ICU護(hù)士與家屬的溝通技巧教學(xué)培訓(xùn)課件

ICU護(hù)士與家屬及病人的溝通技巧1案例(DiseaseCases)老李，要拿藥了，什么時(shí)候去交錢(qián)？案例1又要我交錢(qián)，前幾天才交的！老李，今天要用消炎藥，需要200元錢(qián)就可以把藥拿回來(lái)了，您什么時(shí)候去交錢(qián)呢？我可等著米下鍋?。“咐?哦，好吧，我這就叫我兒子去交！王大嫂，請(qǐng)抽血！案例2不抽，我太瘦了，沒(méi)有血，不抽了！抽血是因?yàn)橐獧z查骨髓的造血功能，例如，白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板等等，血象太低了，就不能繼續(xù)做放療，人會(huì)很難受，治療也會(huì)中斷！降低了，又怎樣呢？降低了醫(yī)生就會(huì)用藥物使它上升，仍然可以放療！你看，別的病友都抽了！一點(diǎn)點(diǎn)血，對(duì)你不會(huì)有什么影響的。好吧！醫(yī)鬧2概述(Summary)溝通：是人與人之間、人與群體之間思想與感情的傳遞和反饋的過(guò)程，以求思想達(dá)成一致和感情的通暢。人與人之間誤會(huì)90%是由于溝通不良引起的，人與人之間的矛盾90%是誤會(huì)造成的。

定義護(hù)患溝通的定義：護(hù)患溝通是護(hù)士與病人之間的信息交流和相互作用的過(guò)程。所交流的內(nèi)容是與病人的護(hù)理及康復(fù)直接或間接相關(guān)的信息，同時(shí)也包括雙方的思想、感情、愿望和要求等方面的交流。定義溝通的內(nèi)容溝通的方法溝通的動(dòng)作護(hù)患溝通的要素研究表明，聲音、語(yǔ)調(diào)和外表占全部印象的90%以上：視覺(jué)占55%：因?yàn)槟囊慌e一動(dòng)和臉部表情比您所使用的詞語(yǔ)威力要強(qiáng)八倍，所以必須意識(shí)到它們的力量，并予以重視。護(hù)患溝通的要素儀表姿態(tài)面部表情目光接觸聲音占38%：使用不同的語(yǔ)調(diào)、音高和語(yǔ)速，對(duì)于別人怎樣理解您所說(shuō)的話是差別很大的。必須保證自己的聲音使自己想要溝通的內(nèi)容增色。護(hù)患溝通的要素語(yǔ)言占7%：語(yǔ)言在所施加的影響中所占的比例也許不高，但須記住，當(dāng)視覺(jué)和聲音的效果消減時(shí)，剩下的就只有傳達(dá)的信息了。護(hù)患溝通的要素以病人為中心，尊重、同情、信賴、關(guān)懷和理解病人，很有禮貌地稱呼病人；初次接觸病人及家屬要主動(dòng)介紹自己，讓病人了解自己，使病人產(chǎn)生信任感；自覺(jué)地將自己融于病人之中，善于應(yīng)用體貼的話語(yǔ)；同時(shí)多與家屬交流，了解病人的詳細(xì)情況和需要幫助解決的事情。護(hù)患溝通的方法1.收集信息2.證實(shí)信息3.分享信息、思想和情感4.建立信任關(guān)系縮短護(hù)患距離護(hù)患溝通的意義五主動(dòng)：主動(dòng)關(guān)心，幫助，體貼患者；主動(dòng)耐心安慰患者；主動(dòng)熱情接診患者；主動(dòng)巡視病房；主動(dòng)相送出院病人。護(hù)患溝通的過(guò)程六一句：入院時(shí)多介紹一句；操作時(shí)多說(shuō)明一句；晨間護(hù)理時(shí)多問(wèn)候一句；手術(shù)前多解釋一句；手術(shù)后多安慰一句；出院時(shí)多關(guān)照一句。護(hù)患溝通的過(guò)程十個(gè)一點(diǎn)：微笑多一點(diǎn)，愛(ài)心多一點(diǎn)，儀表美一點(diǎn)，照顧全一點(diǎn)，語(yǔ)言甜一點(diǎn)，要求嚴(yán)一點(diǎn)，觀察細(xì)一點(diǎn)，效益高一點(diǎn)，操作穩(wěn)一點(diǎn)，服務(wù)誠(chéng)意點(diǎn)。3技巧分享(SharingSkills)認(rèn)識(shí)與了解患者患者基本情況了解病情治療情況檢查結(jié)果費(fèi)用情況學(xué)會(huì)轉(zhuǎn)換身份去處理一些問(wèn)題傾聽(tīng)善于做一個(gè)傾聽(tīng)者；傾聽(tīng)本身也是進(jìn)行心理護(hù)理和心理咨詢的過(guò)程；認(rèn)真傾聽(tīng)患者及家屬的話，就會(huì)有意想不到的收獲。不馬虎ICU的病人雜，病種也雜；意味著溝通的多樣性、復(fù)雜性。例如：癌癥患者術(shù)后愈后不好，企圖自殺：銳器自殺、術(shù)后自行拔管。精神病人私藏藥物，任性服用。非語(yǔ)言溝通不使用語(yǔ)言、文字的溝通，它包括的信息是通過(guò)身體運(yùn)動(dòng)、面部表情、利用空間、利用聲音和觸覺(jué)產(chǎn)生的，它可以伴隨著語(yǔ)言性溝通而發(fā)生。非語(yǔ)言性溝通的作用作用表達(dá)情感情緒調(diào)節(jié)互動(dòng)驗(yàn)證語(yǔ)言信息維護(hù)自我形象人際關(guān)系狀態(tài)非語(yǔ)言性溝通的特點(diǎn)特點(diǎn)

情境性整體性可信性ICU的管理特點(diǎn)1、ICU病室收治的是隨時(shí)有危及生命的各個(gè)病種的患者，患者需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)或需臟器功能的支持。2、ICU消毒隔離制度十分嚴(yán)格，一般屬于封閉或半封閉式管理，患者家屬和護(hù)士之間的交流處于單向狀態(tài)。3、為了預(yù)防和減少院內(nèi)感染，ICU病房制訂有嚴(yán)格的探視制度除每天的規(guī)定時(shí)間及特殊情況下可短時(shí)間探視患者外，家屬只能等候在門(mén)外。ICU的患者特點(diǎn)1、起病急，病情變化快2、存在強(qiáng)迫癥、恐怖、偏執(zhí)、抑郁、焦慮5個(gè)因子的心理障礙3、生命垂危，缺乏決策能力ICU的患者家屬特點(diǎn)1、患者進(jìn)入監(jiān)護(hù)病房后，家屬不能陪護(hù)，對(duì)病情以及各種監(jiān)護(hù)儀器及其他搶救設(shè)備的使用不了解。2、擔(dān)當(dāng)著對(duì)患者治療和護(hù)理的方案的選擇以及風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任。3、高額的監(jiān)護(hù)費(fèi)用，加重了家庭的經(jīng)濟(jì)壓力，從而造成其焦慮，煩躁、疲憊、情緒激動(dòng)4、對(duì)醫(yī)護(hù)人員的不信任，心理負(fù)擔(dān)重。4案例展示(Caseshow)案例一ICU某天下午收治一位中年男性，車禍傷昏迷，在送入重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)，患者家屬因?yàn)椴焕斫釯CU的探視限制制度，情緒激動(dòng)，與醫(yī)務(wù)人員發(fā)生沖突，言辭激憤，不愿讓病人單獨(dú)進(jìn)入病房，拖延了搶救時(shí)間。請(qǐng)問(wèn)此時(shí)應(yīng)當(dāng)如何與患者家屬溝通？案例分析分析：突發(fā)事件的患者家屬，心理接受事故的能力是很差的，看到親人病情危重，家屬緊張焦慮無(wú)法發(fā)泄，便會(huì)將怨氣向醫(yī)護(hù)人員對(duì)準(zhǔn)。案例分析溝通：保證病人得到及時(shí)有效搶救應(yīng)先反復(fù)告知家屬現(xiàn)在必須要保證患者的治療，并強(qiáng)調(diào)其拖延搶救時(shí)間的后果，將選擇權(quán)交給家屬，等家屬冷靜下來(lái)，病人送至病房后，再用溫和的語(yǔ)速告知家屬為什么需要將家屬隔離。案例分析如患者家屬依然情緒激動(dòng)，應(yīng)運(yùn)用非語(yǔ)言溝通技巧，讓家屬傾訴宣泄之后，再與之通情，表示理解對(duì)方此時(shí)的心情，并說(shuō)：“我愿意幫助你,希望你也能理解、支持我的工作,一切為病人好”。案例二當(dāng)患者病情逐漸危重，在轉(zhuǎn)運(yùn)至ICU之前因?qū)Σ∪瞬∏樽兓暗膿尵群椭委煵粷M而發(fā)生了醫(yī)療糾紛，現(xiàn)在進(jìn)入ICU隔離治療，患者家屬對(duì)醫(yī)護(hù)人員極其不信任，很有敵意。請(qǐng)問(wèn)怎樣才能利用有效溝通弱化醫(yī)患矛盾？案例分析分析：采用溫馨溝通流程。①病人轉(zhuǎn)入ICU后的初次溝通1小時(shí)內(nèi)與病人家屬進(jìn)行溝通,告知病人病情危重,需要在ICU這個(gè)特殊的環(huán)境下監(jiān)護(hù)、搶救、治療；告訴家屬I(mǎi)CU里面有先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備和儀器,有高素質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員時(shí)時(shí)刻刻監(jiān)護(hù)病人的病情,使其安心；介紹ICU環(huán)境、家屬的休息間、主管醫(yī)生、探視制度及探視時(shí)的注意事項(xiàng)。案例分析②每天家屬探視時(shí)間的溝通病人家屬探視時(shí)間前要做好病人的基礎(chǔ)護(hù)理,保持病人的皮膚清潔干燥,保持床單位平整、清潔、干燥；家屬進(jìn)病房時(shí),分管該病人的護(hù)士應(yīng)主動(dòng)迎接,微笑地問(wèn)好,介紹病人情況,讓家屬了解患者病情信息,對(duì)家屬進(jìn)行健康知識(shí)教育和護(hù)理技能講解示范,使家屬既能滿足探視需求,也能感覺(jué)到護(hù)士對(duì)患者的真誠(chéng)呵護(hù)，減輕家屬心中的壓力。注意家屬在的時(shí)候護(hù)士一定不要離開(kāi)。案例分析③每天上午護(hù)士與病人家屬溝通護(hù)士每天上午早會(huì)后,床旁交班時(shí)全面了解病人的病情,與病人家屬進(jìn)行溝通,帶給家屬一些有關(guān)病人的信息；了解家屬的困擾和需求,盡量的給予幫助和解決,再次解釋探視制度的重要性；指導(dǎo)家屬制作有利于病人健康的飲食；并謝謝他們對(duì)我們工作的支持和理解。案例分析④病人轉(zhuǎn)出ICU后回訪病人時(shí)的溝通病人經(jīng)過(guò)搶救治療,病情好轉(zhuǎn),轉(zhuǎn)回普通病房1周內(nèi)護(hù)士到病房進(jìn)行滿意度調(diào)查；予以康復(fù)指導(dǎo)和健康宣教；再次感謝家屬的配合和理解。感謝聆聽(tīng)急ICU護(hù)理查房

一例多發(fā)傷患者的護(hù)理查房查房目的1.了解多發(fā)傷的概念、病因2.熟悉多發(fā)傷的治療原則3.掌握多發(fā)傷的護(hù)理重點(diǎn)主要內(nèi)容1.病史匯報(bào)2.護(hù)理體檢3.護(hù)理診斷及護(hù)理措施4.疾病相關(guān)知識(shí)病史匯報(bào)--一般資料11床，吳德亮，男，50歲,肥東人入院時(shí)間：2015-10-1320:40入院診斷：多發(fā)傷（腎挫傷失血性休克創(chuàng)傷性血?dú)庑馗未靷X挫傷多發(fā)性肋骨骨折恥骨骨折）高血壓病多囊肝多囊腎病史匯報(bào)--入院原因10-1320:40患者因4小時(shí)前騎摩托車發(fā)生車禍致全身多發(fā)傷，伴有腹脹、右側(cè)腰痛、右側(cè)髖關(guān)節(jié)處疼痛，于肥東縣人民醫(yī)院測(cè)血壓不穩(wěn)定，急診轉(zhuǎn)入我院搶救室，急診行頭顱胸腹部CT示右額葉腦挫裂傷、兩肺挫傷、右側(cè)氣胸、右側(cè)多發(fā)肋骨骨折伴右側(cè)胸腔積液（血）、肝挫傷、右腎挫傷、多囊肝、多囊腎、左側(cè)恥骨骨折，于搶救室保留導(dǎo)尿后見(jiàn)明顯肉眼血尿，并伴有血壓進(jìn)行性下降，心率增快，原定于當(dāng)日行急診手術(shù)，在全麻后生命體征尚可，醫(yī)生考慮暫緩手術(shù)，行胸引管置入術(shù)，后患者為求進(jìn)一步治療，急診擬“右腎挫傷”于20:40收入我室。病史匯報(bào)--入院時(shí)情況全麻未醒，雙瞳孔左/右,3.5/3.5mm，2/2遲鈍，氣管插管狀態(tài)，全身多處皮膚擦傷伴少量血性滲液體溫不升，P122次/分，BP104/61，SPO2100%帶入右側(cè)胸腔引流管一根，暢，水柱波動(dòng)1~2cm，引流大量暗血性液體帶入左側(cè)橈動(dòng)脈置管一根，暢帶入保留尿管一根，暢，引流淡血性尿Braden評(píng)分11分，管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)分15分病史匯報(bào)--入室時(shí)處理護(hù)理上:特級(jí)護(hù)理，絕對(duì)臥床休息，去枕平臥，立即予呼吸機(jī)輔助通氣，心電血壓血氧監(jiān)護(hù)，妥善固定各引流管，保持有效引流，安全護(hù)理治療上：止血、補(bǔ)液、鎮(zhèn)靜、陣痛、預(yù)防感染病史匯報(bào)--入室后病程進(jìn)展10月13日21:00患者全麻初醒，意識(shí)模糊，躁動(dòng)明顯，遵醫(yī)囑舒芬太尼50ug以5ml/h，丙泊酚5ml/h鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜評(píng)分3分；患者紅細(xì)胞總數(shù)2.51*1012/L,血紅蛋白72.0g/L，遵醫(yī)囑輸血漿400ml+紅細(xì)胞400ml。22:10血壓75/48mmHg，醫(yī)囑停丙泊酚，改為力月西50mg以5ml/h泵入。22:40T36.2℃，BP90/62mmHg，腹膨明顯，測(cè)膀胱壓26cm水柱，醫(yī)囑立即行左側(cè)橈動(dòng)脈血壓監(jiān)護(hù)，床邊全腹超聲示：腹盆腔及右側(cè)腹膜后大量積液（積血可能），予加快輸血輸液速度10月14日1:30患者血壓82/63mmHg，醫(yī)囑予去甲腎10mg以5ml/h泵入7：00患者入室后入量2940ml，尿量750ml，胸引液400ml病史匯報(bào)--入室后病程進(jìn)展10月14日鎮(zhèn)靜狀態(tài)，瞳孔正常；腹尚軟，上腹部及右側(cè)腰部壓痛（+），胸引管、尿管引流暢，引流血性液體；去甲腎8ml/h持續(xù)泵入中；復(fù)查血常規(guī)：紅細(xì)胞2.86*1012/L，血紅蛋白83.0g/L，血小板69*109；急診生化示谷丙167.4u/L,谷草278.9u/L，肌酐239umol/L，鉀6.15mmol/L。床旁超聲示腹盆腔積液（積血可能），右側(cè)腹膜后混合回聲區(qū)（右腎挫傷伴積血可能），右肝回聲不均（肝挫裂傷不能排除），綜上檢查，醫(yī)生考慮患者仍有腹腔活動(dòng)性出血，經(jīng)泌尿外科、介入科、普外科會(huì)診后擬于當(dāng)日行介入栓塞治療。9:30醫(yī)生床邊置胃管，距門(mén)齒55cm，行胃腸減壓術(shù)，引流中等量黃褐色液體10:00予高糖加胰島素、葡萄糖酸鈣降鉀11:30輸紅細(xì)胞3u11:50接入手術(shù)室病史匯報(bào)--入室后病程進(jìn)展10月14日患者急診在全麻下行右腎動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈栓塞介入治療，術(shù)后安返我科，繼續(xù)予呼吸機(jī)支持呼吸，去甲腎14ml/h，舒芬太尼5ml/h，丙泊酚12ml/h應(yīng)用；右側(cè)腹股溝穿刺點(diǎn)鹽袋壓迫6小時(shí)，右下肢伸直制動(dòng)12小時(shí)，禁止翻身；三腔導(dǎo)尿管持續(xù)膀胱沖洗，沖洗出液體呈淡血性。術(shù)后查血常規(guī)紅細(xì)胞2.28*1012/L，血紅蛋白69g/L，血小板56*10916:15輸血漿600ml+紅細(xì)胞800ml20:30患者術(shù)后尿量總計(jì)100ml，醫(yī)囑速尿200mg、5ml/h泵入體溫36.2~38.0CVP17~19cm水柱10月15日3:00心率108次/分，血壓115/64mmHg，醫(yī)囑停用去甲腎7:0024小時(shí)入量3730ml，尿量1910ml，胸引液820ml，胃腸減壓200ml病史匯報(bào)--入室后病程進(jìn)展10月15日丙泊酚、舒芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)，鎮(zhèn)靜評(píng)分3~4分；雙瞳孔等大等圓，直徑2mm，光敏；機(jī)械通氣中，氣道內(nèi)可吸出少量血性痰；三腔導(dǎo)尿管持續(xù)膀胱沖洗，沖洗出液體呈淡血性；左側(cè)橈動(dòng)脈持續(xù)動(dòng)脈血壓檢測(cè)中。復(fù)查血常規(guī)：紅細(xì)胞2.46*1012/L，血紅蛋白75.0g/L，血小板56*109；急診生化示谷丙160.4u/L,谷草227.9u/L，肌酐255.0umol/L，鉀4.11mmol/L。16:45輸血漿200ml+紅細(xì)胞600ml22:00醫(yī)生拔除橈動(dòng)脈置管體溫36.2~38.7，醫(yī)囑應(yīng)用地米、加立信、泰能CVP17~18.5CM水柱10月16日7:0024入量3550ml，尿量4320ml，胸引液180ml胃腸減壓100ml病史匯報(bào)--入室后病程進(jìn)展10月16日鎮(zhèn)靜狀態(tài)，雙瞳孔等大等圓，直徑2mm，光敏；丙泊酚12ml/h持續(xù)泵入中，舒芬太尼5ml/h泵入中，鎮(zhèn)靜評(píng)分3~4分；氣管插管呼吸機(jī)支持通氣，氣道內(nèi)可吸出少量血性痰；三腔導(dǎo)尿管持續(xù)膀胱沖洗，沖洗出液體呈淡血性。13:30輸紅細(xì)胞800ml+血漿150ml體溫36.0~36.410月17日7:0024小時(shí)入量2650ml，尿量3650ml，胸引液250ml，胃腸減壓150ml病史匯報(bào)--入室后病程進(jìn)展10月17日鎮(zhèn)靜狀態(tài)，雙瞳孔等大等圓，直徑2mm，光敏；丙泊酚、舒芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜評(píng)分3~4分；氣管插管呼吸機(jī)支持通氣，氣道內(nèi)可吸出少量血性痰；持續(xù)膀胱沖洗，沖洗出液體呈淡血性。查腎功能示尿素氮22.9mmol/L,肌酐426.0umol/L，醫(yī)囑加用腎衰寧4片TID體溫36.1~36.610月18日7：0024小時(shí)入量3015ml，尿量2450ml,胸引液10ml病史匯報(bào)--入室后病程進(jìn)展10月18日鎮(zhèn)靜狀態(tài)，間斷煩躁，雙瞳孔等大等圓，直徑2mm，光敏，于12:00患者異常躁動(dòng)，加用力月西50mg以5ml/h泵入，丙泊酚10~15ml/h持續(xù)泵入，舒芬太尼5ml/h泵入中，鎮(zhèn)靜評(píng)分3~4分；氣管插管呼吸機(jī)支持通氣，氣道內(nèi)可吸出少量血性痰；三腔導(dǎo)尿管持續(xù)膀胱沖洗，沖洗出液體呈淡血性；胸引管在位，暢，胸部持續(xù)胸帶固定中。CVP6.5~10.0cm水柱體溫36.5~37.210月19日7：0024小時(shí)入量2380ml，尿量1880ml，胸引液50ml病史匯報(bào)--入室后病程進(jìn)展10月19日患者仍為丙泊酚、力月西、舒芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，機(jī)械通氣，持續(xù)膀胱沖洗，沖洗液呈淡血性；胸引管引流暢，引流液呈淡血性。查體腰背部大面積皮下青紫，考慮后腹膜血腫所致；復(fù)查血紅蛋白含量89.0g/L未繼續(xù)下降，考慮暫無(wú)活動(dòng)性出血；復(fù)查肌酐402umol/L未繼續(xù)增高，考慮腎功能損害穩(wěn)定。13:00停胃腸減壓，改為鼻飼流質(zhì)19:00體溫38.6，予物理降溫CVP10~16cm水柱體溫37.5~38.610月20日7:0024小時(shí)入量3160ml，尿量1500ml，大便700g，胸引液50ml病史匯報(bào)--入室后病程進(jìn)展10月20日9：00醫(yī)囑停丙泊酚及力月西10:00醫(yī)囑予納樂(lè)樞6mg以5ml/h泵入12:00醫(yī)生予拔除氣管插管，改為鼻導(dǎo)管吸氧，呼吸偏快，波動(dòng)在25~26次/分，氧飽和度＞93%，神志處于意識(shí)模糊狀態(tài)，偶見(jiàn)煩躁體溫37.0~37.5CVP8~9cm水柱10月21日7:0024小時(shí)入量2895ml，尿量2100ml，胸引液50ml病史匯報(bào)--入室后病程進(jìn)展10月21日意識(shí)模糊，偶有煩躁；鼻導(dǎo)管吸氧，能自主咳嗽，生命體征暫平穩(wěn)；復(fù)查血常規(guī)2.29*1012/L，血紅蛋白68.0g/L,膀胱沖洗仍可見(jiàn)淡血性液體，泌尿外科會(huì)診考慮膀胱損傷慢性滲血，予輸RBC4u。體溫37.3~38.3CVP8~14cm水柱10月22日7:0024小時(shí)入量3365ml尿量2700ml，胸引液100ml病史匯報(bào)--入室后病程進(jìn)展10月22日意識(shí)模糊，瞳孔正常，膀胱沖洗仍見(jiàn)淡血性液體，生命體征平穩(wěn)復(fù)查血常規(guī)RBC2.55*1012/L，血紅蛋白75g/LM體溫37.1~37.9CVP8~12cm水柱10月23日7:0024小時(shí)入量3500ml，尿量2420ml，胸引液50ml病史匯報(bào)--主要治療原則及用藥主要治療原則1.維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定，保持有效通氣，預(yù)防再出血2.積極挽救各臟器功能3.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，預(yù)防感染病史匯報(bào)--主要治療原則及用藥主要用藥紅細(xì)胞、血漿、白蛋白、VitK1、泰能、加立信、天晴甘美、腎衰寧、泮托拉唑、喘定、沐舒坦、天普洛安、丙泊酚、舒芬太尼、去甲腎輔助檢查--實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)日期

項(xiàng)目WBC

10^9

/L4.0~10.0NEU%50.0~75.0RBC10^12/L4.09~5.74HGB

g/L120~160.0PLT

10^9/L100~3002015.10.148.0183.42.7381.068149.2981.02.7181.060158.8882.22.4675.0561511.7191.82.7382.0521611.4389.53.1294.0511710.3790.22.9989.056179.3587.03.0888.075189.31813.1094.0691912.2380.13.0589.0972016.2467.72.6579.01622116.3766.02.29681782212.5973.02.55752152316.685.22.4172.0276輔助檢查--實(shí)驗(yàn)室檢查

急診生化日期

項(xiàng)目鉀mmol/l(3.5-5.5)谷丙IU/L(0-41）谷草IU/L(0-40)白蛋白g/L(35-52)尿素氮mmol/L2.76~8.07肌酐umol/L62~1062015.10.146.15167.4278.920.610.2239.0145.19160.0243.318.011.9317.0154.11160.4227.923.912.9255.0164.25173.1170.930.016.6368.0174.09116.091.332.522.9426.0183.6524.7429.0193.7438.939.532.222.7402203.8024.5396213.6621.728.131.828.2381.0輔助檢查--實(shí)驗(yàn)室檢查

凝血項(xiàng)

日期

項(xiàng)目凝血酶原時(shí)間s8.00~14活化部分凝血酶時(shí)間s20.0~40.0凝血酶時(shí)間s14.0~21.0纖維蛋白原g/L1.70~4.00D-Dmg/L0.01~0.55纖維蛋白原降解產(chǎn)物ug/ml0.00~5.00血漿抗凝血酶Ⅲ活性測(cè)定%75~1252015.10.1413.4048.913.401.8030.9898.7063.01414.9092.71511.2042.4013.402.6120.0766.0032.301511.5050.2017.34.2017.9261.4037.101611.8036.2014.204.2013.0442.4035.501711.031.1014.004.3816.6255.2046.402114.937.3.14.404.0717.2973.9565.00輔助檢查--實(shí)驗(yàn)室檢查

血?dú)夥治鋈掌?/p>

項(xiàng)目氧分壓mmHg83.0~108.0二氧化碳分壓mmHg35.0~48酸堿度7.35~7.452015.10.14171.080.27.3611414434.97.331464.848.17.2541585.838.27.3772046.434.37.3802080.731.67.407輔助檢查--影像學(xué)檢查全腹超聲結(jié)果10.13

腹盆腔及右側(cè)腹膜后大量積液（積血可能）肝囊腫肝內(nèi)高回聲區(qū)（肝挫裂傷不能排除）雙側(cè)多囊腎右腎挫裂傷不能排除10.14腹盆腔積液（積血可能）雙側(cè)多囊腎，腹膜后混合回聲區(qū)（右腎挫裂傷伴積血可能）肝囊腫，右肝回聲不均（肝挫裂傷不能排除）輔助檢查--影像學(xué)檢查10.16

右肝內(nèi)片狀較高回聲（考慮挫裂傷）腹腔少量積液雙腎增大，彌漫性病變伴多發(fā)囊腫（多囊腎，挫裂傷不能排除）膀胱內(nèi)高回聲（積血可能）前列腺增生床邊胸片結(jié)果10.17雙肺挫裂傷雙側(cè)胸腔少量積液右側(cè)多發(fā)肋骨骨折10.21CT兩側(cè)額顳部硬膜下積液兩肺挫傷雙側(cè)胸腔積液兩側(cè)多發(fā)肋骨骨折雙側(cè)髂骨骨折脾挫傷雙腎挫傷護(hù)理體檢神志、瞳孔生命體征頭面部軀干四肢各管道心理社會(huì)情況你認(rèn)為此患者存在哪些主要護(hù)理問(wèn)題?護(hù)理診斷及措施一.組織灌注量改變與創(chuàng)傷導(dǎo)致的出血，體液丟失過(guò)多有關(guān)(10.13)目標(biāo)：休克情況得到及時(shí)糾正或好轉(zhuǎn)措施：1.置休克臥位2.快速建立至少兩條外周靜脈通路，或協(xié)助醫(yī)生置中心靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)液3.抽血備血，及時(shí)輸入紅細(xì)胞、血漿、白蛋白4.遵醫(yī)囑用去甲腎5.注意神志變化，至少Q(mào)h測(cè)患者生命體征，做好動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，注意監(jiān)測(cè)患者腹部體征，CVP,Q2h尿量，引流液顏色、量、形狀，末梢血運(yùn)，體溫等評(píng)價(jià)：術(shù)后患者出血情況得到有效控制，休克癥狀消失，生命體征平穩(wěn)（10.14）護(hù)理診斷及措施二.低效型呼吸形態(tài)與多根肋骨骨折導(dǎo)致的胸廓穩(wěn)定性受損及胸腔積氣積液有關(guān)（10.13）目標(biāo)：在呼吸機(jī)支持下，患者未發(fā)生缺氧情況措施：1.使用呼吸機(jī)輔助通氣，合理設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)2.保持氣道通暢，及時(shí)清理呼吸道分泌物3.予彈力胸帶外固定胸部，保持胸廓穩(wěn)定4.做好胸腔閉式引流的護(hù)理，保持通暢，避免打折、受壓、脫管，保證有效引流5.床頭抬高30~45°評(píng)價(jià)：在機(jī)械通氣下，患者氧飽和度維持在95%以上，血?dú)夥治鲋饾u趨于正常（10.15）護(hù)理診斷及措施三.清理呼吸道無(wú)效

與胸壁受損、鎮(zhèn)靜、痰液粘稠不易咳出有關(guān)（10.14）目標(biāo)：氣道通暢，未發(fā)生痰液堵塞情況措施：1.做好氣道的濕化、溫化2.遵醫(yī)囑應(yīng)用化痰平喘藥物3.合理鎮(zhèn)靜4.及時(shí)吸盡氣道內(nèi)分泌物5.胸帶固定胸部，保證胸廓穩(wěn)定性6.保證充足的水分及營(yíng)養(yǎng)素的供給7.病室內(nèi)溫(20~24℃）濕（50~60%)度適宜評(píng)價(jià)：患者氣道暢通，氧飽和度穩(wěn)定（10.17）護(hù)理診斷及措施四.體溫過(guò)高（10.15）目標(biāo)：通過(guò)物理或者藥物降溫后，患者體溫維持在正常水平措施：1.遵醫(yī)囑予冰塊物理降溫2.遵醫(yī)囑用藥（地米、泰能、加立信）3.密切監(jiān)測(cè)患者體溫及生命體征的動(dòng)態(tài)變化4.注意血常規(guī)檢查結(jié)果5.做好各引流管、動(dòng)靜脈置管、氣管插管的護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作制度6.保持全身皮損處清潔干燥，避免感染7.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，增加機(jī)體抵抗力8.病室溫濕度適宜評(píng)價(jià)：患者體溫予19日再次升至最高38.6護(hù)理診斷及措施五.舒適的改變

與創(chuàng)傷導(dǎo)致的疼痛、強(qiáng)迫臥位及身體留置各種管道有關(guān)（10.15）目標(biāo)：患者不適感減輕或者消退措施：1.遵醫(yī)囑合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜陣痛藥物，注意觀察藥效2.床頭抬高30~45°，Q2h平托一次3.做好各管道的護(hù)理，避免牽拉、受壓、脫管，掌握各留置管路的拔管指針，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生及時(shí)拔除4.保持患者及床單位的清潔平整干燥，避免管道、導(dǎo)聯(lián)線壓于身體下5.保證病室內(nèi)聲、光線、溫濕度適宜，保證患者擁有充足的睡眠評(píng)價(jià)：患者13~20日處于持續(xù)鎮(zhèn)靜狀態(tài)，偶有煩躁，疼痛評(píng)分1~3分，20~23日疼痛評(píng)分3~5分（10.23）護(hù)理診斷及措施六.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與體液大量丟失、疾病消耗及禁食有關(guān)(10.13)目標(biāo)：患者營(yíng)養(yǎng)狀況恢復(fù)正常或得到改善措施：1.積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，爭(zhēng)取早日手術(shù)，防止再發(fā)出血2.密切觀察痰液及胸引管、尿管等引流管引流液的顏色量、性狀3.遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥，善肝腎功能藥物，輸注血液及血液制品4.密切監(jiān)測(cè)生化指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化，以及時(shí)調(diào)整治療方案5.胃腸道功能允許時(shí)及時(shí)經(jīng)消化道供給營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)給予適當(dāng)靜脈營(yíng)養(yǎng)支持評(píng)價(jià)：患者血清白蛋白等水平逐漸趨于正常（32.5g/L)(10.17)護(hù)理診斷及措施七.皮膚完整性受損（10.13）目標(biāo)：患者皮膚創(chuàng)面逐漸愈合，未出現(xiàn)壓瘡及感染措施：1.對(duì)于有滲出未結(jié)痂的皮損處，每天消毒處理，保持局部清潔干燥，避免摩擦受壓，避免污染2.密切觀察各個(gè)創(chuàng)面的恢復(fù)情況，發(fā)現(xiàn)滲出、感染等異常及時(shí)處理3.遵醫(yī)囑靜脈應(yīng)用抗生素4.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，促進(jìn)組織修復(fù)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力評(píng)價(jià)：患者全身創(chuàng)面均已結(jié)痂，部分愈合，暫未發(fā)生特殊感染及壓瘡.(10.22)護(hù)理診斷及措施八.自理能力喪失與患者意識(shí)不清、鎮(zhèn)靜、使用機(jī)械通氣有關(guān)（10.14）目標(biāo)：患者基本生理需求得到滿足措施：1.及時(shí)清理患者分泌物排泄物，保持患者及床單位的清潔干凈2.口腔護(hù)理Q8h，會(huì)陰擦洗Bid，擦浴qd，洗頭prn3.床頭抬高30~45°，Q2h平托一次4.遵醫(yī)囑經(jīng)鼻胃管給予口服藥評(píng)價(jià)：患者生理需求基本得到滿足（10.22）護(hù)理診斷及措施九.潛在并發(fā)癥：再發(fā)胸腹腔內(nèi)大出血10.15目標(biāo)：患者未再發(fā)生大出血，或出血被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理措施：1.密切觀察患者的生命體征、神志及腹部體征的變化2.注意胸引液、痰液、膀胱沖洗液的顏色、量、形狀等3.監(jiān)測(cè)紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板等檢查結(jié)果的動(dòng)態(tài)變化4.禁止翻身，各種護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作輕柔5.合理鎮(zhèn)靜，避免患者過(guò)度煩躁，及時(shí)清理呼吸道分泌物，保持大便通暢，避免產(chǎn)生嗆咳、便秘等增加胸腹腔內(nèi)壓力的情況。6.增加營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)組織修復(fù)評(píng)價(jià)：患者暫未發(fā)現(xiàn)胸腹腔內(nèi)出血加重情況（10.22）護(hù)理診斷及措施十.潛在并發(fā)癥：MOF、呼吸心跳驟停、栓塞、腦疝等措施：1.密切檢測(cè)患者生命體征、神志、瞳孔2.注意凝血項(xiàng)、生化、血?dú)夥治龅葯z查結(jié)果，及時(shí)了解患者肝腎心等重要臟器功能3.注意患者尿量、胸引液等引流液情況評(píng)價(jià)：暫未發(fā)生上述并發(fā)癥（10.21）腎損傷一：概述腎臟位于腹膜后，位置較深，通常不易受損，腎損傷多見(jiàn)于20-40歲男性，占住院外傷病人3%，占腹部損傷8-10%，腹部穿刺傷中有6-14%可傷及腎臟。按機(jī)制分為：開(kāi)放性損傷：刀刺及槍彈傷導(dǎo)致；閉合性損傷：因腰部或上腹部直接打擊，或激烈的震蕩致使腎實(shí)質(zhì)損傷。Ⅰ級(jí)腎挫傷或包膜下血腫，無(wú)腎皮質(zhì)裂傷；Ⅱ級(jí)腎周血腫局限在腹膜后間隙或腎皮質(zhì)裂傷<1cm，無(wú)尿液外滲；Ⅲ級(jí)腎皮質(zhì)裂傷＞1cm，無(wú)尿液外滲；Ⅳ級(jí)腎實(shí)質(zhì)裂傷超過(guò)皮髓交界進(jìn)入集合系統(tǒng)或主要的腎動(dòng)脈、深靜脈損傷伴可控性出血；Ⅴ級(jí)多處重度裂傷而致腎破碎或腎蒂血管傷。按照美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)的臟器損傷分級(jí)系統(tǒng)（AASTOIS）腎損傷分類：Ⅰ12345腎挫傷指腎實(shí)質(zhì)輕微受損，腎被膜及腎盂大多保持完整，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)產(chǎn)生瘀血或血腫，并有少量血液流入腎盂導(dǎo)致血尿，為臨床較常見(jiàn)的一種輕微閉合性腎損傷。病因：直接暴力：腎區(qū)受到直接打擊，傷員跌倒在一堅(jiān)硬的物體上，或被擠壓于兩個(gè)外來(lái)暴力的中間。間接暴力：自高處跌落時(shí)雙足或臀部著地，由于劇烈的震動(dòng)引起。穿刺傷：常為貫通傷，可損傷全腎或一部分，一般均伴發(fā)腹腔或胸腔其他內(nèi)臟損傷。自發(fā)破裂：由于腎臟已有病變，如腎盂積水、腫瘤、結(jié)石和慢性炎癥等,在如搬運(yùn)重物、劇烈運(yùn)動(dòng)或身體猛然轉(zhuǎn)動(dòng)引起肌肉強(qiáng)烈收縮,引起腎臟破裂。特點(diǎn)：1：合并傷多見(jiàn)，特別是肝、脾、胃腸道及胸部；2：傷情重，休克發(fā)生率高；3：多有血尿、腰痛、腹部包塊等癥狀；4：并發(fā)癥多且較嚴(yán)重。腎損傷輕重程度不一，又常有合并傷，病情較為復(fù)雜，嚴(yán)密觀察、早期診斷、合理治療對(duì)減少并發(fā)癥和傷殘死亡率都有重要意義。二：臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)1：休克：表現(xiàn)為創(chuàng)傷性休克和失血性休克，最為嚴(yán)重。2：血尿：是診斷腎損傷的重要依據(jù)之一，90%傷者都有，多數(shù)是肉眼血尿，血尿程度與損傷程度不成比例。3：腎區(qū)疼痛、壓痛及肌肉緊張4：腰部包塊5：畏寒發(fā)熱6：開(kāi)放性損傷有血及尿經(jīng)傷口流出：出血量與腎損傷程度及是否合并有其他臟器或血管損傷有關(guān)。7：并發(fā)癥早期：損傷后6周內(nèi)發(fā)生，通常危及生命，繼發(fā)性出血、尿外滲、腎周圍膿腫、急性腎小管壞死、尿瘺等。晚期：包括腎素性高血壓（最常見(jiàn)，發(fā)病率0.7-33%）、腎積水、結(jié)石、慢性腎盂腎炎、慢性腎衰、動(dòng)靜脈瘺等輔助檢查1：實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)、血常規(guī)（Hct、Hb、WBC）2：影像學(xué)檢查：C