胸痛患者的鑒別診斷及危險分層

胸痛患者的鑒別診斷及危險分層

胸痛是一種由多種疾病引起的、以胸部及相鄰部位疼痛或等同癥狀為主要表現(xiàn)的綜合征。為臨床常見病、多發(fā)病，容易誤診、漏診從而導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果。因此，正確掌握胸痛的診斷和鑒別診斷對迅速合理救治患者至關(guān)重要。第2頁,共52頁，2024年2月25日，星期天胸痛的特點胸痛病人多，約占年急診量的5％胸痛往往呈間斷發(fā)作，一些患者就診時胸痛的癥狀已經(jīng)緩解胸痛的程度與疾病的嚴(yán)重程度不一定平行，一些嚴(yán)重疾病疼痛可能很輕引起胸痛的疾病多，導(dǎo)致胸痛病人誤診率高因此，越能早期識別和鑒別胸痛，受益越大第3頁,共52頁，2024年2月25日，星期天胸痛的常見原因第4頁,共52頁，2024年2月25日，星期天致命性胸痛的鑒別診斷第5頁,共52頁，2024年2月25日，星期天胸痛患者的診療程序第6頁,共52頁，2024年2月25日，星期天胸痛就診0監(jiān)護(hù)個性化治療15分鐘內(nèi)評估1小時內(nèi)危險分層溶栓PCICCU處理靜脈通路病史體征全導(dǎo)ECG動脈血氧心肌酶譜胸片檢查其他化驗心電監(jiān)護(hù)急性心肌梗死進(jìn)行性心肌缺血高危可能性心肌缺血可能性心肌缺血可能有其他疾病無危險性高危低中危繼續(xù)評價選擇合適診斷治療出院第7頁,共52頁，2024年2月25日，星期天急性冠脈綜合征（ACS）第8頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第9頁,共52頁，2024年2月25日，星期天ACS危險因素男性，年齡>40歲絕經(jīng)期后的婦女高血壓高脂血癥糖尿病吸煙生活方式軀干部肥胖家族史第10頁,共52頁，2024年2月25日，星期天缺血性胸痛的臨床表現(xiàn)性別、年齡、危險因素胸痛或?qū)Φ劝Y狀尤其是老年人與糖尿病患者是否為非缺血性胸痛？PE：S3、S4及心臟雜音、肺部羅音和心功能CP:10%AMI，21%UAP，69%Non-ACS第11頁,共52頁，2024年2月25日，星期天ACS心電圖表現(xiàn)第12頁,共52頁，2024年2月25日，星期天兩個以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST壓低≥1mm，特異性高R波主導(dǎo)的導(dǎo)聯(lián)T波倒置≥1mm，特異性稍差前胸導(dǎo)聯(lián)T波深倒置提示LAD近端狹窄非特異性ST-T改變（<1mm），特異性差癥狀發(fā)作時有相關(guān)的束支傳導(dǎo)阻滯心電圖（包括發(fā)作時ECG）正常（5%病人）第13頁,共52頁，2024年2月25日，星期天全導(dǎo)聯(lián)心電圖正后壁：V7-V9

V1導(dǎo)R波高大：V7-V9

右室心梗的診斷：V3R-V5R多次、反復(fù)描記ECG第14頁,共52頁，2024年2月25日，星期天正后壁心肌梗塞

STdepressandlargeRwaveinV1andV2第15頁,共52頁，2024年2月25日，星期天心肌壞死標(biāo)記物第16頁,共52頁，2024年2月25日，星期天意義早期確診AMI在非典型癥狀的患者中發(fā)現(xiàn)可能的AMI早期進(jìn)行危險分層快速排除AMICK-MB升高2倍以上鑒別Q波AMI與其他ACSTNI、TNT的心肌特異性、診斷意義、預(yù)后意義第17頁,共52頁，2024年2月25日，星期天心肌標(biāo)記物升高及持續(xù)時間第18頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第19頁,共52頁，2024年2月25日，星期天肌鈣蛋白(cTnT和cTnI)為敏感和特異的心肌壞死標(biāo)志物，是一個判斷ACS臨床預(yù)后的有用工具。30～40%的UAP病人肌鈣蛋白增高，這些病人將來發(fā)生心臟事件的危險性增加5～10倍，抗栓療法的獲益也最大。第20頁,共52頁，2024年2月25日，星期天2.06.43.31.76.95.00123456719931057RR1641792RR總死亡率心臟性死亡6PTS7試驗數(shù)量Trop.NegPosNegPosTnT和I作為死亡的預(yù)測因子第21頁,共52頁，2024年2月25日，星期天TnI水平預(yù)測

UA/NSTEMI死亡的風(fēng)險1.01.73.43.76.07.5024680to<0.40.4to<1.01.0to<2.02.0to<5.05.0to<9.0>9.08311741481346750cTnI(ng/ml)

風(fēng)險比值

1.01.83.53.96.27.8

Antman

NEnglJMed.335:1342,199642d死亡(%病人)第22頁,共52頁，2024年2月25日，星期天冠脈造影評價冠心病的存在及嚴(yán)重程度多支病變和左主干病變嚴(yán)重心臟事件高危復(fù)雜、長、嚴(yán)重鈣化、成角病變、血管重度迂曲、充盈缺損，高危進(jìn)行血運重建的根據(jù)局限性：二維第23頁,共52頁，2024年2月25日，星期天微小心肌梗死ST段不抬高的急性冠狀動脈綜合征病人CK-MB不升高，但cTnT（cTnI）高于正常上限在有靜息性胸痛的不穩(wěn)定性心絞痛病人中，cTnT（cTnI）升高者約占30%微小心肌梗死實際上屬于ST段不抬高的心肌梗死（NSTEMI)微梗死的原因多為不穩(wěn)定斑塊脫落導(dǎo)致的微栓塞第24頁,共52頁，2024年2月25日，星期天急診胸痛患者危險分層I急性心肌梗死：高危適于血運重建II可能心肌缺血：高危具有下列任一項

臨床癥狀不穩(wěn)定（肺水腫，低血壓，心律失常）缺血引起的進(jìn)行性胸痛靜息時疼痛，心電圖有缺血性變化（ST段壓低1mm）一種或多種心肌標(biāo)記物陽性心肌影像學(xué)陽性第25頁,共52頁，2024年2月25日，星期天靜息性疼痛，目前有所恢復(fù)新發(fā)生疼痛漸進(jìn)性疼痛ECG缺血表現(xiàn)但與疼痛無關(guān)III可能急性缺血：中危有缺血證據(jù)并有下列任一項IVA穩(wěn)定型心絞痛：低危需具備下列所有項

穩(wěn)定性疼痛在2周以上，或勞力性疼痛閾值僅輕微改變心電圖正常，與以往心電圖無變化或僅有非特異變化心肌標(biāo)志物陰性第26頁,共52頁，2024年2月25日，星期天病史不支持缺血證據(jù)ECG正常，與以往心電圖無著變或變化不特異心肌標(biāo)記物陰性IVB可能非心肌缺血：低危具備下列所有項V絕對非缺血：極低危具備下列所有項客觀證據(jù)證實非缺血病因ECG正常，與以往心電圖無著變或變化不特異心肌標(biāo)記物陰性第27頁,共52頁，2024年2月25日，星期天高齡（>75歲）糖尿病C-RP等炎性標(biāo)志物冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)三支病變或左主干病變其它影響危險分層的因素還有：第28頁,共52頁，2024年2月25日，星期天ACS處理程序第29頁,共52頁，2024年2月25日，星期天肺栓塞第30頁,共52頁，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)特點發(fā)病率高：在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓。易漏診和誤診：國內(nèi)對肺栓塞的警惕性不高。不經(jīng)治死亡率高：可高達(dá)20-30%，死亡率占全死亡原因的第三位。第31頁,共52頁，2024年2月25日，星期天臨床特點疼痛機理：梗死區(qū)壁層胸膜炎癥刺激。疼痛特點：刺痛，與呼吸有關(guān)。伴隨癥狀：呼吸困難，發(fā)熱，咳嗽，咯血，臨床無法解釋的低氧血癥。危險因素：老年、臥床、大手術(shù)、骨折、腫瘤如為大面積栓塞，則生命體征不穩(wěn)，并可出現(xiàn)呼吸困難，心動過速及低氧。第32頁,共52頁，2024年2月25日，星期天診斷方法初步檢查：ECG，胸片，血氣分析和D-Dimer第33頁,共52頁，2024年2月25日，星期天確診方法肺通氣-灌注掃描胸部CT掃描肺動脈造影第34頁,共52頁，2024年2月25日，星期天主動脈夾層第35頁,共52頁，2024年2月25日，星期天主動脈夾層第36頁,共52頁，2024年2月25日，星期天易患因素動脈粥樣硬化難以控制的高血壓主動脈縮窄主動脈狹窄馬凡氏綜合征第37頁,共52頁，2024年2月25日，星期天臨床特點疼痛位于胸骨后，從撕裂處沿主動脈游走。疼痛為撕裂樣，可以放散至后背肩胛。由于可以發(fā)生卒中、AMI、肢體缺血、充血性心力衰竭等繼發(fā)性疾病可掩蓋原發(fā)病情。如果病人疼痛加重，而心電圖缺血表現(xiàn)并未加重，應(yīng)考慮有主動脈夾層的可能性。患者休克表現(xiàn)但血壓升高，尤應(yīng)注意。第38頁,共52頁，2024年2月25日，星期天胸片：縱膈增寬對比增強CT掃描檢查方法第39頁,共52頁，2024年2月25日，星期天檢查方法核磁共振動脈造影第40頁,共52頁，2024年2月25日，星期天急性心包炎第41頁,共52頁，2024年2月25日，星期天臨床特點疼痛性質(zhì)：刺痛，銳痛，嚴(yán)重，持續(xù)。疼痛部位：胸骨后，可放散至后背，頸肩部。疼痛特點：平臥及吸氣時加重，前傾時減輕。存在心包磨擦音提示診斷，但缺乏不能排除。心電圖、心臟彩超有助于診斷。第42頁,共52頁，2024年2月25日，星期天心電圖表現(xiàn)第43頁,共52頁，2024年2月25日，星期天二尖瓣脫垂第44頁,共52頁，2024年2月25日，星期天是最常見的心臟瓣膜性疾病，女性多見。胸痛在休息時發(fā)作，可伴有頭暈、過度通氣、焦慮、憂郁、心悸、乏力（與乳頭肌張力過高有關(guān)）。嚴(yán)重者可發(fā)生休克、感染性心內(nèi)膜炎、充血性心力衰竭或心律失常。聽診可聞及收縮中期咔喇音及收縮晚期雜音。可通過心臟超聲確診。第45頁,共52頁，2024年2月25日，星期天氣胸第46頁,共52頁，2024年2月25日，星期天臨床特點可發(fā)生于慢阻肺、原發(fā)性肺大皰及AIDS病人。疼痛特點：突然發(fā)作，銳痛，撕裂樣，呼吸困難。如發(fā)展成張力性氣胸則出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，頸靜脈怒張，氣管移位，低血壓。聽診：一側(cè)呼吸音降低。第47頁,共52頁，2024年2月25日，星期天診斷可引起ST改變及T波倒置，易誤診為缺血性心臟病。確診：胸片。張力性氣胸根據(jù)臨床表現(xiàn)即可確診，立刻進(jìn)行減壓，閉式引流，避免挪動患者。第48頁,共52頁，2024年2月25日，星期天胃腸道疾病第49頁,共52頁，2024年2月25日，星期天臨床特點食管返流性疾病胸骨中下部燒灼感，并伴有口腔部異味，平臥癥狀加重，抑酸藥可緩解。食管pH值測定、胃鏡有助于診斷。

食管痙攣突發(fā)鈍痛及胸骨后緊縮樣疼痛，在服用刺激性食物后加重，服用硝酸甘油后可緩解。第50頁,共52頁，2024年2月25日，星期天臨床特點食管破裂劇烈嘔吐病史；胸骨后持續(xù)性疼痛；胸片：縱隔積氣。消化性潰瘍既往