遺尿的病因和發(fā)病機(jī)制

遺尿的病因和發(fā)病機(jī)制遺尿遺尿（原發(fā)性/繼發(fā)性遺尿）定義Terminology流行病學(xué)Epidemiology病因/發(fā)病機(jī)制Etiologies/Pathogenesis是否需要治療？Needmedicalattention–why?臨床評估和治療方法Clinicalassessmentandtreatment我們以往工作experienceinCHFU第2頁,共77頁，2024年2月25日，星期天定義

遺尿俗稱“尿床”，是一種不隨意的排尿，臨床上系指睡眠時不自覺地排尿于床上。第3頁,共77頁，2024年2月25日，星期天

分類原發(fā)性遺尿癥尿床從出生開始，其中不尿床的時間不超過6個月。繼發(fā)性遺尿癥有過大于6個月的無尿床后，出現(xiàn)尿床。

第4頁,共77頁，2024年2月25日，星期天分類夜間遺尿癥日間遺尿癥混合性遺尿癥單純性遺尿癥復(fù)雜性遺尿癥第5頁,共77頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)性夜間遺尿癥（PNE)

大于5歲的兒童，自出生起發(fā)生的夜間尿床，每周尿床大于2次，不伴有器質(zhì)性疾病和其他泌尿系統(tǒng)癥狀。第6頁,共77頁，2024年2月25日，星期天InternationalChildren’sContinenceSocietyMNEstandardisationdocumentAnattempttoreachaconsensusonrecommendedevaluationandtreatmentofchildrenwithmonosymptomaticnocturnalenuresis,basedontheevidenceandexperienceavailablein2009ICCSwebsite:EndorsementalsofromtheAAP,ESPUandICSEvaluationandtreatmentofmonosymptomaticenuresis-astandardisationdocu-mentfromtheInternationalChildren’sContinenceSociety(ICCS).NevéusT,EggertP,EvansJ,MacedoJrA,RittigS,TekgülS,VandeWalleJ,YeungCK,RobsonL.2009第7頁,共77頁，2024年2月25日，星期天Terminology

定義IncontinenceUncontrollableleakageofurineContinous/intermittentDaytime/nightime/sleepingEnuresisIntermittenturinaryincontinencewhileasleepinachildatleastfiveyearsofagePrimary

Hasneverbeencontinuallydryformorethan6monthsSecondary第8頁,共77頁，2024年2月25日，星期天Terminology

定義MonosymptomaticnocturnalenuresisEnuresisinachildwithoutanyotherlowerurinarytractsymptomsNonmonosymptomaticnocturnalenuresisEnuresisinachildwithLUTsympotmse.g.urgency,frequency,daytimeincontinence......

BUT

Pathogenesis,evaluationandtreatment overlapbetweenMNEandNMNE第9頁,共77頁，2024年2月25日，星期天遺尿發(fā)病率

NocturnalEnuresis

Epidemiology第10頁,共77頁，2024年2月25日，星期天第11頁,共77頁，2024年2月25日，星期天PNE流行病學(xué)特征原發(fā)性遺尿癥(PNE)在兒童和青少年中常見15%ataged510%ataged77%ataged101.5-2%adults自發(fā)緩解率-15%peryear隨著年齡的增長PrevalencedecreasesFrequencyandseverityincreasesThosewithseverePNEismorelikelytohavepersistentproblemsinadulthood？第12頁,共77頁，2024年2月25日，星期天SeverityofPNEinHKSchoolChildrenYeungetal.BJUInt2006;97:1069–1073第13頁,共77頁，2024年2月25日，星期天小兒遺尿癥問卷調(diào)查結(jié)果

上海2000年

靜安、徐匯、盧灣7所小學(xué)年齡（歲）遺尿人數(shù)（人）問卷人數(shù)（人）患病率（%）667470.87138781.48877120.989910020.90101312681.0總數(shù)4846071.04第14頁,共77頁，2024年2月25日，星期天其他報道目前我國還未有過大規(guī)模的遺尿患病率調(diào)查多局限在省內(nèi)（如河南、山東）兒童遺尿癥的高發(fā)年齡段為5-12歲第15頁,共77頁，2024年2月25日，星期天患病率差異大的原因?qū)z尿的定義分類不統(tǒng)一采取的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一年齡段的選擇不同人口組成差異、文化差異及對遺尿認(rèn)識、重視度的差異等

第16頁,共77頁，2024年2月25日，星期天遺尿的病因和發(fā)病機(jī)制遺尿（原發(fā)性/繼發(fā)性遺尿）定義Terminology流行病學(xué)Epidemiology病因/發(fā)病機(jī)制Etiologies/Pathogenesis是否需要治療？Needmedicalattention–why?臨床評估和治療方法Clinicalassessmentandtreatment我們以往工作Shanghaiexperience第17頁,共77頁，2024年2月25日，星期天病因/發(fā)病機(jī)制

遺傳

盡管夜間膀胱充盈或逼尿肌收縮仍不能醒來

inabilitytowakeupfromsleepdespitenocturnalbladder(over)fillingand/ornocturnaldetrusorcontractions高睡眠喚醒域夜間膀胱容量減少

夜間多尿第18頁,共77頁，2024年2月25日，星期天第19頁,共77頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制遺傳因素過深的睡眠夜間尿量增加和ADH的分泌減少夜間膀胱容量減少、夜間逼尿肌收縮行為心理因素？？第20頁,共77頁，2024年2月25日，星期天遺傳丹麥基因研究中心遺尿基因：第13對染色體父母雙方均有PNE70%父母一方有PNE40%第21頁,共77頁，2024年2月25日，星期天第22頁,共77頁，2024年2月25日，星期天第23頁,共77頁，2024年2月25日，星期天睡眠1950年Strom-Olsom提出遺尿發(fā)生在深睡期或一個睡眠時相轉(zhuǎn)入另一個時相時近期研究可發(fā)生于任何一個睡眠時相臨床觀察睡眠過深不易喚醒第24頁,共77頁，2024年2月25日，星期天SleepArousalMostparentsdeeplybelievetheirenureticchildrenare“deepsleepers”;theyarethefirsttosuggestthiscauseConflictingresultonpolysomnography(donotcorrelatewitharousability)Nodifferences

Sleep.25:579-583Subtlechangesofdeepersleep

ScandJUrolNephrol2000.34:294-302HKenureticchildrenhadmoresuperficialsleepbutdidnotwakeupbeforevoidingYeungetal.NEnglJMed2008:358:2414-2415第25頁,共77頁，2024年2月25日，星期天夜間尿量增加夜間抗利尿激素分泌不足對精氨酸加壓素（DDAVP)不敏感第26頁,共77頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共77頁，2024年2月25日，星期天夜間多尿

結(jié)果有爭議ConflictingresultsDDAVPrespondershavemoreurinethancontrolduringwetnights ScanJUrolNephrol1995;S173:77-79

Unselectedenureticchildrendidnotuniformlyshownocturnalpolyuria JPediatr.2007;151:574-580Nocturnalurineproductionisgreateronwetnightsthandrynightssuggestingafluctuatingphenomenonofthecircadiandefect

ScandJUrolNephrol.1997;183:25IncreasedsoluteexcretionmayalsocausenocturnalpolyuriaandnotrespondingtoDDAVP

JUrol.2007;178:1048-1052第28頁,共77頁，2024年2月25日，星期天夜間膀胱容量下降ConflictingresultSmallfunctionalbladdercapacityvs.normalConstipation20-75%UnderreportedbyparentsReliefofconstipationresultedin63%remission

Pediatrics.1997;100:228-232Mechanicalimpact?Nocturnalcolonicmovementstimulatedetrusorcontraction?QuiteoftencoexistwithdetrusoroveractivityCystitis第29頁,共77頁，2024年2月25日，星期天夜間膀胱容量下降DetrusoroveractivityinPNEadults30PNEadultsinHK53%significantreducedbladdercapacity<300ml93%detrusoroveractivity73%functionalbladderoutflowobstruction6.7%urethrallesioncausingobstructionYeungetal.

JUrol.2004;171:2595-259820PNEadults(19nobladdersymptoms)50%detrusoroveractivity40%hypocompliance5%detrusor-sphincterdyssynergy50%noabnormality

Urology.2004;64:1020-1025第30頁,共77頁，2024年2月25日，星期天行為心理因素家長的態(tài)度自尊心受傷害自我評價低社會交往障礙第31頁,共77頁，2024年2月25日，星期天第32頁,共77頁，2024年2月25日，星期天遺尿遺尿（原發(fā)性/繼發(fā)性遺尿）定義Terminology流行病學(xué)Epidemiology病因/發(fā)病機(jī)制Etiologies/Pathogenesis是否需要治療？Needmedicalattention–why?臨床評估和治療方法Clinicalassessmentandtreatment我們以往工作experienceinCHFU第33頁,共77頁，2024年2月25日，星期天第34頁,共77頁，2024年2月25日，星期天復(fù)旦大學(xué)小兒遺尿診治中心2001年成立（腎內(nèi)科，泌尿外科，中醫(yī)科）2005年四周年慶“兒童遺尿癥的防治策略”的公益課堂兒童遺尿癥學(xué)術(shù)研討會浙江省溫州醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院廣東中山市婦兒醫(yī)院江蘇省無錫市兒童醫(yī)院浙江省寧波市婦幼醫(yī)院南京軍區(qū)解放軍總醫(yī)院兒科徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒科上海市兒童醫(yī)學(xué)中心DDAVP治療遺尿門診隨訪中藥治療遺尿門診隨訪Alarm健康宣教第35頁,共77頁，2024年2月25日，星期天2009第二屆全國小兒遺尿研討會

2009.12上海香港瑪嘉烈醫(yī)院吳輝娥醫(yī)師澳大利亞悉尼兒童醫(yī)院的GadKainer教授復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院的畢允力教授遺尿發(fā)病機(jī)制和診療進(jìn)展兒童多尿和夜尿問題尿流動力學(xué)檢查去氨加壓素治療兒童原發(fā)性遺尿癥近期療效觀察（安徽省立兒童醫(yī)院腎內(nèi)科董揚(yáng)等）兒童遺尿癥184例臨床分析（廣東省中山市博愛醫(yī)院兒科劉玉玲等）

倡議進(jìn)一步加強(qiáng)重視兒童遺尿癥，提出全國兒童遺尿癥患病率調(diào)查計劃第36頁,共77頁，2024年2月25日，星期天問卷調(diào)查（2000年4-11月上海靜安、徐匯、盧灣區(qū)7所小學(xué)，4607人，年齡6-10歲）PNE患兒尿流率分析檢測PNE患兒尿液AQP2水平，探討反映PNE水平衡紊亂的無創(chuàng)的臨床檢測方法隨機(jī)對照評價DDAVP和生物反饋治療效果了解PNE兒童自我意識評估的狀況以及遺尿治療對于患兒自我評價的影響復(fù)旦大學(xué)小兒遺尿診治中心

近年工作第37頁,共77頁，2024年2月25日，星期天小兒遺尿癥問卷調(diào)查結(jié)果

2000年

靜安、徐匯、盧灣7所小學(xué)年齡（歲）遺尿人數(shù)問卷人數(shù)患病率（%）667470.87138781.48877120.989910020.90101312681.0總數(shù)4846071.04第38頁,共77頁，2024年2月25日，星期天236例原發(fā)性遺尿癥兒童

尿流率分析復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院遺尿診治中心第39頁,共77頁，2024年2月25日，星期天研究背景原發(fā)性遺尿癥兒童存在不同程度的尿動力學(xué)異常Yeung：33/95例白天尿動力學(xué)檢查正常而夜晚熟睡時逼尿肌不穩(wěn)定和功能性膀胱容量減小，62/95例出現(xiàn)白天尿動力學(xué)檢查異常

－－BJUInt,2002,90(3):302-307文建國：60％遺尿患兒發(fā)生不同程度的膀胱功能異常－－鄭州大學(xué)學(xué)報醫(yī)學(xué)版,2003;38(2):155-159

第40頁,共77頁，2024年2月25日，星期天研究背景遺尿兒童尿動力的檢查主要方法經(jīng)恥骨上膀胱穿刺經(jīng)尿道插管不易為兒童和家長所接受第41頁,共77頁，2024年2月25日，星期天研究背景尿流率一種簡單的非侵入性的尿動力檢查方法可以客觀的反應(yīng)下尿路的排尿過程，是尿動力學(xué)檢查的一個最基本、最必不可少的組成部分操作簡單，非侵入無痛苦，易于為兒童所接受第42頁,共77頁，2024年2月25日，星期天研究目的通過回顧性分析探討原發(fā)性遺尿癥患兒尿流率的類型、特點(diǎn)及尿流率與尿動力檢查結(jié)果的符合性2005第43頁,共77頁，2024年2月25日，星期天研究方法病例選擇：2001年10月至2004年10月在我院尿動力學(xué)室進(jìn)行尿流率檢查的原發(fā)性遺尿癥患兒尿流率檢測：患兒飲水，有強(qiáng)烈尿意時在不受干擾的環(huán)境中采取自然體位排尿于尿流率測量儀器上，電腦記錄結(jié)果。同時以肛門口貼片電極同步測量募集肌電圖第44頁,共77頁，2024年2月25日，星期天研究結(jié)果基本情況

原發(fā)性遺尿癥236例，男149例，女87例年齡5歲至18歲，平均年齡7.74±0.34歲臨床癥狀遺尿次數(shù)2－3次/周～5次/夜單癥狀性夜間遺尿59例，占25％白天有癥狀的復(fù)雜性遺尿有177例，占75％尿頻140例，占59.32％尿急130例，占55.09％尿失禁84例，占35.59％

X線檢查發(fā)現(xiàn)有隱裂者44例，占18.64％

B超發(fā)現(xiàn)殘余尿多于10ml者18例，占7.63％第45頁,共77頁，2024年2月25日，星期天尿頻59.32％尿急55.09％尿失禁35.59％第46頁,共77頁，2024年2月25日，星期天研究結(jié)果尿流率曲線鐘形曲線141例，占59.75％Staccato曲線37例，占15.68％間斷尿流曲線25例，占10.59％功能性膀胱出口梗阻形曲線17例，占7.20％壓迫型尿流曲線10例，占4.23％狹窄型尿流曲線2例，占0.85％不規(guī)則曲線4例，占1.69％正常鐘形曲線異常尿流曲線第47頁,共77頁，2024年2月25日，星期天最大尿流率平均值較正常同齡兒童小，其中以女孩明顯（p<0.05）75.32％達(dá)峰時間在1/3尿流時間以后尿流率曲線發(fā)現(xiàn)7.2％的患兒存在典型的功能性膀胱出口梗阻曲募集肌電圖15.25％的患兒出現(xiàn)排尿時括約肌收縮現(xiàn)象提示部分患兒存在逼尿肌-括約肌收縮不協(xié)調(diào)研究結(jié)果第48頁,共77頁，2024年2月25日，星期天討論原發(fā)性遺尿的患兒應(yīng)常規(guī)行尿流率的檢查該檢查的缺陷幾乎不能提示逼尿肌不穩(wěn)定收縮及膀胱內(nèi)壓力它收集的肌電圖為募集肌電圖，易受干擾等只作為篩查手段，一些嚴(yán)重的和復(fù)雜的病人還應(yīng)該進(jìn)一步行尿動力學(xué)檢查第49頁,共77頁，2024年2月25日，星期天總結(jié)部分原發(fā)性遺尿癥患兒存在尿動力學(xué)異常，以功能性膀胱容量降低、逼尿肌-括約肌收縮不協(xié)調(diào)為主尿流率結(jié)合肌電圖的檢查對于功能性膀胱容量降低及逼尿肌-括約肌收縮不協(xié)調(diào)可以有效的檢查，并且具有無創(chuàng)易行的特點(diǎn)，值得在原發(fā)性遺尿兒童中進(jìn)行篩查但它也存在一定的局限性，必要時還需進(jìn)行尿動力學(xué)檢查第50頁,共77頁，2024年2月25日，星期天

DDAVP和生物反饋治療

在原發(fā)性遺尿癥兒童中的應(yīng)用研究

第51頁,共77頁，2024年2月25日，星期天對象與方法PNE兒童50例1998,ICCS標(biāo)準(zhǔn)病史，查體，實(shí)驗(yàn)室檢查分組(隨機(jī)數(shù)字表)治療生物反饋DDAVP隨訪（治療結(jié)束，結(jié)束后第三個月）評判標(biāo)準(zhǔn)

（1998,ICCS標(biāo)準(zhǔn)）第52頁,共77頁，2024年2月25日，星期天遺尿表格病史排尿日記尿流率＋肌電圖檢查第53頁,共77頁，2024年2月25日，星期天DDAVP，彌凝1-deamino-8-D-argjininevasopressin1-去氨-8-D-精氨酸血管緊張素胺治療原發(fā)性遺尿癥經(jīng)典藥物0.1mg每天一次口服×30天生物反饋治療加拿大Laborie公司儀器電腦游戲形式訓(xùn)練（行為治療）每次30分鐘，每周2次，治療1個月第54頁,共77頁，2024年2月25日，星期天結(jié)果年齡

5-16歲（8.4±0.9歲）地區(qū)

江、浙、滬（86%）日間癥狀

40%尿頻、尿急、濕褲喚醒困難

70%家族史

38%（父母占30%）既往史

46%治療（30.4%√&69.6%×）表現(xiàn)

18%文靜內(nèi)向或膽小少言第55頁,共77頁，2024年2月25日，星期天結(jié)果正常非正常DDAVP組A13（52.0%）12（48.0%）P112（50.0%）12（50.0%）P212（54.5%）10（45.5%）生物反饋組A7（28.0%）18（72.0%）P115（60.0%）10（40.0%）P214（58.3%）10（41.7%）尿流曲線構(gòu)成比

注：A：治療前P1：治療后第一次隨訪P2：治療后第二次隨訪正常鐘形曲線異常尿流曲線第56頁,共77頁，2024年2月25日，星期天結(jié)果逼尿肌-括約肌收縮協(xié)調(diào)逼尿肌-括約肌收縮不協(xié)調(diào)第57頁,共77頁，2024年2月25日，星期天結(jié)果兩組近期療效比較組別人數(shù)治愈改善無效失訪A2510（40.0%）6（24.0%）8（32.0%）1（4.0%）B2512（48.0%）11（44.0%）2（8.0%）0（0.0）合計5022（44.0%）17（34.0%）10（20.0%）1（2.0%）A組：DDAVP治療組，B組：生物反饋治療組治愈＋改善P<0.05第58頁,共77頁，2024年2月25日，星期天結(jié)果兩組遠(yuǎn)期療效比較組別人數(shù)治愈改善無效失訪復(fù)發(fā)A255（20.0%）8（32.0%）9（36.0%）3（12.0%）5（20.0%）B2510（40.0%）11（44.0%）3（12.0%）1（4.0%）2（8.0%）合計5015（30.0%）19（38.0%）12（24.0%）4（8.0%）7（14.0%）A組：DDAVP治療組，B組：生物反饋治療組治愈＋改善P<0.05第59頁,共77頁，2024年2月25日，星期天討論輸出回饋第60頁,共77頁，2024年2月25日，星期天討論與DDAVP相比近期/遠(yuǎn)期治愈率無差異近期/遠(yuǎn)期有效率高(92%&64%，84%&52%)遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率無差異生物反饋與DDAVP治療效果首次進(jìn)行比較

第61頁,共77頁，2024年2月25日，星期天討論對尿動力影響提高最大尿流率和尿量建立正常的尿流曲線調(diào)整逼尿肌-括約肌收縮協(xié)調(diào)性PNE患兒治療之前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行尿動力學(xué)評估生物反饋治療適用于膀胱功能紊亂（如逼尿肌-括約肌收縮不協(xié)調(diào)）者第62頁,共77頁，2024年2月25日，星期天

原發(fā)性遺尿癥兒童尿液中

Aquaporin-2的檢測

DDAVP→腎臟集合管主細(xì)胞內(nèi)囊泡上AQP2蛋白轉(zhuǎn)移至管腔側(cè)細(xì)胞膜上→管腔側(cè)細(xì)胞膜上AQP2蛋白量增多→對水的轉(zhuǎn)運(yùn)增加

第63頁,共77頁，2024年2月25日，星期天對象與方法對象

病例組－PNE兒童20例(10例DDAVP/10例生物反饋)

對照組－非遺尿兒童16例步驟留取晨尿15ml→濃縮→Western-Blotting方法檢測AQP2隨訪治療之前、治療結(jié)束、結(jié)束后隨訪第3個月第64頁,共77頁，2024年2月25日，星期天結(jié)果43KD

29KD

對照對照患者患者

病例組對照組病例組對照組29KD43KD第65頁,共77頁，2024年2月25日，星期天結(jié)果43KD29KD

治療前第一次隨訪第二次隨訪第66頁,共77頁，2024年2月25日，星期天結(jié)果

生物反饋組第67頁,共77頁，2024年2月25日，星期天討論本研究：PNE患兒晨尿尿液AQP2水平顯著低于對照組Valenti：PNE兒童夜間尿液中AQP2水平較正常兒童下降

——JAmSocNephrol.2000,11(10):1873既往：24h尿液標(biāo)本/12h尿液標(biāo)本我們：晨尿標(biāo)本，在門診有可行性

晨尿AQP2可能成為臨床監(jiān)測PNE患兒水代謝異常的指標(biāo)第68頁,共77頁，2024年2月25日，星期天討論外源性補(bǔ)充DDAVP可以增加晨尿尿液AQP2水平Saito等和Valenti等：外源性補(bǔ)充DDAVP后，尿液中AQP2的排出量明顯增加

——JClinEndocrinolMetab.1997,82(6):1823——JAmSocNephrol.2000,11(10):1873DDAVP→腎臟集合管主細(xì)胞內(nèi)囊泡上AQP2蛋白轉(zhuǎn)移至管腔側(cè)細(xì)胞膜上→管腔側(cè)細(xì)胞膜上AQP2蛋白量增多→對水的轉(zhuǎn)運(yùn)增加DDAVP治療停止后，尿液AQP2蛋白水平再次回落可能提示補(bǔ)充DDAVP治療的患兒停藥后復(fù)發(fā)的原因第69頁,共77頁，2024年2月2