ICU-小兒危重癥護理查房教學(xué)培訓(xùn)課件

危重癥患兒護理查房

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患兒現(xiàn)存的護理問題明確護理診斷及相關(guān)有效的護理措施查房目的危重癥患兒護理合格率實時有效指導(dǎo)護理工作改進并提高護理質(zhì)量.查房主要內(nèi)容主要護理診斷及措施患兒治療及護理膿毒血癥定義、病因重癥肺炎定義、臨床表現(xiàn)病例介紹、輔助檢查病例介紹20床田梓星，男，5個月，因“呻吟伴輕咳2小時”入院，既往史有反復(fù)喘息病史。10.13診斷：10.16診斷：1、重癥肺炎1、重癥肺炎2、膿毒血癥2、急性肺損傷3、全身炎性反應(yīng)綜合征3、膿毒血癥4、胸腔積液5、右肺肺不張6、多器官功能障礙

病例簡介1、5個月患兒，急性起??；2、患兒于2小時前出現(xiàn)呻吟，偶有輕咳，體溫未測，無嘔吐、腹瀉等不適，在家未做特殊處理，今來我院就診。3、查體:T

38.3℃、HR200次/分、R60次/分、BP84/62mmhHg。體重5kg,神清，精神欠佳，口唇微紺，咽紅

輔助檢查血常規(guī)生化CTB超10.12WBC24.95×10＊9/L中性粒細胞87.9%PLT580×10＊9/LCRP109.12mg/L血沉25mm/h肝功能：白蛋白38.3g/球蛋白27.4

g/L

腎功能：肌酐12umol/L尿素3.38mmol/L

心肌酶譜：肌酸激酶63u/L肌酸激酶同工酶13u/L電解質(zhì)：鈉134.75

mmol/L鉀5.37mmol/L

PCT1.44ng/ml

胸部CT結(jié)果提示：雙肺感染性病變右側(cè)肺不張、右側(cè)大量胸腔積液B超結(jié)果提示：右側(cè)胸腔積液量較多10.13WBC49.92×10＊9/L中性粒細胞89.3%PLT522×10＊9/LCRP257.65mg/L腎功能：肌酐19umol/L尿素2.8mmol/L心肌酶譜：肌紅蛋白30ng/ml肌鈣蛋白0.12ng/ml

PCT27.13ng/ml

10.14WBC21.78×10＊9/L中性粒細胞87.9%PLT450×10＊9/LCRP341.83mg/L血沉57mm/h肝功能：白蛋白29.1g/球蛋白36.1

g/L

PCT24.43ng/ml

10.15WBC11.98×10＊9/L中性粒細胞85.7%PLT391×10＊9/LCRP174.02mg/LHb84g/L肝功能：白蛋白27.7g/球蛋白37

g/L

腎功能：肌酐10umol/L尿素3.03mmol/LPCT12.65ng/ml

感染嚴(yán)重呦！輔助檢查血氣分析CTB超胸腔積液10.12PH值7.43氧分壓74mmHg二氧化碳分壓36.1mmHg氧飽和度95.2%結(jié)果提示：右側(cè)胸腔積液并右肺下葉少許外壓性不張10.13PH值7.52氧分壓56mmHg二氧化碳分壓34.1mmHg氧飽和度91.8%結(jié)果提示：右側(cè)胸腔積液，深度33mmB超室行穿刺，抽出10ml積液結(jié)果提示：積液為炎性滲出液，表明感染嚴(yán)重10.14PH值7.57氧分壓75mmHg二氧化碳分壓32.5mmHg氧飽和度96.9%10.17行胸片檢查提示右肺部有小部分不張10.15結(jié)果提示：右側(cè)胸腔積液，深度24mm10.16行纖支鏡術(shù)，應(yīng)用PS·10.1510.17結(jié)果提示：右側(cè)胸腔積液，深度24mmCRP是機體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥性刺激時肝細胞合成的急性相蛋白。CRP值>100mg/L，表示嚴(yán)重的疾病過程并常表示細菌感染的存在。知識小重點PCT是一種蛋白質(zhì)，當(dāng)嚴(yán)重細菌、真菌、寄生蟲感染以及膿毒血癥和多臟器功能衰竭時它在血漿中的水平升高。是嚴(yán)重細菌性炎癥和真菌感染的特異性指標(biāo)，而且也是膿毒血癥和炎癥活動有關(guān)的多臟器衰竭的可靠指標(biāo)，PCT>2ng/ml表明膿毒癥或非常有可能升級為敗血性休克。疾病發(fā)展進程感染SIRS全身炎癥反應(yīng)SEPSIS膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克SepticshockMODS多器官功能障礙綜合征肺炎相關(guān)知識肺炎是嬰幼兒時期的常見病，一年四季均可發(fā)病，以冬春寒冷季節(jié)及氣候驟變時多見，多由急性上呼吸道感染或支氣管炎向下蔓延所致。呼吸道疾病在兒科四病中居首。輕癥主要累及呼吸系統(tǒng)無其他系統(tǒng)合并癥重癥除呼吸系統(tǒng)外，尚累及其它系統(tǒng)典型臨床表現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽呼吸急促重癥：呼衰、心衰精神萎靡、煩躁不安應(yīng)激性消化道出血、DIC重癥肺炎呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)患兒生命體征患兒血壓平穩(wěn)：收縮壓40-60mmHg舒張壓70-100mmHg肺不張相關(guān)知識概念：指全肺或部分肺呈收縮和無氣狀態(tài)，因而不能膨脹，體積萎陷。產(chǎn)生的原因有先天性及獲得性。先天性是指胎兒在出生時肺部有較多沒有充氣的肺泡存在且于出生后因為呼吸運動障礙而不能快速充氣所造成病變。梗阻性肺不張：炎癥、痰液堵塞氣道、誤吸、支氣管異物、支氣管狹窄壓迫性肺不張：胸腔積液、膈肌麻痹、氣胸、胃擴張手術(shù)因素：氣管插管、呼吸機使用不當(dāng)呼吸機輔助通氣并高頻振蕩注意啰全身性炎癥反應(yīng)菌血癥敗血癥膿毒血癥膿毒癥的定義及相關(guān)概念

膿毒血癥(sepsis)是指感染和創(chuàng)傷等誘發(fā)的劇烈全身性炎癥反應(yīng)，并引起組織器官繼發(fā)性損傷的臨床癥候群。全身炎癥反應(yīng)（SIRS）：是機體對于多種外界損傷因素（感染或非感染）所發(fā)生的急性生理性反應(yīng)。重癥膿毒癥：是膿毒癥病人出現(xiàn)了低灌注和臟器功能失調(diào)。是介于膿毒癥到膿毒癥休克的中間過程。膿毒性休克：是膿毒癥病人出現(xiàn)了低灌注和持續(xù)性低血壓（收縮壓<90mmHg）

疾病發(fā)展進程感染SIRS全身炎癥反應(yīng)SEPSIS膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克SepticshockMODS多器官功能障礙綜合征膿毒癥臨床表現(xiàn)

革蘭陰性菌感染后數(shù)小時即可發(fā)生膿毒癥性休克主要表現(xiàn)為血壓急劇下降、發(fā)熱、腹瀉與彌散性凝血等癥狀。在臨床上，膿毒血癥導(dǎo)致的膿毒癥性休克是重癥監(jiān)護患者最常見的死亡原因，死亡率可達20%~80%。細菌的內(nèi)毒素成分所激發(fā)的免疫性炎癥是導(dǎo)致膿毒性休克的主要原因。膿毒癥病因

細菌、真菌感染均可導(dǎo)致膿毒血癥。導(dǎo)致膿毒血癥的革蘭陽性致病菌包括：葡萄球菌、鏈球菌和腸球菌。引起膿毒血癥的革蘭陰性致病菌多屬于腸桿菌科，包括大腸埃希菌，克雷伯菌和銅綠假單胞菌等，其中以大腸埃希菌感染最為常見。大腸埃希菌是自然界普遍存在的條件致病菌。正常情況下生長在腸道內(nèi)，是人體不可缺少的有益菌。大腸埃希菌的感染與創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)和透析等治療環(huán)節(jié)關(guān)系密切。其感染常始發(fā)于泌尿道、肺部、腹部和皮膚，因細菌在血液中大量繁殖或菌體內(nèi)毒素成分大量入血而致病。多重耐藥菌消毒隔離措施1.隔離醫(yī)囑、隔離標(biāo)識（藍色）

2.患者安置（單間，相鄰病房監(jiān)控）

3.訪客管理（探視、陪護、參觀人員、會診醫(yī)生）4.手衛(wèi)生（洗手設(shè)施、快速手消劑）5.合理使用抗菌藥物

6.個人防護（眼、口、鼻防護，隔離衣等）7.日常消毒（生活物品、儀器設(shè)備、物體表面消毒等）8.標(biāo)本運送9.終末消毒

10.醫(yī)療廢物管理11.解除隔離患兒生命體征患兒血壓平穩(wěn)：收縮壓40-60mmHg舒張壓70-100mmHg疾病相關(guān)治療

病情平穩(wěn)呼吸稍快、心率較平穩(wěn)呼吸仍急促、心率稍快、感染重呼吸急促、心率仍快、感染嚴(yán)重、煩躁呼吸急促、心率加快、感染嚴(yán)重10.16纖支鏡術(shù)、ps應(yīng)用、抗感染、面罩給氧10.15強心、呼吸機治療、抗感染、鎮(zhèn)靜、抗凝10.14強心、呼吸機治療、抗感染、鎮(zhèn)靜10.13強心、呼吸機治療、抗感染、鎮(zhèn)靜10.12強心、利尿、抗感染、氧氣吸入主要藥物治療治療用藥地高辛西地蘭、速尿亞胺培南、萬古霉素肝素鈉、低右甲基、丙球咪達唑侖患兒存在哪些護理問題怎樣護理危重癥患兒寶貝連連看常見護理診斷1.體溫過高：與肺部感染，全身炎性反應(yīng)有關(guān)護理措施：

（1）體溫不超過38.5℃，予以物理降溫

（2）體溫超過38.5℃，予以退熱藥

10.1316:30T38.7℃遵醫(yī)囑給予雙氯芬酸鈉10mg塞肛

預(yù)期目標(biāo)：患兒體溫正常常見護理診斷2.心力衰竭：與肺部感染有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：患兒心率平穩(wěn)，心功能正常（已達標(biāo)）護理措施：密切監(jiān)測心率，遵醫(yī)囑給予強心、利尿10.1214：24給予5%GS10ml加西地蘭0.2mg微泵泵入，速尿10mg靜推21:47給予5%GS10ml加西地蘭0.1mg微泵泵入10.1300:32速尿10mg靜推03:30給予5%GS10ml加西地蘭0.1mg微泵泵入11：13地高辛0.13mg口服每日一次。10.1612:00停用地高辛常見護理診斷3.呼吸衰竭：與肺部感染

預(yù)期目標(biāo)：患兒氣促、發(fā)紺癥狀逐漸改善以至消失，呼吸平穩(wěn)（已達標(biāo)）護理措施：(1)休息患兒絕對臥床休息（2）呼吸機輔助通氣，做好管道護理（3）遵醫(yī)囑抗生素治療（4）及時清除患兒口鼻分泌物，

采取正確臥位(5)纖支鏡術(shù)后護理常見護理診斷4.氣體交換受損：與肺部炎癥有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：患兒呼吸道通暢（已達標(biāo)）護理措施：及時清除患兒口鼻分泌物，采取正確臥位5.有皮膚完整性受損的危險

：與高熱、被動臥位等有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：患兒皮膚完好（已達標(biāo)）護理措施:(1)患兒絕對臥床休息，保持床單清潔干燥，必要時翻身拍背。(2)做好大小便的護理，定期更換尿不濕，保持會陰干潔。常見護理診斷6.現(xiàn)存并發(fā)癥：10.13（1)肺不張：與肺部炎癥有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患兒肺部功能改善（基本達標(biāo)）護理措施：治療：呼吸機輔助通氣伴高頻振蕩

護理：協(xié)助患兒正確臥位，做好管道護理（2）低氧血癥：與呼吸道不通暢有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患兒低氧血癥改善（已達標(biāo)）護理措施：治療：呼吸機輔助通氣伴高頻振蕩

護理：協(xié)助患兒正確臥位，做好管道護理（3）胸腔積液

預(yù)期目標(biāo)：患兒胸腔積液吸收護理措施：治療：抗感染治療

護理：協(xié)助患兒正確臥位，做好基礎(chǔ)護理（3)膿毒血癥預(yù)期目標(biāo)：患兒感染得到控制（基本達標(biāo)）常見護理診斷6.現(xiàn)存并發(fā)癥：10.13（1)肺不張：與肺部炎癥有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患兒肺部功能改善（基本達標(biāo)）護理措施：治療：呼吸機輔助通氣伴高頻振蕩

護理：協(xié)助患兒正確臥位，做好管道護理（2）低氧血癥：與呼吸道不通暢有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患兒低氧血癥改善（已達標(biāo)）護理措施：治療：呼吸機輔助通氣伴高頻振蕩

護理：協(xié)助患兒正確臥位，做好管道護理（3）胸腔積液

預(yù)期目標(biāo)：患兒胸腔積液吸收常見護理診斷護理措施：治療：抗感染治療

護理：協(xié)助患兒正確臥位，做好基礎(chǔ)護理（4）膿毒血癥預(yù)期目標(biāo)：患兒感染得到控制（基本達標(biāo)）護理措施：治療：抗感染治療

護理：密切監(jiān)測患兒生命體征，做好基礎(chǔ)護理10.16（1）膿毒血癥

預(yù)期目標(biāo)：患兒感染趨向正常護理措施：治療：抗感染治療

護理：密切監(jiān)測患兒生命體征，做好基礎(chǔ)護理常見護理診斷（2）急性肺損傷預(yù)期目標(biāo)：患兒肺部情況好轉(zhuǎn)（基本達標(biāo)）護理措施：治療：抗感染治療

護理：密切監(jiān)測患兒生命體征，做好基礎(chǔ)護理7.有營養(yǎng)失調(diào)的危險：低于機體需要量與不能自主進食、營養(yǎng)攝入不足有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：患兒住院期間能得到充足的營養(yǎng)（已達標(biāo)）8.知識缺乏：家屬缺乏疾病相關(guān)知識9.恐懼、焦慮10.潛在并發(fā)癥：（1）心力衰竭（2）呼吸衰竭（3）中毒性腦病

護理措施1.改善呼吸功能：(1)、休息（2）、氧療呼吸機輔助通氣，做好管道護理（3）、遵醫(yī)囑抗生素治療2.保持呼吸道通暢：及時清除患兒口鼻分泌物，采取正確臥位3.降低體溫：密切監(jiān)測體溫變化，采取相應(yīng)護理措施4.補充營養(yǎng)及水分:

應(yīng)準(zhǔn)確記錄24小時出入量，并嚴(yán)格控制靜脈點滴速度，使用輸液泵，保持體液均勻輸入5.密切觀察病情6.健康教育護理措施飲食指導(dǎo)：予留置胃管，定時管飼飲食。生活護理：1、患兒絕對臥床休息，保持床單清潔干燥，必要時翻身拍背。2、加強患兒基礎(chǔ)護理，注意口腔衛(wèi)生，做好大小便的護理，定期更換尿不濕，保持會陰干潔，防止泌尿道感染。3、體溫不超過38.5℃時，予物理降溫。（監(jiān)測患兒肛溫）4、剪短患兒指甲以防抓破皮膚，每日為患者溫水擦浴，保持皮膚清潔。

護理措施心理護理：做好患兒家屬心理護理工作，減緩緊張焦慮情緒，提高治療和護理的依從性。用藥護理：注意藥物不良反應(yīng)及副作用。

提高危重患兒護理合格率一、加強安全防范措施，保證患兒安全。急救物品做到用后及時補充，急救器械用后及時清潔消毒，使器械處于備用狀態(tài)。提高危重患兒護理合格率二、病情觀察細致，嚴(yán)格監(jiān)測患者生命體征，保持呼吸道通暢。觀察指、趾甲床顏色、皮膚色澤、尿量及顏色、面部表情、瞳孔變化。注意管道與線路是否有足夠長度，注意患兒活動時管道線路是否有扭曲、脫落，預(yù)防感染，嚴(yán)格無菌操作。一般情況：姓名、年齡主要診斷病情、飲食、心理情況特殊檢查陽性結(jié)果治療情況主要護理問題、護理措施

護士對病人的“十知道”

提高危重患兒護理合格率三、觀察患兒床單位是否整潔。四、正確使用儀器的技術(shù)，正確使用各種儀器建立使用常規(guī)制度和操作規(guī)程，定期檢查維修。在應(yīng)用中要準(zhǔn)確及時記錄各種參數(shù)，以便于分析判斷病情，指導(dǎo)治療與監(jiān)護。做好病人的三短九潔1.三短指：頭發(fā)短、胡須短、指（趾）甲短2.九潔指：面頰、口腔、頭發(fā)、手、足、會陰、肛門、皮膚、床鋪需要時做好指（趾）甲護理提高危重患兒護理合格率五、熟練掌握正確的急救技術(shù)，做好搶救后處理及監(jiān)護。嚴(yán)格、準(zhǔn)確、定時、全面地監(jiān)測記錄生命指征及出入量。提高危重患兒護理合格率六、能做好患兒家長的心理護理。提高危重患兒護理合格率七、組織基本理論知識的學(xué)習(xí)，熟悉急救患兒中常見病、多發(fā)病，掌握其病因、病理、癥狀、體征，以使急救處理時判斷迅速準(zhǔn)確、確保護理工作質(zhì)量。大家來討論護理工作中還存在哪些不足？

謝謝！2024/5/2

ICU護理查房膿毒血癥患者的護理2024/5/2

病例匯報1

疾病相關(guān)知識2

護理診斷3

護理措施4主要內(nèi)容2024/5/2一、病例介紹患者信息

入科時間：2015-3-11姓名：侯識香

住院號：125871性別：女年齡：63歲床號：6床婚姻狀況：已婚

診斷：1、雙腎多發(fā)性結(jié)石并雙腎輕度積水2、尿路感染3、膿毒血癥4、2型糖尿病5、冠心病6、肺部感染2024/5/2

既往史

既往冠心病3年，糖尿病10年、慢性胃炎10年，否認(rèn)腦血管疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，預(yù)防接種史不詳，無輸血史，否認(rèn)食物藥物過敏。2024/5/2

入科檢查

1.體格檢查：體溫：39.5℃

脈搏：150次/分

呼吸：30次/分血壓：177/116mmHg

神志：清醒血氧：95%2.輔助檢查：血氣分析：PH：7.36，LAC：7.6mmol/lPCT：28ng/ML2024/5/2

病情發(fā)展

1、入科時間：2015-03-1116:30

已行左側(cè)MPCNL術(shù)，因畏寒、發(fā)熱，于3月11日16：30轉(zhuǎn)入ICU

PH：7.36，LAC：7.6mmol/l，存在代酸、呼堿，乳酸高，提示組織灌注不足，PCT28ng/ML，予補液擴容維持水電解質(zhì)平衡及相關(guān)對癥支持處理，監(jiān)測CVPQ4h,監(jiān)測血糖Q4h。留置腎造瘺管通暢固定。

HGB49g/l重度貧血，予懸浮白細胞去紅細胞4U、新鮮冰凍血漿400ml輸入2、2015-03-12CT提示左側(cè)胸腔大量積液，予胸腔穿刺，引流出淡黃色胸水。

危急值白細胞，予泰能抗感染，HGB84g/l，LAC：7.6mmol/l，存在代酸，予新鮮冰凍血漿400ml輸入。

氣管插管接呼吸機輔助呼吸。2024/5/2

病情發(fā)展

3、2015-03-13

腹腔B超提示腹腔積液，予腹腔穿刺，引流出深黃色腹水400ml?；颊吒姑?，遵醫(yī)囑予肛管排氣、石蠟油鼻飼。4、2015-03-14

凝血功能提示APTT延長，予新鮮冰凍血漿200ml補充凝血因子。5、2015-03-15

Lac2.4mmol/l6、2015-03-16

目前患者神志呈藥物鎮(zhèn)靜狀，持續(xù)呼吸機輔助通氣，留置腎造瘺管通暢固定，引流出淡紅色尿液，留置左側(cè)胸腔引流管及腹腔引流管固定通暢，持續(xù)予去甲腎上腺素升壓，米力農(nóng)強心、替加環(huán)素抗感染、胰島素控血糖。

2024/5/2二、相關(guān)疾病知識膿毒血癥定義及本質(zhì)

定義：由于微生物或其他病原體侵入人體而誘發(fā)的過度激烈全身炎癥反應(yīng)，并對組織具有損傷的病理生理過程及一組臨床表現(xiàn)本質(zhì)：本質(zhì)：是機體過多釋放炎癥介質(zhì)是機體對各種刺激炎癥反應(yīng)是炎癥介質(zhì)增多引發(fā)的介質(zhì)病變2024/5/2二、相關(guān)疾病知識全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）即符合下列2項及或2項以上指標(biāo)者：

體溫＞38℃或＜36℃心率>90次/分呼吸>20次/分或動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）＜32mmHg或機械通氣白細胞計數(shù)〉12X109/L或<4X109/L膿毒癥：存在感染和全身炎癥反應(yīng)綜合癥。診斷2024/5/2二、相關(guān)疾病知識嚴(yán)重膿毒癥：膿毒癥伴有器官血流灌注不足或器官功能障礙。膿毒癥誘發(fā)的低血壓：收縮壓90mmHg和/或從基線下降＞40mmHg和/或平均動脈壓＜70mmHg。膿毒癥休克：盡管適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇仍然存在膿毒癥誘發(fā)的低血壓。診斷2024/5/2三、護理診斷氣體交換受損體液不足體溫過高營養(yǎng)失調(diào)有感染加重的危險有皮膚完整性受損的危險知識缺乏2024/5/2四、護理措施謝思源(N0):體溫過高：與機體炎癥又有關(guān)1、嚴(yán)密監(jiān)測體溫，隨時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑進行物理降溫，必要時藥物降溫或者降溫毯。2、及時更換浸濕的被服，保持皮膚清潔干燥。3、注意觀察出入水量。4、遵醫(yī)囑靜脈輸入液體和抗感染治療。2024/5/2四、護理措施郭周（N0）：

清理呼吸道無效：與患者咳嗽無力有關(guān)1、氣管插管接呼吸機輔助呼吸，設(shè)定有效呼吸機參數(shù)。2、定時觀察血氧飽和度監(jiān)測，動態(tài)監(jiān)測動脈血氣分析。3、翻身拍背Q2h，必要時吸痰。4、遵醫(yī)囑予以霧化吸入吸入，稀釋痰液，促進排出。5、床頭抬高30~40°。2024/5/2四、護理措施劉雪芳（N1）：

潛在并發(fā)癥：有感染加重的風(fēng)險1、每日評估各種管道留置的必要性2、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。3、抬高床頭30-40°，每2小時翻身拍背，給予霧化吸入和氣道濕化，及除呼吸道分泌物，防止誤吸。4、遵醫(yī)囑定時使用抗生素。正確采集標(biāo)本。5、做好預(yù)防感染的各項措施。如：限制探視、加強洗手、做好口腔、尿道及引流部位的護理。6、加強營養(yǎng)支持，預(yù)防壓瘡，防止皮膚破損。7、密切觀察病情，測量生命體征，如呼吸、脈搏、血壓、體溫的變化，如有異常及時告訴醫(yī)生。2024/5/2四、護理措施彭玲（N1）：潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂1、遵醫(yī)囑采血，監(jiān)測電解質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境。

護士長補充：根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)。2024/5/2四、護理措施劉鑫（N1）：有壓瘡發(fā)生的危險：與患者長期臥