結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移消融

結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移局部微創(chuàng)治療及相關(guān)文獻(xiàn)分析2021/3/29星期一1結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移概述結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)治療概況結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移射頻消融治療文獻(xiàn)復(fù)習(xí)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移微波消融治療2021/3/29星期一2結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移概述

我國(guó)結(jié)直腸癌(CRC)發(fā)病率逐年上升（每年以3.9％速度增）發(fā)病率隨年齡增加上升，

40-60歲高峰發(fā)病排位：肺癌、結(jié)直腸癌、肝癌、胃癌、乳腺癌

死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、結(jié)直腸癌2021/3/29星期一3結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移概述

50%的CRC患者可在病程中發(fā)生肝轉(zhuǎn)移死亡的CRC肝轉(zhuǎn)移患者中，2/3與肝轉(zhuǎn)移相關(guān)[1]ChotiMA,SitzmannJV,TiburiMF,etal.AnnSurg2002,235(6):759-766.治療CRC肝轉(zhuǎn)移對(duì)于改善CRC患者預(yù)后的極為關(guān)鍵2021/3/29星期一4國(guó)際通用分類：

①同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移。結(jié)直腸癌確診時(shí)發(fā)現(xiàn)的或結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治性切除術(shù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移。

②異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移。結(jié)直腸癌根治術(shù)6個(gè)月后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移。結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移分類2021/3/29星期一5

肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展外科手術(shù)治療新輔助化療局部化療

肝動(dòng)脈灌注化療（HAI）經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈栓塞化療(TACE)

區(qū)域性肝臟灌注（IHP）物理治療射頻消融（RFA）；冷凍治療；放射治療；無(wú)水乙醇注射；高能聚焦超聲（HIFU）；激光、微波2021/3/29星期一6結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移概述結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)治療概況結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移射頻消融治療文獻(xiàn)復(fù)習(xí)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移微波消融治療2021/3/29星期一705101520(％)5年生存率1927年2007年現(xiàn)代化療＋手術(shù)1987年1997年5Fu/Lv+手術(shù)

2007年單用現(xiàn)代化療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的綜合治療新輔助化療＋靶向藥物＋手術(shù)手術(shù)治療是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)治療2021/3/29星期一8結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移外科治療歷史ＶictorvonBruns(1888?)

：首例肝轉(zhuǎn)移切除（肝右葉邊緣）ＦosterJG(1977)：肝轉(zhuǎn)移切除115例手術(shù)死亡17.3%5年生存率21%肝轉(zhuǎn)移登記處（1988）

859例肝轉(zhuǎn)移切除-確立切除首選治療

5年生存率為33％。

5年無(wú)瘤生存為21％。2021/3/29星期一9結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移切除的效果53281.6423Wei(2006)74－0.9557Pawlik(2005)－－－190Abdalla(2004)－－1100Mernandez(2004)33－585Kato(2003)34－－181Belli(2002)46261226Choti(2002)－260.85235Minagawa(2000)42362.81001Fong(1999)中位生存期（月）生存率（%）手術(shù)死亡率（％）例數(shù)第一作者（年份）22385年10年－39.8335858584740結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)治療5年生存率在33-58%2021/3/29星期一10結(jié)腸肝轉(zhuǎn)移手術(shù)治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)效果最好，術(shù)后5年生存率可超過(guò)50%手術(shù)切除聯(lián)合化療及靶向治療是結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)治療2021/3/29星期一11結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移概述結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)治療概況結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移射頻消融治療文獻(xiàn)復(fù)習(xí)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移微波消融治療2021/3/29星期一12可切除患者只是冰山一角不可切除患者但能切除者占肝轉(zhuǎn)移的10%，且切除后的患者60%-70%將復(fù)發(fā)2021/3/29星期一13美國(guó)NCCN2007年結(jié)直腸癌治療指南中，將消融治療推薦用于不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移2021/3/29星期一14NCCN2015：消融技術(shù)可單獨(dú)或與手術(shù)聯(lián)合用于肝轉(zhuǎn)移瘤的治療2021/3/29星期一15射頻消融（RFA）2021/3/29星期一16射頻消融治療結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移的5年生存率在27-48.5%射頻消融治療結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移2021/3/29星期一17射頻消融治療結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移初探：2001年發(fā)表在radiology射頻消融治療的10年隨訪結(jié)論123總生存率93.06946117例患者，179個(gè)異時(shí)性結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移大小0.9-9.6cm相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道2021/3/29星期一18135710+總生存率98.069.347.825.0相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移射頻消融治療的遠(yuǎn)期隨訪觀察提示生存率與文獻(xiàn)報(bào)到的手術(shù)病例類似2021/3/29星期一19135710+總生存率98.069.347.825.02100855535352-3986545353539031312010遠(yuǎn)期生存率在病灶大小上的差異明顯由于病灶大小的分歧，導(dǎo)致了亞組生存期的差異，病灶大小為治療生存期的重要因素2021/3/29星期一202021/3/29星期一21結(jié)論1.文獻(xiàn)報(bào)道射頻消融治療肝臟轉(zhuǎn)移瘤的5年生存率在27-48.5%2.文獻(xiàn)報(bào)到射頻治療結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移的生存期數(shù)據(jù)差異明顯3.生存期差異的原因在于射頻消融治療患者病灶大小差異明顯，導(dǎo)致了生存期的差異4.部分文獻(xiàn)報(bào)到的結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移射頻消融治療結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移長(zhǎng)期隨訪結(jié)論類似于手術(shù)5.射頻消融治療為結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)外有效的局部微創(chuàng)治療手段2021/3/29星期一22射頻VS化療射頻聯(lián)合化療對(duì)比單純化療2021/3/29星期一23EORTC4004:射頻聯(lián)合化療隨機(jī)對(duì)照研究

分組：?jiǎn)渭兓煟阂痪€FOLFOX4，二線伊利替康，聯(lián)合貝伐單抗。聯(lián)合治療：化療聯(lián)合RFA（+-resection），消融后4-8周聯(lián)合化療。入組條件：小于10個(gè)肝臟病灶（中位4-5個(gè)），平均直徑小于4cm，腫瘤侵犯肝臟小于50%;通過(guò)射頻或聯(lián)合手術(shù)可完全滅活病灶。入組病人：?jiǎn)渭兓煟?9，聯(lián)合治療：60主要研究終點(diǎn)：聯(lián)合治療30月生存率大于38%。入組時(shí)間：2006.4-2007.72021/3/29星期一24研究結(jié)論：PFS差異明顯PFS聯(lián)合組：中位PFS：16.8m化療組：中位PFS：9.9mp=0.0252021/3/29星期一25總生存時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異單純化療組：30月OS：57.6%中位os：45.3%聯(lián)合組：30月OS：61.7%中位os：40.5%P=0.222021/3/29星期一26PFS獲益未轉(zhuǎn)化為生存獲益？由于入組緩慢，研究終止時(shí)間較早，至分析時(shí)間仍有近50%病人存活，遠(yuǎn)期生存時(shí)間的觀察尚未完成兩組治療中的其他的挽救性治療存在差異（p小于0.01）單純化療組更容易接受其他的全身性挽救性治療。2021/3/29星期一27結(jié)論EORTC4004是第一次射頻聯(lián)合聯(lián)合化療±貝伐單抗與單純化療±貝伐單抗隨機(jī)對(duì)照臨床研究因入組緩慢的原因研究結(jié)束較早RFA聯(lián)合全身治療有明顯的PFS獲益未觀察到統(tǒng)計(jì)學(xué)上的OS差異（客觀原因：臨床研究的局限性？）2021/3/29星期一28結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移VS手術(shù)結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移射頻消融治療對(duì)比手術(shù)的文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論不統(tǒng)一，射頻弱于手術(shù)的文獻(xiàn)報(bào)到居多原因是什么？2021/3/29星期一29預(yù)后分層P值同時(shí)性/異時(shí)性0.40單發(fā)/多發(fā)0.48腫瘤大小0.0001肝外轉(zhuǎn)移0.0179262例結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移射頻消融治療的預(yù)后分析射頻治療結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移的多因素分析：腫瘤大小是預(yù)后的重要因素2021/3/29星期一30射頻與手術(shù)的局部復(fù)發(fā)率對(duì)比

基于EORTC#4004和EORTC#40983的分析

EORTC#4004：CLOCCtrialRFA聯(lián)合化療EORTC#40983EPOCtrialResection聯(lián)合術(shù)前化療與單純手術(shù)的三期臨床研究2021/3/29星期一31結(jié)論:局部復(fù)發(fā)率的對(duì)比結(jié)論CLOCCtrialAPOCtial復(fù)發(fā)率69.159.3每個(gè)病人的局部復(fù)發(fā)率14.57.4單個(gè)病灶的局部復(fù)發(fā)率6.05.5小于3cm病灶的局部復(fù)發(fā)率2.96.2大于3cm的局部復(fù)發(fā)率（21.4%）是小于等于3cm（2.9%）的7倍3cm為界限，腫瘤的局部復(fù)發(fā)率差異明顯2021/3/29星期一32

RFA

手術(shù)

病人總數(shù)

177

278

小于3cm單發(fā)病灶

99

127

大于3cm單發(fā)病灶

14

56

多發(fā)病灶64

952021/3/29星期一33射頻VS手術(shù)最大病灶小于3cm者生存時(shí)間與手術(shù)組無(wú)差異，大于3cm者射頻差于手術(shù)2021/3/29星期一34結(jié)論文獻(xiàn)報(bào)道射頻消融對(duì)比手術(shù)的結(jié)論差異較大差異的原因在于腫瘤大小的因素小于3cm的腫瘤射頻消融的局部復(fù)發(fā)率較低，甚至可以小于手術(shù)小于3cm的腫瘤的遠(yuǎn)期生存率不弱于手術(shù)2021/3/29星期一35仍需進(jìn)一步完善的RCT研究2021/3/29星期一36MicrowavepenetratesdeeperintotissuethanRF

微波在組織中的穿透性強(qiáng)于射頻1cmElectricfieldmagnitude電場(chǎng)強(qiáng)度microwaveRFProbe探頭2021/3/29星期一37微波VS射頻微波的升溫快，熱效率高2021/3/29星期一38問(wèn)題微波性對(duì)于射頻的技術(shù)差異，可否轉(zhuǎn)化為治療效果的差異？部分文獻(xiàn)--------------------------------------------

2021/3/29星期一39日本的小樣本研究：微波VS手術(shù)微波14人，手術(shù)16人

%123中位生存期手術(shù)7157

1427微波69562325微波的治療效果同樣可以比擬手術(shù)治療2021/3/29星期一40微波消融的病灶局部復(fù)發(fā)率明顯低于射頻消融（6VS20%，P<0.01)Sloan-ketteringcanercenter:微波對(duì)比射頻的研究2021/3/29星期一41小結(jié)微波