外粘連輕脊柱穩(wěn)定再次間盤摘除+器械內(nèi)固定+融合硬膜外粘連較多關節(jié)突切除穩(wěn)定性多次手術第34頁,共91頁，2024年2月25日，星期天再手術選擇1

復發(fā)性椎間盤突出（RDH）：病例孫*，男，39歲2002年出現(xiàn)左下肢疼痛2002年左側半椎板切除，椎間盤摘除術后癥狀緩解3年再次出現(xiàn)右下肢疼痛查右小腿外側感覺減退，伸拇肌力差第35頁,共91頁，2024年2月25日，星期天再手術選擇1

復發(fā)性椎間盤突出（RDH）：病例CT顯示L4-5椎間盤突出偏右側第36頁,共91頁，2024年2月25日，星期天再手術選擇1

復發(fā)性椎間盤突出（RDH）：病例第37頁,共91頁，2024年2月25日，星期天再手術選擇1

復發(fā)性椎間盤突出（RDH）：病例后路椎板切除椎管神經(jīng)根探查椎間盤摘除椎弓根螺釘內(nèi)固定椎間植骨融合第38頁,共91頁，2024年2月25日，星期天再手術選擇2

內(nèi)固定器械失敗早期脫鉤，脫棒，椎板骨折，螺釘拔出螺釘位置錯誤晚期斷釘，斷棒假關節(jié)形成內(nèi)固定器械撞擊保守治療 手術？第39頁,共91頁，2024年2月25日，星期天再手術選擇2

內(nèi)固定器械失?。簝?nèi)固定器械撞擊根性癥狀由內(nèi)固定器械對神經(jīng)根撞擊造成診斷：神經(jīng)根阻滯保守治療休息、藥物、封閉手術治療內(nèi)固定器械調(diào)整假關節(jié)、椎管狹窄、器械失敗第40頁,共91頁，2024年2月25日，星期天再手術選擇2

內(nèi)固定器械失?。翰±?位置錯誤門診病人腰椎滑脫椎弓根螺釘復位內(nèi)固定術后CT顯示椎弓根螺釘進入椎管第41頁,共91頁，2024年2月25日，星期天再手術選擇2

內(nèi)固定器械失?。翰±?位置錯誤術后無神經(jīng)癥狀后外側牢固骨性融合處理：觀察第42頁,共91頁，2024年2月25日，星期天再手術選擇2

內(nèi)固定器械失?。翰±?脫棒主訴腰疼第一次手術腰椎管減壓L1椎體后緣 占位癥狀未緩解椎體后緣占位第43頁,共91頁，2024年2月25日，星期天再手術選擇2

內(nèi)固定器械失?。翰±?脫棒第二次手術腫瘤切除，脊柱穩(wěn)定性重建術后第5天X線顯示脫棒第44頁,共91頁，2024年2月25日，星期天再手術選擇2

內(nèi)固定器械失敗：病例2脫棒第三次手術再次調(diào)整術后第3天X線脫棒第45頁,共91頁，2024年2月25日，星期天再手術選擇2

內(nèi)固定器械失敗：病例2脫棒第四次手術延長節(jié)段，痊愈第46頁,共91頁，2024年2月25日，星期天再手術選擇3

融合手術失敗Hibbs和Albee首次描述脊柱融合（1911）單美國每年70萬例植骨床、植骨材料、內(nèi)固定、血運融合失敗假關節(jié)形成內(nèi)固定系統(tǒng)斷裂內(nèi)固定器械拔出第47頁,共91頁，2024年2月25日，星期天再手術選擇3

融合手術失?。杭訇P節(jié)影像學診斷X線連續(xù)骨小梁通過植骨節(jié)段表明牢固融合屈伸位滑移>4mm，角度>10度斷層CT斷層容易遺漏，三位CT準確性高MRI：不確定穩(wěn)定性融合：臨近終板區(qū)域T1呈高信號不穩(wěn)定融合：臨近終板區(qū)域T1呈低信號改變SPECT：準確性差第48頁,共91頁，2024年2月25日，星期天融合手術失敗：假關節(jié)影像學診斷ALIF骨性融合 假關節(jié)形成第49頁,共91頁，2024年2月25日，星期天再手術選擇3

融合手術失?。杭訇P節(jié)發(fā)生率

方法 假關節(jié)發(fā)生率后外側融合 3%~25.5%后路椎體間融合 6%~27%前方椎體間融合 4%~68%與融合節(jié)段成反比堅強融合的標準存在爭議，各種報道差異較大第50頁,共91頁，2024年2月25日，星期天再手術選擇3

融合手術失敗：假關節(jié)形成功能性融合：影像學顯示未融合，但是無不穩(wěn)定、疼痛等癥狀大部分功能性融合出現(xiàn)在椎體間融合可定期觀察牢固的后外側融合與臨床效果關系密切失敗早期：輕度或殘疾性下腰疼晚期：內(nèi)固定失敗和矯正丟失同時存在內(nèi)固定失敗和進展性不穩(wěn)定，盡早再次手術第51頁,共91頁，2024年2月25日，星期天再手術選擇3

融合手術失?。杭訇P節(jié)翻修結果Kim：55%翻修患者疼痛和功能有改善內(nèi)固定器械（Zdeblick）不用內(nèi)固定融合率：65%半堅強內(nèi)固定器械：77%堅強內(nèi)固定融合率：95%翻修手術主張使用內(nèi)固定器械提高融合率第52頁,共91頁，2024年2月25日，星期天再手術選擇3

融合手術失?。褐补遣牧线x擇自體骨：目前植骨材料金標準，翻修手術建議使用自體骨BMP：誘導成骨活性，無力學強度DBM：誘導成骨活性，無力學強度異體骨：力學強度，誘導活性差人工骨：力學強度，無誘導活性第53頁,共91頁，2024年2月25日，星期天再手術選擇3

融合手術失敗：病例11994年術前，腰腿疼第54頁,共91頁，2024年2月25日，星期天再手術選擇3

融合手術失?。翰±?1994年第一次手術 2005年復查哈氏棒 L4滑脫不穩(wěn)第55頁,共91頁，2024年2月25日，星期天再手術選擇3

融合手術失?。翰±?復位，內(nèi)固定，融合，減壓第56頁,共91頁，2024年2月25日，星期天再手術選擇3

融合手術失?。翰±?門診病人男，30歲L1骨折Harriton內(nèi)固定術后脫鉤進行性后凸第57頁,共91頁，2024年2月25日，星期天再手術選擇3

融合手術失?。翰±?第二次手術后路椎弓根螺釘融合失敗進行性后凸嚴重腰背痛第58頁,共91頁，2024年2月25日，星期天再手術選擇3

融合手術失?。翰±?假關節(jié)形成第59頁,共91頁，2024年2月25日，星期天再手術選擇3

融合手術失敗：病例2翻修方案？前路后凸矯形后路椎體間假關節(jié)形成前后路前后路松解、矯形、內(nèi)固定、可靠融合第60頁,共91頁，2024年2月25日，星期天再手術選擇4

腰椎不穩(wěn)主要癥狀為腰疼主訴：“腰部突然卡住”，“腰部癱塌”標準：屈伸位成角>20度屈伸位X線顯示滑移>4mm正位X線椎弓根不對稱：旋轉，側彎病因分類：融合節(jié)段上出現(xiàn)退變性不穩(wěn)定脊柱減壓后出現(xiàn)不穩(wěn)定椎間盤切除后出現(xiàn)不穩(wěn)定第61頁,共91頁，2024年2月25日，星期天再手術選擇4

腰椎不穩(wěn)：退行性不穩(wěn)定原因融合節(jié)段的相鄰節(jié)段退變加速相鄰節(jié)段關節(jié)突的損傷手術造成去神經(jīng)作用后外側融合后的頭側未融合關節(jié)突關節(jié)應力增加椎體間融合后上下相鄰節(jié)段椎間盤承受應力增加第62頁,共91頁，2024年2月25日，星期天再手術選擇4

腰椎不穩(wěn)：脊柱減壓后的不穩(wěn)定關節(jié)突關節(jié)對于穩(wěn)定具有重要意義減壓切除單側關節(jié)突全部或者雙側關節(jié)突一半以上有可能造成不穩(wěn)定關節(jié)突關節(jié)的直徑和方向具有重要意義第63頁,共91頁，2024年2月25日，星期天再手術選擇4

腰椎不穩(wěn)：椎間盤切除后不穩(wěn)定患者癥狀在消失一段時間后重新出現(xiàn)屈伸位X線不一定存在過度活動硬膜外粘連引起的硬膜及神經(jīng)根牽拉主張融合體力勞動椎間盤突出術后大塊椎間盤突出、軟骨終板脫出體重較大椎間隙高度明顯減低第64頁,共91頁，2024年2月25日，星期天再手術選擇4

腰椎不穩(wěn)：病例1巴**，女，60歲，腰疼伴間歇性跛行腰椎間盤切除術后13年第65頁,共91頁，2024年2月25日，星期天再手術選擇4

腰椎不穩(wěn)：病例1屈伸和旋轉不穩(wěn)定第66頁,共91頁，2024年2月25日，星期天再手術選擇4

腰椎不穩(wěn)：病例1MRI顯示椎間盤 退行性改變第67頁,共91頁，2024年2月25日，星期天再手術選擇4

腰椎不穩(wěn)：病例1L3-5減壓椎弓根螺釘內(nèi)固定椎體間融合后外側融合第68頁,共91頁，2024年2月25日，星期天再手術選擇5

腰椎間盤退行性疾病（DDD）主訴：嚴重腰疼病因：術后椎間盤炎椎間盤退變影像學診斷X線：椎間隙變窄，終板侵蝕MRI：終板信號改變第69頁,共91頁，2024年2月25日，星期天再手術選擇5

腰椎間盤退行性疾?。―DD）MRI分型：RossJS,ModicMT.CurrentassessmentofspinaldegenerativediseasewithMRI.CORR,1992,279:68-81.Ⅰ型長T1長T2炎癥反應第70頁,共91頁，2024年2月25日，星期天再手術選擇5

腰椎間盤退行性疾?。―DD）Ⅱ型短T1長T2脂肪增多黃骨髓第71頁,共91頁，2024年2月25日，星期天再手術選擇5

腰椎間盤退行性疾?。―DD）Ⅲ型長T1短T2終板硬化第72頁,共91頁，2024年2月25日，星期天再手術選擇5

DDD：患者主訴嚴重腰背疼第一次術前X線 第二次術前第73頁,共91頁，2024年2月25日，星期天再手術選擇5

DDD：患者主訴嚴重腰背疼第74頁,共91頁，2024年2月25日，星期天再手術選擇5

DDD：患者主訴嚴重腰背疼無神經(jīng)缺陷癥狀，脊髓神經(jīng)根無明顯受壓Ⅱ型終板變性第75頁,共91頁，2024年2月25日，星期天再手術選擇5

DDD：患者主訴嚴重腰背疼TLIF

后正中切口 到筋膜層向兩側暴露第76頁,共91頁，2024年2月25日，星期天再手術選擇5

DDD：患者主訴嚴重腰背疼TLIF

肌肉間隙暴露 從兩側顯露椎間孔第77頁,共91頁，2024年2月25日，星期天再手術選擇5

DDD：患者主訴嚴重腰背疼TLIF正側位透視定位 到筋膜層向兩側暴露 置入椎弓根螺釘?shù)?8頁,共91頁，2024年2月25日，星期天再手術選擇5

DDD：患者主訴嚴重腰背疼TLIF經(jīng)椎間孔處理椎間隙第79頁,共91頁，2024年2月25日，星期天再手術選擇6

腰椎管狹窄：病因神經(jīng)源性跛行充分減壓后再度發(fā)生椎管狹窄退行性疾病加重術后長時間緩解后再度出現(xiàn)癥狀骨贅過度增生腰椎不穩(wěn)黃韌帶增生融合失敗最常見于后方融合患者植骨過度增生，關節(jié)突肥大，骨贅形成術中未充分減壓術后沒有癥狀緩解期第80頁,共91頁，2024年2月25日，星期天再手術選擇6

腰椎管狹窄：診斷病史：是否存在癥狀緩解期查體：可能無陽性體征影像：X線：小關節(jié)面退變，椎弓根內(nèi)聚，骨贅CT，CTM：側隱窩，神經(jīng)根管MRI，增強：瘢痕，軟組織增生，椎間盤第81頁,共91頁，2024年2月25日，星期天再手術選擇6

腰椎管狹窄：減壓失敗多數(shù)椎管狹窄手術失敗由于減壓不充分減壓時未認識到側隱窩及椎間孔狹窄術后即刻或早期即出現(xiàn)持續(xù)性腰腿疼手術順序：中央管減壓側隱窩椎間孔椎間孔順利放入5mm神經(jīng)剝離子內(nèi)固定器械安裝后再次核實第82頁,共91頁，2024年2月25日，星期天再手術選擇6

腰椎管狹窄：病例1范**，男，47間歇性性跛行L4-5間盤切除術后8年雙下肢感覺肌力正常第83頁,共91頁，2024年2月25日，星期天再手術選擇6

腰椎管狹窄：病例1X線屈伸位和雙斜顯示穩(wěn)定，無峽部裂第84頁,共91頁，2024年2月25日，星期天再手術選擇6

腰椎管狹窄：病例