T-CRHA 027-2023 卒中患者吞咽障礙護(hù)理規(guī)范

ICS11.020CCSC50團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)Nursingpracticeofdysphagiainstrokepatients中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)發(fā)布 II 12規(guī)范性引用文件 13術(shù)語、定義及縮略語 14基本要求 25進(jìn)食護(hù)理 2 27氣道護(hù)理 28服藥護(hù)理 39康復(fù)護(hù)理 310心理護(hù)理 311健康教育 312延續(xù)性護(hù)理 313并發(fā)癥預(yù)防及處理 4附錄A（資料性）TDS流涎評分 5本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件由中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)護(hù)理分會(huì)提出。本文件由中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)歸口。本文件起草單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)、中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院、四川大學(xué)華西醫(yī)院、河南省人民醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院、吉林大學(xué)第一醫(yī)院、貴州省人民醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院、南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院、山東大學(xué)齊魯醫(yī)院、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、邯鄲市第一醫(yī)院、蘇北人民醫(yī)院、福建省立醫(yī)院、贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院。本文件主要起草人：蔡衛(wèi)新、肖倩、張冉、李慧娟、楊蓉、馮英璞、顏秀麗、薄琳、梁建姝、鄧永梅、孫衛(wèi)格、李娟、宋劍平、陳璐、顧志娥、宋宇、沈小芳、鄭立學(xué)、李曉晶、宋娜、鄒琴娓。卒中患者吞咽障礙護(hù)理規(guī)范本文件規(guī)定了卒中患者吞咽障礙護(hù)理的基本要求、進(jìn)食護(hù)理、口腔護(hù)理、氣道護(hù)理、服藥護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、心理護(hù)理、健康教育、延續(xù)性護(hù)理和并發(fā)癥預(yù)防及處理。本文件適用于各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注冊護(hù)士，其他養(yǎng)老和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參照執(zhí)行。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過本文件的規(guī)范性引用而成為本文件必不可少的條款。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。T/CNAS24—2023成人霧化吸入護(hù)理T/CNAS40—2023腦卒中后吞咽障礙患者進(jìn)食護(hù)理3術(shù)語、定義及縮略語3.1術(shù)語及定義下列術(shù)語及定義適用于本文件。3.1.1卒中stroke指腦卒中，是由多種原因?qū)е履X血管受損，局灶性（或整體）腦組織損害，引起臨床癥狀超過24h或致死的一組疾病。3.1.2吞咽障礙dysphagia由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和（或）功能受損，不能安全有效地把食物或液體從口腔輸送到胃內(nèi)的過程。3.1.3誤吸aspiration2在吞咽過程中有數(shù)量不等的液體或固體的食物、分泌物、血液等進(jìn)入聲門以下的呼吸道和肺組織的過程，分為顯性誤吸和隱性誤吸。3.2縮略語下列縮略語適用于本文件。TDS——教師流涎分級法（teacherdroolingsizing，TDS）4基本要求4.1應(yīng)根據(jù)患者吞咽功能評估結(jié)果，遵醫(yī)囑選擇合適的進(jìn)食途徑，并盡早實(shí)施吞咽功能訓(xùn)練。4.2應(yīng)觀察患者進(jìn)食飲水時(shí)的表現(xiàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并予以處理。4.3應(yīng)關(guān)注患者的心理、身體等特征，為患者提供個(gè)性化的心理護(hù)理、健康教育和延續(xù)性護(hù)4.4病情允許的情況下，應(yīng)保持床頭抬高30°~45°,降低吸入性肺炎等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。5進(jìn)食護(hù)理5.1進(jìn)食途徑選擇和進(jìn)食護(hù)理應(yīng)符合T/CNAS40—2023的相關(guān)規(guī)定。6口腔護(hù)理6.1應(yīng)每天至少2次指導(dǎo)和（或）協(xié)助患者行口腔護(hù)理，有人工氣道患者宜每6-8小時(shí)1次。6.2有活動(dòng)性義齒者，應(yīng)在取下義齒后刷牙，義齒需在冷水中刷洗。6.3牙齦出血、嚴(yán)重潰瘍、凝血功能紊亂的患者應(yīng)避免使用牙刷，可使用負(fù)壓沖洗法或擦拭法進(jìn)行口腔護(hù)理。6.4可依據(jù)TDS評分法（附錄A）定期對患者流涎進(jìn)行評估，應(yīng)為患者做好基礎(chǔ)護(hù)理工作，密切觀察患者流涎程度，對于流涎嚴(yán)重的患者及時(shí)報(bào)告醫(yī)生遵醫(yī)囑用藥。7氣道護(hù)理7.1應(yīng)動(dòng)態(tài)評估患者的呼吸、咳嗽和痰液等情況。7.2有效排痰7.2.1宜根據(jù)患者情況給予翻身扣背、體位排痰、多頻震蕩排痰等方法促進(jìn)排痰。7.2.2應(yīng)密切關(guān)注患者的痰液及口腔情況，按需及時(shí)為患者吸痰。7.2.3持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)者需吸痰時(shí)，應(yīng)先暫停喂養(yǎng)再吸痰。7.3應(yīng)遵醫(yī)囑給予患者霧化吸入，操作應(yīng)符合T/CNAS24－2023的相關(guān)規(guī)定。37.4應(yīng)指導(dǎo)患者掌握有效咳嗽的方法。8服藥護(hù)理8.1應(yīng)遵醫(yī)囑正確給藥。8.2應(yīng)協(xié)助吞咽障礙患者選擇最合適的藥物劑型，盡量減少膠囊或緩、控釋劑。8.3應(yīng)指導(dǎo)患者做點(diǎn)頭式吞咽動(dòng)作，減少吞咽前和吞咽時(shí)的誤吸風(fēng)險(xiǎn)。8.4若需空腹服用藥物，宜在用藥前30~60min停用營養(yǎng)劑，用藥后至少1~2h開始使用營養(yǎng)劑。8.5若需管飼服藥，給藥前后應(yīng)用適量的溫開水并結(jié)合脈沖式推注方式?jīng)_洗管道。9康復(fù)護(hù)理9.1在患者病情允許的情況下，應(yīng)盡早為患者實(shí)施吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練。9.2可指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者進(jìn)行吞咽康復(fù)訓(xùn)練：如直接攝食訓(xùn)練、口腔感覺訓(xùn)練技術(shù)（冰棉棒冷刺激）、口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練技術(shù)（口腔器官運(yùn)動(dòng)體操）、氣道保護(hù)方法（門德爾松吞咽法）等，并動(dòng)態(tài)評估吞咽功能恢復(fù)情況。10心理護(hù)理10.1應(yīng)傾聽患者訴說，鼓勵(lì)、安慰患者，幫助患者樹立積極的心態(tài)。10.2可依據(jù)患者情緒特征，采用認(rèn)知行為治療、放松療法等，疏導(dǎo)患者的負(fù)性情緒。11健康教育11.1應(yīng)對患者及家屬進(jìn)行卒中后吞咽障礙相關(guān)知識、康復(fù)及并發(fā)癥方面的健康教育。11.2應(yīng)對患者及家屬進(jìn)行經(jīng)口安全進(jìn)食健康教育。11.3應(yīng)對管飼喂養(yǎng)出院患者及家屬做好管路觀察、維護(hù)和管飼飲食等方面的健康教育。11.4可借助移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)、信息技術(shù)或智慧化平臺(tái)等方式對患者及家屬進(jìn)行健康教育。11.5應(yīng)評估患者及家屬對健康教育內(nèi)容的掌握程度。12延續(xù)性護(hù)理12.1宜在出院前對患者進(jìn)行綜合評估，為患者提供個(gè)性化及多元化的延續(xù)護(hù)理計(jì)劃。12.2應(yīng)對患者的的吞咽情況、口腔衛(wèi)生、康復(fù)鍛煉、并發(fā)癥預(yù)防、誤吸急救技能等進(jìn)行定期隨訪和指導(dǎo)。412.3可采用家庭訪視、門診隨訪以及微信群、電話、智能平臺(tái)等遠(yuǎn)程方式聯(lián)合進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理。13并發(fā)癥預(yù)防及處理13.1應(yīng)觀察患者進(jìn)食時(shí)的表現(xiàn)，若有嗆咳、惡心等表現(xiàn)時(shí)，及時(shí)停止進(jìn)食。13.2應(yīng)采取本標(biāo)準(zhǔn)中的措施預(yù)防患者誤吸、窒息、吸入性肺炎及營養(yǎng)不良等并發(fā)癥的發(fā)13.3若患者發(fā)生噎食、窒息等危及生命的并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行搶救，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑進(jìn)行處理。5附錄A（資料性）TDS流涎評分表A.1TDS流涎評分分級表臨床表現(xiàn)分級結(jié)果不流涎小量、偶爾流不時(shí)地流涎Ⅲ級經(jīng)常地流，但不成線地流Ⅳ級成線地流，胸前常常弄濕6參考文獻(xiàn)[1]BenjapornlertP,KagayaH,InamotoY,etal.Theeffectofrecliningpositiononswallowingfunctioninstrokepatientswithdysphagia[J].JournalofOralRehabilitation,2020,47(9):[2]陳歡,胡玲利.冷熱交替療法對腦卒中后口腔期吞咽障礙及流涎的效果觀察[J].中國康復(fù),2018,33(5):480-481.[3]中國吞咽障礙康復(fù)評估與治療專家共識組.中國吞咽障礙評估與治療專家共識(2017年版)第二部分治療與康復(fù)管理篇[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2018,40(1):1-10.[4]中國吞咽障礙膳食營養(yǎng)管理專家共識組.吞咽障礙膳食營養(yǎng)管理中國專家共識(2019版)[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2019,41(12):881-888.[5]費(fèi)朝廷,劉藝,朱麗群,等.吞咽障礙患者服藥管理的最佳證據(jù)總結(jié)[J].中華護(hù)理雜志,2021,56(12):1852-1859.[6]ZhangW,PanH,ZongY,etal.RespiratoryMuscleTrainingReducesRespiratoryComplicationsandImprovesSwallowingFunctionAfterStroke:ASystematicReviewandMeta-Analysis[J].ArchivesofPhysicalMedicineandRehabilitation,2022,103(6):[7]WinsteinCJ,SteinJ,ArenaR,etal.GuidelinesforAdultStrokeRehabilitationandRecovery:AGuidelineforHealthcareProfessionalsFromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociation[J].Stroke,2016,47(6):e98-e169.[8]TessaGoldsmith,AudreyKurashCohen.Swallowingdisordersandaspirationinpalliativecare:Assessmentandstrategiesformanagement[EB/OL].(2022-03-22