麻醉性鎮(zhèn)痛藥

麻醉性鎮(zhèn)痛藥1.掌握嗎啡、派替啶的藥理作用、臨床應用、不良反應。2.熟悉美沙酮、噴他佐辛等其他人工合成鎮(zhèn)痛藥的作用特點。3.熟悉納洛酮、納曲酮的臨床應用。第2頁,共23頁，2024年2月25日，星期天

定義：作用于中樞神經系統(tǒng)，不影響意識的情況下，特異性消除或緩解痛覺的藥物。又稱麻醉性鎮(zhèn)痛藥。第一節(jié)阿片受體激動藥嗎啡（morphine）

是罌粟科植物罌粟未成熟蒴果漿汁的干燥物，含有嗎啡，可待因等20余種生物堿。第3頁,共23頁，2024年2月25日，星期天第4頁,共23頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共23頁，2024年2月25日，星期天一、藥理作用

1.中樞神經系統(tǒng)（1）鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及改變情緒

減輕對各種疼痛的感覺及反應。對慢性鈍痛優(yōu)于急性銳痛。產生欣快感，消除疼痛引起的情緒反應，提高對疼痛的耐受性。因鎮(zhèn)靜作用，在合適環(huán)境下可誘導入睡，但多夢。第6頁,共23頁，2024年2月25日，星期天

(2)鎮(zhèn)咳直接抑制咳嗽中樞而鎮(zhèn)咳。

(3)抑制呼吸降低呼吸中樞對PCO2敏感性，呼吸變慢；收縮支氣管平滑肌，鎮(zhèn)痛劑量即顯著抑制呼吸。呼吸衰竭常為中毒致死原因。

(4)催吐直接刺激延髓化學感受區(qū)（CTZ）的阿片受體催吐?？捎眉{洛酮、氯丙嗪對抗。

(5)縮瞳直接作用于縮瞳中樞而致。針尖樣瞳孔為中毒的特異性體征之一。第7頁,共23頁，2024年2月25日，星期天

2.心血管系統(tǒng)

直接抑制血管調節(jié)中樞及促組胺釋放，外周血管擴張，可出現體位性低血壓。腦血管亦可因呼吸抑制，CO2潴留，而繼發(fā)性舒張，致顱內壓升高。3.內臟平滑肌

激動阿片受體及促組胺釋放，使內臟平滑肌張力升高，但推進性蠕動減少；消化液分泌減少。再加之中樞性抑制排便、排尿反射，常見便秘及尿潴留。亦可引起尿潴留、延長產程。第8頁,共23頁，2024年2月25日，星期天二、作用機制：

CNS及外周均存在阿片受體，其內源性配體為包括腦啡肽、內啡肽在內的內阿片樣肽。嗎啡類通過激動阿片受體而產生上述藥理作用。通過激動不同部位阿片受體產生與之相應的作用。如鎮(zhèn)痛作用即是通過激動脊髓等部位的阿片受體，以突觸前抑制方式，減少致痛遞質--P物質釋放而產生。

第9頁,共23頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共23頁，2024年2月25日，星期天三體內過程

Morphine口服后易吸收，但首過消除效應強，生物利用度低。皮下肌內注射吸收較好，可分布于全身各組織器官。Morphine較難通過血腦屏障，因此腦內濃度較低。大部分經肝臟代謝，主要經腎臟排泄，腎功能損害者及老年人排泄減慢，易導致蓄積中毒。也有少量由乳汁和膽汁排泄。第11頁,共23頁，2024年2月25日，星期天四、臨床應用1.其他藥物無效的劇烈疼痛

用于急性銳痛，如嚴重創(chuàng)傷、燒傷等，以及晚期癌癥劇痛。膽、腎絞痛應和M受體阻斷劑阿托品合用。顱腦損傷及分娩時疼痛禁用，診斷不明急腹癥慎用，避免長期用藥致成癮。第12頁,共23頁，2024年2月25日，星期天2.心源性哮喘（急性左心衰所致肺水腫）利用嗎啡可：擴張血管，降低心臟前、后負荷；中樞鎮(zhèn)靜、改善情緒，解除焦慮緊張狀態(tài)，減輕心臟負擔；抑制呼吸，減慢快而淺的呼吸運動，減少心臟作功，并改善通氣。3.止瀉、止咳不用嗎啡而用含嗎啡的阿片酊合劑、復方樟腦酊。第13頁,共23頁，2024年2月25日，星期天

四、不良反應及注意事項

1.一般反應惡心嘔吐、便秘、體位性低血壓、呼吸抑制、嗜睡、排尿困難等。

2.耐受性及成癮性長期使用可因耐受性而需加大劑量維持，重復使用還可誘發(fā)成癮性。

3.中毒易發(fā)生呼吸嚴重抑制等急性中毒致死。可用阿片受體阻斷劑—鈉洛酮等搶救。

第14頁,共23頁，2024年2月25日，星期天4.禁忌癥

哺乳期婦女及顱腦外傷、支氣管哮喘、分娩者、新生兒和嬰兒禁用。嗎啡能通過胎盤進入胎兒體內以及對抗縮宮素對子宮的興奮作用而延長產程，故禁用于分娩止痛；嗎啡可經乳汁分泌，也禁用于哺乳婦女止痛；由于嗎啡抑制呼吸、抑制咳嗽反射以及釋放組胺可致支氣管收縮，故禁用于支氣管哮喘及肺心病患者；第15頁,共23頁，2024年2月25日，星期天其他鎮(zhèn)痛藥可待因(codeine)即甲基嗎啡。本身無藥理活性，在體內約10%脫甲基代謝為嗎啡發(fā)揮作用，故其作用弱，主要用于中度疼痛及止咳。不良反應比嗎啡輕，仍可成癮。哌替啶(pethidine)又名度冷丁，人工合成。與嗎啡僅成在效價強度上差異?，F基本取代嗎啡用于鎮(zhèn)痛、心源性哮喘等的治療，也用于麻醉前用藥，與氯丙嗪異丙嗪配伍用于人工冬眠。不良反應同嗎啡。第16頁,共23頁，2024年2月25日，星期天其他嗎啡類似藥：美沙酮(methadone)、芬太尼(fentanyl)類、二氫埃托啡(dihydroetorphine)等，與嗎啡僅存在效價強度和作用維持時間差異。其中美沙酮成癮性及戒斷癥狀較輕，故用于海洛因、嗎啡成癮者的階梯式脫癮治療。羅通定又名顱痛定、左旋四氫巴馬汀。其作用機制與阿片受體無關，也無明顯成癮性。能阻斷腦內DA受體，促進腦啡肽和內啡肽的釋放。臨床主要用于慢性持續(xù)性鈍痛和內臟痛。第17頁,共23頁，2024年2月25日，星期天第二節(jié)、阿片受體部分激動劑噴他佐辛(pentazocine)

又名鎮(zhèn)痛新。激動阿片κ受體，阻斷μ受體。鎮(zhèn)痛、呼吸抑制、成癮性等作用比嗎啡弱，幾無欣快感。有“非成癮性鎮(zhèn)痛藥”之稱。對心血管系統(tǒng)作用異于嗎啡，可加快心率、升高血壓。非管制性鎮(zhèn)痛藥，廣泛用于慢性疼痛治療，對劇痛效果差。也可成癮，但戒斷癥狀輕。第18頁,共23頁，2024年2月25日，星期天第三節(jié)、阿片受體拮抗劑鈉洛酮(naloxone)及鈉曲酮(naltrexone)各型阿片受體的競爭性抑制劑。主要用于阿片類藥物急性中毒，特別是呼吸抑制的解救。亦用于成癮者的鑒別診斷（誘發(fā)戒斷癥狀），酒精中毒等的治療。第19頁,共23頁，2024年2月25日，星期天用藥方法1藥物配伍巴比妥類、吩噻嗪類等中樞抑制藥可加強本類藥物的中樞抑制作用，應慎用。2階梯療法癌性疼痛患者三級止痛階梯療法，即將癌癥患者的疼痛分為輕、中、重度三級，分別使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥、弱阿片類和強阿片類鎮(zhèn)痛藥。2中毒搶救口服嗎啡過量急性中毒者，用1:2000高錳酸鉀洗胃，同時人工呼吸，給養(yǎng)，使用中蘇興奮藥尼可剎米；亦可靜滴嗎啡拮抗劑納洛酮等。第20頁,共23頁，2024年2月25日，星期天癌痛鎮(zhèn)痛三階梯療法輕度疼痛

解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥(阿司匹林、布洛芬、對乙酰氨基酚等)中度疼痛弱阿片類(可待因、曲馬朵)、羅通定等重度疼痛強阿片類(嗎啡、度冷丁、芬太尼等)第21頁,共23頁，2024年2月25日，星期天復習思考題1.嗎啡的藥理作用有哪些?其作用機制是什么？2.嗎啡的