藥物治療的藥動(dòng)學(xué)基礎(chǔ)介紹

藥物治療的藥動(dòng)學(xué)基礎(chǔ)介紹目錄藥物的體內(nèi)過程與藥動(dòng)學(xué)給藥方案的藥動(dòng)學(xué)基礎(chǔ)特殊人群的藥動(dòng)學(xué)疾病狀態(tài)下的藥動(dòng)學(xué)藥物體內(nèi)過程的相互作用治療藥物監(jiān)測(cè)新藥的臨床藥動(dòng)學(xué)研究第2頁,共69頁，2024年2月25日，星期天目錄藥物的體內(nèi)過程與藥動(dòng)學(xué)給藥方案的藥動(dòng)學(xué)基礎(chǔ)特殊人群的藥動(dòng)學(xué)疾病狀態(tài)下的藥動(dòng)學(xué)藥物體內(nèi)過程的相互作用治療藥物監(jiān)測(cè)新藥的臨床藥動(dòng)學(xué)研究第3頁,共69頁，2024年2月25日，星期天藥物的體內(nèi)過程與藥動(dòng)學(xué)藥物動(dòng)力學(xué)(Pharmacokinetics,PK)，研究藥物隨時(shí)間變化的體內(nèi)過程規(guī)律的一門學(xué)科。完整的體內(nèi)過程包含如下四個(gè)部分（ADME）吸收(absorption，A)分布(distribution，D)代謝(metabolism，M)排泄(excretion，E)第4頁,共69頁，2024年2月25日，星期天藥物的體內(nèi)過程與藥動(dòng)學(xué)第5頁,共69頁，2024年2月25日，星期天藥物的吸收吸收是指藥物從用藥部位進(jìn)入血液循環(huán)的過程。消化道給藥注射給藥肺部給藥經(jīng)皮給藥需要理解的幾個(gè)概念：峰濃度（Cmax）、達(dá)峰時(shí)間(Tmax)、藥時(shí)曲線下面積(AUC)、生物利用度(F)第6頁,共69頁，2024年2月25日，星期天藥物的分布分布是指藥物吸收后，通過各種生理屏障經(jīng)血液轉(zhuǎn)運(yùn)至組織器官的過程。需要理解的幾個(gè)概念血腦屏障（BBB）胎盤屏障表觀分布容積（Vd）血漿蛋白結(jié)合率第7頁,共69頁，2024年2月25日，星期天藥物的代謝藥物代謝指藥物進(jìn)入體內(nèi)后被酶催化的過程，藥物代謝可將活性藥物轉(zhuǎn)化為無活性的代謝產(chǎn)物，即為滅活，也可將無活性或活性較低的藥物轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘乃幬铮Q為活化。需要理解的幾個(gè)概念I(lǐng)相代謝II相代謝CYP450第8頁,共69頁，2024年2月25日，星期天藥物的排泄排泄是指藥物從體內(nèi)排出體外的過程。腎臟是藥物主要的排泄器官需要理解的幾個(gè)概念消除速率常數(shù)（K）半衰期（t1/2）清除率(CL)第9頁,共69頁，2024年2月25日，星期天小結(jié)藥物動(dòng)力學(xué)概念藥物動(dòng)力學(xué)包含吸收、分布、代謝、排泄四個(gè)過程需要理解的幾個(gè)概念峰濃度（Cmax）、達(dá)峰時(shí)間(Tmax)、藥時(shí)曲線下面積(AUC)、生物利用度(F)、表觀分布容積（Vd）、血漿蛋白結(jié)合率、I相代謝、II相代謝、CYP450、消除速率常數(shù)（K）、半衰期（t1/2）、清除率(CL)第10頁,共69頁，2024年2月25日，星期天目錄藥物的體內(nèi)過程與藥動(dòng)學(xué)給藥方案的藥動(dòng)學(xué)基礎(chǔ)特殊人群的藥動(dòng)學(xué)疾病狀態(tài)下的藥動(dòng)學(xué)藥物體內(nèi)過程的相互作用治療藥物監(jiān)測(cè)新藥的臨床藥動(dòng)學(xué)研究第11頁,共69頁，2024年2月25日，星期天給藥方案的藥動(dòng)學(xué)基礎(chǔ)給藥方案是指在治療方案確定的基礎(chǔ)上如何實(shí)施給患者的用藥的計(jì)劃表給藥方案包含給藥途徑、給藥劑量、給藥速度、給藥間隔等內(nèi)容依據(jù)藥物的動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)確定給藥方案第12頁,共69頁，2024年2月25日，星期天給藥途徑的選擇消化道給藥靜脈內(nèi)給藥肌內(nèi)注射皮下注射肺部給藥皮膚粘膜給藥其它第13頁,共69頁，2024年2月25日，星期天單次給藥方案的藥動(dòng)學(xué)基礎(chǔ)血管外給藥靜脈給藥第14頁,共69頁，2024年2月25日，星期天多次給藥方案的藥動(dòng)學(xué)基礎(chǔ)靜脈注射多次給藥口服多次給藥第15頁,共69頁，2024年2月25日，星期天給藥方案的設(shè)計(jì)原則根據(jù)半衰期設(shè)計(jì)給藥方案根據(jù)平均穩(wěn)態(tài)血藥濃度設(shè)計(jì)給藥方案根據(jù)血藥濃度范圍設(shè)計(jì)給藥方案第16頁,共69頁，2024年2月25日，星期天小結(jié)給藥方案包含哪些內(nèi)容給藥途徑有哪些給藥方案的設(shè)計(jì)原則第17頁,共69頁，2024年2月25日，星期天目錄藥物的體內(nèi)過程與藥動(dòng)學(xué)給藥方案的藥動(dòng)學(xué)基礎(chǔ)特殊人群的藥動(dòng)學(xué)疾病狀態(tài)下的藥動(dòng)學(xué)藥物體內(nèi)過程的相互作用治療藥物監(jiān)測(cè)新藥的臨床藥動(dòng)學(xué)研究第18頁,共69頁，2024年2月25日，星期天特殊人群的藥動(dòng)學(xué)特殊人群是指妊娠和哺乳期婦女、新生兒、嬰幼兒、兒童及老年人。特殊人群的生理、生化功能與一般人群相比存在著明顯差異，這些差異影響著特殊人群的藥動(dòng)學(xué)。第19頁,共69頁，2024年2月25日，星期天兒童藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)藥物的吸收胃腸功能不全；肌肉血流少；粘膜吸收好藥物的分布體液多，脂肪少；蛋白結(jié)合率低；BBB功能不全藥物的代謝肝藥酶不足，代謝能力差藥物的排泄腎功能不全第20頁,共69頁，2024年2月25日，星期天兒童藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)兒童合理用藥病情重、起病急的應(yīng)取較大量，病情輕取偏小劑量；用藥時(shí)間短，要求很快達(dá)到目的者取大劑量；藥物毒性小、安全性高的可取大劑量；個(gè)人體質(zhì)好，體重超過標(biāo)著者，可取較大量；慢性病、用藥時(shí)間長(zhǎng)者宜用小劑量；藥物毒性大、安全范圍小，宜用小劑量；個(gè)人體質(zhì)差、營(yíng)養(yǎng)不良或?qū)λ幬锩舾姓呷⌒┝?。?1頁,共69頁，2024年2月25日，星期天老年人藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)藥物的吸收胃pH升高；胃動(dòng)力變差；胃與肝臟血流減少藥物的分布體液少，脂肪多；血漿蛋白減少藥物的代謝肝功能下降，代謝能力差藥物的排泄腎功能減弱第22頁,共69頁，2024年2月25日，星期天老年人用藥基本原則選藥合理合適的劑型和恰當(dāng)?shù)膭┝壳‘?dāng)聯(lián)合用藥老年人藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)第23頁,共69頁，2024年2月25日，星期天藥物建議劑量改變理由抗生素氨基糖苷類按GFR*減量GFR減低青霉素類按GFR*減量GFR減低抗心律失常類奎尼丁減量血漿清除率減低丙吡胺按GFR*減量GFR減低普魯卡因胺按GFR*減量GFR減低利多卡因減量肝血流量減少地高辛按GFR*減量GFR減低精神系統(tǒng)藥物地西泮減量，給藥間隔延長(zhǎng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感性增高，半衰期延長(zhǎng)丙米嗪減量未明（可能生物利用度增加）阿米替林減量未明（可能生物利用度增加）利尿藥噻嗪類減量反應(yīng)增強(qiáng)呋塞米減量反應(yīng)增強(qiáng)華法林減量組織凝血因子生成的敏感性增高老年人給藥時(shí)需調(diào)整劑量的常用藥老年人藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)第24頁,共69頁，2024年2月25日，星期天妊娠與哺乳期婦女藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)充分考慮妊娠與哺乳期婦女用藥后藥物對(duì)胎兒和新生兒的影響藥物的吸收胃酸分泌減少；胃腸蠕動(dòng)變慢；嘔吐藥物的分布血漿容積、體液、脂肪增加藥物的代謝肝藥酶活性增加藥物的排泄心輸出量增加，腎小球?yàn)V過率增加第25頁,共69頁，2024年2月25日，星期天妊娠期胎盤藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)藥物的吸收羊水腸道循環(huán)藥物的分布肝臟藥物分布多；血腦屏障不全；血漿蛋白含量低藥物的消除肝臟、腎臟功能不全；經(jīng)胎盤返回母體消除為主第26頁,共69頁，2024年2月25日，星期天妊娠期用藥的基本原則1979年美國(guó)FDA制定，妊娠期常用藥的選擇一般將藥物分為5類。A類：已證實(shí)此類藥對(duì)胎兒沒有不良影響，是最安全的一類。B類：動(dòng)物試驗(yàn)及在人類未證實(shí)對(duì)胎兒有危害，動(dòng)物試驗(yàn)說明對(duì)胎畜無危害，但對(duì)人類尤其對(duì)妊娠3個(gè)月情況及其后6個(gè)月有否危害缺乏充分研究的報(bào)道，多種臨床常用藥屬于此類。C類：對(duì)動(dòng)物及人均無充分研究，或?qū)?dòng)物胎畜有不良影響，但沒有對(duì)人類的有關(guān)觀察報(bào)道，這類藥物臨床選用最困難，而很多常用藥都屬于這類藥。D類：對(duì)胎兒有危害的跡象，但治療孕婦疚病的效益明顯地超過這些危害。X類：已證實(shí)對(duì)胎兒有危害，妊娠期禁用的藥物。一般藥物手冊(cè)都附有妊娠期常用藥按此分類表，供臨床用藥檢索。第27頁,共69頁，2024年2月25日，星期天妊娠期用藥的基本原則妊娠期用藥一般應(yīng)遵循以下原則妊娠期用藥必須有明確的指征，盡量避免妊娠早期（妊娠l～l2周）用藥。在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，盡量單一、小劑量用藥，避免聯(lián)合和大劑量用藥；盡量選用老藥，避免使用新藥；參照FDA的藥物分類，提倡使用A、B類藥物，避免使用C、D類藥物。

應(yīng)用可能對(duì)胎兒有害的藥物時(shí)，要權(quán)衡利弊后再?zèng)Q定是否用藥，若病情急需應(yīng)用肯定對(duì)胎兒有危害的藥物，應(yīng)先終止妊娠再用藥。第28頁,共69頁，2024年2月25日，星期天哺乳期的合理用藥影響藥物從母乳排出的因素有以下方面：藥物游離型濃度梯度

游離型濃度梯度越高，轉(zhuǎn)運(yùn)能力越強(qiáng)；pH或蛋白結(jié)合率發(fā)生改變會(huì)影響藥物游離型的濃度，從而影響血漿到乳汁的轉(zhuǎn)運(yùn)；藥物分子大小

分子越小越易轉(zhuǎn)運(yùn)，相對(duì)分子質(zhì)量小于200時(shí)，血漿與乳汁中藥物濃度近似；血漿與乳汁的pH正常乳汁pH為7.08，低于母體血漿，弱堿性藥物易轉(zhuǎn)運(yùn)到乳汁中，其轉(zhuǎn)運(yùn)量個(gè)體差異較大；藥物的脂溶性

乳汁中脂肪含量高于血漿，脂溶性高的藥物易于轉(zhuǎn)運(yùn)到乳汁中。第29頁,共69頁，2024年2月25日，星期天哺乳期的合理用藥藥物對(duì)乳嬰的影響藥物對(duì)乳嬰的影響水合氯醛昏睡茶堿激動(dòng)不安地西泮鎮(zhèn)靜、肌張力減退抗甲狀腺藥甲狀腺功能減退苯巴比妥乏力、嗜睡四環(huán)素牙齒及骨發(fā)育異常乙醇大劑量導(dǎo)致酩酊狀態(tài)氯霉素骨髓抑制對(duì)乳嬰有顯著影響的藥物第30頁,共69頁，2024年2月25日，星期天小結(jié)特殊人群包含哪些人群兒童的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)與用藥原則老年人的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)與用藥原則妊娠及哺乳期婦女的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)與用藥原則第31頁,共69頁，2024年2月25日，星期天目錄藥物的體內(nèi)過程與藥動(dòng)學(xué)給藥方案的藥動(dòng)學(xué)基礎(chǔ)特殊人群的藥動(dòng)學(xué)疾病狀態(tài)下的藥動(dòng)學(xué)藥物體內(nèi)過程的相互作用治療藥物監(jiān)測(cè)新藥的臨床藥動(dòng)學(xué)研究第32頁,共69頁，2024年2月25日，星期天疾病狀態(tài)下的藥動(dòng)學(xué)肝功能異?；颊叩呐R床藥動(dòng)學(xué)肝清除率：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)肝臟有效清除入肝含藥的血流量，即單位時(shí)間內(nèi)有多少血漿所含藥物被完全清除影響肝清除率的因素：肝血流量、肝代謝能力第33頁,共69頁，2024年2月25日，星期天疾病狀態(tài)下的藥動(dòng)學(xué)肝功能異常患者的臨床藥動(dòng)學(xué)肝臟疾病對(duì)藥物體內(nèi)過程的影響：胃腸排空延遲肝腹水可增加水溶性藥物的分布經(jīng)肝藥酶代謝的藥物消除變慢藥物蛋白結(jié)合率降低膽汁排泄減少第34頁,共69頁，2024年2月25日，星期天疾病狀態(tài)下的藥動(dòng)學(xué)劑量變化范圍條件不變或少量調(diào)整1.輕度肝病2.藥物主要經(jīng)腎排泄，患者無腎功能障礙3.肝病不影響由代謝途徑對(duì)藥物的消除4.藥物肝提取率低

(EH<0.3)，用藥時(shí)間短5.藥物肝提取率高

(EH>0.7)，靜脈給藥且用藥時(shí)間短6.無藥物敏感性改變降低25%的劑量1.由肝消除的藥物量低于劑量的40%，無腎功能障礙2.藥物肝提取率高

(EH>0.7)，靜脈給藥，且藥物蛋白結(jié)合無大變化3.藥物的肝提取率低

(EH<0.3)，用藥時(shí)間短4.藥物有較大的治療指數(shù)降低25%以上劑量1.藥物代謝受肝病影響，用藥時(shí)間長(zhǎng)2.藥物治療范圍窄，藥物蛋白結(jié)合率有顯著變化3.藥物肝提取率高，由胃腸道給藥4.藥物由腎排泄，腎功能有嚴(yán)重?fù)p害5.由于肝病使藥物敏感性改變肝病患者用藥劑量調(diào)整第35頁,共69頁，2024年2月25日，星期天疾病狀態(tài)下的藥動(dòng)學(xué)腎功能異?；颊叩呐R床藥動(dòng)學(xué)對(duì)大多數(shù)藥物來說，腎臟是藥物重要的排泄器官習(xí)慣上我們常把經(jīng)腎排泄稱腎消除，把肝臟的代謝與藥物其它消除途徑合并一起稱非腎消除腎衰病人的體液與電解質(zhì)平衡受損，影響到胃腸與肝臟功能，血漿蛋白減少，腎臟排泄功能減弱等等，直接會(huì)影響到藥物的體內(nèi)行為。第36頁,共69頁，2024年2月25日，星期天疾病狀態(tài)下的藥動(dòng)學(xué)腎臟疾病狀態(tài)下給藥方案的調(diào)整腎排泄功能的指標(biāo)之一是腎小球?yàn)V過率

(GFR)，即單位時(shí)間內(nèi)腎小球?yàn)V過的血漿量。臨床常用肌酐的腎小球?yàn)V過率即肌酐的腎清除率

(CLcr)估計(jì)腎損傷程度，即尿液中每分鐘肌酐排除量與血漿中肌酐濃度的比值。成年男性肌酐清除率為100-120ml/min，評(píng)價(jià)為120ml/min，成年女性肌酐清除率為85-125ml/min，平均值為108ml/min，70歲的老年人約為成年人的50%。第37頁,共69頁，2024年2月25日，星期天疾病狀態(tài)下的藥動(dòng)學(xué)腎臟疾病狀態(tài)下給藥方案的調(diào)整負(fù)荷劑量的調(diào)整

在有腎衰竭的情況下，藥物的表觀分布容積并沒有降低，所以對(duì)大多數(shù)藥物來說，腎衰竭并不需要調(diào)節(jié)藥物的負(fù)荷劑量。維持劑量的調(diào)整對(duì)基本依靠腎排泄而消除的藥物的劑量調(diào)整可用調(diào)節(jié)劑量或給藥間隔時(shí)間的兩種方法來維持治療所需的平均穩(wěn)態(tài)血藥濃度不變。第38頁,共69頁，2024年2月25日，星期天小結(jié)肝臟是藥物的主要代謝器官肝功異常主要影響藥物的代謝，也會(huì)間接影響到藥物的吸收、分布和排泄過程腎臟是藥物的主要排泄器官腎小球?yàn)V過率是評(píng)價(jià)腎功能的主要指標(biāo)，通常以肌酐清除率估算腎衰時(shí)負(fù)荷劑量不變，維持劑量增大第39頁,共69頁，2024年2月25日，星期天目錄藥物的體內(nèi)過程與藥動(dòng)學(xué)給藥方案的藥動(dòng)學(xué)基礎(chǔ)特殊人群的藥動(dòng)學(xué)疾病狀態(tài)下的藥動(dòng)學(xué)藥物體內(nèi)過程的相互作用治療藥物監(jiān)測(cè)新藥的臨床藥動(dòng)學(xué)研究第40頁,共69頁，2024年2月25日，星期天藥物體內(nèi)過程的相互作用在實(shí)際的臨床用藥中，患者往往同時(shí)使用多種藥物，這可能會(huì)產(chǎn)生藥物相互作用。藥物相互作用指由于其它藥物的存在改變了某種藥物原有的理化性質(zhì)、體內(nèi)過程（吸收、分布、代謝和排泄）或組織對(duì)藥物的敏感性等，從而影響藥物的效應(yīng)。今天主要講藥物的相互作用對(duì)藥物的吸收、分布、代謝和排泄過程的影響。第41頁,共69頁，2024年2月25日，星期天藥物體內(nèi)過程的相互作用藥物吸收過程中的相互作用胃腸道pH值的影響螯合作用的影響胃腸運(yùn)動(dòng)的影響腸吸收的影響腸道菌群的影響第42頁,共69頁，2024年2月25日，星期天藥物體內(nèi)過程的相互作用藥物分布過程中的相互作用藥物吸收入血后大部分與血漿蛋白結(jié)合。只有游離藥物才會(huì)發(fā)生作用。當(dāng)同時(shí)應(yīng)用兩種藥物時(shí)，一種藥物與蛋白質(zhì)的可逆結(jié)合會(huì)被結(jié)合部位附近的另一種藥物置換出來，而成為游離藥物，這種現(xiàn)象成為蛋白質(zhì)結(jié)合部位的藥物置換作用。第43頁,共69頁，2024年2月25日，星期天藥物體內(nèi)過程的相互作用藥物置換相互作用藥物不良反應(yīng)水楊酸華法林出血甲氨蝶呤血液毒性保泰松華法林出血甲苯磺丁脲低血糖癥依他尼酸口服降糖藥低血糖癥磺胺甲氨蝶呤血細(xì)胞減少由藥物置換導(dǎo)致的不良反應(yīng)第44頁,共69頁，2024年2月25日，星期天藥物體內(nèi)過程的相互作用藥物代謝過程中的相互作用

大部分藥物在肝臟為肝微粒體酶催化代謝而滅活影響肝藥酶活性的藥物會(huì)產(chǎn)生相互作用96%的藥物由細(xì)胞色素P450酶代謝在細(xì)胞色素P450家族中約有50%的藥物代謝需要CYP3A4的參與，因此其臨床意義非常重要第45頁,共69頁，2024年2月25日，星期天藥物體內(nèi)過程的相互作用誘導(dǎo)劑底物相互作用利福平酮康唑伊曲康唑使口服酮康唑和伊曲康唑的AUC降低80%-90%，合并用藥治療真菌感染應(yīng)增加劑量拉莫三嗪丙戊酸鈉同服利福平600mg5天，可使拉莫三嗪的AUC降低44%，丙戊酸鈉的口服清除率增加40%。維拉帕米硝苯地平口服利福平600mg12天，可使維拉帕米的AUC降低97%，使硝苯地平的口服生物利用度下降36%普萘洛爾使普萘洛爾的口服清除率增加2-3倍華法林口服利福平600mg21天，可使華法林血藥濃度降低58%，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)56%，因此合用利福平須檢測(cè)華法林的抗凝效應(yīng)環(huán)孢素使環(huán)孢素濃度降低，降低移植物存活率第46頁,共69頁，2024年2月25日，星期天藥物體內(nèi)過程的相互作用抑制劑底物相互作用紅霉素辛伐他汀可使辛伐他汀的Cmax及AUC分別增加3.4和6.2倍，可能發(fā)生肌酸激酶水平升高和肌肉壓痛等。西沙必利延長(zhǎng)QT間期，發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速，可導(dǎo)致死亡環(huán)孢素提高環(huán)孢素血藥濃度3-10倍，可能發(fā)生腹痛和高血壓等不良反應(yīng)伊曲康唑阿普唑侖使阿普唑侖的AUC增加2-3倍，延長(zhǎng)消除半衰期，增加不良反應(yīng)甲潑尼龍使甲潑尼龍的AUC增加2.6倍，半衰期延長(zhǎng)2倍利托那韋華法林增強(qiáng)華法林作用，合用時(shí)應(yīng)減少華法林的劑量克拉霉素完全抑制其代謝產(chǎn)物生成，使克拉霉素的AUC增加77%地爾硫卓西沙必利延長(zhǎng)Q-T間期，可能導(dǎo)致暈厥甲潑尼龍使甲潑尼龍的AUC增加2.6倍，半衰期延長(zhǎng)1.9倍葡萄柚汁非洛地平使非洛地平的AUC增加2.4倍，血壓下降幅度增加1倍第47頁,共69頁，2024年2月25日，星期天藥物體內(nèi)過程的相互作用藥物排泄過程中的相互作用腎小管重吸收過程中的相互作用解離型藥物的解離程度與其pKa和所處環(huán)境的pH相關(guān)腎小管分泌過程中的相互作用有機(jī)酸的分泌主要通過陰離子分泌機(jī)制進(jìn)行，而有機(jī)堿的分泌通過陽離子分泌機(jī)制進(jìn)行。第48頁,共69頁，2024年2月25日，星期天小結(jié)藥物相互作用可能會(huì)影響藥物的吸收、分布、代謝和排泄過程。對(duì)藥動(dòng)學(xué)影響最大的幾個(gè)因素肝藥酶的抑制和誘導(dǎo)血漿蛋白的置換腎小管的主動(dòng)分泌與重吸收受影響第49頁,共69頁，2024年2月25日，星期天目錄藥物的體內(nèi)過程與藥動(dòng)學(xué)給藥方案的藥動(dòng)學(xué)基礎(chǔ)特殊人群的藥動(dòng)學(xué)疾病狀態(tài)下的藥動(dòng)學(xué)藥物體內(nèi)過程的相互作用治療藥物監(jiān)測(cè)新藥的臨床藥動(dòng)學(xué)研究第50頁,共69頁，2024年2月25日，星期天治療藥物監(jiān)測(cè)治療藥物監(jiān)測(cè)(Therapeuticdrugmonitoring,TDM)基于藥物動(dòng)力學(xué)原理，運(yùn)用現(xiàn)代分析手段測(cè)定血液或其他體液中的藥物濃度，從而制定合理的給藥方案，以期達(dá)到提高療效，避免或減少毒性、發(fā)揮最佳治療效果的目的。第51頁,共69頁，2024年2月25日，星期天治療藥物監(jiān)測(cè)血藥濃度與療效和不良反應(yīng)的關(guān)系劑量-濃度-效應(yīng)Emax方程：血藥濃度一般可分為三個(gè)區(qū)域第52頁,共69頁，2024年2月25日，星期天治療藥物監(jiān)測(cè)治療藥物監(jiān)測(cè)的指征治療指數(shù)低，毒性反應(yīng)大的藥物，如地高辛、奎尼丁個(gè)體間血液濃度差異大的藥物，如苯妥英鈉具有非線性藥動(dòng)學(xué)特征的藥物，例如苯妥英鈉，其劑量稍有增加，血藥濃度急劇增加，極易發(fā)生毒性反應(yīng)某些疾病狀態(tài)下，如肝腎功能損害導(dǎo)致藥物代謝物或排泄受損第53頁,共69頁，2024年2月25日，星期天治療藥物監(jiān)測(cè)治療藥物監(jiān)測(cè)的指征判斷藥物毒性反應(yīng)，當(dāng)藥物的中毒癥狀與疾病本身的癥狀類似，臨床無明確的判別標(biāo)準(zhǔn)時(shí)。如地高辛可用于治療室上性心律失常，而其毒性反應(yīng)也可表現(xiàn)為室上性心律失常，可通過監(jiān)測(cè)血藥濃度，區(qū)別癥狀是由于血藥濃度過高引起的還是癥狀尚未得到控制導(dǎo)致，從而對(duì)劑量進(jìn)行調(diào)整。某些藥物采用特殊治療方案時(shí)，如大劑量甲氨蝶呤用于化療時(shí)。聯(lián)合用藥發(fā)生相互作用，藥物相互作用可能會(huì)改變藥物體內(nèi)過程，影響療效，因此需要監(jiān)測(cè)藥物進(jìn)行劑量調(diào)整。第54頁,共69頁，2024年2月25日，星期天治療藥物監(jiān)測(cè)藥物類別藥名治療濃度范圍抗生素慶大霉素4~10mg/L（峰濃度）；0.5-2mg/L（谷濃度）卡那霉素15~25mg/L（峰濃度）；<5mg/L（谷濃度）妥布霉素4~10mg/L（峰濃度）；0.5~2mg/L（谷濃度）阿米卡星20~30mg/L（峰濃度）；<10mg/L（谷濃度）萬古霉素25~40mg/L（峰濃度）；5~15mg/L（谷濃度）強(qiáng)心苷類地高辛0.8~

g/L洋地黃毒苷13~

g/L抗心律失常類胺碘酮0.5~

g/L利多卡因1.5~6mg/L奎尼丁2~5mg/L普魯卡因胺4~10mg/L丙吡胺2~5mg/L抗癲癇類苯妥英鈉10~20mg/L苯巴比妥15~40mg/L卡馬西平4~10mg/L丙戊酸鈉50~100mg/L第55頁,共69頁，2024年2月25日，星期天治療藥物監(jiān)測(cè)平喘類茶堿8~20mg/L（擴(kuò)張支氣管）6~11mg/L（搶救新生兒窒息）三環(huán)類抗抑郁藥阿米替林120~

g/L（阿米替林和其活性代謝物去甲替林的總濃度）去甲替林50~

g/L丙米嗪120~

g/L（丙米嗪和其活性代謝物地昔帕明的總濃度）地昔帕明75~

g/L抗躁狂藥碳酸鋰0.5~1.5mmol/L免疫抑制劑環(huán)孢素骨髓移植：100~200

g/L肝移植：200~300

g/L腎移植：100~200

g/L他克莫司10~

g/L第56頁,共69頁，2024年2月25日，星期天治療藥物監(jiān)測(cè)治療藥物監(jiān)測(cè)流程申請(qǐng)樣本采集樣本測(cè)定數(shù)據(jù)處理結(jié)果解釋>>>>最關(guān)鍵的步驟第57頁,共69頁，2024年2月25日，星期天小結(jié)血藥濃度一般可分為三個(gè)區(qū)域有效區(qū)、無效區(qū)、中毒區(qū)治療藥物監(jiān)測(cè)的指征藥動(dòng)學(xué)相關(guān)、藥效學(xué)相關(guān)治療藥物監(jiān)測(cè)流程申請(qǐng)、采樣、測(cè)定、數(shù)據(jù)處理、結(jié)果解釋第58頁,共69頁，2024年2月25日，星期天目錄藥物的體內(nèi)過程與藥動(dòng)學(xué)給藥方案的藥動(dòng)學(xué)基礎(chǔ)特殊人群的藥動(dòng)學(xué)疾病狀態(tài)下的藥動(dòng)學(xué)藥物體內(nèi)過程的相互作用治療藥物監(jiān)測(cè)新藥的臨床藥動(dòng)學(xué)研究第59頁,共69頁，2024年2月25日，星期天新藥的臨床藥動(dòng)學(xué)研究新藥臨床藥動(dòng)學(xué)研究的目的與內(nèi)容新藥臨床藥動(dòng)學(xué)研究旨在闡明藥物在人體內(nèi)吸收、分布、代謝和排泄的規(guī)律，是臨床制定合理用藥方案的科學(xué)依據(jù)，也是藥物治療個(gè)體化的試驗(yàn)基礎(chǔ)。其主要包括：健康志愿者藥動(dòng)學(xué)研究、藥物相關(guān)適應(yīng)癥患者的藥動(dòng)學(xué)研究、特殊人群藥動(dòng)學(xué)研究以及藥動(dòng)學(xué)與藥效學(xué)相關(guān)性研究。第60頁,共69頁，2024年2月25日，星期天新藥的臨床藥動(dòng)學(xué)研究新藥臨床藥動(dòng)學(xué)研究的基本方法健康志愿者藥動(dòng)學(xué)研究是新藥臨床藥動(dòng)學(xué)的基礎(chǔ)性研究，是指定臨床試驗(yàn)用藥方案的依據(jù)。藥物相關(guān)適應(yīng)癥患者的藥動(dòng)學(xué)研究等后續(xù)新藥臨床藥動(dòng)學(xué)研究除受試者為特定人群之外，其它試驗(yàn)調(diào)節(jié)和要求均與健康志愿者臨床藥動(dòng)學(xué)研究相同。因此下面主要對(duì)健康志愿者藥動(dòng)學(xué)研究進(jìn)行介紹第61頁,共69頁，2024年2月25日，星期天新藥的臨床藥動(dòng)學(xué)研究單次與多次給藥的藥動(dòng)學(xué)研究受試者的選擇：健康狀況、性別、年齡體重、倫理要求受試者例數(shù)：8-12試驗(yàn)藥物：藥品質(zhì)量，保管藥物劑量：?jiǎn)未谓o藥、多次給藥研究步驟：?jiǎn)蝿┝?、多劑量采樣點(diǎn)確定：?jiǎn)蝿┝?、多劑量藥?dòng)學(xué)參數(shù)的估算：軟件、參數(shù)《化學(xué)藥物臨床藥代動(dòng)力學(xué)研究技術(shù)指導(dǎo)原則》第62頁,共69頁，2024年2月25日，星期天新藥的臨床藥動(dòng)學(xué)研究進(jìn)食對(duì)口服藥物制劑藥動(dòng)學(xué)影響的研究許多口服藥物制劑的消化道吸收速