住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)評估指標 - 重癥醫(yī)學(xué)科專業(yè)基地

第1頁，共22頁培訓(xùn)基地（醫(yī)院）名稱：所屬?。▍^(qū)、市）：評估項目評估內(nèi)容現(xiàn)場評估方式評分標準分值得分扣分原因一級指標二級指標三級指標★為核心指標1.基本條件（20分）1.1專業(yè)基地所在醫(yī)院條件1.1.1ICU總床位數(shù)檢查相關(guān)文件復(fù)印件，需加蓋醫(yī)院公章，實地考查符合標準，得1分不達標準，不得分21.1.2ICU年收治病人數(shù)檢查相關(guān)統(tǒng)計報表復(fù)印件，需加蓋醫(yī)院公章符合標準，得1分不達標準，不得分21.1.3ICU床位使用率檢查相關(guān)統(tǒng)計報表復(fù)印件，需加蓋醫(yī)院公章符合標準，得2分不達標準，不得分21.1.4科室和實驗室1.必備科室：普通外科和外科急診、神經(jīng)內(nèi)科、重癥監(jiān)護室、消化內(nèi)科、心血管內(nèi)科、腎臟內(nèi)科、麻醉科、呼吸內(nèi)科、急診科、婦產(chǎn)科、醫(yī)學(xué)影像科、（包括超聲）、病理科、檢驗科（包括免疫室、細菌室、生化實驗室）、輸血科2.輔助科室：相關(guān)診斷治療室：①心電圖室、心導(dǎo)管室②肺功能室、呼吸內(nèi)鏡室③消化內(nèi)鏡室④血液實驗室、風(fēng)濕免疫實驗室（可指醫(yī)院中心實驗室）⑤透析室查看相關(guān)文件，實地考查必備科室缺1個科室，不得分輔助科室缺2個科室，不得分1第2頁，共22頁評估項目評估內(nèi)容現(xiàn)場評估方式評分標準分值得分扣分原因一級指標二級指標三級指標★為核心指標1.基本條件（20分1.1專業(yè)基地所在醫(yī)院條件1.1.5輪轉(zhuǎn)科室必選科室：ICU、普通外科和外科急診、神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科、心血管內(nèi)科、腎臟內(nèi)科、麻醉科、呼吸內(nèi)科2.可選科室：婦產(chǎn)科、醫(yī)學(xué)影像科（包括超聲）、血液內(nèi)科、免疫內(nèi)科查看培訓(xùn)對象輪轉(zhuǎn)計劃和登記手冊查看培訓(xùn)對象在各專科亞?？撇^(qū)（如設(shè)有）的輪轉(zhuǎn)情況實地考查，訪談培訓(xùn)對象科室齊全，得1分必選科室缺1個，不得分可選科室缺2個，不得分11.1.6疾病種類及數(shù)量★符合《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)重癥醫(yī)學(xué)科專業(yè)基地細則》和《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)重癥醫(yī)學(xué)科專業(yè)培訓(xùn)內(nèi)容細則》要求，詳見附件1核對上一年度收治疾病種類及數(shù)量的統(tǒng)計符合要求（含協(xié)同單位），得2分及數(shù)量≥規(guī)定數(shù)的90%，得1分及數(shù)量≥規(guī)定數(shù)的85%，得0.5分及數(shù)量＜規(guī)定數(shù)的85%，不得分21.1.7臨床技能操作種類及數(shù)量★核對上一年度臨床技能操作種類及數(shù)量的統(tǒng)計報表符合要求（含協(xié)同單位），得4分種類及數(shù)量≥規(guī)定數(shù)的90%，得2分種類及數(shù)量≥規(guī)定數(shù)的85%，得1分種類及數(shù)量＜規(guī)定數(shù)的85%，不得分41.1.8醫(yī)院設(shè)備彩色B超（帶有Doppler探頭）、主動脈球囊反搏(IABP)設(shè)備、數(shù)字血管造影設(shè)備(DSA)、電子計算機斷層掃描(CT)、磁共振成像(MRI)檢查設(shè)備清單復(fù)印件，需加蓋醫(yī)院公章，實地考查缺1項，不得分1第3頁，共22頁評估項目評估內(nèi)容現(xiàn)場評估方式評分標準分值得分扣分原因一級指標二級指標三級指標★為核心指標1.基本條件（20分1.1專業(yè)基地所在醫(yī)院條件1.1.9專業(yè)基地設(shè)備依據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)重癥醫(yī)學(xué)科專業(yè)基地細則》的要求，見附表2檢查設(shè)備清單復(fù)印件，需加蓋醫(yī)院公章，實地考查缺1項，不得分11.1.10教學(xué)設(shè)施和設(shè)備必選?？菩柙O(shè)置示教室，并配備必要的教學(xué)設(shè)備實地考查有示教室且教學(xué)設(shè)備完善，得1分有示教室無設(shè)備或無示教室，不得分11.2協(xié)同單位1.2.1協(xié)同數(shù)協(xié)同數(shù)量不應(yīng)超過1個查看原始資料，核實相關(guān)信息滿足要求，得1分（無協(xié)同單位的專業(yè)基地，此處不失分）11.2.2協(xié)同床位數(shù)各亞專業(yè)（專科）床位數(shù)（參照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認定標準（試行）》本專業(yè)細則要求）滿足要求，得1分（無協(xié)同單位的專業(yè)基地，此處不失分）11.2.3輪轉(zhuǎn)時間在協(xié)同亞專業(yè)（?？疲┑妮嗈D(zhuǎn)時間不超過3個月滿足要求，得1分（無協(xié)同單位的專業(yè)基地，此處不失分）12.師資管理（18分2.1師資情況2.1.1帶教醫(yī)師與培訓(xùn)對象比例★每名帶教醫(yī)師同時帶教本專業(yè)培訓(xùn)對象不超過2名查看原始資料，訪談培訓(xùn)象不達標準，不得分32.1.2帶教醫(yī)師條件醫(yī)學(xué)本科及以上學(xué)歷,主治醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)3年以上查看人事部門提供的師資狀況統(tǒng)計表，包括姓名、畢業(yè)時間、畢業(yè)學(xué)校、學(xué)歷學(xué)位、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職時間工作時間，需加蓋人事部門公章其中1名帶教醫(yī)師不符合要求，不得分12.1.3帶教醫(yī)師組成基地應(yīng)保有在職指導(dǎo)醫(yī)師總數(shù)10名及以上，具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)者至少占比1/31個亞專業(yè)（?？疲┎贿_標，不得分2第4頁，共22頁評估項目評估內(nèi)容現(xiàn)場評估方式評分標準分值得分扣分原因一級指標二級指標三級指標★為核心指標2.師資管理（18分2.1師資情況2.1.4導(dǎo)師制度輪轉(zhuǎn)科室按規(guī)定為每位住院醫(yī)師配置1名指導(dǎo)醫(yī)師，并嚴格落實。為每位住院醫(yī)師配置1名相對固定的指導(dǎo)醫(yī)師作為導(dǎo)師，負責(zé)培訓(xùn)期間的全程指導(dǎo)，并聯(lián)系緊密查看相關(guān)資料，訪談指導(dǎo)醫(yī)師和住院醫(yī)師1項不符合條件，不得分12.1.5專業(yè)基地負責(zé)人條件醫(yī)學(xué)本科及以上學(xué)歷，主任醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)，從事重癥醫(yī)學(xué)科專業(yè)的醫(yī)療科研和教學(xué)工作超過15年查看相關(guān)資料，訪談指導(dǎo)醫(yī)師和住院醫(yī)師1項不符合條件，不得分12.2師資建設(shè)2.2.1師資培訓(xùn)★帶教醫(yī)師均參加過省級及以上師資培訓(xùn)；至少1名帶教醫(yī)師參加過中國醫(yī)師協(xié)會組織的全國師資培訓(xùn)；培訓(xùn)證書3年有效查看培訓(xùn)資料、名單和培訓(xùn)證書2項培訓(xùn)均滿足，得3分1項滿足，得1分32.2.2師資評價★每年至少組織1次對帶教醫(yī)師教學(xué)工作進行評價查看原始資料，訪談帶教醫(yī)師和培訓(xùn)對象有評價方案且有反饋和整改措施，原始記錄詳實，得3分有評價記錄無方案，得1分有方案無記錄，得1分32.2.3激勵制度★建立帶教活動績效管理制度，將帶教活動與專業(yè)基地績效考核掛鉤、考核結(jié)果與技術(shù)職務(wù)晉升掛鉤，并在科室二次分配中將專業(yè)基地負責(zé)人、教學(xué)主任、教學(xué)秘書的教學(xué)管理活動和指導(dǎo)醫(yī)師的帶教活動，納入個人績效考核的重要指標范圍查看相關(guān)材料，訪談帶教教學(xué)績效考核不低于考核總分的8%，考核結(jié)果與技術(shù)職務(wù)晉升掛鉤，得4分教學(xué)績效考核占考核總分的5%～8%之間且考核結(jié)果與技術(shù)職務(wù)晉升掛鉤，得2分教學(xué)績效考核占考核總分低于5%或不納入或不掛鉤，不得分4第5頁，共22頁評估項目評估內(nèi)容現(xiàn)場評估方式評分標準分值得分扣分原因一級指標二級指標三級指標★為核心指標3.過程管理（27分3.1培訓(xùn)制度實3.1.1主任職責(zé)實行專業(yè)基地負責(zé)人負責(zé)制，并切落實查看相關(guān)文件，訪談各類人員職責(zé)明確，履職認真，得1分無崗位職責(zé)，或履職不認真，不得分13.1.2教學(xué)主任★設(shè)置專職教學(xué)主任崗位，負責(zé)本專業(yè)基地教學(xué)工作的組織實施查看相關(guān)文件，訪談各類人員職責(zé)明確，履職認真，得3分無崗位職責(zé)，或履職不認真，不得分33.1.3教學(xué)秘書設(shè)置專職教學(xué)秘書崗位，落實本專業(yè)基地教學(xué)工作有教學(xué)秘書，履職認真，得無，或履職不認真，不得分23.1.4教學(xué)小組成立教學(xué)小組，明確小組職責(zé)，定期進行帶教指導(dǎo)帶教老師培訓(xùn)帶教質(zhì)量督查及教學(xué)研究工作查看教學(xué)小組名單職責(zé)和研究教學(xué)工作記錄有教學(xué)小組，履職認真，得無，或履職不認真，不得分23.1.5輪轉(zhuǎn)計劃★按規(guī)定落實輪轉(zhuǎn)計劃和要求，體現(xiàn)分層遞進的培訓(xùn)理念查看23名培訓(xùn)對象輪轉(zhuǎn)手冊等原始資料，訪談培訓(xùn)對象嚴格落實，且體現(xiàn)分層遞進，得4分嚴格落實，但未體現(xiàn)分層遞進，得2分未嚴格落實，不得分43.1.6考勤制度有考勤規(guī)章制度，有專人負責(zé)，并嚴格執(zhí)行查看考勤規(guī)章制度，并抽查23名培訓(xùn)對象考勤記錄原始資料有，且嚴格落實，得2分未嚴格落實，不得分23.2培訓(xùn)活動3.2.1入科教育入科教育規(guī)范實施，包括科室情況、工作流程、規(guī)章制度、培養(yǎng)計劃與要求、臨床基礎(chǔ)知識和基本技能訓(xùn)練與考核等內(nèi)容，培訓(xùn)與考核要求體現(xiàn)科室崗位基本需求特點，且有專人嚴格組織實施查看相關(guān)資料，訪談指導(dǎo)醫(yī)師和住院醫(yī)師，提供本年度或上一年度原始資料有，且嚴格落實，得1分未嚴格落實，不得分1第6頁，共22頁評估項目評估內(nèi)容現(xiàn)場評估方式評分標準分值得分扣分原因一級指標二級指標三級指標★為核心指標3.過程管理（27分3.2培訓(xùn)活動3.2.2教學(xué)查房開展規(guī)范的教學(xué)查房，至少2周1次提供本年度或上一年度原始資料，訪談培訓(xùn)對象，核實落實情況開展次數(shù)達標，且認真規(guī)范，得2分未達標或不規(guī)范，不得分23.2.3小講課開展規(guī)范的小講課活動，至少，1周1次提供本年度或上一年度原始資料，訪談培訓(xùn)對象，核實落實情況開展次數(shù)達標，且認真規(guī)范，得2分未達標或不規(guī)范，不得分23.2.4病例討論開展規(guī)范的病例討論，至少2周1次開展次數(shù)達標，且認真規(guī)范，得2分未達標或不規(guī)范，不得分23.3過程考核3.3.1出科考核★理論考核(如臨床病例分析)試題、技能操作考核評分標準、培訓(xùn)對象測評結(jié)果、考勤記錄等原始資料齊全，真實規(guī)范，體現(xiàn)專業(yè)特點和分層遞進的培訓(xùn)理念隨機抽查訪談本院委培社會招收培訓(xùn)對象各12名，檢查近1年原始資料考核項目全面，且認真規(guī)范，得3分僅有技能操作考核，得2分僅有理論考試，得1分僅有測評結(jié)果和考勤記錄，得1分33.4培訓(xùn)強度3.4.1管理病床數(shù)★日管床數(shù)（病房）2張及以上(在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下獨立于其他培訓(xùn)對象管理床位，盡量監(jiān)護病床)查看輪轉(zhuǎn)手冊等相關(guān)材料，隨機抽查訪談本院、委培、社會招收培訓(xùn)對象各1～2名管床數(shù)達到要求，得3分管床數(shù)≥1張，得2分不能保證獨立管床，不得分3第7頁，共22頁評估項目評估內(nèi)容現(xiàn)場評估方式評分標準分值得分扣分原因一級指標二級指標三級指標★為核心指標4.質(zhì)量控制（35分4.1帶教醫(yī)師教學(xué)質(zhì)量4.1.1查房質(zhì)量★主任或帶教醫(yī)師組織規(guī)范的教學(xué)查房，悉心指導(dǎo)培訓(xùn)對象隨機抽查12名帶教醫(yī)師教學(xué)查房表見附表3≥90分，得6分；≥85分＜90分得5分≥80分＜85得4分；≥75分＜80，得3分≥70分＜75分，得2分＜70分，不得分64.1.2技能操作和手術(shù)完成情況★每個輪轉(zhuǎn)科室均按照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)重癥醫(yī)學(xué)科專業(yè)培訓(xùn)內(nèi)容細則》要求執(zhí)行，為每名培訓(xùn)對象安排并完成規(guī)定的技能操作和手術(shù)（見附件4隨機抽查510名培訓(xùn)對象由評估專家根據(jù)本專業(yè)實際需求確定手術(shù)或技能操作項目，查看技能操作或手術(shù)記錄，掌握實際情況完成率＜80%不得分84.1.3技能操作帶教情況★帶教醫(yī)師協(xié)助并指導(dǎo)培訓(xùn)對象完成技能操作，帶教嚴格規(guī)范隨機抽查12名帶教醫(yī)師導(dǎo)培訓(xùn)對象（二年級以上）進行技能操作1.培訓(xùn)對象操作前是否與患者交流、溝通情況1分2.對培訓(xùn)對象操作中存在的分3.培訓(xùn)對象操作結(jié)束后是否進行提問2分4.對培訓(xùn)對象操作的總體評價（優(yōu)、缺點點評）1分54.2培訓(xùn)對象學(xué)習(xí)效果4.2.1病歷書寫★培訓(xùn)對象病歷書寫情況隨機抽查12名培訓(xùn)對象運行病歷，結(jié)合病歷提問題病歷書寫評分表見附表4≥90分得4分；≥80分，得3分≥70分，得2分；≥60分得1分＜60分，不得分44.2.2技能操作★培訓(xùn)對象技能操作情況隨機抽查12名二年級以上培訓(xùn)對象進行技能操作，查看其掌握情況見附件5≥90分得6分；≥80分，得4分≥70分，得2分；≥60分得1分＜60分，不得分6第8頁，共22頁評估項目評估內(nèi)容現(xiàn)場評估方式評分標準分值得分扣分原因一級指標二級指標三級指標★為核心指標4.質(zhì)量控制（35分4.2培訓(xùn)對象學(xué)習(xí)效果4.2.3執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試住院醫(yī)師首次參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的通過率查看上一年度首次參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的所有培訓(xùn)對象的成績等原始資料通過率≥85%得2分通過率＜85%但≥本省（區(qū)、市）平均通過率，得1分；在平均通過率的基礎(chǔ)上，每提高5個百分點，加0.5分，最多得2分；通過率＜本?。▍^(qū)市）平均通過率，不得分24.2.4結(jié)業(yè)考核★住院醫(yī)師首次參加結(jié)業(yè)考核的通過率查看上一年度首次參加結(jié)業(yè)考核的所有培訓(xùn)對象的成績等原始資料通過率≥85%得2分通過率＜85%但≥本?。▍^(qū)、市）平均通過率，得1分；在平均通過率的基礎(chǔ)上，每提高5個百分點，加0.5分，最多得2分；通過率＜本省（區(qū)市）平均通過率，不得分24.2.5年度業(yè)務(wù)水平住院醫(yī)師年度業(yè)務(wù)水平測試排名查看上一年度參加年度業(yè)務(wù)水平測試的所有培訓(xùn)對象的成績等原始資料≥全國平均線得2分＜全國平均線，不得分2合計存在問題請詳細填寫。備注：1.一級指標4項，二級指標10項，三級指標43項。三級指標中，核心指標16項，63分。共計100分。2.指標中所有規(guī)章制度，專指住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相關(guān)制度。3.分層遞進的培養(yǎng)理念，是指針對培養(yǎng)對象分層設(shè)置不同階段培養(yǎng)目標。4.隨機抽查對象優(yōu)先選擇委托培訓(xùn)對象和面向社會招收的培訓(xùn)對象，如果沒有，可考慮本基地培訓(xùn)對象。5.現(xiàn)場評估時詳細填寫存在的問題和扣分原因。專家簽字：年月附件1重癥醫(yī)學(xué)科疾病種類/臨床技能操作年收治病人數(shù)(人次)標準≥750實際數(shù)低于標準數(shù)（劃√）疾病種類/臨床技能操作標準疾病種類非手術(shù)重癥患者治療高?；颊邍中g(shù)期治療急性呼吸功能衰竭重癥肺炎慢性阻塞性肺疾病急性加重急性呼吸窘迫綜合征哮喘持續(xù)狀態(tài)酸堿失衡/水電解質(zhì)紊亂急性腎損傷癲癇持續(xù)狀態(tài)多發(fā)創(chuàng)傷重型顱腦損傷骨筋膜室綜合征或擠壓綜合征不同類型休克的診療重癥感染或感染性休克重癥急性胰腺炎1急性腦血管病16靜脈血栓栓塞/肺栓塞1致命性大咯血播散性彌散性血管內(nèi)凝血糖尿病酮癥酸中毒尿崩癥腎上腺皮質(zhì)功能危象腹腔間隔室綜合征妊娠及圍產(chǎn)期重癥先兆子癇及子癇產(chǎn)后大出血心肺腦復(fù)蘇消化道大出血顱內(nèi)感染和顱高壓免疫抑制患者的機會性感染技能操作動脈血氣結(jié)果分析經(jīng)皮氣管切開或外科氣管切開有創(chuàng)機械通氣APACHE或SOFA評分呼吸力學(xué)監(jiān)測纖維支氣管鏡檢查重癥患者的營養(yǎng)支持治療無創(chuàng)機械通氣高級生命支持治療基礎(chǔ)生命支持治療肺復(fù)張治療性低體溫重癥患者的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛治療重癥患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)運氣管插管連續(xù)腎臟替代治療個人防護裝備的使用中心靜脈超聲定位與超聲引導(dǎo)下穿刺置管肺動脈導(dǎo)管或PICCO操作及結(jié)果判讀留置中心靜脈導(dǎo)管留置外周動脈導(dǎo)管胸腔/腹腔穿刺術(shù)腰椎穿刺術(shù)限制生命支持治療強度或撤除治療腦死亡的診斷主動脈球囊反搏(IABP)深靜脈血栓形成超聲檢查心臟超聲檢查氣管切開（經(jīng)皮或外科）心包壓塞時的心包穿刺經(jīng)靜脈心臟起搏危重患者的院際轉(zhuǎn)運附件2重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療設(shè)備醫(yī)療設(shè)備標準實際數(shù)低于標準數(shù)（劃√）專業(yè)基地基本設(shè)備床旁監(jiān)護儀輸液泵微量注射泵便攜式監(jiān)護儀心電圖儀有創(chuàng)呼吸機及無創(chuàng)呼吸機便攜式呼吸機心輸出量監(jiān)測設(shè)備支氣管鏡設(shè)備持續(xù)腎臟替代治療設(shè)備床旁超聲檢查設(shè)備血氣分析儀所在培訓(xùn)基地（醫(yī)院）設(shè)備主動脈球囊反搏(IABP)設(shè)備有數(shù)字血管造影設(shè)備(DSA)有電子計算機斷層掃描(CT)有磁共振成像(MRI)有合合計附表3專業(yè)基地：指導(dǎo)醫(yī)師姓名：患者病歷號：教學(xué)查房考核評分表培訓(xùn)基地（醫(yī)院）：專業(yè)技術(shù)職稱：疾病名稱：考核項內(nèi)容要求滿分實得分扣分原查房準備（10分）1.查房目的明確，能充分體現(xiàn)對住院醫(yī)師臨床能力的培養(yǎng)，達到培訓(xùn)細則要求。52.選擇病例適合，對患者病情熟悉；準備工作充分，程序規(guī)范。5查房指導(dǎo)（50分）1.指導(dǎo)查房認真，有教學(xué)育人意識，注意體現(xiàn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育。52.能嚴格要求住院醫(yī)師詢問病史，并結(jié)合病人認真核實。53.指導(dǎo)查體規(guī)范、標準，并能準確示范；認真糾正不正確手法。54.指導(dǎo)住院醫(yī)師讀片和分析各種報告單，并提出自己的見解和診療思路。55.指導(dǎo)住院醫(yī)師做出正確的診斷和治療計劃。56.結(jié)合病例，聯(lián)系理論基礎(chǔ)，講解疑難問題和介紹醫(yī)學(xué)的新進展。57.修改病歷，指導(dǎo)規(guī)范書寫及總結(jié)病歷特點58.培養(yǎng)教學(xué)能力。59.檢查護理和其它問題。510.注重醫(yī)患溝通,善于交代病情。5查房方法（20分）1.能結(jié)合病例有層次地對住院醫(yī)師進行提問，培養(yǎng)住院醫(yī)師思考問題的深度和廣度，訓(xùn)練住院醫(yī)師思維能力。52.合理使用病例資源，提高動手能力，掌握臨床規(guī)范技能。53.善于啟發(fā)住院醫(yī)師主動提問；能耐心解答各種問題。54.用語專業(yè)、規(guī)范，合理教授專業(yè)英語詞5查房效果（10分）匯匯1.通過查房強化愛傷觀念，學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通方法；引導(dǎo)住院醫(yī)師學(xué)會理論聯(lián)系實際、歸納總結(jié)和掌握診治疾病的臨床能力。52.查房內(nèi)容和形式好，有互動；語言生動，概念清楚；邏輯性強，重點突出；時間安排合理。5總體印象（10分）1.為人師表，禮貌待人，愛護病人，著裝大方、談吐文雅、用語規(guī)范。52.查房基本模式、過程、效果能達到目的。使下級醫(yī)師逐步掌握查房技巧。5合計附表4專業(yè)基地：培訓(xùn)對象姓名：病歷考核評分表培訓(xùn)基地（醫(yī)院）：所在科室：考核內(nèi)容考核內(nèi)容及評分標準扣分滿分得分一、分1.主要癥狀及或患病時間有錯誤。扣2分52.主要癥狀及或患病時間有遺漏。扣1分3.主訴敘述不符合要求（如主訴用診斷用語，主訴過于繁瑣）?？?分二、現(xiàn)病史（20分）1.起病情況及患病時間敘述不清，未說明有無誘因與可能的病因?？?-2分202.發(fā)病經(jīng)過順序不清，條理性差或有遺漏?？?-2分3.主要癥狀特點未加描述或描述不清。扣3-5分4.伴隨癥狀不清。扣1-2分5.有關(guān)鑒別的癥狀或重要的陰性癥狀不清?？?-3分6.診療經(jīng)過敘述不全面?？?-3分7.一般狀況未敘述。扣1-2分8.現(xiàn)病史與主訴內(nèi)容不一致?？?-5分三、其它病史（5分）1.項目有遺漏者?？?-3分52.有關(guān)陰性病史未提及?？?分3順序錯誤?？?分四、體格檢查（15分）1.項目有遺漏者?？?-2分2.重要陽性、陰性體征遺漏?？?-5分3順序錯誤?？?分4.結(jié)果錯誤。扣2-5分5.重要體征特點描述不全或不確切?？?-5分6.?？魄闆r描述不全或不確切。扣2-5分五、輔助檢查（5分）血尿便常規(guī)、重要化驗、X線、心電圖、B超等相關(guān)檢查遺漏或表達不正確。每項扣1-2分5六、病歷摘要（5分）1.入院主要癥狀（原因）與時間/一般情況/重要的既往史/陽性體征及主要輔助檢查。遺漏1項扣1分52.敘述過繁、過簡、語句不通順。扣1-2分七、診斷（10分）1.主要診斷及主要并發(fā)癥有錯誤或有遺漏