第十一章 生命體征的評(píng)估與護(hù)理課件

生命體征的評(píng)估與護(hù)理第十一章萬(wàn)宏偉高等教育出版社第十一章生命體征的評(píng)估與護(hù)理識(shí)記能默寫(xiě)發(fā)熱、稽留熱、弛張熱、間歇熱、不規(guī)則熱、體溫過(guò)低心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩、間歇脈、絀脈、洪脈、絲脈、交替脈、水沖脈、奇脈呼吸過(guò)速、呼吸過(guò)緩、潮式呼吸、間斷呼吸、深度呼吸、呼吸困難血壓、脈壓、WHO/ISH的高血壓定義低血壓的定義及常見(jiàn)疾病發(fā)熱臨床過(guò)程的三個(gè)階段及特點(diǎn)不同部位測(cè)量體溫的禁忌證；異常脈壓常見(jiàn)的疾病成人體溫、脈搏、呼吸、血壓的正常值范圍測(cè)量血壓的“四定”含義【教學(xué)目標(biāo)】第十一章生命體征的評(píng)估與護(hù)理識(shí)記能闡明發(fā)熱的臨床分度，常見(jiàn)熱型的臨床意義能復(fù)述測(cè)量體溫的三個(gè)部位、更常用和方便的測(cè)量部位測(cè)量脈搏的部位、最常用和最方便的測(cè)量部位不同部位所測(cè)體溫、血壓的正常范圍【教學(xué)目標(biāo)】第十一章生命體征的評(píng)估與護(hù)理理解能解釋脈搏的生理性變化，血壓的生理性變化絀脈的測(cè)量方法呼吸微弱患者的測(cè)量方法血壓記錄內(nèi)容與血壓生理變化的關(guān)系能區(qū)別測(cè)量體溫的三個(gè)部位對(duì)測(cè)量值產(chǎn)生的影響能舉例說(shuō)明影響體溫、呼吸變化的因素物理降溫的各種方法【教學(xué)目標(biāo)】第十一章生命體征的評(píng)估與護(hù)理應(yīng)用能測(cè)量和記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓，做到態(tài)度認(rèn)真、方法正確、解釋恰當(dāng)、操作規(guī)范、測(cè)量值準(zhǔn)確，并體現(xiàn)對(duì)患者的關(guān)心能在體溫單上繪制正常的、異常的體溫、脈搏、呼吸的讀數(shù)。能發(fā)現(xiàn)體溫、脈搏、呼吸、血壓的異常情況，并給予相應(yīng)護(hù)理措施能運(yùn)用所學(xué)知識(shí)，消毒體溫計(jì)【教學(xué)目標(biāo)】第十一章生命體征的評(píng)估與護(hù)理

體溫的評(píng)估與護(hù)理脈搏的評(píng)估與護(hù)理血壓的評(píng)估與護(hù)理呼吸的評(píng)估與護(hù)理4123課程內(nèi)容第十一章生命體征的評(píng)估與護(hù)理生命體征

體溫脈搏呼吸血壓

第十一章生命體征的評(píng)估與護(hù)理第一節(jié)體溫的評(píng)估與護(hù)理一、正常體溫及生理變化二、體溫的評(píng)估與異常體溫的護(hù)理三、測(cè)量體溫的技術(shù)四、體溫測(cè)量的操作流程第十一章生命體征的評(píng)估與護(hù)理第一節(jié)體溫的評(píng)估與護(hù)理體溫又稱體核溫度，是指身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度特點(diǎn)：穩(wěn)定；較皮膚溫度高皮膚溫度又稱體表溫度，受環(huán)境溫度和衣著等情況影響特點(diǎn)：穩(wěn)定性差；低于體核溫度第十一章生命體征的評(píng)估與護(hù)理口腔直腸腋窩

溫度標(biāo)準(zhǔn)

體溫調(diào)節(jié)中樞

產(chǎn)熱肝臟骨骼肌散熱皮膚呼吸排尿排糞糖、脂肪、蛋白質(zhì)氧化分解

體溫的形成產(chǎn)熱與散熱體溫的調(diào)節(jié)正常體溫生理變動(dòng)一、正常體溫及生理變化

第十一章生命體征的評(píng)估與護(hù)理成人體溫平均值及正常范圍部位平均溫度正常范圍口溫37.0℃36.3℃～37.2℃肛溫37.5℃36.5℃～37.7℃腋溫36.5℃36.0℃～37.0℃溫度可用攝氏（℃）和華氏（℉）來(lái)表示。換算公式為：℃=（℉-32）×5/9℉=℃×9/5+32第十一章生命體征的評(píng)估與護(hù)理體溫的生理變化清晨2~6時(shí)最低，午后13~18時(shí)最高

嬰幼兒略高于成年人，成年人又略高于老年人

女性的體溫平均比男性高0.3℃排卵前體溫較低，排卵日最低，排卵后體溫上升

饑餓、禁食時(shí)，體溫會(huì)下降；進(jìn)食后體溫可升高激烈運(yùn)動(dòng)時(shí)體溫升高

情緒激動(dòng)、精神緊張?bào)w溫升高藥物、環(huán)境溫度的變化晝夜溫差

年齡

性別

飲食

運(yùn)動(dòng)

情緒

體溫波動(dòng)，一般不超過(guò)0.5～1℃。其他第十一章生命體征的評(píng)估與護(hù)理二、體溫的評(píng)估與異常體溫的護(hù)理體溫過(guò)高

體溫過(guò)高又稱發(fā)熱，是指機(jī)體在致熱源的作用下，體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高當(dāng)體溫升高，超過(guò)正常值的0.5℃或一晝夜體溫波動(dòng)在1℃以上時(shí)，稱為發(fā)熱。原因(1)感染性(2)非感染性第十一章生命體征的評(píng)估與護(hù)理發(fā)熱的臨床分度分度溫度范圍低熱37.3～38.0℃中等熱38.1～39.0℃高熱39.1～41.0℃超高熱41.0℃以上二、體溫的評(píng)估與異常體溫的護(hù)理第十一章生命體征的評(píng)估與護(hù)理發(fā)熱的臨床過(guò)程特點(diǎn)：產(chǎn)熱＞散熱形式：驟升和漸升

表現(xiàn)：皮膚蒼白、干燥無(wú)汗、畏寒、寒戰(zhàn)、無(wú)力

特點(diǎn)：產(chǎn)熱＝散熱表現(xiàn)：皮膚潮紅，呼吸深而快，心率加快，頭痛、頭暈，食欲不振、軟弱無(wú)力、全身不適。注意：小兒易驚厥，超高熱時(shí)可損害大腦功能

特點(diǎn)：散熱增加，產(chǎn)熱趨于正常方式：驟退和漸退。臨床表現(xiàn)：大量出汗，皮膚潮濕。注意：虛脫或休克現(xiàn)象體溫上升期發(fā)熱持續(xù)期體溫下降期第十一章生命體征的評(píng)估與護(hù)理

常見(jiàn)熱型不規(guī)則熱發(fā)熱無(wú)一定規(guī)律，且持續(xù)時(shí)間不定。常見(jiàn)于流行性感冒、腫瘤發(fā)熱?；魺?/p>

體溫在39～40℃以上，持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，24h波動(dòng)范圍不超過(guò)1℃。常見(jiàn)于大葉性肺炎、傷寒等感染性疾病。間歇熱體溫驟然升高至39℃以上持續(xù)數(shù)小時(shí)后又迅速降至正常，經(jīng)過(guò)一天或數(shù)天間歇后體溫又升高，高熱期與無(wú)熱期有規(guī)律的交替出現(xiàn)。常見(jiàn)于瘧疾、急性腎盂腎炎等。弛張熱

體溫在39℃以上，波動(dòng)幅度大，24h內(nèi)溫差達(dá)1℃以上，體溫最低時(shí)仍高于正常水平。常見(jiàn)于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性感染等。

第十一章生命體征的評(píng)估與護(hù)理圖11-3常見(jiàn)熱型（1）稽留熱（2）弛張熱（3）間歇熱（4）不規(guī)則熱第十一章生命體征的評(píng)估與護(hù)理體溫過(guò)高的護(hù)理

觀察病情：高熱患者應(yīng)每4H測(cè)量一次體溫降溫措施：體溫在38.5℃以下，采用物理降溫體溫在38.5℃以上，藥物降溫降溫30min后復(fù)測(cè)體溫1次補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分：易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)鼓勵(lì)患者多飲水，每日2500～3000ml為宜增進(jìn)舒適、預(yù)防并發(fā)癥：休息口腔護(hù)理皮膚護(hù)理安全護(hù)理心理護(hù)理

第十一章生命體征的評(píng)估與護(hù)理體溫過(guò)低--機(jī)體深部溫度持續(xù)低于正常，在35℃以下者原因長(zhǎng)時(shí)期暴露于低溫環(huán)境中中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能不良重度營(yíng)養(yǎng)不良、極度衰竭散熱過(guò)多

體溫調(diào)節(jié)中樞受損

產(chǎn)熱減少第十一章生命體征的評(píng)估與護(hù)理分度體溫范圍輕度32.0～35.0℃中度30.0～32.0℃重度＜30.0℃致死溫度23.0～25.0℃體溫過(guò)低的臨床分度第十一章生命體征的評(píng)估與護(hù)理體溫過(guò)低癥狀與體征

發(fā)抖血壓降低心跳呼吸頻率減慢皮膚蒼白躁動(dòng)不安嗜睡意識(shí)紊亂晚期可出現(xiàn)昏迷。

第十一章生命體征的評(píng)估與護(hù)理體溫過(guò)低的護(hù)理

護(hù)理措施環(huán)境溫度：室溫于24～26℃保暖措施：給與予毛毯、棉被、添加衣服或服用熱飲，必要時(shí)給予電熱毯或熱水袋加強(qiáng)監(jiān)測(cè)：密切觀察生命體征的變化，每小時(shí)1次，直至體溫恢復(fù)正常第十一章生命體征的評(píng)估與護(hù)理體溫計(jì)的種類水銀體溫計(jì)----口表、肛表、腋表電子體溫計(jì)可棄式體溫計(jì)

其他測(cè)溫工具遠(yuǎn)紅外線快速測(cè)溫儀感溫膠片報(bào)警體溫計(jì)

三、測(cè)量體溫的技術(shù)第十一章生命體征的評(píng)估與護(hù)理水銀體溫計(jì)圖11-5水銀體溫計(jì)（A口表B肛表C腋表）第十一章生命體征的評(píng)估與護(hù)理體溫計(jì)的消毒法

浸泡于消毒液中5min后取出清水沖洗，用離心機(jī)或用手腕力量將水銀柱甩至35.0℃以下

甩表時(shí)不可觸及他物口表、肛表、腋表應(yīng)分開(kāi)消毒注意

再放入另一消毒液浸泡30min取出用清水沖洗，擦干備用第十一章生命體征的評(píng)估與護(hù)理體溫計(jì)的檢查法

檢查時(shí)段：使用新體溫計(jì)；定期消毒后方法：將全部體溫計(jì)的水銀柱甩至35.0℃以下，放入40.0℃的溫水中，3min后取出不能使用若讀數(shù)相差0.2℃以上水銀柱玻璃管出現(xiàn)裂隙水銀柱自行下降的體溫計(jì)第十一章生命體征的評(píng)估與護(hù)理測(cè)量體溫的部位

部位適宜人群影響因素口腔成人進(jìn)食、經(jīng)口呼吸和喝水位置：口表水銀端斜放于舌下腋窩，若置于舌尖下，則結(jié)果偏低腋下成人環(huán)境溫度、出汗和測(cè)量姿勢(shì)肛門(mén)小兒下肢溫度第十一章生命體征的評(píng)估與護(hù)理禁忌證

測(cè)量體溫部位的禁忌證直腸肛門(mén)手術(shù)腹瀉心肌梗死患者嬰幼兒精神異?；杳钥谇患不伎诒鞘中g(shù)張口呼吸的口表肛表第十一章生命體征的評(píng)估與護(hù)理四、測(cè)量體溫操作流程護(hù)士素質(zhì)評(píng)估病情知情同意

環(huán)境準(zhǔn)備護(hù)士準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備測(cè)量體溫1.判斷合適的測(cè)體溫方法2.測(cè)溫部位皮膚黏膜狀況3.心理狀態(tài)、合作程度、4.30分鐘內(nèi)影響體溫準(zhǔn)確性的因素1.自我介紹2.核對(duì)姓名、床號(hào)、手腕帶1.講解目的，操作過(guò)程、不適感覺(jué)及配合2.征得同意舒適、安靜、光線明亮洗手、戴口罩1.已消毒的體溫計(jì)，消毒液紗布2.盛放污體溫計(jì)的容器3.秒表、筆、記錄本第十一章生命體征的評(píng)估與護(hù)理口溫測(cè)量法腋下測(cè)溫法直腸測(cè)溫法取出體溫計(jì)讀取數(shù)值安置患者操作后處理繪制體溫單1.擦干腋下汗液2.水銀端放于腋窩處，緊貼皮膚3.指導(dǎo)患者屈臂過(guò)胸夾緊體溫計(jì)，測(cè)量10分鐘1.操作前核對(duì)姓名、床號(hào)、手腕帶2.指導(dǎo)患者閉唇用鼻呼有吸，含住口表測(cè)量3分鐘1.安置側(cè)臥、俯臥或屈膝仰臥位，露出臀部2.潤(rùn)滑肛表水銀端3.將體溫計(jì)水銀端輕輕插入肛門(mén)3～4cm（嬰幼兒1.25～2.5cm），測(cè)量3分鐘1.

消毒液紗布擦拭體溫計(jì)2.操作后核對(duì)姓名、床號(hào)、手腕帶3.檢視體溫計(jì)讀數(shù)、記錄1.整理床單位2.安置舒適臥位3.告知體溫狀況、注意事項(xiàng)1.體溫計(jì)浸泡于消毒液容器內(nèi)2.冷開(kāi)水沖洗后處于備用狀態(tài)3.體溫計(jì)兩次消毒4.洗手、脫口罩第十一章生命體征的評(píng)估與護(hù)理測(cè)量體溫技術(shù)的評(píng)價(jià)指標(biāo)一級(jí)指標(biāo)二級(jí)指標(biāo)權(quán)重三級(jí)指標(biāo)權(quán)重得分備注操作前準(zhǔn)備30護(hù)士素質(zhì)3著裝整潔、舉止端莊、語(yǔ)言柔和、態(tài)度和藹3環(huán)境準(zhǔn)備2環(huán)境舒適、安靜2護(hù)士準(zhǔn)備3洗手，戴口罩3用物準(zhǔn)備10準(zhǔn)備齊全2檢查體溫計(jì)8患者準(zhǔn)備12自我介紹，操作前查對(duì)患者信息4解釋目的，測(cè)試方法，征得同意8操作過(guò)程50測(cè)量體溫32操作時(shí)查對(duì)患者信息2口溫：水銀端斜放舌下窩，閉口3min取出，紗布擦凈10關(guān)鍵性動(dòng)作

腋溫：擦腋汗，水銀端置于腋窩，屈臂過(guò)胸10min取出10關(guān)鍵性動(dòng)作

肛溫：潤(rùn)滑水銀端并插入肛門(mén)3min取出，紗布擦凈10關(guān)鍵性動(dòng)作

讀取數(shù)值10正確、準(zhǔn)確讀取體溫?cái)?shù)值，告知患者體溫10記錄體溫2將體溫讀數(shù)記錄在本，必要時(shí)及時(shí)匯報(bào)2繪體溫單6將體溫讀數(shù)繪制在體溫單上6操作后處置10消毒體溫計(jì)8體溫計(jì)浸泡在盛有消毒液的體溫計(jì)消毒盒內(nèi)2關(guān)鍵性動(dòng)作

口述兩次體溫計(jì)消毒方法6護(hù)理人員2洗手、脫口罩2綜合評(píng)價(jià)10熟練程度5準(zhǔn)確、輕巧、穩(wěn)重5健康教育5內(nèi)容通俗易懂，與個(gè)案相符5合計(jì)100100第十一章生命體征的評(píng)估與護(hù)理第二節(jié)脈搏的評(píng)估與護(hù)理一、正常脈搏的生理變化二、異常脈搏的評(píng)估與異常脈搏的護(hù)理三、脈搏測(cè)量的操作流程第十一章生命體征的評(píng)估與護(hù)理一、正常脈搏的生理變化脈率：每分鐘脈搏搏動(dòng)的次數(shù)（頻率）正常成人在安靜時(shí)脈率：60～100次/分正常情況下脈率與心率一致脈率與呼吸的比例為4～5：1。第十一章生命體征的評(píng)估與護(hù)理影響脈率的原因隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸降低，兒童90次/分，老年較慢，到高齡時(shí)輕度增加。同齡女性比男性稍快，5次/分細(xì)高者比矮壯者略慢。運(yùn)動(dòng)、興奮、恐懼、憤怒、焦慮會(huì)增快；休息、睡眠時(shí)則脈率減慢。飲食、藥物、進(jìn)食、使用興奮劑、濃茶咖啡使脈率增快；禁食、使用鎮(zhèn)靜劑、洋地黃類藥物能使脈率減慢。年齡

性別

體形

活動(dòng)與情緒

其他

第十一章生命體征的評(píng)估與護(hù)理各年齡組的平均脈率年齡平均脈率（次/分）出生～11個(gè)月1201～2歲1164～6歲1006～12歲90男

女12～14歲859014～16歲80

8516～18歲75

8018～66歲7265歲以上75第十一章生命體征的評(píng)估與護(hù)理二、脈搏的評(píng)估與異常脈搏的護(hù)理

異常脈搏的評(píng)估脈率異常節(jié)律異常強(qiáng)弱異常動(dòng)脈壁異常第十一章生命體征的評(píng)估與護(hù)理脈率異常心動(dòng)過(guò)速成人脈率＞100次/分見(jiàn)于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、心衰、血容量不足體溫每升高1℃，成人脈率增加10次/分,兒童增加15次/分心動(dòng)過(guò)緩成人脈率＜60次/分見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、狀腺功能減退、阻塞性黃疸第十一章生命體征的評(píng)估與護(hù)理節(jié)律異常

間歇脈脫落脈

絀脈

單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率特點(diǎn)是觸診時(shí)，脈搏細(xì)速，極不規(guī)則；聽(tīng)診時(shí)心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強(qiáng)弱不等在一系列正常規(guī)則的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一個(gè)比正常略延長(zhǎng)的間歇當(dāng)II度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，心房的激動(dòng)不能下傳至心室，使心搏出現(xiàn)脫漏，脈搏也相應(yīng)脫落第十一章生命體征的評(píng)估與護(hù)理脈搏強(qiáng)度的異常

洪脈絲脈交替脈水沖脈奇脈脈搏消失第十一章生命體征的評(píng)估與護(hù)理強(qiáng)弱異常洪脈當(dāng)心輸出量增加，周圍動(dòng)脈阻力較小，動(dòng)脈充盈度和脈壓較大時(shí)，則脈搏強(qiáng)而大見(jiàn)于高熱、甲亢、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全細(xì)脈或絲脈當(dāng)心輸出量減少，周圍動(dòng)脈阻力較大，動(dòng)脈充盈度降低時(shí)，脈搏弱而小，捫之如細(xì)絲見(jiàn)于心功能不全、大出血、休克、主動(dòng)脈瓣狹窄全身衰竭第十一章生命體征的評(píng)估與護(hù)理強(qiáng)弱異常交替脈節(jié)律正常而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏見(jiàn)于高血壓性心臟病、冠心病、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全水沖脈脈搏驟起驟降，急促而有力見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進(jìn)、動(dòng)靜脈瘺、嚴(yán)重貧血第十一章生命體征的評(píng)估與護(hù)理強(qiáng)弱異常奇脈平靜吸氣時(shí)，脈搏明顯減弱或消失見(jiàn)于心包積液和縮窄性心包炎脈搏消失發(fā)生嚴(yán)重休克時(shí)，血壓測(cè)不到，脈搏觸不到，應(yīng)立刻行心肺復(fù)蘇術(shù)多發(fā)性大動(dòng)脈炎的患者，由于某一部位的大動(dòng)脈閉塞，相應(yīng)部位的脈搏觸不到第十一章生命體征的評(píng)估與護(hù)理動(dòng)脈壁異常早期：動(dòng)脈壁變硬、失去彈性、條索狀嚴(yán)重：動(dòng)脈迂曲有結(jié)節(jié)第十一章生命體征的評(píng)估與護(hù)理三、測(cè)量脈搏操作流程護(hù)士素質(zhì)評(píng)估病情知情同意

環(huán)境準(zhǔn)備護(hù)士準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備1.全身情況：年齡、病情、治療2.局部情況：無(wú)偏癱及功能障礙3.心理狀況：心理反應(yīng)、合作程度4.30分鐘內(nèi)無(wú)影響準(zhǔn)確脈搏的因素1.自我介紹2.核對(duì)姓名、床號(hào)、手腕帶1.講解目的，測(cè)試方法2.取得配合3.征得同意舒適、安靜、光線明亮洗手、戴口罩1.有秒針的表2.記錄本、筆3.必要時(shí)備聽(tīng)診器1.核對(duì)姓名、床號(hào)、手腕帶2.安置坐位或臥位，手臂放松，腕部伸展，保持舒適位置第十一章生命體征的評(píng)估與護(hù)理測(cè)量方法測(cè)量時(shí)間絀脈測(cè)量記錄數(shù)值安置患者操作后處理繪制體溫單1.操作中核對(duì)姓名、床號(hào)、手腕帶2.將示指、中指、無(wú)名指的指端按壓在橈動(dòng)脈處3.按壓力量適中，以清楚測(cè)得脈動(dòng)為宜1.一般30秒，乘以2為脈搏數(shù)值2.危重或脈搏異常者測(cè)量1分鐘1.由兩名護(hù)士同時(shí)測(cè)量2.一人聽(tīng)心率，一人測(cè)脈率3.由聽(tīng)心率者發(fā)出“起”和“?！笨诹?.測(cè)量1分鐘1.操作后核對(duì)姓名、床號(hào)、手腕帶2.記錄所測(cè)數(shù)值（次/分鐘），告知患者3.絀脈，以分?jǐn)?shù)形式記錄心率/脈率，如200/60次/分4.異常情況及時(shí)匯報(bào)1.整理床單位2.安置舒適體位3.告知注意事項(xiàng)1.物品分類處理2.洗手、脫口罩第十一章生命體征的評(píng)估與護(hù)理脈搏測(cè)量技術(shù)評(píng)價(jià)指標(biāo)

一級(jí)指標(biāo)二級(jí)指標(biāo)權(quán)重三級(jí)指標(biāo)權(quán)重得分備注操作前準(zhǔn)備30護(hù)士素質(zhì)30著裝整潔、舉止端莊、語(yǔ)言柔和、態(tài)度和藹

5環(huán)境準(zhǔn)備環(huán)境舒適、安靜

5護(hù)士準(zhǔn)備洗手，戴口罩10用物準(zhǔn)備準(zhǔn)備齊全：秒表、聽(tīng)診器

10操作過(guò)程50患者準(zhǔn)備30患者舒適，腕部舒展

10脈搏測(cè)量測(cè)脈用示指、中指、無(wú)名指

10橈動(dòng)脈位置，測(cè)量時(shí)間30s

10短促脈測(cè)量20一名護(hù)士用聽(tīng)診器測(cè)量心率，同時(shí)發(fā)出“開(kāi)始”和“停止的口令

10另一名護(hù)士同時(shí)測(cè)脈率，測(cè)量時(shí)間為1min

10操作后處置1010整理用物，患者舒適體位

5記錄脈率于記錄本，如有異常及時(shí)報(bào)告

5綜合評(píng)價(jià)1010操作熟練，解釋明確

5健康教育

5合計(jì)100100第十一章生命體征的評(píng)估與護(hù)理第三節(jié)呼吸的評(píng)估與護(hù)理一、正常呼吸的生理變化二、呼吸的評(píng)估與異常呼吸的護(hù)理三、呼吸測(cè)量的操作流程第十一章生命體征的評(píng)估與護(hù)理一、正常呼吸的生理變化

呼吸全過(guò)程外呼吸---氣體運(yùn)輸---內(nèi)呼吸圖11-8呼吸的全過(guò)程第十一章生命體征的評(píng)估與護(hù)理一、正常呼吸的生理變化呼吸的調(diào)節(jié)呼吸中樞呼吸的反射性調(diào)節(jié)呼吸的化學(xué)調(diào)節(jié)第十一章生命體征的評(píng)估與護(hù)理一、正常呼吸的生理變化正常呼吸

正常成人在安靜時(shí)呼吸頻率16～20次/分，節(jié)律規(guī)則，頻率與深淺度均勻平穩(wěn)，呼吸無(wú)聲且不費(fèi)力呼吸與脈搏比為1:4～5第十一章生命體征的評(píng)估與護(hù)理一、正常呼吸的生理變化呼吸的生理變化年齡：年齡越小，呼吸頻率越快性別：同齡女性呼吸比男性稍快活動(dòng)：劇烈運(yùn)動(dòng)可使呼吸加深加快；休息和睡眠時(shí)呼吸減慢。情緒：強(qiáng)烈的情緒變化引起呼吸加快或屏氣。血壓：血壓升高，呼吸減弱減慢；血壓降低，呼吸加深加快。溫度：體溫上升，呼吸加快；體溫下降，呼吸變深變慢。氣壓：高空低氧環(huán)境時(shí)，呼吸代償性地加深加快第十一章生命體征的評(píng)估與護(hù)理二、呼吸的評(píng)估與異常呼吸的護(hù)理異常呼吸形態(tài)頻率異常深淺度異常節(jié)律異常聲音異常形態(tài)異常呼吸困難第十一章生命體征的評(píng)估與護(hù)理頻率異常呼吸過(guò)速(氣促)

特點(diǎn)：呼吸頻率＞24次/分見(jiàn)于發(fā)熱、疼痛、甲亢呼吸過(guò)緩特點(diǎn)：呼吸頻率＜12次/分見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒第十一章生命體征的評(píng)估與護(hù)理深淺度異常深度呼吸又稱庫(kù)斯莫氏(Kussmaul’s)呼吸特點(diǎn)：深而規(guī)則的大呼吸，伴有鼾聲見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒淺快呼吸特點(diǎn)：淺表而不規(guī)則，呈嘆息樣見(jiàn)于呼吸肌麻痹、肺與胸膜疾病、嚴(yán)重腹水、瀕死者第十一章生命體征的評(píng)估與護(hù)理節(jié)律異常潮式呼吸

又稱陳-施(Cheyne-Stokes)呼吸特點(diǎn)：淺慢－深快－淺慢－暫停，周而復(fù)始見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病間斷呼吸又稱畢奧氏(Biots)呼吸特點(diǎn)：呼吸和呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)嘆息樣呼吸一段淺快的呼吸插入一次深大呼吸，伴嘆息聲見(jiàn)于神經(jīng)衰弱、精神緊張的患者、臨終前第十一章生命體征的評(píng)估與護(hù)理聲音異常蟬鳴樣呼吸特點(diǎn)：吸氣時(shí)產(chǎn)生一種極高的似蟬鳴樣音調(diào)見(jiàn)于喉頭水腫、喉頭異物鼾聲呼吸特點(diǎn)：呼吸時(shí)發(fā)生一種粗大的鼾聲見(jiàn)于昏迷者、神經(jīng)系統(tǒng)疾病第十一章生命體征的評(píng)估與護(hù)理形態(tài)異常胸式呼吸減弱、腹式呼吸增強(qiáng)見(jiàn)于肺、胸膜或胸壁疾病腹式呼吸減弱、胸式呼吸增強(qiáng)見(jiàn)于腹部疾病第十一章生命體征的評(píng)估與護(hù)理呼吸困難常見(jiàn)的癥狀及體征主觀上感到空氣不足，客觀上表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力，出現(xiàn)發(fā)紺、鼻翼煽動(dòng)、端坐呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸活動(dòng)，造成呼吸頻率、深度、節(jié)律的異常第十一章生命體征的評(píng)估與護(hù)理呼吸困難的三種類型

類型特點(diǎn)機(jī)制常見(jiàn)原因吸氣性呼吸困難吸氣困難，吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，三凹癥（胸骨上窩、鎖骨上窩肋間隙）

上呼吸道部分梗阻，氣流不能順利進(jìn)入肺吸氣時(shí)呼吸肌收縮，肺內(nèi)負(fù)壓極度增高氣管梗阻氣管異物喉頭水腫呼氣性呼吸困難呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)下呼吸道部分梗阻，氣流呼出不暢支氣管哮喘阻塞性肺氣腫混合性呼吸困難吸氣、呼氣均費(fèi)力呼吸頻率增加廣泛性肺部病變使呼吸面積減少，影響換氣功能重癥肺炎肺不張大量胸腔積液第十一章生命體征的評(píng)估與護(hù)理異常呼吸的護(hù)理

密切觀察休息與活動(dòng)心理護(hù)理保持呼吸道通暢有效咳嗽拍背或胸部叩擊排痰體位引流第十一章生命體征的評(píng)估與護(hù)理三、測(cè)量呼吸操作流程護(hù)士素質(zhì)評(píng)估病情知情同意

環(huán)境準(zhǔn)備護(hù)士準(zhǔn)備1.自我介紹，核對(duì)姓名、床號(hào)、手腕帶2.了解患者年齡、病情、治療。3.有無(wú)影響測(cè)量呼吸準(zhǔn)確性的因素（30分鐘內(nèi)）。1.講解操作目的、過(guò)程2.征得同意室溫適宜、光線充足、環(huán)境安靜洗手、戴口罩第十一章生命體征的評(píng)估與護(hù)理用物準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備測(cè)量方法記錄用物處理1.有秒針的表；2.記錄本、筆；3.必要時(shí)備棉花1.核對(duì)，解釋，注意事項(xiàng)2.體位舒適1.將手放于橈動(dòng)脈處似診脈狀2.觀察被測(cè)量者胸部或腹部起伏頻率、深度、節(jié)律3.測(cè)量時(shí)間一般30秒，乘以2為呼吸數(shù)值危重患者、小兒或呼吸異常者應(yīng)測(cè)1分鐘4.微弱呼吸的測(cè)量方法用少許棉花置于患者鼻孔前觀察棉花被吹動(dòng)的次數(shù)，計(jì)數(shù)1分鐘1.記錄在記錄本上（次/分鐘）2.繪制在體溫單上3.有異常及時(shí)匯報(bào)并配合搶救1.取舒適臥位，整理床單位2.清理用物3.洗手，脫口罩第十一章生命體征的評(píng)估與護(hù)理呼吸測(cè)量評(píng)價(jià)指標(biāo)一級(jí)指標(biāo)二級(jí)指標(biāo)權(quán)重三級(jí)指標(biāo)權(quán)重得分備注操作前準(zhǔn)備30護(hù)士素質(zhì)30著裝整潔、舉止端莊、語(yǔ)言柔和、態(tài)度和藹5環(huán)境準(zhǔn)備環(huán)境舒適、安靜5護(hù)士準(zhǔn)備洗手，戴口罩10用物準(zhǔn)備準(zhǔn)備齊全10操作過(guò)程50患者準(zhǔn)備50核對(duì)，解釋舒適，避免緊張10測(cè)量將手做觸脈狀10觀察部位為胸部或腹部起伏10計(jì)數(shù)起伏次數(shù)，一般觀察30s10同時(shí)觀察有無(wú)呼吸型態(tài)異常10操作后處置1010舒適體位，解釋恰當(dāng)5記錄呼吸次數(shù)于記錄本，如有異常及時(shí)匯報(bào)5綜合評(píng)價(jià)1010操作熟練、自然5健康教育5合計(jì)100100第十一章生命體征的評(píng)估與護(hù)理第四節(jié)血壓的評(píng)估與護(hù)理一、血壓的定義二、計(jì)量單位三、正常血壓的生理變化四、血壓的評(píng)估與異常血壓的護(hù)理五、測(cè)量血壓的方法六、測(cè)量血壓的操作流程第十一章生命體征的評(píng)估與護(hù)理

血壓是指血液在血管內(nèi)流動(dòng)時(shí)對(duì)血管壁的側(cè)壓力

一般指動(dòng)脈血壓（肱動(dòng)脈的血壓）收縮壓:當(dāng)心室收縮時(shí)，主動(dòng)脈壓急劇升高，至收縮中期達(dá)最高值，此時(shí)的動(dòng)脈血壓稱為收縮壓。舒張壓:當(dāng)心室舒張時(shí)，主動(dòng)脈壓下降，至心舒張末期達(dá)動(dòng)脈血壓的最低值，此時(shí)的動(dòng)脈血壓稱為舒張壓。脈壓：脈壓=收縮壓-舒張壓平均動(dòng)脈壓：一個(gè)心動(dòng)周期中每一瞬間動(dòng)脈血壓的平均值稱為平均動(dòng)脈壓。

平均動(dòng)脈壓=舒張壓+1/3脈壓一、血壓的定義第十一章生命體征的評(píng)估與護(hù)理二、計(jì)量單位血壓的計(jì)量單位為mmHg（毫米汞柱）或kPa（千帕斯卡）。兩者的換算關(guān)系為：1kPa=7.5mmHg1mmHg=0.133kPa第十一章生命體征的評(píng)估與護(hù)理三、正常血壓的生理變化血壓的形成：必要條件、基本因素、其他影響血壓的因素：每搏輸出量、心率、外周阻力動(dòng)脈和大動(dòng)脈管壁的彈性、循環(huán)血量和血管容積

血壓的正常值及其生理變化

表11-12成人血壓正常范圍血壓名稱正常血壓范圍收縮壓90～140mmHg（12～18.6kPa）舒張壓60～90mmHg（8～12kPa）脈壓30～40mmHg（4～5.3kPa）第十一章生命體征的評(píng)估與護(hù)理四、血壓的評(píng)估與異常血壓的護(hù)理異常血壓高血壓：未服用抗高血壓藥的情況下，成人收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg低血壓：收縮壓低于90mmHg，舒張壓低于60mmHg

脈壓變化：增大、減小異常血壓的護(hù)理護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施：（1）密切監(jiān)測(cè)血壓（2）用藥護(hù)理（3）環(huán)境（4）飲食（5）休息與活動(dòng)（6）健康教育（1）患者能按時(shí)服藥，配合治療、護(hù)理。（2）患者能保持情緒穩(wěn)定，注意勞逸結(jié)合。（3）患者學(xué)會(huì)觀察有無(wú)高血壓并發(fā)癥的先兆。第十一章生命體征的評(píng)估與護(hù)理五、測(cè)量血壓的方法

血壓計(jì)是根據(jù)血液通過(guò)狹窄的血管產(chǎn)生渦流時(shí)發(fā)出響聲的原理構(gòu)造而成。測(cè)量血壓時(shí)，是以血壓與大氣壓作比較，用血壓高于大氣壓的數(shù)值來(lái)表示血壓的高度。

圖11-15血壓計(jì)種類A水銀血壓計(jì)B無(wú)液血壓計(jì)C電子血壓計(jì)

第十一章生命體征的評(píng)估與護(hù)理測(cè)量血壓的方法構(gòu)造（1）加壓氣球和壓力活門(mén)。（2）袖帶：為長(zhǎng)方形的扁平橡膠帶，袖帶的長(zhǎng)度和寬度應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)

表11-16不同人群使用的血壓計(jì)袖帶標(biāo)準(zhǔn)使用人群長(zhǎng)度（cm）寬度（cm）新生兒5～102.5～4嬰兒12～13.56～8兒童17～22.59～10成人2412第十一章生命體征的評(píng)估與護(hù)理六、測(cè)量血壓的操作流程一、目的1．了解循環(huán)系統(tǒng)功能狀況，判斷血壓有無(wú)異常2．動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓變化3．協(xié)助診斷4．為預(yù)防、治療、護(hù)理提供依據(jù)第十一章生命體征的評(píng)估與護(hù)理測(cè)量血壓操作流程圖

素質(zhì)要求核對(duì)醫(yī)囑評(píng)估病情知情同意

環(huán)境準(zhǔn)備護(hù)士準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備查血壓計(jì)1.核對(duì)醫(yī)囑，抄寫(xiě)治療單2.兩人核對(duì)簽名1.自我介紹2.核對(duì)姓名、床號(hào)、手腕帶1.全身情況：病情、診斷、治療及基礎(chǔ)血壓值，最近一次測(cè)量的肢體2.局部情況：被測(cè)肢體功能及測(cè)量部位皮膚完整性3.心理狀況：心理反應(yīng)、睡眠狀況及合作程度4.30min內(nèi)無(wú)劇烈活動(dòng)及情緒波動(dòng)1.講解定時(shí)測(cè)血壓的重要性2.介紹服用降壓藥物的相關(guān)知識(shí)3.講解目的，操作過(guò)程、不適感覺(jué)及配合4.征得同意洗手、戴口罩1.“三擦”擦治療盤(pán)、治療臺(tái)、治療車2.血壓計(jì)，聽(tīng)診器，記錄本，筆舒適、安靜1.打開(kāi)水銀開(kāi)關(guān)2.打開(kāi)的血壓機(jī)3.細(xì)節(jié)檢查4.查水銀的充盈度第十一章生命體征的評(píng)估與護(hù)理患者準(zhǔn)備纏繞袖帶置血壓計(jì)放聽(tīng)診器測(cè)量血壓測(cè)量結(jié)束安置患者正確記錄操作后處理1.操作前核對(duì)姓名、床號(hào)、手腕帶2.安置坐位或臥位，選擇測(cè)量肢體（健