多發(fā)傷護(hù)理查房教學(xué)培訓(xùn)課件

多發(fā)性創(chuàng)傷的護(hù)理查房查房目的1、掌握多發(fā)性創(chuàng)傷的概念2、掌握多發(fā)性創(chuàng)傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)3、了解多發(fā)性創(chuàng)傷的病理生理4、了解多發(fā)性創(chuàng)傷急診的注意事項(xiàng)病史匯報(bào)

患者，男，23歲，因“車(chē)禍傷至意識(shí)障礙伴鼻腔、創(chuàng)口流血4+小時(shí)”于2014年06月14日19：35入我院神經(jīng)外科治療。于2014年06月14日23:40在手術(shù)室全麻下行“右腘窩清除探查神經(jīng)縫合，腘動(dòng)脈吻合VSD覆蓋引流術(shù)”。術(shù)后因病情危重于2014年06月15日03:30轉(zhuǎn)入我科，立即通知肖雄云醫(yī)師，遵醫(yī)囑給予治療及護(hù)理。病史匯報(bào)

查體：T：36℃，HR138次/分，R15次/分，BP140/76mmHg。麻醉未醒，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約3.0mm，對(duì)光發(fā)射靈敏。雙側(cè)眼周青腫，顏面見(jiàn)多處挫擦傷痕。鼻腔流血，外耳道無(wú)流血，呼吸道通暢雙肺呼吸音粗，聞及啰音及痰鳴音，痰液黃膿，心率138/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹平坦，全腹部未捫及包塊。右側(cè)下肢敷料覆蓋中，生理反射存在，病理反射未引出。

蛋白示：總蛋白38.8g/L,白蛋白26.3g/L球蛋白12.5g/L，

前白蛋白131g/L。

血?dú)夥治鍪荆貉t蛋白94g/L，紅細(xì)胞壓積25.9%。

于6月19日17：50在手術(shù)室全麻下行‘右股骨中下段截肢術(shù)。

于07月01日12：36簽字出院。輔助檢查

CT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血;腦室內(nèi)積血;右側(cè)額部及左側(cè)顳部硬膜外血腫;顱內(nèi)積氣;額骨、篩骨、蝶骨及顱底骨折;額竇、篩竇、蝶竇及上頜竇積液，雙眼周、額部及右側(cè)顏面部皮下血腫；右側(cè)上頜骨骨折。轉(zhuǎn)入診斷1、重型開(kāi)放性顱腦損傷2、右側(cè)下肢毀損傷3、上頜骨骨折4、低白蛋白血癥5、失血性貧血中度轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃1、與氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸（模式SIMV、容量控制+壓力支持：潮氣量480ml，頻率15次/分，PEEP5cmH2O,FIO240%，Ps12cmH2O。2、患者系吸入性肺炎，予抗生素哌拉西林他唑巴坦抗感染治療。3、上呼吸機(jī)患者，溴己新、霧化吸入化痰促進(jìn)痰液排除;予咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜、舒芬太尼鎮(zhèn)痛。轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃4、患者系腦挫傷，予尼莫地平解除腦血管痙攣，予苯巴比妥抗癲癇抽搐。5、患者系腘窩清除探查神經(jīng)縫合，腘動(dòng)脈吻合VSD覆蓋引流術(shù)，予罌粟堿、丹參改善微循環(huán)。6、監(jiān)測(cè)生命征、水電解質(zhì)及酸堿平衡情況，注意神志瞳孔變化。解剖相關(guān)知識(shí)多發(fā)性創(chuàng)傷概念：

多發(fā)性創(chuàng)傷是指在事故發(fā)生時(shí)，同一致傷因素可使人體兩個(gè)以上的解剖部位或臟器較嚴(yán)重?fù)p傷，且至少有一處是致命的。復(fù)合傷多處傷聯(lián)合傷兩個(gè)或兩個(gè)以上的致傷因子引起的創(chuàng)傷稱(chēng)復(fù)合傷，如原子彈爆炸產(chǎn)生物理、化學(xué)、高溫、放射等因子所引起的創(chuàng)傷是指同一解剖部位或臟器的兩處或兩處以上的創(chuàng)傷，如一個(gè)肢體有兩處以上的骨折，一個(gè)臟器有兩處以上的裂傷。指胸腹聯(lián)合傷，因?yàn)樾馗箖蓚€(gè)解剖位置僅以膈肌相隔，有時(shí)腹部傷是否累及胸部或胸部傷是否累及腹部在診斷上很困難，因此往往把此兩處傷稱(chēng)為聯(lián)合傷。聯(lián)合傷亦稱(chēng)多發(fā)傷。多發(fā)傷急救護(hù)理措施

一、呼吸道護(hù)理:嚴(yán)重多發(fā)傷患者多伴有呼吸道梗阻以致窒息，應(yīng)迅速清除呼吸道異物，取出假牙、血塊，及時(shí)吸凈呼吸道分泌物，予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，氧流量4～6L/min。

若無(wú)呼吸、心跳者，則立即行氣管插管術(shù)和心肺復(fù)蘇術(shù)。必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸，及時(shí)有效的氧療提高病人的血氧飽和度。多發(fā)傷急救護(hù)理措施

二、建立有效靜脈通路:創(chuàng)傷性休克的主要病理生理變化是有效血容量不足導(dǎo)致微循環(huán)障礙，所以，及時(shí)有效的補(bǔ)液是糾正創(chuàng)傷性休克的最主要措施。

迅速建立一條或一條以上靜脈通道，選肘靜脈或頸內(nèi)靜脈，采用18—22號(hào)靜脈留置針，以保證大量輸液、輸血通暢，糾正休克。根據(jù)患者的血壓、中心靜脈壓、尿量調(diào)節(jié)液體滴速。多發(fā)傷急救護(hù)理措施

三、VSD管道護(hù)理：VSD又稱(chēng)負(fù)壓封閉引流，是一種處理淺表創(chuàng)面和用于深部引流的全新方法。能夠徹底去除腔隙或創(chuàng)面的分泌物和壞死組織。作用：能夠徹底去除腔隙或創(chuàng)面的分泌物和壞死組織，促進(jìn)愈合，粘貼上半透明膜，可阻止外界細(xì)菌的入侵，使之處于封閉狀態(tài)而進(jìn)行的引流。

VSD的指征（1)重軟組織挫裂傷及軟組織缺損；（2)大的血腫或積液；（3)骨筋膜室綜合征；（4)開(kāi)放性骨折可能或合并感染者；（5)關(guān)節(jié)腔感染需切開(kāi)引流者；（6)急慢性骨髓炎需開(kāi)窗引流者；（7)體表膿腫和化膿性感染；（8)手術(shù)后切口感染。（9)植皮術(shù)后的植皮區(qū)；術(shù)后觀察與處理要點(diǎn)1術(shù)后觀察與處理注意觀察體溫、脈搏、創(chuàng)緣皮膚情況。引流1周左右揭除薄膜，如肉芽新鮮行II期，縫合或植皮。2封閉持續(xù)負(fù)壓的觀察與護(hù)理引流負(fù)壓值為0.04—0.06MPa.負(fù)壓值過(guò)大或過(guò)小，都不利于創(chuàng)面的愈合。引流瓶放于安全的位置，保持引流瓶低于傷口60—100cm，保持局部負(fù)壓封閉狀態(tài)。引流量占引流瓶三分之二時(shí)應(yīng)更換引流瓶更換前應(yīng)阻斷壓力，夾閉近端引流管，并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。觀察引流量的量，性質(zhì)，顏色，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

3疼痛的觀察與護(hù)理護(hù)士應(yīng)了解疼痛的性質(zhì)、程度，正確評(píng)估疼痛的水平，了解其影響因素，必要時(shí)給予一定量的鎮(zhèn)痛藥，可使用放松療法以分散其注意力。4營(yíng)養(yǎng)的觀察與護(hù)理鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、高維生素、易消化飲食，以促進(jìn)創(chuàng)面內(nèi)肉芽組織的生長(zhǎng)，防止并發(fā)癥的發(fā)生。5指導(dǎo)功能鍛煉主要的鍛煉方法是行局部的肌肉收縮運(yùn)動(dòng)，并進(jìn)行遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的功能鍛煉，可有效地防止關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生。6心理活動(dòng)的觀察與護(hù)理詳細(xì)介紹VSD治療創(chuàng)面的內(nèi)容，消除患者的緊張心理，安慰鼓勵(lì)患者配合治療、護(hù)理。多發(fā)傷急救護(hù)理措施四、循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理：體溫、脈搏、呼吸、血壓、壓力波形及心率的觀察；皮膚末梢循環(huán)的觀察；中心靜脈壓及有創(chuàng)動(dòng)脈壓的監(jiān)測(cè)等。五、心理護(hù)理：在搶救中幾乎百分之百的病人有不同程度的心理恐懼，迫切要求得到最佳治療及護(hù)理，尤其是對(duì)意識(shí)清醒的病人，心理護(hù)理應(yīng)該貫穿整個(gè)急救過(guò)程之中。嚴(yán)重多發(fā)傷的早期救護(hù)，體現(xiàn)了“時(shí)間就是生命”。嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

凡具備下述兩條或兩條以上者即可診斷為嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷1、顱腦創(chuàng)傷：顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷或顱底骨折者。

2、頜面部創(chuàng)傷：頜面部開(kāi)放性骨折并大出血。

3、頸部創(chuàng)傷：頸部創(chuàng)傷伴大血管損傷、創(chuàng)傷性血腫或頸椎損傷。

4、胸部創(chuàng)傷：多發(fā)性肋骨骨折、血?dú)庑?、肺挫傷、縱隔氣腫、心臟大血管損傷、氣管損傷、膈肌破裂、連枷胸或心臟壓塞。

5、腹部創(chuàng)傷：腹腔內(nèi)出血、內(nèi)臟損傷。

6、骨盆部創(chuàng)傷：骨盆骨折伴后腹膜血腫及休克。

7、泌尿系創(chuàng)傷：腎臟創(chuàng)傷、膀胱破裂、子宮破裂、尿道斷裂或陰道撕裂傷。

8、脊柱創(chuàng)傷：脊柱骨折伴神經(jīng)系統(tǒng)損傷。

9、四肢創(chuàng)傷：肢體開(kāi)放性骨折、肩胛骨或四肢長(zhǎng)骨干骨折。

10、軟組織創(chuàng)傷：廣泛性軟組織損傷伴大出血或擠壓綜合征。

11、肢體血管創(chuàng)傷：肢體血管主干的開(kāi)放性創(chuàng)傷。

多發(fā)性創(chuàng)傷的病理生理

多發(fā)性創(chuàng)傷的病理生理改變?nèi)Q于患者休克狀態(tài)出現(xiàn)、逆?zhèn)?、繼發(fā)微生物感染和最終恢復(fù)到創(chuàng)傷前狀態(tài)。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對(duì)多發(fā)性創(chuàng)傷的病理生理改變有了更深入的了解。最初認(rèn)分為多發(fā)性創(chuàng)傷的病理生理改變分為三個(gè)階段：低血容量階段、高血容量階段、恢復(fù)階段。之后逐漸認(rèn)識(shí)到多發(fā)性創(chuàng)傷不是簡(jiǎn)單的對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的過(guò)程。而是觸發(fā)很多的復(fù)雜的基因分子傳導(dǎo)路徑。導(dǎo)致炎癥反應(yīng)綜合征和抗炎反應(yīng)綜合征。這種炎癥反應(yīng)的本質(zhì)是機(jī)體對(duì)損傷和微生物的免疫反應(yīng)：這種炎癥反應(yīng)的本質(zhì)是機(jī)體對(duì)損傷

和微生物的免疫反應(yīng)：

1、創(chuàng)傷后應(yīng)激導(dǎo)致內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變。2、創(chuàng)傷后代謝變化。3、免疫炎癥反應(yīng)。4、嚴(yán)重創(chuàng)傷后免疫功能紊亂。5、多發(fā)性創(chuàng)傷的患者易發(fā)生多器官功能障礙綜合征。多發(fā)性創(chuàng)傷患者的診治多發(fā)性創(chuàng)傷患者的診治由原來(lái)診斷——治療模式轉(zhuǎn)變?yōu)閾尵取\斷——治療模式。傷后60分鐘是決定患者生死的關(guān)鍵時(shí)段，屬危重癥搶救階段。被稱(chēng)為搶救的‘黃金時(shí)間’，即‘黃金1小時(shí)’。多發(fā)性創(chuàng)傷患者的診治要及時(shí)準(zhǔn)確的評(píng)估傷情、有全局整體觀念。及時(shí)處理危及患者生命的器官損傷。要突出快、準(zhǔn)、及時(shí)、高效的急救原則！參考文獻(xiàn)：謝謝聆聽(tīng)謝謝聆聽(tīng)33大面積燒傷病人的護(hù)理模板燒傷是指由熱力所引起的組織損傷的統(tǒng)稱(chēng)，包括由火焰、熱力、光源、化學(xué)腐蝕劑、放射線等因素所致的損傷。因電、化學(xué)物質(zhì)所致的損傷特性不同，所以通常意義的燒傷多指單純因熱力，如火焰、熱液、熱蒸汽、熱金屬物體等所致的組織損傷。在平時(shí)的燒傷中，以青年和小孩較多見(jiàn)。最常見(jiàn)的為居室內(nèi)單發(fā)燒傷，其次為社會(huì)場(chǎng)所意外事故的群體燒傷。臨床所見(jiàn)燙傷常有熱液或蒸汽所致；冶煉工業(yè)、某些化工產(chǎn)品，如涂料、塑料、人造纖維等物品及家具等易燃燒，易引發(fā)火災(zāi)和燒傷。前言Introduction請(qǐng)輸入第一部分標(biāo)題請(qǐng)輸入第二部分標(biāo)題請(qǐng)輸入第三部分標(biāo)題請(qǐng)輸入第四部分標(biāo)題1234請(qǐng)輸入第五部分標(biāo)題5目錄ONTENTS36框架完整的醫(yī)療醫(yī)護(hù)年終總結(jié)、工作匯報(bào)與新年計(jì)劃請(qǐng)輸入第一部分標(biāo)題【分類(lèi)及面積計(jì)算】一、燒傷分類(lèi)1.按燒傷深度分類(lèi)：目前普遍采用的是三度四分法，根據(jù)燒傷深度分為Ⅰ度、淺Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度。2.按燒傷程度分類(lèi)：①輕度燒傷：總面積在9%以下的Ⅱ度燒傷。②中度燒傷：總面積在10%~29%之間的Ⅱ度燒傷，或Ⅲ度燒傷面積不足10%。③重度燒傷：燒傷總面積達(dá)30%~49%；或Ⅲ度燒傷面積達(dá)10%~19%；或面積不足上述比例，但有下列情況之一者：發(fā)生休克等嚴(yán)重并發(fā)癥；吸入性損傷；復(fù)合傷。④特重?zé)齻簾齻偯娣e在50%以上，或Ⅲ度燒傷面積在20%以上。請(qǐng)輸入標(biāo)題二、燒傷面積計(jì)算1.人體體表面積九分法

部位

成人各部位面積（%）小兒各部位面積（%）

頭額9×1=9（發(fā)部3面部3頸部3）9+（12-年齡）

雙上肢9×2=18（雙手5雙前臂6雙上臂7）9×2

軀干9×3=27（腹側(cè)13背側(cè)13會(huì)陰1）9×3

雙下肢9×5+1=46（雙臂5雙大腿21雙小腿13雙足7）46-（12-年齡）請(qǐng)輸入標(biāo)題口訣：

三三三五六七，

十三，十三，二十一，

雙臀占五會(huì)陰一，

小腿十三雙足七。2.手掌估算法：不論性別、年齡，五指并攏后的手掌面積約為體表面積的1%,此法簡(jiǎn)易，常用于小面積燒傷估計(jì)和輔助九分法評(píng)估燒傷面積。請(qǐng)輸入標(biāo)題40框架完整的醫(yī)療醫(yī)護(hù)年終總結(jié)、工作匯報(bào)與新年計(jì)劃請(qǐng)輸入第二部分標(biāo)題【病理生理】一般將燒傷臨床過(guò)程分三期1、急性滲出期燒傷后的體液滲出可自傷后數(shù)分鐘開(kāi)始，2~3小時(shí)最快，8小時(shí)達(dá)高峰，12~36小時(shí)減緩，48小時(shí)后開(kāi)始趨于穩(wěn)定并開(kāi)始回吸收。因此，燒傷后48小時(shí)內(nèi)，最大的危險(xiǎn)是發(fā)生低血容量性休克，故又稱(chēng)此期為休克期。2、急性感染期深度燒傷形成的凝固性壞死及焦痂，至傷后2~3周可進(jìn)入廣泛的組織溶解期，此階段為并發(fā)全身性感染的另一高峰期。如創(chuàng)面處理不當(dāng)或病人抗感染能力極低的情況下，大量致病菌可侵入鄰近的非燒傷組織引起侵入性感染，創(chuàng)面表面晦暗、污穢、腐爛、出現(xiàn)褐色、綠色壞死斑，并有臭味，即使細(xì)菌未侵入血液，也可致死，稱(chēng)燒傷創(chuàng)面膿毒癥。3、修復(fù)期Ⅰ請(qǐng)輸入標(biāo)題【臨床表現(xiàn)】1、癥狀（1）疼痛：燒傷后病人出現(xiàn)劇烈的疼痛。（2）休克：嚴(yán)重?zé)齻蟛痪眯妮敵隽考疵黠@下降，表現(xiàn)為面色蒼白、呼吸急促、脈搏細(xì)數(shù)、皮膚濕冷、尿量減少等低血容量性休克的癥狀。（3）發(fā)熱：大面積燒傷病人可出現(xiàn)體溫升高等反應(yīng)。2、體征請(qǐng)輸入標(biāo)題不同深度燒傷體征

深度

局部體征

局部感覺(jué)

預(yù)后Ⅰ°（紅斑）僅傷及表皮，局部紅腫、干燥，無(wú)水皰

灼痛感3～5天愈合，不留瘢痕Ⅱ°淺Ⅱ°傷及真皮淺層，水皰大、壁薄、創(chuàng)面基地潮紅、濕潤(rùn)、腫脹，皮溫稍高

感覺(jué)過(guò)敏2周可愈合，不留瘢痕

Ⅱ°深Ⅱ°傷及真皮深層，水皰較小，皮溫稍低，創(chuàng)面呈淺紅或紅白相間，可見(jiàn)網(wǎng)狀栓塞血管

感覺(jué)遲鈍3～4周愈合，留有瘢痕

Ⅲ°傷及皮膚全層，甚至可達(dá)皮下、肌肉、骨等。創(chuàng)面無(wú)水皰、無(wú)彈性，蠟白或焦黃，可見(jiàn)樹(shù)枝狀栓賽血管，皮溫低

消失無(wú)上皮再生的來(lái)源，形成瘢痕和攣縮，導(dǎo)致肢體畸形或功能障礙請(qǐng)輸入標(biāo)題【處理原則】包括現(xiàn)場(chǎng)急救、防治休克、創(chuàng)面處理和防治感染。請(qǐng)輸入標(biāo)題1.現(xiàn)場(chǎng)急救現(xiàn)場(chǎng)急救去除致傷原因后，首要的任務(wù)是迅速搶救危及病人生命的損傷，如大出血，窒息、開(kāi)放性氣胸、中毒等；若心跳停止，應(yīng)即刻進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)。（1）保持呼吸道通暢:火焰、煙霧可致吸入性損傷，引起呼吸窘迫，可放置通氣管，吸氧，必要時(shí)行氣管插管或切開(kāi)，合并CO中毒者應(yīng)立即移至通風(fēng)處，并給予高流量吸氧。（2）保護(hù)創(chuàng)面：防治創(chuàng)面的再損傷和污染。裸露的創(chuàng)面應(yīng)立即用無(wú)菌敷料、干凈布類(lèi)行簡(jiǎn)易包扎后送醫(yī)院處理。避免創(chuàng)面受壓，避免涂有色的外用藥，以免影響對(duì)燒傷深度的判斷。2.抗休克液體療法是防治休克的主要措施。（1）靜脈補(bǔ)液量計(jì)算可參考下列公式進(jìn)行：傷后第1個(gè)24小時(shí)，膠體和電解質(zhì)液量=燒傷面積（Ⅱ、Ⅲ度）×體重（kg）×1.5ml（兒童1.8ml、嬰兒2.0ml），另加每日生理需要量2000ml（兒童70～100ml／kg、嬰兒100～150m1／kg）。傷后第2個(gè)24小時(shí)，膠體與電解質(zhì)溶液一般為第一個(gè)24小時(shí)計(jì)算量的半量，再加生理需要量。請(qǐng)輸入標(biāo)題(2)安排補(bǔ)液種類(lèi)：膠體和電解質(zhì)溶液的比例一般為0.5：1，嚴(yán)重深度燒傷應(yīng)為1：1。膠體液以血漿為首選，面積大的深度燒傷可補(bǔ)給部分全血，也可酌情使用適量的右旋糖酐等血漿代用品，但右旋糖酐每日用量不宜超過(guò)1000ml。電解質(zhì)溶液以輸入平衡鹽、林格氏溶液為主，并適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充碳酸氫鈉溶液；生理需要量選用5％或10％葡萄糖溶液。上述液體應(yīng)交替輸入，切勿集中在一段時(shí)間內(nèi)大量輸入水分，以防引起水中毒。（3）估算補(bǔ)液速度：當(dāng)日應(yīng)輸入的膠體和電解質(zhì)溶液總量的1／2要在前8小時(shí)內(nèi)輸完，其余量在第2、3個(gè)8小時(shí)內(nèi)輸入，基礎(chǔ)水分則應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)均勻輸入。例如，某成人體重60kg，Ⅱ度燒傷面積50％，第1天應(yīng)補(bǔ)液量為：膠、晶體液=50×60×1.5=4500ml，加生理需要量2000ml，共6500ml.補(bǔ)液總量的一半3250ml在傷后8小時(shí)內(nèi)輸入。請(qǐng)輸入標(biāo)題3、處理創(chuàng)面、減輕損害和疼痛；防治感染、及時(shí)封閉創(chuàng)面，促進(jìn)愈合。（1）淺度燒傷創(chuàng)面：Ⅰ度燒傷無(wú)需特殊處理，主要是保護(hù)創(chuàng)面，避免再損傷。面積小或肢體的淺Ⅱ度燒傷，一般采用包扎療法：用生理鹽水、碘伏等消毒創(chuàng)面后，涂以燒傷軟膏，覆蓋厚紗布層包扎，包扎厚度為3~5cm，包扎范圍應(yīng)超過(guò)創(chuàng)面邊緣5cm。內(nèi)層用凡士林紗布覆蓋。特殊部位，如頭、面、頸會(huì)陰部不方便包扎的創(chuàng)面可用暴露療法或半暴露療法。請(qǐng)輸入標(biāo)題（2）深度燒傷創(chuàng)面：應(yīng)及早1）切痂：切除燒傷組織達(dá)深筋膜平面。2）削痂：削除壞死組織至健康組織平面。3）植皮：新鮮創(chuàng)面可作游離皮片移植、皮瓣移植等，以修復(fù)組織和皮膚的嚴(yán)重缺損或功能障礙。4、防治感染（1）暴露創(chuàng)面：充分暴露創(chuàng)面并加強(qiáng)無(wú)菌管理。局部可用1%磺胺嘧啶銀霜或碘伏等處理。（2）抗菌藥物的使用：創(chuàng)面污染或中重度燒傷者，均予注射破傷風(fēng)抗毒素和全身使用抗菌藥。可先選用二種抗菌藥物聯(lián)合抗感染，以后再根據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果加以調(diào)整。（3）支持治療：大面積燒傷后，需增加熱、氮量的攝入或腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)支持。請(qǐng)輸入標(biāo)題49框架完整的醫(yī)療醫(yī)護(hù)年終總結(jié)、工作匯報(bào)與新年計(jì)劃請(qǐng)輸入第三部分標(biāo)題【常見(jiàn)的護(hù)理診斷和問(wèn)題】1、有窒息的危險(xiǎn)與頭面部、呼吸道或胸部等部位燒傷有關(guān)。2、體液不足與燒傷后大量體液自創(chuàng)面丟失、血容量減少有關(guān)。3、皮膚完整性受損與燒傷導(dǎo)致組織破壞有關(guān)。4、自我形象紊亂與燒傷后毀容、肢體殘障及功能障礙有關(guān)。5、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與燒傷后機(jī)體處于高分解狀態(tài)和攝入不足有關(guān)。6、潛在并發(fā)癥：感染、應(yīng)激性潰瘍。請(qǐng)輸入標(biāo)題【護(hù)理目標(biāo)】1、病人呼吸平穩(wěn)，無(wú)氣急、發(fā)紺。2、病人血容量恢復(fù)，平穩(wěn)度過(guò)休克期；生命體征平穩(wěn)，尿量正常。3、病人燒傷創(chuàng)面得到有效處理，創(chuàng)面逐漸愈合。4、病人認(rèn)同自我，情緒穩(wěn)定，敢于面對(duì)傷后的自我形象，能逐漸適應(yīng)生活及現(xiàn)狀，能配合治療和護(hù)理。5、病人營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，體重保持相對(duì)穩(wěn)定。6、病人未發(fā)生并發(fā)癥或被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。請(qǐng)輸入標(biāo)題【護(hù)理措施】1、維持有效呼吸（1）保持呼吸道通暢1）及時(shí)清除口鼻及呼吸道的分泌物：鼓勵(lì)病人深呼吸、用力咳嗽及咳痰；對(duì)氣道分泌物多者，定時(shí)翻身及拍背，改變體位，以利于分泌物排出。2)加強(qiáng)觀察：若發(fā)現(xiàn)病人有刺激性咳嗽或咳黑痰、呼吸困難、呼吸頻率增快，Spo2下降、血氧分壓下降等表現(xiàn)，應(yīng)積極做好氣管切開(kāi)及氣管插管的準(zhǔn)備。請(qǐng)輸入標(biāo)題（2）吸氧：中重度呼吸道燒傷病人多有不同程度缺氧，一般用鼻導(dǎo)管或面罩給氧，氧濃度為40%左右，氧流量4~5L/min,合并CO中毒者可經(jīng)鼻導(dǎo)管給高濃度氧或純氧吸入，有條件者積極采用高壓氧療。（3）加強(qiáng)氣管插管及氣管切開(kāi)后的護(hù)理：1）嚴(yán)格無(wú)菌操作，正確進(jìn)行氣管內(nèi)吸引。2）給予蒸汽吸入、霧化吸入含有抗菌藥物、糜蛋白酶的液體，保持呼吸道濕潤(rùn)，以控制呼吸道炎癥及稀釋痰液。請(qǐng)輸入標(biāo)題（4）呼吸機(jī)輔助呼吸的護(hù)理和管理：1)定時(shí)吸痰。2）充分濕化氣道：持續(xù)濕化氣道，及時(shí)補(bǔ)充濕化器內(nèi)的水不低于警界線，其中的水吸入溫度在33~35攝氏度，濕度在70%~90%之間。3）觀察生命體征：若病人呼吸頻率增快，節(jié)律不整、呼吸困難、氧飽和度及血壓下降，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助查找原因并處理。4）加強(qiáng)呼吸機(jī)管道的管理：嚴(yán)格管道的清洗和消毒，及時(shí)檢查管道內(nèi)有無(wú)積液影響通氣。5）加強(qiáng)脫機(jī)后的管理。請(qǐng)輸入標(biāo)題2、補(bǔ)充液體、維持有效循環(huán)（1）建立靜脈輸液通道：迅速建立2~3條能快速輸液的通道，保證各種液體及時(shí)輸入，盡早恢復(fù)有效循環(huán)血量。（2）合理安排輸液的種類(lèi)及速度：遵循“先晶后膠、先糖后鹽、先快后慢”的輸液原則合理安排輸液的種類(lèi)及速度。請(qǐng)輸入標(biāo)題（3）觀察補(bǔ)液效果根據(jù)尿量、心率、末梢循環(huán)、精神狀態(tài)及中心靜脈壓等判斷補(bǔ)液的效果。1）尿量：成人應(yīng)維持在30~50ml/h,小兒20ml/h，吸入性燒傷或合并顱腦傷的病人，每小時(shí)尿量應(yīng)維持在20ml左右；若尿量過(guò)少，說(shuō)明有效循環(huán)血量不足，應(yīng)加快補(bǔ)液速度，反之應(yīng)減慢補(bǔ)液速度，如為血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿時(shí)，應(yīng)輸入5%的碳酸氫鈉溶液，以堿化尿液，防止腎小管阻塞而致急性腎衰竭。2）若病人心率快，煩躁、口渴、皮膚彈性差等，提示液體量不足，應(yīng)加快補(bǔ)液速度。3）中心靜脈壓：有助了解循環(huán)血量及右心功能。請(qǐng)輸入標(biāo)題3.加強(qiáng)創(chuàng)面護(hù)理，促進(jìn)愈合（1）抬高肢體：肢體燒傷者，保持各關(guān)節(jié)處于功能位，適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行局部肌鍛煉。觀察肢體末梢血運(yùn)循環(huán)情況，如皮溫和動(dòng)脈搏動(dòng)。（2）保持敷料清潔和干燥：采用吸水性強(qiáng)的敷料，若敷料被滲液浸濕、污染或有異味時(shí)應(yīng)及時(shí)更換，包扎時(shí)壓力均勻，達(dá)到要求的厚度和范圍。請(qǐng)輸入標(biāo)題（3）適當(dāng)約束肢體：極度煩躁和意識(shí)障礙者，適當(dāng)予以肢體的約束，以防止無(wú)意抓傷。（4）定時(shí)翻身：用翻身床定時(shí)為病人翻身，以避免創(chuàng)面因長(zhǎng)時(shí)間受壓而影響愈合。（5）用藥護(hù)理：定期做創(chuàng)面、血液及各種排泄物的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，合理應(yīng)用廣譜、高效抗菌藥及抗真菌藥物，注意藥物配伍、觀察用藥效果及不良反應(yīng)。（6）病室溫度：接受暴露療法病人的病室溫度應(yīng)控制在28~32℃，相對(duì)濕度50%~60%。（7）特殊燒傷部位的護(hù)理1）眼部燒傷：因眼瞼水腫，眼不能睜開(kāi)，滲出液不能及時(shí)排出，易造成結(jié)膜或角膜炎癥，應(yīng)及時(shí)用無(wú)菌棉簽清除眼部分泌物，局部涂燒傷膏或用燒傷膏紗布覆蓋加以保護(hù)，以保持局部濕潤(rùn)；眼瞼不能閉合者，用油紗條覆蓋、保護(hù)眼球；白天定時(shí)用氯霉素眼藥水滴眼，晚上用紅霉素眼膏封眼，防止發(fā)生眼內(nèi)感染。2）耳部燒傷：外耳道內(nèi)燒傷時(shí)創(chuàng)面分泌物常引流不暢，應(yīng)及時(shí)將流出的分泌物清理干凈，并在外耳道入口處放置無(wú)菌干棉簽并經(jīng)常更換；耳周部燒傷應(yīng)用無(wú)菌紗布鋪墊，盡量避免側(cè)臥和使耳廓受壓，防止發(fā)生中耳炎或軟骨炎。請(qǐng)輸入標(biāo)題3）鼻燒傷:及時(shí)清理鼻腔分泌物及痂皮，鼻粘膜表面涂燒傷濕潤(rùn)膏以保持局部濕潤(rùn)、預(yù)防因干燥出血；合并感染者用慶大霉素等抗菌藥液滴鼻。4）口唇燒傷：因口唇腫脹外翻導(dǎo)致口腔粘膜外露者，應(yīng)涂燒傷濕潤(rùn)膏或抗菌軟膏，以保持局部濕潤(rùn)、使痂皮軟化和防止感染。病人進(jìn)食時(shí)早期用吸管吸食流質(zhì)類(lèi)食物，進(jìn)食后清潔口腔；經(jīng)常用鹽水或復(fù)發(fā)硼酸液等漱口或予以口腔護(hù)理。請(qǐng)輸入標(biāo)題5）會(huì)陰部燒傷多采用濕潤(rùn)暴露療法。在嚴(yán)格無(wú)菌操作下留置導(dǎo)尿管（大面積燒傷轉(zhuǎn)院的病人一定要設(shè)法先留置尿管后轉(zhuǎn)離醫(yī)院）。床上用品進(jìn)行高壓滅菌，創(chuàng)面分泌物多時(shí)應(yīng)及時(shí)清理，保持創(chuàng)面干燥、清潔；用油紗布隔開(kāi)陰唇，防止因粘連而形成畸形愈合；每次大便時(shí)先在創(chuàng)面涂一層藥物，避免大便直接污染創(chuàng)面，大便結(jié)束、經(jīng)沖洗消毒后再涂藥；并每日用沖洗膀胱、沖洗會(huì)陰，預(yù)防尿路及會(huì)陰部感染。請(qǐng)輸入標(biāo)題61框架完整的醫(yī)療醫(yī)護(hù)年終總結(jié)、工作匯報(bào)與新年計(jì)劃請(qǐng)輸入第四部分標(biāo)題4、心理護(hù)理（1）耐心傾聽(tīng)：燒傷病人的心理壓力尤為嚴(yán)重，特別擔(dān)心因容貌