呼吸科大咯血介入護理查房

查房者：張澤涵指導老師：王蘇嶸

目錄基本概念1病例導入2輔助檢查3護理程序5治療原則4健康教育6第一局部：根本概念咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位出血，經(jīng)口排出者大咯血咯血需與口腔鼻、咽部出血或上消化道出血引起的嘔血相鑒別病因支氣管肺部心血管其它支擴支氣管肺癌慢性支氣管炎肺結(jié)核肺炎肺膿腫二尖瓣狹窄肺淤血咯血急性左心衰咯血量小量小于100ml/次

中量100-300ml/次

大量

300ml/次或24h內(nèi)多于600ml量量Mal等人描述了“危及生命的咯血〞指的是肺功能正?；蛘吒菊５幕颊咧谐鲅俣茸钌?00ml/h或者慢性呼吸衰竭患者中最少50ml/h或者在靜脈用垂體后葉素的前提下24小時內(nèi)出現(xiàn)兩次以上的中等程度咯血最少30ml/l診斷對于大咯血的最正確診斷目前還沒有達成共識。然而許多研究已在探索治療前胸片、胸部CT、支氣管鏡檢查的臨床實用性。33-82%的大咯血病例能夠通過胸片定位，35%的潛在病因可以通過胸片提示，大局部是結(jié)核和腫瘤。大局部大咯血的病人胸片很少正常，如果是胸片正常的大咯血提示出血的病因是支氣管擴張癥。診斷CT優(yōu)于胸部平片，在診斷出血的部位方面可以和支氣管鏡相提并論，70-88.5%的病例可以準確的定位，此外，CT與支氣管鏡相比能更有效診斷出血的原因，還可以顯示咯血的肺外因素，如假性主動脈瘤。CT高診斷率能夠替代支氣管鏡在大量咯血和極大量咯血>300ml/24h患者中作為一線檢查方法。另有學者主張CT作為纖維支氣管鏡〔FOB〕確定出血部位的補充手段。影像學〔胸片或CT〕為支氣管動脈栓塞提供了重要的指導信息，因此防止了病因及無需氣道管理的咯血患者進行FOB診斷FOB在73-93%大咯血發(fā)作的患者中能確定出血部位。但是其在輕中度咯血患者中出血定位的診斷率大大下降。FOB在咯血診斷的時機仍存在爭議。盡管早期FOB可能會更早明確出血部位，但是其在非大量咯血患者中并未改變治療決策或臨床療效。治療DSA介入處理DSA介入處理DSA介入處理一旦出血部位明確以后,即可采用明膠海綿、氧化纖維素、聚氨基甲酸乙醋或無水乙醇等栓塞材料,將可疑病變的動脈盡可能全部栓塞如果在支氣管及附屬系統(tǒng)動脈栓塞以后,出血仍持續(xù)存在,需考慮到肺動脈出血的可能。最多見的是侵蝕性假性動脈瘤、肺膿腫、肺動脈畸形和肺動脈破裂肺動脈進行血管造影檢查,一旦明確病變存在,主張同時做相應的肺動脈栓塞。血清中鈉離子濃度低于﹤135mmol/L，伴有或者不伴有細胞外液容量的改變，稱為低鈉血癥，是臨床上常見的水、鈉代謝紊亂。低鈉血癥僅表示血清鈉離子濃度低于正常水平，不一定真正合并機體鈉含量的下降。低鈉血癥胃腸道病癥：食欲下降，惡心，嘔吐肌肉病癥：肌肉無力、痙攣，陣發(fā)性抽搐低鈉血癥對機體產(chǎn)生的損害以中樞神經(jīng)系統(tǒng)最為突出。中樞神經(jīng)病癥：神經(jīng)衰弱病癥：四肢無力，頭暈，頭痛，動作失調(diào)，嘔吐，嗜睡精神病癥：精神失常、幻覺、精神錯亂嚴重顱壓升高病癥：頭痛、嘔吐、眼底水腫…腦水腫低鈉血癥各系統(tǒng)的臨床病癥第二局部：病例匯報患者根本資料姓名：張培青床號：呼吸科C區(qū)性別：男年齡：65歲住院號：1185151主管醫(yī)生：王立紅

責任護士：劉紅杰病史簡介入院診斷：1、支氣管擴張并大咯血2、雙肺炎

3、貧血

中間診斷：1、支氣管擴張并感染2、大咯血

3、失血性貧血4、離子紊亂-重度低鈉血癥

5、低蛋白血癥出院診斷：1、支氣管擴張并感染2、大咯血

3、失血性貧血4、離子紊亂-重度低鈉血癥

5、低蛋白血癥疾病診斷

患者：張培青，男，65歲，漢族，職業(yè)：農(nóng)民。入院日期：2021年10月5日，入院方式：平車推入。個人史：吸煙：四十余年；飲酒：偶飲婚姻生育史：已婚，配偶健康，育有一男二女，體健。家族史：否認家族遺傳病史護理評估

一般資料生活狀況及自理程度護理評估

精神、睡眠、飲食差小便正常大便為成型黑便

Barthel指數(shù)總分：35分重度依賴特級護理

生命體征：T36.5℃，P71次/分，R20次/分，血壓136/72mmHg。意識狀態(tài)：意識清楚面容與表情：面色蒼白，表情平靜皮膚與粘膜：無蒼白及黃染，無水腫頭面部檢查：未見頭部異?；顒?，眼球無突出，口唇紫紺，口腔未見粘膜潰瘍及出血。胸廓檢查：桶狀胸，胸式呼吸存在，呼吸節(jié)律規(guī)整。無胸膜摩擦音，心率稍不齊。腹部體征：腹平軟，未見胃腸型及蠕動波，無壓痛及反跳痛反射：生理反射存在，病理反射未引出護理評估

健康評估患者及家屬對疾病有零星了解，認為咯血不至于致命，故入院時患者無恐懼、焦慮等情緒?；颊呶幕降?，性格溫和，信賴醫(yī)務人員，可積極配合治療家庭經(jīng)濟根底一般，夫妻均為農(nóng)民，為新農(nóng)合醫(yī)保，兒子為工人，女兒為家庭主婦，但均孝順，社會支持系統(tǒng)較好護理評估

心理社會方面評估：患者以“支氣管擴張并大咯血、雙肺炎、貧血〞收入院。患者病情重，下病危，遵醫(yī)囑給予心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，給吸氧，4L/min.給患者做入院評估及疾病健康教育，囑其精神放松，積極配合治療。10.6：患者咯血，量大于500ml,做好大咯血的搶救準備，垂體后葉素24iubid24h維持，囑患者取側(cè)臥位，隨時觀察患者生命體征，出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，并協(xié)助處理。10.7：患者咳嗽時仍有少量出血，咳嗽、咳痰無明顯好轉(zhuǎn)。囑患者臥床休息，仍取側(cè)臥位，防止用力咳嗽。生命體征尚平穩(wěn)，相關(guān)檢查回報，離子紊亂，給予補鈉、補鉀對癥治療。

護理記錄護理記錄第三局部：輔助檢查入院心電圖：竇性心律不齊、P-R間期縮短

入院血氣值：

請問患者為哪種類型缺氧，該如何調(diào)節(jié)？？？超聲心動圖檢查：目前心臟結(jié)構(gòu)及血流未見異常

體溫圖24h出入量離子值鈉：135--147；氯：99--110離子值鉀：3.5--5.3；鈣：；磷：；鎂：離子趨勢圖實驗室檢查治療措施您知道垂體后葉素的副作用嗎護理要點

2.因藥物副作用，導致離子紊亂，注意監(jiān)測離子值，觀察患者的意識，告知患者飲食要點

3.介入術(shù)后的觀察及護理

1.大咯血護理要點，搶救準備第四局部：護理程序方案評估

PDCA實施5健康史身體狀況心理-社會狀況護理評估心理-社會狀況患者錄音轉(zhuǎn)錄翻譯文本：有點害怕，但是知道不太嚴重，知道是血管破了，但不至于致命，來了附院就放心啦。不怎么害怕，特別相信這的醫(yī)生和護士。住院第三天就不咳嗽了，三天后又咯血了，但是我知道他們能治好我，比較放心。經(jīng)濟負擔有一點，但壓力不大。這的護士挺好，定時測體溫，問這問那，挺好，醫(yī)生也挺好，每次說的挺多。介入就是給我堵肺部的血管呢，就知道這點。我希望多知道點疾病的保養(yǎng)知識，護士多和我說說這些。知道該保養(yǎng)，但不知道具體該怎么弄。家里有制氧機，有時間多吸一會，忙起來也不怎么吸，睡覺前吸得較多。每天吃點這，吃點那，都從醫(yī)院的餐廳買，真正該吃什么并不清楚。等我出院的時候，告訴我點保養(yǎng)的知識，因為你們每天忙，醫(yī)生來查房說的，有時候記不住，有時候聽不懂，也不好意思多問，指導他們忙，希望你們多和我說說這些。你們挺好，挺負責的。P1:有窒息的危險：與咯血有關(guān)P2：氣體交換受損：與肺功能受損有關(guān)P3：活動無耐力：與疾病導致全身性虛弱有關(guān)P4：營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與大咯血及為慢性消耗性疾病有關(guān)P5：知識缺乏：與患者知識水平低有關(guān)P6：潛在并發(fā)癥：皮下血腫護理問題內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院姓名：張培青住院號：0001185151頁碼：1護理方案單護理一般護理指導咯血病情觀察心理護理

體位休息飲食環(huán)境一般護理病情觀察病情觀察病情觀察1、注意患者的呼吸、脈搏、血壓等生命體征2、注意有無皮下牙齦、鼻出血及其凝血功能是否正常,有無其他部位的繼發(fā)感染3、注意咯血的先兆癥狀：如陣發(fā)性劇咳、發(fā)紺、胸悶、心慌、大汗淋漓、喉頭瘙癢、有血腥味及精神高度緊張等情況一般護理心理護理心理護理心理護理

1、大咯血由于起病突然，病人心情一般都十分緊張、煩躁，尤其咯血未得到有效控制時是憂心忡忡2、護理人員應穩(wěn)定病人情緒。一方面積極搶救，另一方面表情鎮(zhèn)靜，即表現(xiàn)為內(nèi)緊外松，減少病人的恐懼心理3、采取安慰、支持、勸解、疏導的方法，幫助他們消除緊張、焦慮、悲觀的心情，病室保持安靜，及時更換被血污染的被服，及時倒掉咯出的血液，減少對病人的不良刺激。一般護理大咯血體位

大咯血體位

大咯血體位

1、大咯血病人應絕對臥床休息，不宜搬動，以免因活動而加重咯血2、取患側(cè)臥位，有利于止血且可避免血液流入或堵塞健側(cè)氣管，有利于健側(cè)肺的通氣，防止吸入性肺炎或肺不張的發(fā)生3、也可取半臥位，減少下肢與腹腔血液回流，降低肺循環(huán)壓力，有利于肺血管收縮一般護理指導咯血指導咯血指導咯血

1、幫助病人取正確咯血臥位，全身放松，囑患者頭偏向一側(cè)閉目，嚴防接觸或看見血液而出現(xiàn)的神經(jīng)源性暈厥2、唇邊放干凈痰杯讓病人將血一口一口咳出，吐入痰杯3、告知病人咯血量雖多，但可通過補血、補液來彌補一般護理休息

休息

休息

1、適當?shù)嘏P床休息，病情穩(wěn)定后可床邊活動以利痰液引流，但又保證不因活動而誘發(fā)咯血2、根據(jù)不同部位的病變，在飯前做體位引流，同時協(xié)助拍背，鼓勵患者輕輕咳嗽，每日1～2次，每次為15min。引流完后漱口，記錄痰量及性質(zhì)3、每日2次進行霧化吸入稀釋痰液，以利痰液排出，保持呼吸道通暢，對部分患者還可用凝血酶霧化吸入以助止血或靜脈使用止血藥物。一般護理飲食

飲食飲食

咯血后需暫時禁食病情穩(wěn)定后制定飲食營養(yǎng)的攝入計劃，咯血前后食欲驟降，應注意維生素C的攝入，成人每日攝入蛋白質(zhì)的總量應為90～120g為保證體內(nèi)水、電解質(zhì)平衡，應鼓勵病人補充足夠的水分。每日飲水不少于1.5～2.0L，注意保持大便通暢，以免排便時腹壓增加而引起再度咯血一般護理環(huán)境環(huán)境環(huán)境

保持病房潔靜、舒適，減少會客，病室內(nèi)禁止吸煙，保持室內(nèi)空氣新鮮注意天氣變化，保持病房溫度適宜，及時為患者增減衣被，防止受涼誘發(fā)咯血及時更換被血污染的被服，及時倒掉咯出的血液減少對病人的不良刺激大咯血病人窒息的搶救第四步第三步第二步第一步吸氧及對癥清理淤血開放氣道備齊急救藥品、器械及氧氣判斷內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院姓名：張培青住院號：0001185151頁碼：1護理方案單內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院姓名：張培青住院號：0001185151頁碼：1護理方案單內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院姓名：張培青住院號：0001185151頁碼：1護理方案單內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院姓名：張培青住院號：0001185151頁碼：1護理方案單垂體后葉素內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院姓名：張培青住院號：0001185151