臨床血栓性微血管病定義、臨床特征、發(fā)病機(jī)制、診斷、治療策略及要點(diǎn)總結(jié)

臨床血栓性微血管病定義、臨床特征、發(fā)病機(jī)制、診斷、治療策略及要點(diǎn)總結(jié)TMA定義血栓性微血管?。═MA）是一種病理性改變，腎臟是TMA最常見(jiàn)受累器官，其他臟器包括中樞神經(jīng)、心血管、呼吸及消化系統(tǒng)。TMA的臨床特征微血管病性溶血性貧血（MAHA）：非免疫性血管內(nèi)溶血，急驟起病、Hb下降、LDH升高、間接膽紅素升高、血涂片較多破碎紅細(xì)胞Coombs'陰性；血小板減少；微血栓形成：缺血引起的相關(guān)器官功能損傷。TMA的病理特征毛細(xì)血管內(nèi)微小血栓形成→小動(dòng)脈和毛細(xì)血管狹窄內(nèi)皮細(xì)胞損傷、內(nèi)皮增厚、基質(zhì)擴(kuò)張→紅細(xì)胞機(jī)械性破碎TMA臨床分類TMA：血栓性微血管??；HUS：溶血尿毒綜合征；TTP：血栓性血小板減少性紫癜；CHF：補(bǔ)體H因子；ADAMTS13：金屬蛋白酶域蛋白家族13號(hào)成員。各種類型TMA的比較TMA發(fā)病機(jī)制TTP發(fā)病機(jī)制內(nèi)皮細(xì)胞異常釋放的超大分子VWF（UL-VWF）；血管性血友病因子（VWF）裂解酶（ADAMTS13）活性缺乏；其它：補(bǔ)體異?；罨?、血小板異?；罨?。HUS的發(fā)病機(jī)制毒素?fù)p傷血管內(nèi)皮細(xì)胞、腎小球系膜細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞等。aHUS的發(fā)病機(jī)制主要由補(bǔ)體替代途徑的調(diào)節(jié)基因（CFH、CFI、CD46）及補(bǔ)體固有成分（B因子、C3）突變或CFH自身抗體所致。TMA診斷診斷流程TMA臨床表現(xiàn)（1）出血：以皮膚、黏膜為主，嚴(yán)重者可有內(nèi)臟或顱內(nèi)出血（2）MAHA：多為輕、中度貧血，可伴黃疸（3）神經(jīng)精神癥狀：意識(shí)紊亂、頭痛、失語(yǔ)、驚厥、視力障礙譫妄、偏癱以及局灶性感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)障礙等，缺乏典型表現(xiàn)，以發(fā)作性、多變性為特點(diǎn)（4）腎臟損害：蛋白尿、血尿、管型尿，血尿素氮及肌酐升高（5）發(fā)熱：＞37.5℃（6）胸痛、腹痛、乏力、關(guān)節(jié)痛、肌肉痛等其他器官損傷TTP的診斷（1）疑似TTP患者可根據(jù)PLASMIC評(píng)分進(jìn)行發(fā)病危險(xiǎn)度評(píng)估。（2）詳細(xì)的診斷流程TMA治療進(jìn)展TTP的治療策略（1）血漿置換適用于iTTP的治療和臨床中/高度懷疑TTP的初始緊急治療，一旦懷疑，應(yīng)盡快（數(shù)小時(shí)而不是數(shù)日內(nèi)）啟動(dòng)血漿置換治療，無(wú)需等待ADAMTS13結(jié)果而延誤血漿置換！目的：去除抗ADAMTS13抑制物，補(bǔ)充有活性的ADAMTS13；技術(shù)要點(diǎn)：血漿置換量：1～1.5TPV，2000～3000mL/次，40～60mL/kg/d；置換液體：FFP，當(dāng)腎功能衰竭時(shí)，可與血液透析聯(lián)合應(yīng)用；頻率：每日1～2次；停止指征：血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常連續(xù)2d后可逐漸延長(zhǎng)血漿置換間隔直至停止，連續(xù)血漿置換5次仍未取得臨床反應(yīng)的患者不建議過(guò)早停止血漿置換，除繼續(xù)相關(guān)治療外還應(yīng)積極尋找去除誘因。（2）免疫治療①大劑量激素；②IVIG：療效不及PE，僅適用于難治性TTP或多次復(fù)發(fā)的病例；③其他免疫抑制劑：硼替佐米、環(huán)孢素等（3）生物靶向治療利妥昔單抗iTTP急性發(fā)作期使用利妥昔單抗可提升治療有效率、降低早期死亡率、減少?gòu)?fù)發(fā)率、延長(zhǎng)緩解期；利妥昔單抗推薦劑量為375mg/m2，每周1次，連續(xù)應(yīng)用4周；小劑量利妥昔單抗治療（100mg，每周1次，連用4周）的效果在探索中；建議利妥昔單抗在血漿置換后開始用藥，與下次血漿置換間隔20～24h?？ㄆ召愔閱慰梗–aplacizumab）為靶向血管性血友病因子（vWF）片段的抗體。通過(guò)阻斷超巨大血管性血友病因子（VWF）多聚體與血小板的相互作用，從而減少vWF介導(dǎo)的血小板黏附和血小板消耗；適用于獲得性血栓性血小板減少性紫（aTTP）成年患者，與血漿置換和免疫抑制治療聯(lián)用；卡普賽珠單抗首次10mg靜脈輸注，次日起每日10mg皮下注射，停止血漿置換后仍需持續(xù)使用30d。（4）器官支持治療尚未進(jìn)行血漿置換的患者不宜進(jìn)行血小板輸注。血漿置換后，如出現(xiàn)危及生命的重要器官出血時(shí)，可考慮血小板輸注。（5）其它NAC、抗血小板。（6）CTTP預(yù)防性血漿輸注（q2～3w）、重組人ADAMTS13。療效判斷臨床反應(yīng)：經(jīng)血漿置換等治療后持續(xù)血小板計(jì)數(shù)≥100x109/L和LDH<1.5倍正常值上限，并且無(wú)新發(fā)器官缺血損傷或原有器官缺血損傷加重，經(jīng)5次血漿置換治療仍未取得臨床反應(yīng)者稱為難治性TTP。HUS的治療支持治療：抗生素應(yīng)用仍存在爭(zhēng)議；血漿置換：當(dāng)累及神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)可使用血漿置換術(shù)，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎使用；生物靶向治療：對(duì)于存在危及生命并發(fā)癥的患者可考慮短期免疫吸附療法和依庫(kù)珠單抗治療。aHUS的治療一線藥物為依庫(kù)珠單抗，一旦懷疑補(bǔ)體介導(dǎo)的HUS盡量在24～48h內(nèi)開始抗補(bǔ)體治療。替代治療為血漿置換，無(wú)法獲得依庫(kù)珠單抗的患者推薦采用。總結(jié)（1）TMA是一組具有共同病理特征，但病因、發(fā)病機(jī)制和治療各異的綜合征，總體預(yù)后不良；（2）對(duì)于TTP，及時(shí)充分的血漿置換