血脂異常指南

血脂異常指南學(xué)習(xí)要點了解血脂分層的主要切點掌握冠心病和冠心病等危癥了解代謝綜合征的定義掌握中國血脂異常危險分層方案(2006)及其最突出的特點

掌握極高危病人的定義掌握高脂血癥患者開始治療標準值及治療目標值第2頁,共45頁，2024年2月25日，星期天專業(yè)術(shù)語的縮寫TC:總膽固醇LDL-C:低密度脂蛋白膽固醇TG:甘油三酯HDL-C:高密度脂蛋白膽固醇NCEPATPIII：美國國家膽固醇教育計劃(NCEP)成人治療組第3次報告指南第3頁,共45頁，2024年2月25日，星期天中華心血管病學(xué)會中華心血管病雜志編委會

血脂異常防治對策專題組

血脂異常防治建議（1997）第4頁,共45頁，2024年2月25日，星期天中華心血管病學(xué)會中華心血管病雜志編委會

血脂異常防治對策專題組

中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會醫(yī)學(xué)檢驗學(xué)分會中國成人血脂異常防治指南（2006）第5頁,共45頁，2024年2月25日，星期天指南制訂的背景近十年來我國人民血脂異常顯著增多,粥樣硬化性疾病和糖尿病發(fā)病率日益增高血脂異常的防治的概念、方法進展顯著、迅速第6頁,共45頁，2024年2月25日，星期天指南制訂的條件近十年來我國人群血脂異常的流行病學(xué)資料已有一定積累血脂異常防治的國際經(jīng)驗進展顯著,足為借鑒專業(yè)人員和群眾對血脂異常的認識有所提高第7頁,共45頁，2024年2月25日，星期天指南制訂的指導(dǎo)思想作為我國的當(dāng)代指南,必須結(jié)合中國人群血脂異常的特點,制定適合中國人的調(diào)脂策略以循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)作為制訂防治方案的依據(jù)吸收國際上血脂異常防治的經(jīng)驗原則上與國際指南一致,具體上有別于國際指南第8頁,共45頁，2024年2月25日，星期天測試題我們國家關(guān)于成人血脂異常防治指南共有幾版？1997年的血脂異常防治建議2006年的中國成人血脂異常防治指南（即將發(fā)表）第9頁,共45頁，2024年2月25日，星期天中國成人血脂異常防治指南

背景及引言血脂與脂蛋白血脂檢測及臨床意義血脂異常分類血脂異常的檢出與心血管病整體危險評估血脂異常的檢出我國人群的血脂合適水平心血管病綜合危險的評價降脂治療在冠心病防治中的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)降脂治療在冠心病一級預(yù)防中的臨床證據(jù)降脂治療在冠心病二級預(yù)防中的臨床證據(jù)血脂異常的治療血脂異常的治療原則治療性生活方式改變血脂異常的藥物治療血脂異常治療的其他措施

治療過程的監(jiān)測特殊人群的血脂異常治療附錄:臨床血脂測定建議

2002年全國營養(yǎng)與健康調(diào)查血脂人群水平及分布狀況高脂血癥的膳食治療

第10頁,共45頁，2024年2月25日，星期天血脂檢測和臨床意義基本項目

總膽固醇(TC)

低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)

高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)

甘油三酯(TG)額外研究項目

載脂蛋白A1(apoA1)

載脂蛋白B(apoB)

非高密度脂蛋白膽固醇

小而密低密度脂蛋白

脂蛋白(a)[Lp(a)]第11頁,共45頁，2024年2月25日，星期天血脂異常分類起因分類

原發(fā)性高脂血癥繼發(fā)性高脂血癥表型分類

高膽固醇血癥高甘油三酯血癥混合型高脂血癥低高密度脂蛋白血癥

基因分類

家族性高膽固醇血癥家族性載脂蛋白B缺陷癥家族性混合型高脂血癥家族性異常?脂蛋白血癥家族性高甘油三酯血癥多基因家族性高膽固醇血癥家族性脂蛋白(a)過多血癥

第12頁,共45頁，2024年2月25日，星期天《中國成人血脂異常防治指南》特點一：按照中國流行病學(xué)數(shù)據(jù)確定血脂分切點第13頁,共45頁，2024年2月25日，星期天我國人群血脂分層切點(2006)

血脂項目(mg/dl)TCLDL-CHDL-CTG合適范圍<200<130>40<150邊緣升高200-239130-159150-199升高

24016060>200減低<40第14頁,共45頁，2024年2月25日，星期天血脂分層切點比較(中國)

血脂項目(mg/dL)TCLDL-CHDL-CTG合適范圍<200<120>40150

<200<130>40<150邊緣升高201-219120-139

201-239130-159150-199升高

220140

60

>150

240160>200減低<35

<4019972006第15頁,共45頁，2024年2月25日，星期天血脂分層切點比較(中美)

血脂項目(mg/dL)TCLDL-CHDL-CTG合適范圍<200<130>40

<150

<200<100

60<150正常

100-129邊緣升高201-239130-159150-199

201-239130-159150-199升高

240160>60>200

240160-189>200減低<40

<40極高

190

中國

美國第16頁,共45頁，2024年2月25日，星期天《中國成人血脂異常防治指南》特點二：按照中國流行病學(xué)數(shù)據(jù)確定危險分層第17頁,共45頁，2024年2月25日，星期天心血管病綜合危險評估

冠心病和冠心病等危癥血脂以外的心血管病主要危險因素代謝綜合征第18頁,共45頁，2024年2月25日，星期天冠心病和冠心病等危癥

冠心病：急性冠脈綜合征、穩(wěn)定性心絞痛、陳舊性心肌梗死、有客觀證據(jù)的心肌缺血、冠脈介入或手術(shù)后有臨床表現(xiàn)的冠狀動脈以外動脈的粥樣硬化包括缺血性腦卒中、周圍動脈病、動脈瘤、癥狀性頸動脈病

糖尿病

BP≧140/90mmHg或正在接受降血壓藥物治療合并≧3項缺血性心血管病危險因素者第19頁,共45頁，2024年2月25日，星期天危險評估包括的其他心血管病主要危險因素

高血壓：在我國人群產(chǎn)生的影響大吸煙肥胖（BMI≥28Kg/m2）或中心性肥胖（腰圍：男性≥95cm，女性≥90cm）

早發(fā)缺血性心血管病家族史（一級男性親屬發(fā)生心肌梗死時<55歲，一級女性親屬發(fā)病時<65歲）

年齡：男性>45歲,女性>55歲高高密度脂蛋白血癥:保護性因素20第20頁,共45頁，2024年2月25日，星期天代謝綜合征

一組代謝起源的相互關(guān)聯(lián)的危險因素的集合,這些因素促成粥樣硬化性心血管病,也增加發(fā)生2型糖尿病的危險當(dāng)前世界各國對代謝綜合征的定義不一致根據(jù)我國的資料,建議的定義為:

具備以下的三項或更多

腹部肥胖:腰圍男性>90cm,女性>85cm

血甘油三酯:≥150mg/dl

血HDL-C:<40mg/dl

血壓:≥130/≥85mmHg

空腹血糖≥100mg/dl或或餐后2h血糖≥140mg/dl;

或已有糖尿病

第21頁,共45頁，2024年2月25日，星期天TC200-239mg/dlLDL-C120-159mg/dlTC

240mg/dlLDL-C160mg/dl無高血壓,其他因素數(shù)<3低危低危高血壓,或其他因素數(shù)

3低危中危高血壓,且其他因素數(shù)

1冠心病及其等危癥中危高危高危高危**

血脂異常危險分層方案(2006)*危險因素包括:男性、吸煙、低HDL、肥胖**急性冠脈綜合征、冠心病合并糖尿病為極高危第22頁,共45頁，2024年2月25日，星期天測試題冠心病和冠心病等危癥都包括什麼？冠心?。杭毙怨诿}綜合征、穩(wěn)定性心絞痛、陳舊性心肌梗死、有客觀證據(jù)的心肌缺血、冠脈介入或手術(shù)后有臨床表現(xiàn)的冠狀動脈以外動脈的粥樣硬化包括缺血性腦卒中、周圍動脈病、動脈瘤、癥狀性頸動脈病糖尿病

BP≧140/90mmHg或正在接受降血壓藥物治療合并≧3項缺血性心血管病危險因素者

第23頁,共45頁，2024年2月25日，星期天測試題與西方國家不同，中國血脂異常危險分層方案(2006)最突出的特點是把

做為危險分層的主要因素。高血壓第24頁,共45頁，2024年2月25日，星期天《中國成人血脂異常防治指南》特點三：結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及中國臨床實踐環(huán)境確定治療的起點和目標第25頁,共45頁，2024年2月25日，星期天降脂治療在冠心病預(yù)防中的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)一級預(yù)防飲食治療試驗:LAVS,Oslotrial,MRFIT,EuropeanCollaborativeStudy

藥物降脂試驗:LRC-CPPT,HHS,WOSCOPS,AFCAPS/TexCAPS,ASCOT-LL,MEGA二級預(yù)防穩(wěn)定性冠心病:4S,CARE,LIPID,VA-HIT,HPS,AVERT,TNT,IDEAL,CCSPS

急性冠脈綜合征后:MIRACL,PROVE-IT,A-Z

特殊人群降脂試驗老年人:PROSPER

糖尿病:CARDS,DIAS,FIELD

冠脈介入治療后:LIPS

第26頁,共45頁，2024年2月25日，星期天血脂異常治療原則目的:

防治冠心病危險評估冠心病及其等危癥心血管危險因素血脂水平治療決定方法:生活方式治療為基礎(chǔ)藥物治療判斷:起動治療條件血脂治療目標設(shè)定

第27頁,共45頁，2024年2月25日，星期天NCEPATPIII2004LDL-C的目標值考慮藥物治療的LDL-C水平低危病人：0-1個危險因素<160mg/dL190mg/dL（160-189mg/dL：考慮用藥）

中危病人:2個及以上危險因素（10年危險性<10%）<130mg/dL160mg/dL中危病人：2個及以上危險因素（10年危險性10-20%）<130mg/dL可選擇目標<100mg/dL130mg/dL（100-129mg/dL：考慮用藥）高危病人：CHD或CHD等危癥（10年危險性>20%）<100mg/dL可選擇目標<70mg/dL100mg/dL（<100mg/dL：考慮用藥）極高危病人*可選擇目標<70mg/dL>100mg/dL*極高危病人＝心血管疾病+1)多重危險因素（特別是糖尿?。?)嚴重及未得到很好控制的危險因素（特別是長期吸煙）、3)代謝綜合癥的多重危險因素（特別是高甘油三酯>=200mg/dL+非-HDL-C>=130mg/dL，伴有HDL-C<40mg/dL)、4)急性冠脈綜合征病人第28頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

極高危病人的定義中國血脂指南定義

急性冠脈綜合征病人缺血性心血管病合并:糖尿病腦卒中美國NCEPATPIII定義心血管病合并:

多重危險因素(特別是糖尿病)嚴重及未得到很好控制的危險因素（特別是長期吸煙）代謝綜合征的多重危險因素（特別是甘油三酯>200mg/dL+

非HDL-C>130mg/dL,伴有HDL-C<40mg/dL)急性冠脈綜合征病人第29頁,共45頁，2024年2月25日，星期天高脂血癥患者開始治療標準值及治療目標值

危險等級TLC開始(mg)藥物治療開始(mg)治療目標值(mg)低危:（10年危險性<5%）TC>240LDL-C>160TC>280LDL-C>190TC<240LDL-C<160中危:（10年危險性5%-10%）TC>200LDL-C>130TC>240LDL-C>160TC<200LDL-C<130高危:冠心病或其等危癥,或10年危險性10-15%TC>160LDL-C>100TC>160LDL-C>100TC<160LDL-C<100極高危:急性冠脈綜合征;或缺血性心血管病加糖尿病TC>160LDL-C>100TC>160LDL-C>100TC<120LDL-C<80*極高危病人＝缺血性心血管疾病(CHD)+1)急性冠脈綜合征2)糖尿病第30頁,共45頁，2024年2月25日，星期天設(shè)定極高危LDL-C<80mg/dL的原因強調(diào)極高?；颊叻e極他汀治療的貫徹執(zhí)行不是可選，而是必選更利于臨床醫(yī)生實踐設(shè)定為<80mg/dL，目前強化他汀治療研究可達到，但達到<70mg/dL的只有2個研究集中在明確的、醫(yī)生容易識別的極高危人群：ACS，缺血性心血管疾病+糖尿病第31頁,共45頁，2024年2月25日，星期天研究病人對象隨訪LDL-C,mg/dL(mmol/L)一級終點減低(%)P-值阿托伐他汀80mg對照組二級預(yù)防PROVE-ITACS62(1.6)

95(2.5)普伐40mg16

0.005MIRACLACS72(1.9) 135(3.5)安慰劑16

0.048ALLIANCECHD95(2.5)

110(2.8)一般治療17

0.02AVERTTNTIDEALCHDCHDCHD77(2.0)77(2.0)81(2.07)

119(3.1)血管成型術(shù)

101(2.6)阿托10mg104(2.7)辛伐20-40mg362211

0.048

0.0010.07一級預(yù)防阿托伐他汀10mgASCOT高血壓87(2.3)

133(3.5)安慰劑360.0005CARDS糖尿病68(1.8)

119(3.1)安慰劑37

0.001第32頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入選擇能夠促進LDL-C減少的食物（如植物甾醇、可溶性纖維）減輕體重增加有規(guī)律的體力活動針對其他心血管病危險因素的措施如戒煙、降低血壓等治療性生活方式改變治療性生活方式改變第33頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

要素

建議使LDL-C增加的營養(yǎng)素

飽和脂肪酸*<總熱量的7%

膳食膽固醇

<200mg/日

能夠降低LDL-C的膳食成分

植物固醇2克/日可溶性纖維素10-25克/日

總熱量

調(diào)節(jié)到能夠保持理想的體重或能夠預(yù)防體重增加體力活動方向包括足夠的中等強度鍛煉，每天至少消耗200k熱量*反式脂肪酸也能夠升高LDL-C，不宜多攝入。治療性生活方式改變第34頁,共45頁，2024年2月25日，星期天膳食成分

膳食改變

LDL-C下降大致幅度主要措施

飽和脂肪

<7%總能量

8-10%

膳食膽固醇

<200mg/天

3-5%

減肥

減輕10磅

5-8%選用措施

可溶性纖維

5-10克/天

3-5%植物固醇

2克/天

6-15%綜合累積效果

20-30%改變膳食降低LDL-C的效果第35頁,共45頁，2024年2月25日，星期天測試題1極高?；颊週DL-C的治療目標是？2中國血脂異常防治建議(2006)中，糖尿病患者心血管病發(fā)病危險是如何劃分的？降脂治療的首要目標是什么？藥物治療的首選是什么？LDL-C<80mg/dl心血管病發(fā)病危險增高,屬高危,合并冠心病時屬極高危;治療LDL-C作為首要治療目標-----首選他汀第36頁,共45頁，2024年2月25日，星期天藥物治療

他汀類貝特類煙酸樹脂類膽固醇吸收抑制劑其他:普羅布考,-3脂肪酸第37頁,共45頁，2024年2月25日，星期天不同劑量他汀對高膽固醇血癥患者血脂影響比較阿托伐他汀辛伐他汀洛伐他汀普伐他汀氟伐他汀TCLDL-CHDL-CTG(mg)(mg)(mg)(mg)(mg)%%%%…1020204022%27%4-8%10-15%

102040408027%34%4-8%10-20%

204080……32%41%4-8%15-25%4080………37%48%4-8%20-30%80…………42%55%4-8%25-35%

瑞舒伐他汀、血脂康的資料待定第38頁,共45頁，2024年2月25日，星期天他汀降低LDL-C水平30%-40%所需劑量(標準劑量）

藥物

劑量(mg/d)LDL-C降低(%)

阿托伐他汀

1039

洛伐他汀

4031

普伐他汀4034

辛伐他汀20-4035-41

氟伐他汀

40-8025-35

瑞舒伐他汀

5-1039-45當(dāng)他汀類藥物的劑量增大一倍時,其降低TC的幅度僅增加5%,降低LDL-C的幅度增加7%

第39頁,共45頁，2024年2月25日，星期天基本安全一般反應(yīng)無嚴重性,嚴重不良反應(yīng)發(fā)生率低.肝損害血肝酶升高,須注意，嚴重者極少肌損害可致肌溶,腎衰而死亡,雖少見,須警惕易致肌病的情況：

高齡,尤其大于80歲體型瘦小虛弱多系統(tǒng)疾病如慢性腎功能不全,尤其糖尿病所致合用多種藥物圍手術(shù)期藥物或飲食不良相互作用：貝特類（尤其吉非貝齊）、煙酸類、環(huán)孢霉素、吡咯抗真菌藥、紅霉素類、維拉帕米、胺碘酮、大量西柚汁、酗酒

劑量過大監(jiān)測預(yù)防嚴重危害

用他汀前后測CK,ALT,AST,注意肌肉癥狀

他汀類的安全性第40頁,共45頁，2024年2月25日，星期天與他汀代謝有關(guān)的肝酶P450系統(tǒng)及其誘導(dǎo)劑和抑制劑

CYP3ACYP2C9他汀誘導(dǎo)劑抑制劑他汀誘導(dǎo)劑抑制劑阿托伐他汀苯妥英酮康唑阿齊霉素氟伐他汀利福平酮康唑洛伐他汀苯巴比妥氟康唑伊曲康唑瑞舒伐他汀苯巴比妥氟康唑辛伐他汀巴比妥類氟西汀地塞米松