重癥胰腺炎的治療和護(hù)理

重癥胰腺炎的治療和護(hù)理生理解剖發(fā)病機(jī)制實(shí)驗(yàn)室檢查臨床表現(xiàn)治療護(hù)理第2頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天胰腺的解剖結(jié)構(gòu)胰腺長(zhǎng)15-20cm，寬3-4cm，厚1.5-2.5cm。分頭、頸、體、尾四部第3頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天胰腺的血流供應(yīng)胰頭：胃十二指腸動(dòng)脈的胰十二指腸上動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈的胰十二指腸下動(dòng)脈胰體尾：脾動(dòng)脈發(fā)出的胰大動(dòng)脈、胰尾動(dòng)脈以及胰背動(dòng)脈及其分支胰橫動(dòng)脈靜脈：匯入脾靜脈、腸系膜上靜脈和門(mén)靜脈第4頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天定義重癥胰腺炎(SevereAcutePancreatitis,SAP)發(fā)展過(guò)程是胰酶被激活引起的自身消化,胰腺細(xì)胞壞死、胰液外滲出使周圍組織器官被消化而壞死,導(dǎo)致毒素和胰酶被吸收,引起多器官損害的一種過(guò)程。第5頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天

SAP外科常見(jiàn)的危重病,起病急,病情復(fù)雜,并發(fā)癥多,死亡率。其病因較為復(fù)雜,發(fā)病機(jī)制仍未完全闡明,常見(jiàn)于酗酒、膽道疾病、暴飲暴食者。其并發(fā)癥多,且較嚴(yán)重,病死率高，徘徊在20%左右。第6頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制1、導(dǎo)致胰酶異常激活的因素（1）膽汁返流:

因胰管與膽總管的遠(yuǎn)端形成一條共同通道,膽道結(jié)石、膽道感染、十二指腸乳頭炎癥性痙攣或狹窄,均可導(dǎo)致膽汁返流至胰管內(nèi),激活胰酶中的磷脂酶原A轉(zhuǎn)變?yōu)榱字窤,磷脂酶A作用于膽汁中的卵磷脂,產(chǎn)生溶血卵磷脂而致使胰腺組織壞死。另外,磷脂酶A還可破壞肺泡表面的卵磷脂,改變肺泡表面張力,促使組織胺釋放,導(dǎo)致呼吸和循環(huán)衰竭。第7頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制(2)十二指腸返流:

臨床中,穿透性十二指腸潰瘍、十二指腸炎性狹窄、十二指腸憩室、環(huán)狀胰腺、胰腺鉤突部腫瘤和畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)術(shù)后輸入襻淤滯癥等,可使十二指腸壓力升高,腸內(nèi)容物返流入胰管,磷脂酶A及分解蛋白的酶被激活,導(dǎo)致胰腺組織自身消化而發(fā)生胰腺炎。第8頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制(3)胰管結(jié)石:

胰管內(nèi)結(jié)石堵塞胰管,胰液不能流入腸腔內(nèi),造成胰腺組織內(nèi)壓升高,胰腺血流灌注量減少與缺血,致使胰腺組織壞死。第9頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制2、酒精中毒（1）酒精的刺激作用:

酒精可刺激胰腺分泌,又可引起Oddi括約肌痙攣和胰管梗阻,使胰管內(nèi)壓力升高,導(dǎo)致細(xì)小胰管破裂,胰液進(jìn)入胰腺組織間隙,胰蛋白酶原被膠原酶激活成為胰蛋白酶,胰蛋白酶又激活磷脂酶A、彈力蛋白酶、糜蛋白酶以及胰血管舒張素等,造成一系列的酶性病理?yè)p害及胰腺自身消化。第10頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制(2)酒精的直接損傷作用:

血液中的酒精還可直接損傷胰腺組織,使胰腺腺泡細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)增高,線粒體腫脹并失去內(nèi)膜,腺泡和胰小管上皮變性破壞,導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成減弱。第11頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制3、胰腺微循環(huán)障礙胰腺小葉是胰腺循環(huán)形態(tài)學(xué)的基本單位,其血供進(jìn)入小葉后呈樹(shù)枝樣,其間無(wú)吻合支,屬終末支,小葉內(nèi)微動(dòng)脈因痙攣、栓塞、血栓形成或間質(zhì)水腫而出現(xiàn)所支配區(qū)域的血供不足,繼之出現(xiàn)的微血管內(nèi)皮細(xì)胞損害、微血管痙攣、通透性改變、滋養(yǎng)組織灌流損害、缺血/再灌注損害、血細(xì)胞黏附、氧自由基損害和血液流變學(xué)改變等所引起的胰腺微循環(huán)障礙,由此激活眾多的炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子,最終進(jìn)入全身性炎癥反應(yīng)綜合征狀態(tài)。第12頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制4、其它因素(1)暴飲暴食;(2)與外傷以及手術(shù)相關(guān)的創(chuàng)傷因素;(3)與腮腺炎、寄生蟲(chóng)、敗血癥等有關(guān)的感染因素;(4)與利尿藥及避孕藥等有關(guān)的藥物因素以及精神因素;(5)與妊娠、高脂血癥、高血鈣等有關(guān)的內(nèi)分泌和代謝因素。其中高脂血癥與胰腺炎之間存在一定關(guān)系已成共識(shí),但是否互為因果仍存爭(zhēng)議。第13頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)腹痛最早出現(xiàn)的癥狀，突然發(fā)作，位于上腹正中或偏左，疼痛為持續(xù)性進(jìn)行性加重，似刀割樣，向肩部脅肋部放射，可出現(xiàn)休克。惡心嘔吐起初為胃內(nèi)容物或膽汁樣物，腸麻痹期可為糞樣物。黃疸急性出血性胰腺炎出現(xiàn)的較多脫水腹腔高壓嚴(yán)重者可導(dǎo)致腹腔間隔室綜合征第14頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天SAP：三個(gè)分期二個(gè)死亡高峰分期急性反應(yīng)期：自發(fā)病至2周，可有休克、呼吸功能障礙、腎功能障礙和腦病等并發(fā)癥死亡高峰第一高峰：MOF防治失敗、ACS防治不當(dāng)、FAP手術(shù)干預(yù)時(shí)機(jī)與方式?jīng)Q策失誤全身感染期：發(fā)病2周-2月，以全身細(xì)菌感染、深部真菌感染或雙重感染為其主要臨床表現(xiàn)第二高峰：胰腺壞死感染相關(guān)并發(fā)癥（感染性/腐蝕性動(dòng)脈瘤破裂出血-消化道瘺-復(fù)雜腹腔感染-遲發(fā)性MOF-遲發(fā)性ACS）殘余感染期：時(shí)間為發(fā)病2-3月以后，主要臨床表現(xiàn)為全身營(yíng)養(yǎng)不良，存在后腹膜或腹腔內(nèi)殘腔，常常引流不暢，竇道經(jīng)久不愈，伴有消化道瘺第15頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查血、尿淀粉酶測(cè)定是診斷SAP的主要指標(biāo)之一。血清定粉酶≥正常值3倍。其他胰酶,如血清脂肪酶、胰蛋白酶、胰蛋白酶原、彈力蛋白酶、磷脂酶A2等,因測(cè)定方法復(fù)雜,耗時(shí)長(zhǎng),費(fèi)用高,或處于實(shí)驗(yàn)階段,還難以應(yīng)用于臨床。血鈣降低:血鈣低于2.0mmol/L,常預(yù)示病情嚴(yán)重。血糖升高:在長(zhǎng)期禁食情況下,血糖>11.0mmol/L,表示胰腺?gòu)V泛壞死,預(yù)后不良。動(dòng)脈血?dú)夥治?動(dòng)態(tài)的動(dòng)脈血?dú)夥治鍪荢AP治療過(guò)程中判斷病情變化的重要指標(biāo)之一。第16頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天影像學(xué)檢查

CT、MRI、B超等影像技術(shù)不但能展示胰腺形態(tài)、壞死、出血,還能顯示胰周滲液、假性囊腫、蜂窩織炎、膿腫等并發(fā)癥?？捎肅T對(duì)胰腺炎的嚴(yán)重度進(jìn)行評(píng)分,CT評(píng)分是目前公認(rèn)診斷胰腺病變的金標(biāo)準(zhǔn)。第17頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天

B超檢查

具有簡(jiǎn)單、易行、無(wú)損傷、費(fèi)用低的特點(diǎn),可作為初檢的項(xiàng)目。但是,因SAP多合并有腸麻痹,腸腔大量積氣而影響B(tài)超檢查的準(zhǔn)確性。第18頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天

CT檢查BalthazarCT評(píng)分法是目前在臨床上被公認(rèn)有價(jià)值的CT評(píng)分法A級(jí):胰腺正常;B級(jí):胰腺增大、呈局灶性或彌漫性,異常形態(tài)改變不規(guī)則,腺體內(nèi)不均勻的顯影減弱,胰管內(nèi)擴(kuò)張及腺體內(nèi)灶性積液;C級(jí):除胰腺腺體內(nèi)異常表現(xiàn)外,胰周炎癥表現(xiàn)為胰周有模糊及線條狀密度增深(胰周脂肪炎癥所致);D級(jí):有單個(gè)界限不清的積液;E級(jí):有2個(gè)或以上的積液,胰腺或胰周有氣體。第19頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天

MRI檢查MRI平掃可了解胰腺的大小、形態(tài),MRI胰膽管成像(MRCP)可了解胰膽管有無(wú)擴(kuò)張。第20頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷標(biāo)準(zhǔn)及分期分級(jí)SAP按嚴(yán)重程度分為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí):Ⅰ級(jí)為無(wú)臟器功能障礙者,Ⅱ級(jí)為合并有臟器功能障礙者。分期:急性反應(yīng)期全身感染期腹膜后殘腔感染期。第21頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天緊急救護(hù)：非手術(shù)治療（1）支持治療:包括補(bǔ)充血容量、營(yíng)養(yǎng)支持、吸氧及呼吸支持、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)等,應(yīng)及早治療心、肺、腎等器官的功能障礙;（2）鎮(zhèn)痛：可注射鹽酸哌替啶，不推薦應(yīng)用嗎啡或者膽堿能受體拮抗劑。

(3)抑制胰腺外分泌:禁食、胃腸減壓、應(yīng)用抑制胰液分泌的藥物如:H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑、制酸劑及生長(zhǎng)抑素;（4）遵醫(yī)囑應(yīng)用血管活性藥物。第22頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天非手術(shù)治療(5)早期血濾:有穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)及內(nèi)環(huán)境的作用,能早期清除過(guò)多的細(xì)胞因子等炎性介質(zhì),改善心、肺、腎等器官的功能;(6)早期預(yù)防性應(yīng)用抗生素:選擇能通過(guò)血胰屏障對(duì)腸道常見(jiàn)菌有效的抗生素,喹諾酮類藥物合用甲硝唑可作為為一線用藥。通過(guò)動(dòng)脈插管途徑給藥,可提高胰腺接受藥物的濃度。（7）營(yíng)養(yǎng)支持早期禁食，胃腸減壓，腸外營(yíng)養(yǎng)。(8)中醫(yī)中藥:單味中藥如生大黃,復(fù)方制劑如清胰湯等。應(yīng)用清胰湯等中藥方劑取得較好的療效。第23頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)治療失活的胰腺組織和胰源性腹水可以向血液循環(huán)中釋放大量的有害毒性物質(zhì),手術(shù)治療在早期階段能阻斷正在進(jìn)行的炎癥反應(yīng)和自我損害過(guò)程,阻止大量的擴(kuò)血管物質(zhì)和毒性物質(zhì)進(jìn)入血液循環(huán),導(dǎo)致的遠(yuǎn)隔器官損害;在后期可以阻斷由于壞死胰腺組織感染所致的多器官功能衰竭。為達(dá)到上述目的,唯一的辦法就是對(duì)胰腺的所有感染灶進(jìn)行徹底清除,避免局部和全身的細(xì)菌感染擴(kuò)散。仍舊存活的胰腺組織需盡量保留,因?yàn)樗鼈儗㈤L(zhǎng)期影響到胰腺的內(nèi)分泌功能。第24頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)治療目的是去除壞死感染的組織,阻止大量的炎癥介質(zhì)入血而引發(fā)的級(jí)聯(lián)瀑布反應(yīng)。指征是胰腺壞死感染。時(shí)機(jī)確定在胰腺壞死發(fā)生感染之時(shí),常處在病程的第二期,即全身感染期。另一種情況,就是胰腺壞死感染包裹,也是理想的手術(shù)時(shí)機(jī)。第25頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)治療方式應(yīng)盡可能簡(jiǎn)便。但單純引流、引流加壞死組織切除、單純腹腔灌洗可能均不充分。而仔細(xì)的清創(chuàng)術(shù)和術(shù)后持續(xù)腹腔灌洗效果更好。對(duì)于膽源性胰腺炎,伴有梗阻性黃疸者,應(yīng)盡早手術(shù)解除梗阻,可采用內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開(kāi)術(shù)(ES)、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)等。但ES對(duì)無(wú)菌性胰腺壞死的病人有導(dǎo)致感染的可能。第26頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天觀察要點(diǎn)1.觀察腹部體征，排便，腸鳴音變化2.觀察休克表現(xiàn)：意識(shí)，瞳孔，生命體征，周圍循環(huán)變化，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，血?dú)夥治?。?）體溫:由于SAP早期主要是炎性介質(zhì)、胰酶等毒性物質(zhì)大量滲出,導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng),產(chǎn)生心血管休克,內(nèi)環(huán)境失衡,細(xì)胞凋亡,免疫抑制和器官功能衰竭。故T>39℃或持續(xù)低熱說(shuō)明有術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,要提高重視。(2)嚴(yán)密觀察Bp、P變化:當(dāng)P≥100次/分,收縮壓≤80mmHg,脈壓差≤20mmHg時(shí),提示血容量不足和休克,需積極進(jìn)行抗休克治療。3.血糖測(cè)定4.觀察全身有無(wú)出血，應(yīng)激性潰瘍，監(jiān)測(cè)凝血功能。5.監(jiān)測(cè)記錄24小時(shí)尿量和出入量變化。6.觀察并發(fā)癥及時(shí)處理ARDS和急性腎衰，DIC，應(yīng)激性潰瘍。7.腹腔沖洗時(shí)，嚴(yán)格記錄出入量，根據(jù)病情調(diào)節(jié)速度，觀察量，顏色，性質(zhì)變化。第27頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理1.體位：除休克患者外予半臥位2.疼痛護(hù)理：鼓勵(lì)，信心3.飲食護(hù)理：根據(jù)病情予腸外營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)口服飲食:術(shù)后4～5周恢復(fù)期方可經(jīng)口飲食,從流質(zhì)、半流質(zhì)、過(guò)渡至普食,飲食宜以高熱量、高蛋白、低糖、低脂。4.做好引流管護(hù)理（1）胰床引流管及腹腔引流管的護(hù)理:術(shù)后用生理鹽水+慶大霉素行胰床灌洗,引流,有效地沖洗，能清除胰腺壞死組織,防止胰床膿腫和胰腺假性囊腫的產(chǎn)生:①了解雙管在腹腔內(nèi)的位置,做到心中有數(shù);②連接好注水管與吸水管同時(shí)保證沖洗液量進(jìn)出平衡,密切第28頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天觀察引流液的顏色、性質(zhì)、粘稠度,在灌洗過(guò)程中,嚴(yán)密觀察滴速和病情變化,如病人感到畏寒、心慌、血壓下降可放慢灌洗速度,防止因灌洗過(guò)快過(guò)涼導(dǎo)致病人寒戰(zhàn),冬季時(shí)可對(duì)灌洗液適當(dāng)加溫;③防止雙管折疊、扭曲、受壓及被壞死組織堵塞等情況的發(fā)生,尤其在變換體位時(shí)更應(yīng)注意引流管脫出。(2)胃管及膽道引流管的護(hù)理:胃管、膽道引流管作用是起到降低膽道、胰管、胃腸道壓力,使胰液減少,胰酶激活減少,控制胰腺炎的進(jìn)一步發(fā)展,必須保護(hù)兩管通暢,準(zhǔn)確記錄,同時(shí)看護(hù)好患者,防止誤拔。第29頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天補(bǔ)充：腸蠕動(dòng)恢復(fù)的方法“三步法”1、生大黃胃管灌注：30gbid2、胃腸起搏器起搏：3、生大黃灌腸：