腫瘤化療病人的護理講課

腫瘤化療病人的護理講課腫瘤綜合治療

超聲熱療手術治療局部治療三大治療手段

放射治療

化學治療

全身治療

生物治療療效有待研究

中醫(yī)藥治療輔助、調(diào)節(jié)治療

第2頁,共55頁，2024年2月25日，星期天化療藥物的作用化療藥物在殺滅腫瘤的同時，對增生活躍的骨髓、胃腸道粘膜、生殖細胞、毛發(fā)和肝、腎等臟器均有不同程度的損傷。據(jù)美國的統(tǒng)計，因化療副反應及并發(fā)癥引起的死亡率為3%～10%。第3頁,共55頁，2024年2月25日，星期天化療前檢查血常規(guī)白細胞>4.0，中性>2.0，血小板>8萬尿常規(guī)肝功能腎功能血肌酐

24小時肌酐清除率第4頁,共55頁，2024年2月25日，星期天化療前檢查胸片肺功能（包括彌散）心電圖超聲心動圖心肌酶（必要時）蒽環(huán)類至少每3月重復UCG，但是接近終身劑量時每療程都要檢查一次影象學腫瘤標記物第5頁,共55頁，2024年2月25日，星期天藥物外滲的表現(xiàn)局部刺激性主要表現(xiàn)為血管外滲漏和化學性靜脈炎，抗腫瘤藥物滲漏后可局部應用相關解毒劑緩解疼痛，避免潰瘍形成，促進損傷的恢復?；瘜W性靜脈炎的治療，目前尚無有效的方法，主要依靠預防。第6頁,共55頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)靜脈炎的臨床表現(xiàn)可分為三類：紅熱型：沿靜脈血管走向區(qū)域發(fā)熱、腫脹及疼痛；栓塞型：沿靜脈走向處變硬，呈條索狀硬結；外觀皮膚有色素沉著；血流不暢伴疼痛；壞死型：沿靜脈穿刺部位疼痛加劇，皮膚發(fā)黑壞死甚至深達肌層。第7頁,共55頁，2024年2月25日，星期天藥物外滲外滲易引起皮膚損害的藥物各種植物類化療藥，如VP-16，泰素、鹽酸拓撲替康?？股仡惢熕?，阿霉素（ADM）、表阿霉素（EPI）、博萊霉素(BLM)抗代謝類藥物，5-FU、甲氨喋呤(MTX)最易引起皮膚損害的藥物是蒽環(huán)類藥物（ADM、EPI），也是最嚴重的諾維本（蓋諾）第8頁,共55頁，2024年2月25日，星期天藥物外滲的預防盡量選擇粗、直、彈性好的血管，首選前臂血管盡量避開關節(jié)部位盡量避開組織少的部位用藥前首先檢查血管的通暢性，是否回血及疼痛用完該化療藥時也應該進行沖管盡量應用picc管第9頁,共55頁，2024年2月25日，星期天藥物外滲的處理即刻停止應用該化療藥物，制動并保留針頭，回抽殘留藥物，注入皮質(zhì)激素局部封閉：普魯卡因+生理鹽水+地塞米松冰袋冷敷局部，24小時外用藥膏：喜療妥密切觀察局部皮膚的變化嚴重的皮膚損害需要請骨科和整形外科協(xié)助處理第10頁,共55頁，2024年2月25日，星期天骨髓抑制●骨髓造血功能受抑制，三系中以白細胞為明顯●中性粒細胞減少與化療后發(fā)生感染的危險性呈正相關，最常引起感染的病原菌多為革蘭氏陰性菌，感染的部位主要為消化道和呼吸道?！裰行粤＜毎麥p少是化療最常見的死亡原因，是腫瘤化療的主要劑量限制性毒性。第11頁,共55頁，2024年2月25日，星期天骨髓抑制的分度

正常ⅠⅡⅢⅣ白細胞>4.03.9-3.02.9-2.01.9-1.0<1.0粒細胞>2.01.9-1.51.4-1.00.9-0.5<0.5血小板>10099-7574-5049-25<25血紅蛋白>11.010.9-9.59.4-8.07.9-6.5<6.5第12頁,共55頁，2024年2月25日，星期天骨髓抑制的處理白細胞抑制白細胞下降多開始于停藥后一周左右,至10日左右達到最低點,在低水平維持2-3日,即開始回升,7-10日后恢復正常一般I度和II度的白細胞抑制不需要處理,多可自然恢復第13頁,共55頁，2024年2月25日，星期天I-II白細胞減少的護理注意口腔、會陰及皮膚清潔衛(wèi)生保持室內(nèi)空氣新鮮，經(jīng)常通風，室溫、濕度適宜避免去公共場所以減少感染機會，如果必須最好戴口罩嚴格按醫(yī)囑服用升白血球藥物，定期復查血常規(guī)不宜食用生、冷及有刺激性的食物第14頁,共55頁，2024年2月25日，星期天III-IV白細胞減少的護理III-IV度白細胞抑制需要積極處理G-csf少量多次輸新鮮血

第15頁,共55頁，2024年2月25日，星期天G-csf的用法

治療性用藥:

白細胞總數(shù)下降到2000以下或中性粒下降到1000以下時開始應用

劑量:5-7ug/kg

時間:一般應用到白細胞總數(shù)回升到10000以上,或中性達到10000時方可停藥第16頁,共55頁，2024年2月25日，星期天G-csf的用法預防性用藥:如果患者上療程化療出現(xiàn)IV度骨髓抑制,為使下療程順利進行,可以預防應用劑量:3-5ug/kg時間:多于化療結束48小時開始用藥,需用到患者安全度過白細胞的最低點而開始回升后第17頁,共55頁，2024年2月25日，星期天抗生素的應用原則III度時,若無發(fā)熱,不需要應用抗生素III度時,若有發(fā)熱,應該預防應用抗生素IV度時,無論是否有發(fā)熱,均應該應用抗生素

第18頁,共55頁，2024年2月25日，星期天

導致白細胞減少的抗腫瘤藥物大多會同時引起血小板降低，以血小板減少為劑量限制性毒性的藥物主要有卡鉑、健擇等，絲裂霉素反復應用時?？芍谅匝“鍦p少。第19頁,共55頁，2024年2月25日，星期天血小板抑制血小板下降比白細胞晚,但回升非常快目前沒有非常好的藥物治療（白介素-11））I度和II度的血小板抑制不需處理III度和IV度需積極處理第20頁,共55頁，2024年2月25日，星期天III-IV度血小板抑制的處理臥床,防止便秘停止刷牙,每天用漱口水漱口停止食停止食用較硬的食物停止為患者洗頭不許摳鼻子有出血傾向需要輸血小板第21頁,共55頁，2024年2月25日，星期天●穿柔軟、棉質(zhì)內(nèi)衣褲，忌用刺激性強的肥皂洗澡；●男性病人剃須最好使用電動剃須刀，避免皮膚傷口；●刷牙時用軟質(zhì)毛刷，避免牙齦出血；●避免進食粗糙、堅硬的食物?！褡⒁獠榭雌つw有無瘀點、瘀斑，出現(xiàn)的部位、時間，有無消化道及呼吸道出血的情況；●能口服的藥物盡量不要注射，如必須進行注射，常用棉球按壓針眼直至出血停止。特別是當血小板≤1.0×109/L時，輸液結束拔針后一定要壓迫血管2～4min?！裼檬炗屯烤植恳苑揽?、鼻粘膜干裂引起出血。第22頁,共55頁，2024年2月25日，星期天注意事項血小板下降到IV度時,易發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)自發(fā)性出血血小板回升到25000-50000時,易發(fā)生出血

第23頁,共55頁，2024年2月25日，星期天盡量減少各種注射，注射后長時間輕按壓穿刺處

第24頁,共55頁，2024年2月25日，星期天惡心、嘔吐的處理惡心、嘔吐是最常見的化療反應之一控制化療導致的惡心和嘔吐非常重要初次化療的惡心和嘔吐的控制非常重要,直接關系到以后化療反應的輕重一般晚上的嘔吐較白天輕第25頁,共55頁，2024年2月25日，星期天●急性嘔吐在化療或嘔吐之前予以預防性應用傳統(tǒng)止吐藥物：胃復安，或5-HT3受體拮抗劑與地塞米松配合；●遲發(fā)性嘔吐尚缺少有效的防治方法，多在發(fā)生后予以治療；●預期性嘔吐常規(guī)止吐藥物無效，可選用抗焦慮或抗抑郁藥。第26頁,共55頁，2024年2月25日，星期天惡心、嘔吐的控制方法滅吐靈/安定:滅吐靈10mg肌肉注射，可聯(lián)合應用鎮(zhèn)靜劑5-HT3（五羥色胺三）受體拮抗劑主要機理:在外周和中樞與化療藥物競爭5-HT3受體常用藥物：格拉司瓊，恩丹西酮，托烷司瓊等（瑞白，惠爾血，特爾立）第27頁,共55頁，2024年2月25日，星期天5-HT3受體拮抗劑用法：化療前半小時給藥,6-8小時可重復用藥合用激素效果更好,地塞米松或甲強龍第28頁,共55頁，2024年2月25日，星期天

皮膚色素沉著口腔潰瘍、黏膜炎腹瀉脫發(fā)皮膚、粘膜的損傷第29頁,共55頁，2024年2月25日，星期天皮膚色素沉著預防性應用VitB610-100mg3/日，VitB1、VitB12、VitC，早晚熱水浸泡30’，綿羊油喜療妥外用可減輕色素沉著，避免紫外線直射，防曬護膚用品第30頁,共55頁，2024年2月25日，星期天

口腔潰瘍標志著其他部位的消化道也已經(jīng)發(fā)生潰瘍用藥5-6日后開始出現(xiàn)，到停藥1周左右逐漸愈合常用化療藥物以MTX及更生霉素最多且重，5-FU、VP-16次之第31頁,共55頁，2024年2月25日，星期天口腔潰瘍的處理口腔護理：高壓生理鹽水沖洗，去除表面分泌物和壞死組織，局部上藥多講話有利于潰瘍的痊愈進食對口腔粘膜刺激性低、胃腸道易于消化吸收并富含維生素、高蛋白的流質(zhì)飲食，以促進促進粘膜組織增生，加速潰瘍愈合；●口腔潰瘍出血嚴重者可用G-CSF或GM-CSF口含及錫類散等外敷治療。第32頁,共55頁，2024年2月25日，星期天腹瀉可引起腹瀉的藥物5-FU、伊立替康、紫杉醇廣譜抗生素第33頁,共55頁，2024年2月25日，星期天5-FU引起腹瀉的原因：抑制腸道內(nèi)數(shù)量最大的細菌-大腸桿菌的生長，引起對這種藥不敏感的細菌的生長，最常見的是難辨梭狀芽孢桿菌廣譜抗生素引起的腹瀉和5-FU引起的類似，治療不及時，也會形成偽膜性腸炎

第34頁,共55頁，2024年2月25日，星期天發(fā)生腹瀉的處理急查大便涂片正常大便涂片以革蘭氏陰性桿菌為主異常時將發(fā)現(xiàn)革蘭氏陰性桿菌減少，陽性桿菌增多，陽性球菌也增多第35頁,共55頁，2024年2月25日，星期天發(fā)生腹瀉的處理●飲食調(diào)整：進食高蛋白、高熱量、少渣食物，避免對胃腸道有刺激的飲食；避免進食產(chǎn)氣性食物如糖類、豆類、碳酸飲料等；●嚴重腹瀉時，應先進流質(zhì)，待腹瀉停止后逐漸改為半流質(zhì)直至普食。●肛門護理：排便后用溫水及軟性肥皂清洗肛門，并保持肛門部干燥；表面涂氧化鋅軟膏，防止局部皮膚受損；嚴重者可用高錳酸鉀液坐浴。●注意大便的次數(shù)和性質(zhì)，如有異常留標本送檢，疑有感染需行培養(yǎng)。第36頁,共55頁，2024年2月25日，星期天脫發(fā)化療后會出現(xiàn)一過性的脫發(fā)，以頭部最為常見，是接受化療時常見的副作用，發(fā)生率僅次于惡心、嘔吐。脫發(fā)最早見于化療后1~2周，2個月后達到高峰，化療停止1~2個月開始再生。預防措施：§應用性質(zhì)和緩的以蛋白質(zhì)為主的洗發(fā)劑，避免刺激性強的洗發(fā)用品；§避免使用電吹風、卷發(fā)器、發(fā)膠、染發(fā)及過分梳頭；§化療前應用止血帶、冰帽等物理手段防止脫發(fā)。第37頁,共55頁，2024年2月25日，星期天

脫發(fā)●告知病人化療藥物都有可能出現(xiàn)脫發(fā)及易致脫發(fā)的藥物，在停止化療后約一個半月會重新生長，使病人消除顧慮；●脫發(fā)后每日晨晚護理時應將床上脫發(fā)掃干凈，減少對病人不良刺激；●幫助病人選擇合適假發(fā)套，糾正形象紊亂所造成負性情緒。第38頁,共55頁，2024年2月25日，星期天脫發(fā)最容易發(fā)生脫發(fā)的藥物抗生素類化療藥，如更生霉素、阿霉素、表阿霉素、博萊霉素、平陽霉素抗代謝類藥物植物堿類，如泰素、紫素、VP-16、VCR等第39頁,共55頁，2024年2月25日，星期天

末梢神經(jīng)炎易引起末梢神經(jīng)炎的藥物：草酸鉑、DDP、紫杉醇、VP-16

肢端感覺減退和/或感覺異常，由指尖開始的向心性麻木感、蟻行感，伴或不伴痙攣，遇冷加重；在治療結束后數(shù)月之內(nèi)，3/4病人神經(jīng)毒性可減輕或消失第40頁,共55頁，2024年2月25日，星期天化療間歇時給予B族維生素有利于末梢神經(jīng)癥狀的減輕嚴重的末梢神經(jīng)炎是?；煹闹刚魍Ｖ够熀螅鄶?shù)患者的癥狀會有不同程度的減輕，甚至消失注意保暖，用溫水洗手，可帶上手套第41頁,共55頁，2024年2月25日，星期天心臟毒性蒽環(huán)類藥物阿霉素和表阿霉素對于心肌有影響，而且很久不會消失，是劑量限制性毒性反應主要表現(xiàn)為心肌收縮力受影響，最常見的是左室射血分數(shù)下降，嚴重時為充血性心力衰竭，有些患者甚至在?；熀笠欢螘r間內(nèi)發(fā)生心力衰竭第42頁,共55頁，2024年2月25日，星期天心臟毒性的預防心臟檢測方法：超聲心動圖左室射血分數(shù)不應低于60%------------絕對標準和上次化療相比左室射血分數(shù)下降不超過20%-----------相對標準自我檢測：非常重要第43頁,共55頁，2024年2月25日，星期天泌尿系統(tǒng)毒性腎損傷出血性膀胱炎第44頁,共55頁，2024年2月25日，星期天腎功能損害DDP：腎損害最大，主要是損傷腎小管目前沒有一種檢查手段可以敏感地反映出腎小管的受損程度常用檢測手段按參考價值排列：腎血流圖、肌酐清除率、血肌酐第45頁,共55頁，2024年2月25日，星期天腎功能損害的預防目前應用較多的措施是水化、利尿、堿化尿液每次化療前檢查血肌酐或肌酐清除率。GFR或肌酐清除率<60%時化療要慎重記出入量第46頁,共55頁，2024年2月25日，星期天腎毒性：累積性及劑量相關性腎功不良是順鉑的主要限制性毒性，一般劑量每日超過90mg/m2即為腎毒性的危險因素。主要為腎小管損傷。急性損害一般見于用藥后10～15天，血尿素氮（BUN）及肌酐（Cr）增高，肌酐清除率降低，多為可逆性，反復高劑量治療可致持久性輕至中度腎損害。目前除水化外尚無有效預防注射用順鉑所致的腎毒性的手段；第47頁,共55頁，2024年2月25日，星期天出血性膀胱炎異環(huán)磷酰胺：發(fā)生血尿是停止化療的指征患者以后膀胱容量受影響，甚至晚期膀胱癌發(fā)生機會增加化療期間必須每天檢查尿常規(guī)（有無血尿）第48頁,共55頁，2024年2月25日，星期天出血性膀胱炎的預防Mesna（美安）對于防止發(fā)生出血性膀胱炎非常有效Mesna用法：異環(huán)磷酰胺每日量的20%，IV，每4小時用一次，即在異環(huán)磷酰胺使用0、4、8小時各用一次。水化、利尿、堿化尿液記出入量第49頁,共55頁，2024年2月25日，星期天肝損害急性肝損害（輕微）通常發(fā)生于化療結束后1-2周，一般不嚴重治療：?；熁蛲七t化療（一般1周多會恢復）保肝藥物（多希膽堿等）降酶藥物（聯(lián)苯雙酯）極化液（對黃疸有利）治療后1周復查肝酶，正常即可恢復化療第50頁,共55頁，2024年2月25日，星期天肝損害的處理●了解患者以往用藥史、飲酒史以及有無肝功能不全情況，化療前、后定時檢查肝功能；●化療時注意