高血壓危象的急診處理

高血壓危象的急診處理一、概述

高血壓可分為良性和惡性兩型。惡性又稱急進(jìn)型高血壓，舒張壓很高，引起腎臟壞死性小動(dòng)脈炎，氮質(zhì)血癥，如不治療，大約一年死亡。惡性高血壓在原發(fā)性高血壓中發(fā)生率為1%。第2頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、概述1914年Volhard和Fahr首先闡述了惡性高血壓的臨床表現(xiàn)和病理改變，以后Keith

等進(jìn)一步描述了惡性高血壓時(shí)視網(wǎng)膜出血、滲出和視乳頭水腫等眼底改變。在有效的聊壓藥應(yīng)用之前，惡性高血壓發(fā)生率高，舒張壓大于15.35kPa(115mmHg)者，如不予降壓治療，10%～20%病人可發(fā)生惡性高血壓。惡性高血壓的病死率也高，25%以下存活1年，5年存活率僅1%，多數(shù)死于腎功能衰竭。目前有效的降壓藥應(yīng)用于臨床，惡性高血壓的發(fā)生率下降，病死率亦降低。有效治療后，70%以上可存活1年，50%存活5年。第3頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、概述惡性高血壓時(shí)，舒張壓常大于17.3kPa(130mmHg)，有眼底視網(wǎng)膜滲出、出血，常有視乳頭水腫，日期腎功能可能正常，數(shù)周后可出現(xiàn)腎功能衰竭。當(dāng)惡性高血壓血壓突然升高，病情急劇惡化而危及生命時(shí)稱高血壓危象。第4頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、概述高血壓危象是以舒張壓突然升高達(dá)18.7kPa(140mmHg)以上或更高為特征，收縮壓相應(yīng)升高達(dá)33.3kPa(250mmHg)以上。血壓極度升高以至發(fā)生致命的血管壞死。高血壓危象可發(fā)生在緩慢型或急進(jìn)型高血壓，也可發(fā)生在過(guò)去血壓完全正常者，多為急性腎小球腎炎。原有慢性高血壓者發(fā)生高血壓危象，多為慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎或結(jié)締組織病。腎血管性高血壓或嗜鉻細(xì)胞瘤也可以發(fā)生高血壓危象。由于原發(fā)性高血壓占高血壓的90%以上，故高血壓危象也以原發(fā)性高血壓為多。第5頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、高血壓危象分型

（一）高血壓腦病

血壓突然急劇升高，發(fā)生嚴(yán)重血管病變導(dǎo)致腦水腫，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，頭痛為最初主訴，伴嘔吐、視力障礙、視乳頭水腫、神志改變，出現(xiàn)病理征、驚厥、昏迷等。腦脊液壓力可高達(dá)3.92kPa(400mmH2O)，蛋白增加。經(jīng)有效的降壓治療，血壓下降，癥狀可迅速緩解。（二）高血壓危象伴顱內(nèi)出血

包括腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血。

第6頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、高血壓危象分型（三）兒茶酚胺突然釋放所致高血壓危象

見(jiàn)于嗜鉻細(xì)胞瘤。腫瘤可產(chǎn)生和釋放大量去甲基腎上腺素和腎上腺素，常見(jiàn)的腫瘤部位在腎上腺髓質(zhì)，也可在其他具有嗜鉻組織的部位，如主動(dòng)脈分叉、胸腹部交感神經(jīng)節(jié)等。表現(xiàn)為血壓急劇升高，伴心動(dòng)過(guò)速、頭痛、蒼白、大汗、麻木、手足發(fā)冷。發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)。某些病人發(fā)作有刺激誘因，如情緒激動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、按壓腫瘤、排尿、噴嚏等。發(fā)作間歇可無(wú)癥狀。通過(guò)發(fā)作時(shí)尿兒茶酚胺代謝產(chǎn)物VMA和血兒茶酚胺的測(cè)定可確診此病。

第7頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、高血壓危象分型（四）高血壓危象伴急性肺水腫（五）高血壓危象伴腎臟損害（六）高血壓危象伴主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤（七）妊娠高血壓綜合征

妊娠后期出現(xiàn)高血壓、蛋白尿和水腫，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生子癇。第8頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、病理生理

（一）高血壓腦病

包括兩個(gè)過(guò)程，一為功能性改變，即腦血管擴(kuò)張，過(guò)多的腦血流灌注腦組織，引起高血壓腦病；另一為器質(zhì)性改變，即動(dòng)脈壁急性損傷，纖維蛋白樣壞死。這兩個(gè)過(guò)程發(fā)生在血壓極度升高之后，尚無(wú)腎素或其他體液因素參與時(shí)。經(jīng)動(dòng)物和臨床研究，發(fā)現(xiàn)血壓下降時(shí)血管擴(kuò)張，血壓上升時(shí)血管收縮，通過(guò)自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制維持恒定的腦血流量。第9頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、病理生理但當(dāng)平均動(dòng)脈壓超過(guò)24kPa(180mmHg)，自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制喪失，收縮的血管突然擴(kuò)張，腦血流量過(guò)多，液體從血管溢出，導(dǎo)致腦水腫和高血壓腦病。腦循環(huán)自動(dòng)調(diào)節(jié)的平均血壓閾值正常者為16kPa(120mmHg)，而高血壓者為24kPa（平均血壓=舒張壓+1/3脈壓），故正常人血壓稍升高就發(fā)生高血壓腦病，而慢性高血壓者血壓升得很高時(shí)才出現(xiàn)高血壓腦病，在發(fā)生急性血管損傷時(shí)血壓上升的速度比升高的程度更為重要。

第10頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、病理生理（二）小動(dòng)脈病變

腎臟和其他臟器的動(dòng)脈和小動(dòng)脈急性血管病變，內(nèi)膜損傷，促使血小板聚集，纖維蛋白沉積，內(nèi)膜細(xì)胞增生，微血管血栓形成。（三）腎損害

嚴(yán)重高血壓引起腎血管損害，造成腎缺血，通過(guò)腎素-血管緊張素系統(tǒng)，腎素分泌增加，使血管收縮，醛固酮分泌增加，血容量增多從而使血壓更高。（四）微血管內(nèi)凝血

微血管溶血性貧血，伴紅細(xì)胞破碎和血管內(nèi)凝血。

第11頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、病理生理（五）妊娠高血壓綜合征

經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察發(fā)現(xiàn)，妊娠時(shí)子宮胎盤(pán)血流灌注減少，使前列腺素（PGE）在子宮合成減少，從而促使腎素分泌增加，通過(guò)血管緊張素系統(tǒng)使血壓升高。妊娠中毒癥出現(xiàn)蛋白尿時(shí)，經(jīng)腎活檢發(fā)現(xiàn)纖維蛋白和免疫球蛋白沉積在腎小球，從而認(rèn)為腎臟損害由免疫機(jī)制所致。有人認(rèn)為抗胎盤(pán)抗體可能為此免疫反應(yīng)的原因，此觀點(diǎn)雖未被普遍接受，但為探索妊娠中毒癥的機(jī)理開(kāi)辟了一條新的途徑。

第12頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、臨床表現(xiàn)

（一）血壓

舒張壓高于17.3kPa(130mmHg)，血壓突然升高，病程進(jìn)展急劇。（二）眼底視網(wǎng)膜病變

出血、滲出或（和）視乳頭水腫。

（三）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)

頭痛、嗜睡、抽搐、昏迷。

第13頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、臨床表現(xiàn)（四）心臟

心臟增大，可出現(xiàn)急性左心衰竭。（五）腎臟

少尿、氮質(zhì)血癥、尿毒癥的表現(xiàn)。（六）胃腸道

有惡心，嘔吐。

第14頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、臨床表現(xiàn)高血壓危象如不及時(shí)治療，患者迅速死于腦損害，更多病人死于腎功能衰竭。如及時(shí)治療，血壓下降，高血壓腦病恢復(fù)。惡性高血壓的預(yù)后與腎臟損害程度密切相關(guān)，一組惡性高血壓資料表明尿素氮低于180mg/L，5年存活率為64%；尿素氮高于180mg/L者，5年存活率僅23%。

第15頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、高血壓危象的治療原則

（一）應(yīng)盡快使血壓下降

做到迅速、安全、有效。至于血壓下降程度則因人而異，如腎功能正常，無(wú)腦血管病或冠心病者則血壓可降至正常。但如病人為60歲以上高齡，有冠心病，或腦血管病，或腎功能不全，血壓下降過(guò)快過(guò)猛可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈或腦動(dòng)脈供血不足或少尿，其安全的血壓水平是21.3～24.0/13.3～14.7kPa(160～180/100～110mmHg)

。第16頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、高血壓危象的治療原則開(kāi)始時(shí)降壓藥劑量宜小，使舒張壓降至16.0kPa(120mmHg)

。密切觀察是否有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，心輸出量降低，少尿等現(xiàn)象。然后逐漸增加劑量，使舒張壓降至14.7kPa(110mmHg)。1～2日內(nèi)逐漸降至13.3kPa(100mmHg)，應(yīng)使病人能夠耐受血壓下降的速度。靜脈用藥者1～2天內(nèi)應(yīng)加上口服降壓藥，爭(zhēng)取短期內(nèi)停用靜脈給藥。如一藥無(wú)效可合并用藥以提高療效減少副作用。第17頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、高血壓危象的治療原則（二）根據(jù)病情選擇用藥

以適宜的速度達(dá)到降壓目的。硝普鈉數(shù)秒鐘起作用，低壓唑數(shù)分鐘起作用，利血平、甲基多巴、長(zhǎng)壓定數(shù)小時(shí)起作用。高血壓危象時(shí)常用的降壓藥作用時(shí)間及優(yōu)、缺點(diǎn)見(jiàn)表18-1。其中以硝普鈉最為理想，無(wú)條件用硝普鈉時(shí)，可靜注低壓唑，如病情不十分緊急，可肌注利血平。第18頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、高血壓危象的治療原則表18-1

幾種胃腸道外給藥的降壓藥的比較

藥物劑量及用法作用時(shí)間最大作用時(shí)間持續(xù)時(shí)間優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)副作用

硝普鈉

50～400μg/min靜滴<1min1～2min2～5min

有效，作用持久，強(qiáng)須監(jiān)測(cè)血壓

惡心

低壓唑75～300mg靜注1mi

2～4min

4～12h作用快，持久

劑量固定，低血壓心動(dòng)過(guò)速，惡心，臉紅

利血平0.5～1mg肌注

1（1/2）～3h

3～4h

6～24h

逐漸起作用，持久作用慢

抑制鼻堵

第19頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、高血壓危象的治療原則（三）監(jiān)護(hù)

病人以在CCU或ICU治療為宜，以獲得密切的監(jiān)測(cè)，避免脫水或補(bǔ)液過(guò)多，前者可引起腎前性氮質(zhì)血癥，后者可使血壓進(jìn)一步升高，并可引起心力衰竭。（四）防治腦水腫

高血壓腦病時(shí)加用脫水劑甘露醇、速尿等治療；腦水腫、驚厥者鎮(zhèn)靜止驚，如肌注苯巴比妥鈉、安定、水合氯醛灌腸等。第20頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、高血壓危象的治療原則（五）抗心衰

合并急性左心衰竭時(shí)予強(qiáng)心、利尿及擴(kuò)血管治療，選用硝普鈉最為理想。（六）合并氮質(zhì)血癥者

應(yīng)予血液透析治療。

（七）嗜鉻細(xì)胞瘤合并高血壓危象時(shí)

由于瘤體分泌大量?jī)翰璺影芬鹧獕杭眲∩?，手術(shù)前應(yīng)選用α受體阻滯劑酚妥拉明降低血壓

第21頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、高血壓危象的治療原則（八）合并妊娠高征時(shí)

早期通過(guò)限制活動(dòng)和鹽的攝入足以增加子宮、胎盤(pán)和腎的血流。如蛋白尿加重、血壓升高、視力下降、尿量減少，體重增加或頭痛應(yīng)住院治療，尤其是頭痛應(yīng)引起重視，提示可能發(fā)生子癇，在子癇發(fā)生之前應(yīng)終止妊娠。若病人發(fā)生子癇，應(yīng)靜脈注射硫酸鎂（10%10ml），給予鎮(zhèn)靜劑（以安定較適宜，必要時(shí)靜注10～20mg）、中樞神經(jīng)抑制劑，患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，避免激惹而再度發(fā)生子癇。舒張壓大于或等于15.35kPa(115mmHg)者應(yīng)積極降壓治療。子癇發(fā)生后應(yīng)延緩分娩，以子癇停止發(fā)作24～48h分娩為宜。

第22頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、高血壓危象的治療原則（九）惡性高血壓

往往迅速發(fā)生高血壓危象，必須積極治療，根據(jù)臨床癥狀的輕重決定降壓速度。病情危急的惡性高血壓，舒張壓高于20kPa(150mmHg)，需數(shù)小時(shí)內(nèi)下降，而處在惡性高血壓早期，病情尚不十分危急，血壓可在數(shù)天內(nèi)下降，可口服或間斷靜脈給藥。惡性高血壓伴氮質(zhì)血癥者即使積極治療，遠(yuǎn)期存活率仍低，故應(yīng)在腎功能損害前積極降壓治療。第23頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、高血壓危象的治療原則惡性高血壓出現(xiàn)栓塞性微血管病變、血管內(nèi)膜損傷、血小板聚集、纖維蛋白沉積、內(nèi)膜細(xì)胞增生導(dǎo)致腎小動(dòng)脈狹窄，氮質(zhì)血癥，故有人提出溶栓和抗凝治療可減少或抑制內(nèi)膜增生。惡性高血壓75%患者起病時(shí)有體重下降，由于丟鈉、丟水之故，尿內(nèi)丟鈉500mmol/d,1/3病人有低鈉血癥，故對(duì)體重下降的惡性高血壓病人不宜限制鈉鹽攝入，因?yàn)榈外c可促使腎素分泌，加重惡性高血壓的血管病變。

第24頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天六、幾種常用的高血壓急癥降壓藥

（一）胃腸道以外用藥

1．硝普鈉

硝普鈉為強(qiáng)有力的血管擴(kuò)張劑，作用迅速，調(diào)節(jié)滴速可使血壓滿意地控制在預(yù)期水平，停藥后血壓迅速上升，故不至于發(fā)生低血壓。靜脈點(diǎn)滴數(shù)為50～400μg/min，適用于高血壓腦病、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、惡性高血壓。由于硝普鈉降低心臟的前、后負(fù)荷，對(duì)高血壓危象合并左心衰竭者尤為適宜。在無(wú)條件監(jiān)測(cè)硝普鈉的代謝產(chǎn)物硫氰酸鹽的血濃度時(shí)，應(yīng)用硝普鈉不宜超過(guò)1周，一般數(shù)天之后盡早改為口服降壓藥，因?yàn)榱蚯杷猁}可引起神經(jīng)系統(tǒng)中毒反應(yīng)。

第25頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天六、幾種常用的高血壓急癥降壓藥2．低壓唑

低壓唑亦為強(qiáng)有力的血管擴(kuò)張劑，降壓作用迅速。過(guò)去主張一次靜脈注射300mg，目前推薦分次注射，每次75或150mg，以避免血壓下降過(guò)低。

3．利血平

為中樞及周?chē)越桓猩窠?jīng)阻滯劑，以耗竭交感神經(jīng)末梢的去甲腎上腺素為主要作用。用于惡性高血壓尚無(wú)高血壓危象立即危及生命者，可肌注0.5～1mg

。作用較慢，常需數(shù)小時(shí)才能達(dá)到血壓下降。第26頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天六、幾種常用的高血壓急癥降壓藥（二）口服降壓藥

高血壓危象時(shí)胃腸道以外應(yīng)用降壓藥使血壓下降后應(yīng)盡快改用口服降壓藥，對(duì)頑固的高血壓可選用以下藥物。