重癥患者的蛋白攝入目標及意義

重癥患者的蛋白攝入目標及意義一、正常人體能量代謝，蛋白需求及代謝特點二、重癥患者的能量及蛋白代謝三、有關腸內與腸外營養(yǎng)四、最新指南相關內容五、目標及意義第2頁,共24頁，2024年2月25日，星期天糖原三酯酰甘油蛋白質葡萄糖

脂酸+甘油

氨基酸

乙酰CoATAC

2H呼吸鏈

H2OADP+PiATP

CO2第3頁,共24頁，2024年2月25日，星期天一、蛋白質的重要性1、蛋白質是生物體的重要組成部分，維持組織細胞的生長、更新及修復。2、參與多種重要的生理活動

（1）作為生物催化劑（酶）（2）代謝調節(jié)作用（3）免疫保護作用（4）物質的轉運和存儲（5）運動和支持作用（6）參與細胞間的信息傳遞3、氧化供能第4頁,共24頁，2024年2月25日，星期天蛋白質的生理需要量

正常人每日最低分解約20g蛋白質，由于食物蛋白質與人體蛋白質組成的差異，故每日食物蛋白質的最低需要量為30g~50g。為了長期保持總氮平衡，正常成人每日蛋白質的生理需要量應為80g。第5頁,共24頁，2024年2月25日，星期天蛋白質的去路氨基酸代謝庫食物蛋白質消化吸收組織蛋白質分解非必需氨基酸的合成合成蛋白質及多肽脫氨基作用脫羧基作用轉變?yōu)槠渌镔|第6頁,共24頁，2024年2月25日，星期天二、重癥患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高組織生長感染控制器官功能修復機體復原三不：不愿進食不能進食進食后不能消化分解代謝旺盛能量消耗多營養(yǎng)物質代謝障礙營養(yǎng)不耐受需要增多攝入減少代謝紊亂營養(yǎng)不良第7頁,共24頁，2024年2月25日，星期天重癥患者腸道功能重癥患者常由于胃腸功能紊亂，胃腸粘膜萎縮，粘膜屏障減弱，細菌及毒素吸收，營養(yǎng)匱乏，免疫力低下，引發(fā)SIRS及MODS，胃腸功能衰竭時間越長，病情越為嚴重而難以控制。第8頁,共24頁，2024年2月25日，星期天重癥患者能量代謝病程初期，危重患者的機體處于嚴重應激狀態(tài)，垂體-腎上腺軸功能改變。內環(huán)境及內分泌系統(tǒng)會發(fā)生相應的變化，這種變化會導致一些降解激素分泌的增加，如腎上腺素、甲狀腺素、胰高血糖素等，從而使機體處于負氮平衡。負氮平衡反過來又會加重創(chuàng)傷及感染對機體的損害。第9頁,共24頁，2024年2月25日，星期天重癥患者能量代謝創(chuàng)傷、燒傷、感染等危重病人均處于高分解代謝狀態(tài)，其基礎代謝率增加50%-150%。營養(yǎng)障礙造成重癥患者蛋白出現(xiàn)分解，免疫功能下降，感染不能有效控制，營養(yǎng)不良及感染形成惡性循環(huán)，最終導致患者發(fā)生MODS。第10頁,共24頁，2024年2月25日，星期天重癥病人急性應激期營養(yǎng)支持應掌握“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kg.d）。較多的營養(yǎng)給入并不能降低重癥患者死亡率，反而會增加并發(fā)癥的的發(fā)生率增加醫(yī)療成本。在應激與代謝穩(wěn)定狀態(tài)后，能量供給量要適當?shù)卦黾樱?0-35kcal/kg.d）。第11頁,共24頁，2024年2月25日，星期天重癥患者的蛋白質代謝特點應激后三大營養(yǎng)素的代謝改變并不一致，早期蛋白質代謝活躍，分解產生氨基酸，作為底物使糖異生增強，這種代償性的“自嗜代謝”可能是早期提供充分的蛋白質/氨基酸的基礎。第12頁,共24頁，2024年2月25日，星期天重癥患者的蛋白質代謝特點入住ICU的重癥患者，10天內迅速出現(xiàn)蛋白質分解。膿毒癥患者病程第1天，蛋白質合成收到嚴重抑制而分解增強，出現(xiàn)肌肉消耗以及肌力降低。嚴重膿毒癥，10天時間，蛋白質丟失高達1.8~2.0kg（16%）。創(chuàng)傷患者，8天左右時間，蛋白質丟失達到0.5kg。第13頁,共24頁，2024年2月25日，星期天低蛋白血癥的危害低蛋白血癥可導致胃腸道水腫，使腸道吸收功能受損，病人給予腸內營養(yǎng)后經常出現(xiàn)腹瀉，營養(yǎng)不良常無明顯改善。而血清白蛋白急速下降，分解代謝增強，由此誘發(fā)胃腸道黏膜水腫加重和繼發(fā)性淋巴管擴張，腸道的漏出導致腸壁水腫、蠕動減緩，細菌增殖，增加細菌移位發(fā)生風險。第14頁,共24頁，2024年2月25日，星期天機體蛋白質狀態(tài)的測定機體沒有作為能量存在的蛋白質，蛋白質的消耗即細胞功能的破壞。（1）上臂中部周經（MAC）與上臂中部肌肉周經（AMC）（2）肌酐身高指數(shù)（3）血清白蛋白、轉鐵蛋白（4）氮平衡實驗第15頁,共24頁，2024年2月25日，星期天三、腸內營養(yǎng)優(yōu)點及時腸內營養(yǎng)，穩(wěn)定胃腸菌群，提高機體免疫力，縮短胃腸功能紊亂時間，利于胃腸功能恢復。隨著腸內營養(yǎng)的應用，人們發(fā)現(xiàn)腸內營養(yǎng)不僅可以為危重病人提供病人代謝的營養(yǎng)底物，改善門脈血流特別是腸道的血液灌注與氧供給；同時還可以通過增加腸蠕動，刺激消化液的分泌，促進腸道激素與免疫球蛋白釋放，利于腸粘膜細胞的生長，改善腸粘膜通透性，從而在維持腸屏障功能起到重要作用。第16頁,共24頁，2024年2月25日，星期天重癥患者腸內營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)的選擇只要患者腸道功能存在或者部分存在，均應優(yōu)先、盡早考慮腸內營養(yǎng)（1）符合生理，有利于蛋白質合成（2）促進腸道功能恢復（3）維持腸道的屏障功能腸內營養(yǎng)不可實施（或不能耐受）和腸內營養(yǎng)禁忌的重癥病人才考慮應用腸外營養(yǎng)。第17頁,共24頁，2024年2月25日，星期天2011年西班牙的一項多中心隨機雙盲研究發(fā)現(xiàn)，對重癥感染患者，腸外營養(yǎng)添加丙氨酰一谷氨酰胺能改善重癥感染患者的臨床結局。（1）改善氮平衡，促進肌肉蛋白合成（2）維持腸道的完整性（3）支持免疫功能膿毒癥患者早期低劑量應用短肽類腸內營養(yǎng)液安全有效，可顯著降低血清IL-6水平，有助于膿毒癥的控制和患者康復。第18頁,共24頁，2024年2月25日，星期天四、2016《成人重癥患者營養(yǎng)支持療法提供與評定指南》推薦意見早期評估患者入住ICU的營養(yǎng)風險（推薦NRS2002或NUTRIC評分），并計算能力及蛋白質需求量，以確定營養(yǎng)療法的目標量。重癥患者入住ICU后24-48小時內啟動腸內營養(yǎng)，并增加入住ICU第1周的目標量。采取必要步驟以減少誤吸風險并提高胃飼耐受性（使用促動力藥、連續(xù)輸注、抬高床頭、適當調整胃腸道喂養(yǎng)量）第19頁,共24頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)醫(yī)療機構具體情況制定腸內喂養(yǎng)方案，以促進腸內營養(yǎng)實施。不要使用胃殘留量作為常規(guī)診療監(jiān)控接受EN的ICU患者。對于高風險或重度營養(yǎng)不良的患者，當腸內營養(yǎng)不可行或不足夠時，早期啟動腸外營養(yǎng)。第20頁,共24頁，2024年2月25日，星期天五、蛋白攝入推薦健康成年人蛋白攝入的推薦劑量為[0.8g(kg/d)]。不同于能量的補給策略,推薦ICU重癥患者早期給予較高的蛋白質[1.5g(kg/d)],可能有助于減輕分解代謝程度。第21頁,共24頁，2024年2月25日，星期天但也有研究顯示，重癥患者處于高度應激狀態(tài)，提供過高的能量共給尤其是氮源供給會增加患者的應激程度，導致器官功能障礙等。曾細秋等研究結果顯示，給予高氮量能量供應，對患者的腎功能恢復不利。第22頁,共24頁，2024年2月25日，星期天特殊人群推薦蛋白攝入量健康老年人的推薦劑量為[1.0-1.2g(kg/d)]。急慢性疾病狀態(tài)與存在營養(yǎng)不良的患者，蛋白質的攝入應為[1.2-1.5g(kg/d)]。對于肥胖的ICU重癥病人，蛋白質的攝入推薦量更高，應為[2.0-2.5g(kg/d)]。燒傷病人的蛋白需求量為[3.0g(kg/d)]。第23頁