腎氣丸方證機理及臨床應(yīng)用

腎氣丸方證機理及臨床應(yīng)用需要討論的問題：

1.腎氣丸是補腎氣還是補腎陽？

2.腎氣丸中地黃是用生地黃還是用熟地黃？

3.腎氣丸及其類方臨床如何區(qū)別應(yīng)用？第2頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

一、《金匱》關(guān)于腎氣丸原文

金匱中所治五種病證：虛勞病篇：“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之?！?/p>

痰飲病篇：“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之?！?/p>

消渴病篇：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之?！?/p>

婦人雜病篇：“問曰：婦人病飲食如故，煩熱不得臥，而反倚息者，何也？師曰：此名轉(zhuǎn)胞，不得溺也。以胞系了戾，故致此病。但利小便則愈，宜腎氣丸主之?！敝酗L(fēng)歷節(jié)病篇附方：“崔氏八味丸，治腳氣上入少腹不仁”。

第3頁,共46頁，2024年2月25日，星期天腎氣丸方：

干地黃八兩

山藥

山萸肉各四兩

澤瀉

牡丹皮

茯苓各三兩

桂枝

附子（炮）各一兩

上八味末之，煉蜜和丸梧子大，酒下十五丸，日再服。第4頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

原文原方主旨：1.異病同治共同病機——腎氣虛衰2.共有癥狀：小便異常小便不利小便頻數(shù)、量多

第5頁,共46頁，2024年2月25日，星期天二、腎氣丸陰陽雙補平補腎氣1、腎精、腎氣、腎陰、腎陽概念

腎精

先天之精陰——腎精中具有濡潤、閉藏作用的部分又稱元陰、真陰、真水腎精后天之精陽——腎精中具有長養(yǎng)、溫煦作用的部分又稱元陽、真陽、真火、命門之火腎氣腎精活動過程中產(chǎn)生的功能表現(xiàn)（狹義）

第6頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

腎臟本體及腎精、腎液及血液等一切屬陰的物質(zhì)——腎陰腎對全身各臟腑組織起濡潤、滋養(yǎng)、溫煦、推動、固攝等方面的功能（廣義腎氣）——腎陽

陰（氣）——具有濡潤、滋養(yǎng)等方面的功能腎氣陽（氣）——具有溫煦、推動、固攝等方面的功能第7頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

有虛熱之象-----腎陰（氣）虛

腎氣虛（生理功能減退）

有虛寒之象----腎陽(氣)虛

無明顯寒熱之象----腎氣虛

第8頁,共46頁，2024年2月25日，星期天腎主藏精

先天之精

后天之精?

腎氣------腎之生理功能

（主生殖機能）

腎主水

腎主骨生髓其華在發(fā)

第9頁,共46頁，2024年2月25日，星期天2.腎氣丸陰陽雙補，平補腎氣

干地黃八兩山萸肉四兩山藥四兩——十六兩肉桂一兩附子一兩————————二兩滋陰藥是助陽藥的八倍第10頁,共46頁，2024年2月25日，星期天《景岳全書》：“善補陽者，必于陰中求陽，

則陽得陰助而生化無窮。”

《醫(yī)宗金鑒》：“此腎氣丸納桂附于滋陰劑中十倍之一，意不在補火，而在微微生火，即生腎氣也

。”

生腎氣即恢復(fù)腎的生理功能，尤其腎主水的生理功能。

澤瀉、茯苓、丹皮調(diào)節(jié)水液代謝。

因此腎氣丸應(yīng)是陰陽雙補以平補腎氣為主。

第11頁,共46頁，2024年2月25日，星期天為什么后世將腎氣丸作為補腎陽的代表方？腎氣與腎陽的關(guān)系——氣為陽血為陰“氣有余便是火，氣不足便是寒”腎氣虛往往出現(xiàn)寒象腎氣丸作為補腎陽的代表方是可以的，但不是最佳選擇。第12頁,共46頁，2024年2月25日，星期天三、腎虛，主水生理功能下降

1.腎氣虛無明顯寒熱癥狀——腎氣丸尿潴留——腎氣虛吳某某男82歲泰安市1996年7月28日小便不通暢二年多前年夏天開始發(fā)病，在泰安88醫(yī)院檢查診為前列腺肥大。去年7月份行前列腺旋切手術(shù)，小便較前略為好轉(zhuǎn)。今年7月份開始又小便不通暢，每次尿量很少，有時點滴而下。7月15日住院，插導(dǎo)尿管，查血肌酐152μmol/L,血清BUN15mmol/L。病人體質(zhì)較瘦，脈弦，苔白略膩?？紤]其年齡大，每年夏天尤其在陰雨連綿時，病情加重。不單純是前列腺肥大所致，老年人肌肉松弛，膀胱肌收縮無力，故而小便不通暢。中醫(yī)辨證應(yīng)為腎氣虛，囑其服金匱腎氣丸，蜜丸一次一個（9g），一日三丸。另用車前草、竹葉、白茅根、玉米須等水煮代茶飲。8月13日，來電話說感覺很好，小便較前通暢。繼續(xù)服藥。8月20日電話，說服藥后兩眼發(fā)紅，有出血情況。問是否是藥太熱的緣故。并說服完前5盒藥后,又去醫(yī)院買藥，沒有金匱腎氣丸了，有桂附地黃丸，醫(yī)院大夫說一樣，買了5盒服了兩盒后，出現(xiàn)這種情況。囑其停服桂附地黃丸，仍改服金匱腎氣丸。20天后改服一日兩次。10月1日后，停服金匱腎氣丸，只用偏方，代茶飲。1997年5月底又開始服用金匱腎氣丸，一日兩次，服至7月底，未再出現(xiàn)尿潴留現(xiàn)象。病人于2007年因多發(fā)性腦梗塞而去世。壽94歲，一直到去世未再出現(xiàn)小便不通暢情況。

第13頁,共46頁，2024年2月25日，星期天注意：現(xiàn)在同仁堂出的“金匱腎氣丸”實際是濟生腎氣丸濟生腎氣丸（又名加味腎氣丸）《濟生方》

熟地黃半兩

炒山藥一兩

山茱萸一兩

澤瀉一兩

茯苓一兩

牡丹皮一兩

官桂半兩

炮附子二個

川牛膝半兩

車前子酒蒸一兩

為細(xì)末，煉蜜為丸，如梧桐子大；每服70丸，空心米飲下。主治腎陽不足，腰重腳腫，小便不利。

第14頁,共46頁，2024年2月25日，星期天2.腎陽（氣）虛

桂附地黃丸

《中華人民共和國藥典》

肉桂20g附子（制）20g熟地黃160g

山茱萸（制）80g牡丹皮60g山藥80g

茯苓60g澤瀉60g

上八味，粉碎成細(xì)粉，過篩，混勻，每100克粉末加煉蜜30～50g與適量的水，泛丸，干燥；或加煉蜜80～110g制成小蜜丸或大蜜丸即得。

溫補腎陽。用于腎陽不足，腰膝酸冷，肢體浮腫，小便不利或反多，痰飲喘咳，消渴。

第15頁,共46頁，2024年2月25日，星期天桂附地黃丸與腎氣丸的區(qū)別，在于地黃的應(yīng)用。桂附地黃丸用熟地鮮地黃-----新鮮根莖。甘苦、寒。清熱涼血生津。

干地黃------將鮮地黃用水稍泡，洗凈泥沙雜質(zhì)，撈出燜

潤，切片曬干或烘干。

甘苦，涼。滋陰養(yǎng)血。

熟地黃----干地黃加黃酒30%，拌和，入蒸器

中，蒸至內(nèi)外黑潤

，取出曬干?；蚍耪羝髦姓?小時燜一夜，次日翻過再蒸4～8小時,再燜一

夜，取出，曬至8成干，切片后，再曬干。

甘，微溫。滋陰補血。

桂附地黃丸偏溫?zé)?，適用于腎陽虛而寒象明顯者。

第16頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

腎陽虛以遺尿為主者，加桑螵蛸、益智仁、復(fù)盆子等。苗某某男17黑龍江省雙鴨山市四方臺區(qū)

2004.5.24

從小尿床，經(jīng)針灸、中藥治療病情反復(fù)。近3～4個月尿床加重。每夜有時尿床3～4次，中午午休時也尿床。體質(zhì)消瘦，納差。全身乏力，精神萎靡。腰酸痛。血壓偏低。脈細(xì)無力。舌苔薄白。一周前由黑龍江來山東，由姑父（平原縣五鳳樓鎮(zhèn)姜莊）帶其來診。診為脾腎兩虛。方：熟地黃10山萸肉15炒山藥15茯苓15澤瀉10丹皮10

肉桂10熟附子10黨參15白術(shù)10炙甘草10益智仁15桑螵蛸10復(fù)盆子10

水煎服14劑

2004.6.7

服藥后，現(xiàn)午休時已不尿床。第1周夜間尿床4次,第二周尿床2次。上方繼服14劑.2004.6.21

近一周尿床1次，飲食較前增加，精神好轉(zhuǎn)，明顯感覺有力氣。上方加枸杞子15取藥14劑.10劑量作水丸，然后帶丸藥回東北服藥。第17頁,共46頁，2024年2月25日，星期天3.腎陰（氣）虛——六味地黃丸

六味地黃丸：《小兒藥證直訣》卷下方

熟地黃八錢山萸肉四錢山藥四錢澤瀉丹皮茯苓（去皮）各三錢為末，煉蜜為丸，梧桐子大，每服三丸?？崭箿亻_水送下。功能：滋補肝腎。腎陰虛，水液代謝失常，小便異常者，最適宜。如慢性腎炎、慢性泌尿系炎癥、腎病綜合癥、小兒腦積水等。

《方劑學(xué)》教材：“本方系將《金匱要略》的腎氣丸，減去桂枝、附子所組成?！边€應(yīng)該注明：“將干地黃改成了熟地黃”。第18頁,共46頁，2024年2月25日，星期天知柏地黃丸又名“滋陰八味丸”《景岳全書·新方八陣》

熟地黃八兩山藥山萸肉各四兩牡丹皮茯苓澤瀉、黃柏（鹽水炒）、知母（鹽水炒）各三兩為細(xì)末，煉蜜為丸，梧桐子大，每服百丸?？崭够蛭缜鞍组_水或淡鹽湯送下。治陰虛火盛，下焦?jié)駸岬茸C。第19頁,共46頁，2024年2月25日，星期天四、腎虛，主藏精、生殖機能下降

1.腎陽（氣）虛——右歸丸

《景岳全書》：“右歸丸治元陽不足或先天秉衰，或勞倦過度以致命門火衰，不能生土而為脾胃虛寒,飲食少進，或嘔惡膨脹，或反胃噎膈，或怯寒畏冷，或臍腹多痛，或大便不實瀉痢頻作，或小水自遺虛淋寒疝，或寒侵溪谷而肢節(jié)痹痛，或寒在下焦而水邪浮腫?？傊?，真陽不足者必神疲氣怯或心跳不寧，或四肢不收或眼見邪祟，或陽衰無子等證，俱速宜益火之原以培右腎之元陽而神氣自強矣。此方主之?！?/p>

大懷熟八兩山藥炒四兩山茱萸微炒三兩枸杞微炒四兩鹿角膠炒珠四兩菟絲子制四兩杜仲姜湯炒四兩當(dāng)歸三兩便溏勿用肉桂二兩漸可加至四兩制附子自二兩漸可加至五六兩右丸法如前或丸如彈子大，每嚼服二三丸以滾白湯送下，其效尤速。

第20頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

右歸丸----適宜于腎陽虛衰，腎主藏精生理功能減退。除一般腎陽虛癥狀外，生殖方面的變化突出。如陽痿、遺精、不育等第21頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

注意右歸丸太滋膩，會影響飲食。臨床應(yīng)用時：①熟地黃、鹿角膠用量要減少②肉桂、附子各用二兩即可。③一定腎陽虛，虛寒癥狀明顯時，才可用。（動物實驗證明）第22頁,共46頁，2024年2月25日，星期天第23頁,共46頁，2024年2月25日，星期天第24頁,共46頁，2024年2月25日，星期天第25頁,共46頁，2024年2月25日，星期天第26頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

2.腎陰（氣）虛——左歸丸左歸丸

《景岳全書·新方八陣》

熟地黃八兩炒山藥、山萸肉、枸杞子、制菟絲子鹿角膠（炒珠）、龜板膠（炒珠）各四兩，川牛膝（酒蒸）三兩為細(xì)末，先將熟地黃蒸爛杵膏，加煉蜜為丸，梧桐子大，每服百余丸，食前開水或淡鹽湯送下。鹿角膠偏于補陽，龜板膠偏于補陰。兩膠合力，溝通任督二脈，益精填髓。

李士材《方論》：“鹿得天地之陽氣最全，善通督脈，足于精者，故能多淫而壽；龜?shù)锰斓刂帤庾詈?，善通任脈，足于氣者，故能伏息而壽?！?/p>

此方不用茯苓、澤瀉、丹皮，加了益精填髓藥物，適宜于腎陰虛，主藏精功能減退者。

第27頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

3.腎虛不育，寒熱癥狀不明顯

在用生地黃、山萸肉、山藥、肉桂、附子陰陽雙補補的同時合上五子衍宗丸：枸杞子、菟絲子、復(fù)盆子、車前子、五味子

第28頁,共46頁，2024年2月25日，星期天黃某某男27歲山東臨沂市2009.12.7

結(jié)婚2年未育。無任何不適，查精液常規(guī)：精子數(shù)少1×106/ml(正常＞20×106/ml)，精子活動力不良。女方檢查正常。病人發(fā)育好，脈象、舌苔均正常。治則：補腎填精。生熟地各15山萸肉15山藥20肉桂10熟附子10

枸杞子15菟絲子15五味子10復(fù)盆子10車前子1010劑量水丸一次5g一日三次

2010.4.2服藥后檢查，精子數(shù)明顯上升，9×106/ml，活動力有所改善。繼續(xù)服藥?，F(xiàn)在病人仍在繼續(xù)用藥。

第29頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

五、腎主骨生髓功能下降出現(xiàn)骨骼方面病癥時

在用地黃、山茱萸、山藥、肉桂、附子補腎的基礎(chǔ)上加強筋壯骨的藥物如骨碎補、補骨脂、獨活、川斷、桑寄生、豬骨髓、龍骨、牡蠣等。

第30頁,共46頁，2024年2月25日，星期天董某男65山東萊蕪口鎮(zhèn)

2006.12.29

兩膝關(guān)節(jié)疼痛5年,行走困難，每走200～300米即需要休息。每勞累后疼痛加重，拍片兩膝關(guān)節(jié)明顯增生。脈沉弦，苔薄白。生地15山萸肉15山藥15肉桂10熟附子15獨活15杜仲15懷牛膝15秦艽10川斷15骨碎補15

當(dāng)歸10川芎10赤芍10黃芪15黨參15茯苓15炒白術(shù)1010付量水丸每次5g一日三次服藥一劑（2400g，服4個月多），病人疼痛明顯減輕。能連續(xù)走2～3里路。繼續(xù)作水丸，10劑量?？杉友蛎劰恰⑶杲〉?。如果是類風(fēng)濕、強直性脊椎炎等病與風(fēng)濕有關(guān)的可加入五加皮、狗脊等既能補肝腎，又能祛風(fēng)濕。第31頁,共46頁，2024年2月25日，星期天六、腎主納氣功能下降腎虛咳喘腎陰虛—都?xì)馔瑁兜攸S丸加五味子）麥味地黃丸（六味地黃丸加麥冬、五味子）腎陽虛——腎氣丸加鐘乳石、第32頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

七、腎開竅于耳，其華在發(fā)功能下降

腎虛耳鳴耳聾者，加磁石、石菖蒲等。耳聾左慈丸（六味地黃丸加磁石、五味子）脫發(fā)、白發(fā)用地黃、山萸肉、山藥加何首烏、黑豆、黑芝麻、當(dāng)歸等八、腎司二陰功能下降

腎虛腹瀉，如五更瀉用山萸肉、山藥、補骨脂、五味子、肉豆蔻等（四神丸）第33頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

補腎注意事項：①腎為水火之宅，補腎往往要陰陽并補。偏陰虛者，滋陰藥物為主偏陽虛者，助陽藥物要多用一些。②補腎不能礙脾，或脾腎并補

《金匱》中治療虛勞病，首先以建中氣為主。第34頁,共46頁，2024年2月25日，星期天③補五臟，要順應(yīng)臟腑的生理特性

如補陰：補腎陰——六味地黃丸補肝陰——一貫煎補心陰——補心丹補肺陰——麥門冬湯補陽：補心陽——桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯

《傷寒論》115條“傷寒脈浮，醫(yī)以火迫劫之，亡陽，必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之?！毖a脾陽——附子理中湯補腎陽——桂附地黃丸右歸丸第35頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

百合病

【原文】論曰:百合病者

，百脈一宗

，

悉致其病也。意欲食復(fù)不能食

，

常默默

，

欲臥不能臥

，欲行不能行，

欲飲食

，

或有美時

，

或有不用聞食臭時，

如寒無寒

，

如

熱無熱

，

口苦

，小便赤

，

諸藥不能治，

得藥則劇吐利

，如有神靈者

，

身形如和

，

其脈微數(shù)。其證或未病而預(yù)見，

或病四、五日而出

，

或病二十日或一月微見者

，

各隨證治之。（1）

第36頁,共46頁，2024年2月25日，星期天【原文】百合病，不經(jīng)吐、下、發(fā)汗

，病形如初者，百合地黃湯主之。

(5)

合地黃湯方：

百合七枚

(擘

)生地黃汁一升

上以水洗百合

，漬一宿，當(dāng)白沫出，去其水

，更以泉水二升，

煎取一升

，去滓，

內(nèi)地黃汁，

煎取一升五合，分溫再服。中病

，勿更服。大使當(dāng)如漆。

第37頁,共46頁，2024年2月25日，星期天百合病概念：1、脈病說：百合病者，百脈一宗，悉致其病也。

尤在經(jīng)：百脈一宗者，分之則為百脈，

合之則為一宗。悉致其病，則

無之非病也。

醫(yī)宗金鑒：百合病者，謂人百脈一宗，

悉致其病也……若曰百合之

病，總脈病也。

2、解亻亦病

趙以德：“考之內(nèi)經(jīng)有解亻亦證，與此百合病無少異，解亻亦既屬之熱中無血，百合豈非亦是熱中無血者乎？”

3、肺病說

魏荔彤：“百合病者，肺病也，肺主氣，肺病則氣病，氣病則脈病，可以遞言也，百脈一宗，言周身之脈，皆一氣為之宗主而已，氣既病，則脈焉有不悉致其病乎？”

第38頁,共46頁，2024年2月25日，星期天4、心病說

張璐：“所謂百脈一宗，言周身之血，盡歸于心主也，心主血脈，又主火，若火淫則熱蓄不散，流于血脈，故百脈一宗，悉致其病也。”

5、心肺兩經(jīng)病說

《醫(yī)宗金鑒》引李彣語：“今有百脈一宗，悉致其病觀之，當(dāng)是心肺兩經(jīng)之病也?！?/p>

五版教材基本宗于此說，認(rèn)為是心肺陰虛成病

6、百日病說

李仁眾認(rèn)為百合病應(yīng)為百日病（Q熱）

7、精神病說

黃竹齋：“百合病者，精神病之一。…腦為髓海，若經(jīng)絡(luò)瘀有熱毒，則腦髓失靈而志意昏聵。百合質(zhì)類腦髓，善清熱解郁，而氣味甘平微苦，最宜于元氣虛弱之證，而為斯病之主藥。”

四版教材認(rèn)為，本病與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的神經(jīng)官能癥的某些表現(xiàn)頗為類似。

第39頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

?

本人認(rèn)為

百合病是發(fā)生在熱性病之后，余熱未盡，熱擾心神，以精神恍惚為主要征候的一種疾病。

百合病為西醫(yī)感染性精神病之一。

與

流行性感冒引起的精神障礙

和散發(fā)性腦炎引起的精神障礙相似

第40頁,共46頁，2024年2月25日，星期天百合病的病因病機

初期：傷寒表證期—按傷寒六經(jīng)辨證

百合病期----傷寒發(fā)熱之后，耗傷心肺之陰

余熱未盡，熱擾心神

精神恍惚

主要癥狀

口苦、小便赤、脈微數(shù)

第41頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

?

百合病主治方劑

百合地黃湯方：

百合七枚(掰)生地黃汁一升

上以水洗百合，漬一宿，當(dāng)白沫出，去其水，更以泉水二升，煎取一升，去滓，內(nèi)地黃汁，煎取一升五合，分溫再服。中病，勿更服。大便當(dāng)如漆。

百合—味甘苦平，潤肺止咳，清心安神。生地黃汁——鮮地黃汁

甘苦寒，清熱涼血生津。泉水——醴泉、甘泉

《本草綱目》“水之精也，味甘如醴，流之所及，草木皆茂，飲之令人多壽”

井泉水：甘平無毒，宜煎滋陰之藥。

第42頁,共46頁，2024年2月25日，星期天