輸血制度解讀及用血醫(yī)療文書管理

輸血制度解讀及用血醫(yī)療文書管理一、部分輸血制度解讀第2頁,共43頁，2024年2月25日，星期天1、寧鄉(xiāng)縣中醫(yī)醫(yī)院臨床輸血管理相關(guān)制度和實施細則2、寧鄉(xiāng)縣中醫(yī)醫(yī)院臨床科室和醫(yī)師臨床用血評價及公示制度3、寧鄉(xiāng)縣中醫(yī)醫(yī)院用血申請分級管理制度4、寧鄉(xiāng)縣中醫(yī)醫(yī)院臨床用血前評估和用血后效果評價制度5、寧鄉(xiāng)縣中醫(yī)醫(yī)院臨床醫(yī)師用血權(quán)限考核制度6、寧鄉(xiāng)縣中醫(yī)醫(yī)院輸血適應(yīng)癥管理規(guī)定7、寧鄉(xiāng)縣中醫(yī)醫(yī)院輸血前輸血指征綜合評估指標第3頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

寧鄉(xiāng)縣中醫(yī)醫(yī)院

臨床輸血管理相關(guān)制度和實施細則一、成立醫(yī)院臨床輸血管理委員會由分管院長、醫(yī)務(wù)科、輸血科、臨床科室主任及專家組成。負責臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)，協(xié)調(diào)處理臨床輸血工作，對檢查發(fā)現(xiàn)的問題進行整改。第4頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

寧鄉(xiāng)縣中醫(yī)醫(yī)院

臨床輸血管理相關(guān)制度和實施細則二、輸血規(guī)范和科學合理輸血1.輸血前必須完整填寫《臨床輸血申請單》，由醫(yī)療組長或科主任核準并簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日前送交輸血科備血?！杜R床輸血申請單》由輸血科負責保存，保存期為十年。2．決定輸血治療前，醫(yī)患雙方共同簽署《臨床輸血治療知情同意書》，患者或授權(quán)人應(yīng)寫明“我已經(jīng)了解輸血的風險性及并發(fā)癥，同意接受輸血治療”并簽名，存入病歷。第5頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

寧鄉(xiāng)縣中醫(yī)醫(yī)院

臨床輸血管理相關(guān)制度和實施細則3．臨床輸血一次用血、備血量超過8單位時需經(jīng)輸血科醫(yī)師會診同意報醫(yī)務(wù)科批準后才可用血。急診用血事后2個工作日內(nèi)按照以上要求補辦手續(xù)。4．患者輸血前必須進行肝功能、乙肝六項、輸血前三項，結(jié)果存入病歷。5．各科主任、組長、主治（管）醫(yī)師應(yīng)根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，掌握各類成分輸血指征，科學合理用血，不得浪費和濫用血液，每年用血量納入科室及醫(yī)療小組目標考核。第6頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

寧鄉(xiāng)縣中醫(yī)醫(yī)院

臨床輸血管理相關(guān)制度和實施細則三、血液貯存發(fā)放和輸血質(zhì)量管理1．輸血科在血液入庫前要認真核對驗收。經(jīng)辦人要簽名，有關(guān)登記資料齊全，保存至少10年。禁止接收不合格血液入庫。2．受血者血樣要求標簽清晰，血樣在密閉容器中運送。3．由醫(yī)護人員或經(jīng)培訓人員運送血樣到輸血科，雙方逐項核對輸血申請單并登記。第7頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

寧鄉(xiāng)縣中醫(yī)醫(yī)院

臨床輸血管理相關(guān)制度和實施細則4．受血者配血標本要求3天之內(nèi)，血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2—6℃冰箱，至少7天。5．配血前對每批檢驗試劑實施質(zhì)量監(jiān)控。復(fù)查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查受血者Rh（D）血型和抗體篩查，正確無誤后方可進行交叉配血。6．血型鑒定和交叉配血試驗要有兩人復(fù)核。一人值班時，操作完畢后自己復(fù)核。7．由醫(yī)護人員到輸血科取血。取血與發(fā)血的雙方共同核對患者信息、血型、有效期及配血試驗結(jié)果、血液外觀質(zhì)量等，準確無誤后，雙方共同簽字后方可發(fā)出。8、提取的（出庫）血液成分要求盡快輸注，不得自行貯血。血液內(nèi)不得加入其他藥物。第8頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

寧鄉(xiāng)縣中醫(yī)醫(yī)院

臨床輸血管理相關(guān)制度和實施細則9．輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液外觀是否正常，準確無誤方可輸血。輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷，再次床邊核對后輸血。嚴格無菌操作。輸血過程中應(yīng)先慢后快，嚴密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)。10．輸血過程患者出現(xiàn)異常情況應(yīng)按《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》及時處理,并保留殘留血液以備復(fù)查。醫(yī)護人員應(yīng)逐項填寫輸血反應(yīng)回報單，并返還輸血科保存。輸血科每月統(tǒng)計上報醫(yī)務(wù)科。11．輸血完畢后，醫(yī)護人員將交叉配血報告單貼在病歷中，如有輸血反應(yīng)應(yīng)將詳細情況記入病歷，并將輸完的血袋送回輸血科2～8℃至少保存一天。第9頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

寧鄉(xiāng)縣中醫(yī)醫(yī)院

臨床科室和醫(yī)師臨床用血評價及公示制度

《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》第三十條指出：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立科室和醫(yī)師臨床用血評價及公示制度。將臨床用血情況納入科室和醫(yī)務(wù)人員個人工作考核指標體系。為進一步加強我院臨床用血管理，促進更加科學、安全、合理的臨床用血管理，特制訂本制度。第10頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

寧鄉(xiāng)縣中醫(yī)醫(yī)院

臨床科室和醫(yī)師臨床用血評價及公示制度

一、臨床用血評價制度臨床用血評價主要包括用血合理性的評價和輸血后療效的評價。第11頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

寧鄉(xiāng)縣中醫(yī)醫(yī)院

臨床科室和醫(yī)師臨床用血評價及公示制度《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》第二十八條明顯指出：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立臨床用血醫(yī)學文書管理制度，確保臨床用血信息客觀真實、完整、可追溯。醫(yī)師應(yīng)當將患者輸血適應(yīng)證的評估、輸血過程和輸血后療效評價情況記入病歷；臨床輸血治療知情同意書、輸血記錄單等隨病歷保存。第12頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

寧鄉(xiāng)縣中醫(yī)醫(yī)院

臨床科室和醫(yī)師臨床用血評價及公示制度1、用血合理性的評價：主要看是否嚴格按照輸血適應(yīng)癥進行輸血。輸血適應(yīng)癥應(yīng)嚴格按《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求制定。2、輸血后療效的評價：主要是指輸血后，醫(yī)師要給予輸血治療后的療效評價，看患者輸血后較輸血前有無療效或有無輸血不良反應(yīng)的發(fā)生。如有輸血不良反應(yīng)發(fā)生，應(yīng)嚴格按照輸血不良反應(yīng)處理程序進行處理。第13頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

寧鄉(xiāng)縣中醫(yī)醫(yī)院

臨床科室和醫(yī)師臨床用血評價及公示制度

二、臨床用血公示制度制定臨床用血專項檢查制度，將檢查結(jié)果在全院通報，并由醫(yī)院制定相應(yīng)的獎懲措施，以嚴格加強臨床用血的管理，促進科學、安全、合理的用血。1、檢查人員：由醫(yī)務(wù)科成立臨床用血專項檢查小組。2、檢查方法：每季度檢查一次，抽取輸血病歷至少30份。第14頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

寧鄉(xiāng)縣中醫(yī)醫(yī)院

臨床科室和醫(yī)師臨床用血評價及公示制度3、檢查內(nèi)容包括以下見個方面：（1）《臨床輸血申請單》填寫是否規(guī)范；（2）輸血前是否有免疫學檢查；（3）輸血前患者是否簽寫《臨床輸血治療知情同意書》；（4）是否有相關(guān)實驗室檢查，是否有臨床輸血指征；（5）大量用血是否有審批；（6）是否有患者輸血適應(yīng)癥的評估、輸血過程和輸血后療效評價情況。第15頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

寧鄉(xiāng)縣中醫(yī)醫(yī)院用血申請分級管理制度1、同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)后，方可備血。2、同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準簽發(fā)后，方可備血。3、同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準簽發(fā)后，報醫(yī)務(wù)科批準，方可備血。第16頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

寧鄉(xiāng)縣中醫(yī)醫(yī)院用血申請分級管理制度4、緊急情況下需大量輸血時，因需要爭取時間搶救患者生命，可口頭或電話向輸血科主任和醫(yī)務(wù)科申請大量用血（紅細胞懸液大于8單位，全血大于1600毫升），事后要補辦大量用血申請審批手續(xù)。5、大手術(shù)、器官移植及體外循環(huán)等治療需輸全血時，須經(jīng)輸血科醫(yī)生會診，由輸血科主任簽字后報醫(yī)務(wù)科批準。6、同一患者24小時累計用血超過8個單位且超過備血量的，需由輸血科（血庫）報醫(yī)務(wù)科備案，并由醫(yī)院輸血管理委員會進行用血后評價。第17頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

寧鄉(xiāng)縣中醫(yī)醫(yī)院

臨床醫(yī)師用血權(quán)限考核制度為進一步加強臨床醫(yī)師合理用血，建立起科學、規(guī)范的合理用血制度，特制定本工作方案將醫(yī)師合理用血的評價結(jié)果用于個人業(yè)績考核與用血權(quán)限的認定。1、考核小組（負責考核各科室人員）：

組長：張亮

成員：楊曉明、陳清華、黃建良、高瑤第18頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

寧鄉(xiāng)縣中醫(yī)醫(yī)院

臨床醫(yī)師用血權(quán)限考核制度2、考核內(nèi)容：考核內(nèi)容有具體指標，詳見《寧鄉(xiāng)縣中醫(yī)醫(yī)院輸血適應(yīng)癥管理規(guī)定》《寧鄉(xiāng)縣中醫(yī)醫(yī)院臨床科室及醫(yī)師臨床用血評價及公示制度》《寧鄉(xiāng)縣中醫(yī)醫(yī)院輸血前輸血指征綜合評估指標》3、考核方法和評價：考核工作在考核小組監(jiān)督下進行。嚴格考核紀律和工作態(tài)度，按評價指標客觀進行評價。考核結(jié)果為合格、不合格?？己私Y(jié)果不合格者將取消用血權(quán)限。第19頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

臨床合理用血評價表

臨床合理用血評價表姓名性別年齡病歷號科室床號申請醫(yī)師入院時間出院時間一、輸血前評估1、實施輸血申請醫(yī)囑分級管理：符合□不符B2、輸血前檢測：有□無B3、簽署《輸血治療同意書》:是□否A4、完整填寫《輸血申請單》:是□否C5、輸血適應(yīng)癥明確:是□否A6、病程記錄中輸血指征描述：有□無B7、符合貯存式自體輸血適應(yīng)癥：是□否□采取該血液保護措施：是□否B8、符合術(shù)中自體血回輸適應(yīng)癥：是□否□采取該血液保護措施：是□否C9、備血醫(yī)囑與實際輸注量：基本相符□相差較大C二、輸血過程管理1、病歷中記錄輸血過程觀察及監(jiān)測：有□無B2、輸血反應(yīng)記錄:有□無B3、輸血不良反應(yīng)處理：符合流程□不符C4、輸血前報告單查對記錄：有□無C三、輸血后評價1、輸注療效描述：有□無B2、實驗室檢查指標：有□無C3、發(fā)生輸注無效后措施：有□無C四、不合格用血病歷評定標準1、有任意一個A2、出現(xiàn)二個B3、出現(xiàn)三個C4、出現(xiàn)一個B和兩個C

考核結(jié)果：評價者：時間：第20頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

寧鄉(xiāng)縣中醫(yī)醫(yī)院輸血適應(yīng)癥管理規(guī)定

一、輸血適應(yīng)癥的條件

1.急性大量出血病人或手術(shù)中用血病人。

2.慢性出血導(dǎo)致血紅蛋白<60g/L或紅細胞壓積<0.2的病人。

3.血液病、各種血細胞減少或凝血因子缺失病人。

4.嚴重燒傷病人。第21頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

寧鄉(xiāng)縣中醫(yī)醫(yī)院輸血適應(yīng)癥管理規(guī)定二、成份血的適應(yīng)癥

1.懸浮紅細胞：應(yīng)用于臨床各科輸血，適宜血容量正常的慢性貧血的輸血者和外傷手術(shù)等引起的急性失血患者。

2.濃縮紅細胞（同懸浮紅細胞）。

3.洗滌紅細胞：（1）主要用于輸注全血或血漿后發(fā)生過敏反應(yīng)的患者；（2）自身免疫性溶血性貧血的患者；（3）高血鉀癥及肝腎功能障礙的患者；（4）反復(fù)輸血已產(chǎn)生白細胞或血小板抗體而引起發(fā)熱的患者。

第22頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

寧鄉(xiāng)縣中醫(yī)醫(yī)院輸血適應(yīng)癥管理規(guī)定4.白細胞：白細胞減少癥。

5.血小板：（1）手術(shù)及創(chuàng)傷患者血小板計數(shù)<50×109/L，內(nèi)科患者血小板計數(shù)<5×109/L，血小板10～50×109/L應(yīng)根據(jù)臨床出血情況決定是否需要輸注；；（2）血小板數(shù)量正常但血小板功能低下的患者。

6.新鮮冰凍血漿：凝血因子缺乏癥或凝血功能障礙者。

7.冷沉淀：主要用于甲型血友病，血管性血友病及纖維蛋白原缺乏癥。第23頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

寧鄉(xiāng)縣中醫(yī)醫(yī)院

輸血前輸血指征綜合評估指標

一、輸全血及成分輸血的適應(yīng)證輸血，包括輸血液成分和血漿增量劑，可以補充血容量，改善循環(huán)，增加攜氧能力，提高血漿蛋白，增進免疫力和凝血功能，在外科領(lǐng)域中應(yīng)用甚廣，但有時可發(fā)生并發(fā)癥，必須嚴格掌握適應(yīng)證。(1)全血：只適用于失血量已超過1000ml，并同時有進行性出血，瀕臨休克或已經(jīng)發(fā)生休克的患者。(2)紅細胞：用于紅細胞破壞、丟失或生成障礙引起的貧血伴缺氧癥狀。血紅蛋白<60克/升,或紅細胞比積<0.20時輸注。第24頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

寧鄉(xiāng)縣中醫(yī)醫(yī)院

輸血前輸血指征綜合評估指標(3)血小板：血小板數(shù)減少或血小板功能低下，伴有出血表現(xiàn)。血小板計數(shù)<50×109/升，或血小板功能低下且伴有出血表現(xiàn)時輸注。(4)新鮮冰凍血漿：用于各種原因引起的凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏，并伴有出血表現(xiàn)時輸注。一般需輸入10-15毫升/千克體重新鮮冰凍血漿。(5)新鮮液體血漿：主要用于補充凝血因子(特別是Ⅷ因子)的缺陷及嚴重肝病患者。第25頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

寧鄉(xiāng)縣中醫(yī)醫(yī)院

輸血前輸血指征綜合評估指標(6)洗滌紅細胞：用于避免引起同種異型白細胞抗體和避免輸入血漿中某些成分(如補體、凝集素、蛋白質(zhì)等)，包括對血漿蛋白過敏、自身免疫性溶血性疾病和陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥、高血鉀癥或缺IgA抗原但已有IgA抗體的患者。(7)濃縮白細胞：主要用于中性粒細胞減少并發(fā)感染，且抗生素治療難以控制者。中性粒細胞<0.5×109/升時輸注。(8)冷沉淀：用于甲型血友病、血管性血友病(vWD)、纖維蛋白原缺乏癥等。第26頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

寧鄉(xiāng)縣中醫(yī)醫(yī)院

輸血前輸血指征綜合評估指標二、輸血的適應(yīng)證、途徑、速度和注意事項

1、適應(yīng)證主要有以下幾個方面：①大出血出血是輸血的主要適應(yīng)證，特別是嚴重創(chuàng)傷和手術(shù)中出血。一次失血量在500ml以內(nèi)，可由組織間液進入循環(huán)而得到代償，在生理上不會引起不良反應(yīng)；失血500～800ml，首先考慮輸入晶體液或血漿增量劑，而不是輸全血或血漿；失血量超過1000ml，要及時輸血；除上述制劑外，應(yīng)輸給適當全血，有時還需補充濃縮血小板或新鮮血漿。第27頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

寧鄉(xiāng)縣中醫(yī)醫(yī)院

輸血前輸血指征綜合評估指標②貧血或低蛋白血癥手術(shù)前如有貧血或血漿蛋白過低，應(yīng)予糾正。若條件許可，血容量正常和貧血；原則上應(yīng)輸給濃縮紅細胞；低蛋白血癥可補充血漿或白蛋白液。③嚴重感染輸血可提供抗體、補體等，以增強抗感染能力。輸用濃縮粒細胞，同時采用針對性抗生素，對嚴重感染常可獲得較好療效。④凝血異常對凝血功能障礙的病人，手術(shù)前應(yīng)輸給有關(guān)的血液成分，如血友病應(yīng)輸抗血友病球蛋白，纖維蛋白原缺少癥應(yīng)輸冷沉淀或纖維蛋白原制劑。如無上述制品時，可輸給新鮮血或血漿。第28頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

寧鄉(xiāng)縣中醫(yī)醫(yī)院

輸血前輸血指征綜合評估指標2、途徑輸血的主要途徑有兩條，即靜脈輸血和動脈輸血。

①靜脈輸血：是最簡便易行和常規(guī)輸血途徑，可通過中心靜脈快速輸血。②動脈輸血：可直接恢復(fù)心肌和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的供血。第29頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

寧鄉(xiāng)縣中醫(yī)醫(yī)院

輸血前輸血指征綜合評估指標3、速度輸血速度需根據(jù)病人的具體情況來決定，成人一般調(diào)節(jié)在每分鐘4～6ml，老年或心臟病病人每分鐘約1ml，小兒每分鐘為10滴左右。對大量出血引起的休克，應(yīng)快速輸入所需的血量；對血容量正常的貧血，則每次輸血量不可過多，以200～400ml為宜。

第30頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

寧鄉(xiāng)縣中醫(yī)醫(yī)院

輸血前輸血指征綜合評估指標4、注意事項輸血前必須仔細核對病人和供血者姓名、血型和交叉配合血單，并檢查血袋是否滲漏，血液顏色有無異常。除了生理鹽水外，不可向全血或濃縮紅細胞內(nèi)加入任何藥物，以免產(chǎn)生藥物配伍禁忌或溶血。例如，加入葡萄糖液，會使輸血器內(nèi)剩余的紅細胞發(fā)生凝集，隨之發(fā)生溶血。輸血過程中要嚴密觀察病人有無不良反應(yīng)，檢查體溫、脈搏、血壓及尿的顏色等。輸血完畢后，血袋應(yīng)保留2小時，以便必要時進行檢驗復(fù)查。

第31頁,共43頁，2024年2月25日，星期天二、臨床用血相關(guān)文書記錄管理第32頁,共43頁，2024年2月25日，星期天概念：所有與臨床用血相關(guān)的文字或信息記錄范圍：用血前后相關(guān)記錄用血病歷記錄輸血護理記錄相關(guān)審批、報告表單第33頁,共43頁，2024年2月25日，星期天制定依據(jù)

《臨床用血管理辦法》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第七章

《等級醫(yī)院評審標準實施細則》

醫(yī)院制定的相關(guān)制度第34頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

臨床用血相關(guān)醫(yī)療文書內(nèi)容及要求輸血前相關(guān)工作輸血前談話及知情同意書簽署（辦法第21條）輸血前相關(guān)血液學檢查（規(guī)范第17條，細則4.19.3）（血常規(guī)、血型鑒定、肝功能、輸血前三項、乙肝六項、凝血常規(guī)、抗體篩查）輸血申請單的填寫及要求（辦法第20條，細則4.19.4）第35頁,共43頁，2024年2月25日，星期天輸血相關(guān)病志記錄(辦法第19條、細則4.19.3)輸血前評估內(nèi)容應(yīng)包括：用血疾病論斷；患者特點；最近檢驗結(jié)果；相關(guān)臨床表現(xiàn)；計劃輸注品種、劑量；預(yù)計治療后達到的效果及特殊注意事項等。第36頁,共43頁，2024年2月25日，星期天范例:輸血前評估×年×月×日×時患者男性,82歲,因納差2年，發(fā)現(xiàn)胃部腫瘤2天入院,無明顯黑便史,近2周明顯稍活動即氣促,困倦乏力。曾有輸血發(fā)熱不良反應(yīng)。血常規(guī)示Hb72克/L,HCT0.22。目前考慮營養(yǎng)性、消耗性亦不排除慢性失血性中度貧血,伴有明顯缺氧癥狀,計劃輸注濃縮少白紅細胞2U,以提高攜氧能力,改善供氧?；颊呃夏?伴心肺功能不全,輸血時應(yīng)注意滴速,預(yù)防循環(huán)超負荷。簽名第37頁,共43頁，2024年2月25日，星期天輸血記錄內(nèi)容應(yīng)包括:輸血起止時間；輸注的血型、品種、劑量；輸血前有無特殊用藥；輸血過程中患者一般情況及有無輸血不良反應(yīng)。記錄應(yīng)在輸血完畢6小時內(nèi)完成。特別強調(diào)：誰值班，誰觀察，誰負責。第38頁,共43頁，2024年2月25日，星期天范例：輸血記錄×年×月×日×時老年患者因中度貧血、缺氧。于17∶30-19∶30輸注A+