第17章 胃癌病人的護(hù)理課件

護(hù)理學(xué)院外科護(hù)理學(xué)教研室徐紅Chapter17胃十二指腸病人的護(hù)理第17章胃癌病人的護(hù)理第二節(jié)胃癌第17章胃癌病人的護(hù)理目標(biāo)1.了解胃癌發(fā)生的原因2.熟悉胃癌的病理生理及分型（概念）3.熟悉胃癌病人的臨床表現(xiàn)4.了解胃癌的輔助檢查和處理原則5.掌握胃癌術(shù)后的并發(fā)癥觀察及處理6.掌握胃癌手術(shù)前后病人的護(hù)理措施。3第17章胃癌病人的護(hù)理【流行病學(xué)】我國(guó)的第三大常見腫瘤(在男性中排在肺癌之后，消化道腫瘤第一。女性排在乳腺癌和肺癌之后)男性：女性為2～3∶1。日本、智利、俄羅斯、冰島高發(fā)，美國(guó)、澳大利亞、西歐低發(fā);我國(guó)發(fā)病及死亡率最高的是福建省長(zhǎng)樂縣其次為遼寧莊河、山東臨朐。好發(fā)部位依次:胃竇，胃小彎，賁門，胃大彎和前壁4第17章胃癌病人的護(hù)理好發(fā)部位依次：胃竇，胃小彎，賁門，胃大彎和前壁5第17章胃癌病人的護(hù)理【病因】地域環(huán)境及飲食習(xí)慣幽門螺桿菌（WHO已將HP列為胃癌的Ⅰ類致癌病原）癌前病變（殘胃癌）和癌前狀態(tài)遺傳因素及其他護(hù)理評(píng)估6第17章胃癌病人的護(hù)理【病因】（一）地域環(huán)境及飲食習(xí)慣護(hù)理評(píng)估1.西北與東北沿海地區(qū)發(fā)病率比南方高2.長(zhǎng)期食用薰烤、鹽腌食品3.食物中缺乏新鮮蔬菜和水果4.吸煙7第17章胃癌病人的護(hù)理【病因】（二）幽門螺桿菌

（WHO已將HP列為胃癌的Ⅰ類致癌病原）護(hù)理評(píng)估HP陽性比陰性的胃癌發(fā)病率高六倍左右HP促進(jìn)硝酸鹽轉(zhuǎn)化亞硝酸鹽及亞硝胺致癌；HP感染引起胃粘膜炎癥加速粘膜上皮細(xì)胞過度增生，導(dǎo)致畸形致癌；HP毒性產(chǎn)物CagA、CacA有致癌作用8第17章胃癌病人的護(hù)理【病因】（三）癌前病變（殘胃癌）和癌前狀態(tài)護(hù)理評(píng)估

指容易發(fā)生癌變的胃粘膜病理組織學(xué)改變，本身并不具備惡性特征，是從良性上皮組織轉(zhuǎn)變成癌過程中的交界性病理變化。9第17章胃癌病人的護(hù)理【病因】（三）癌前病變（殘胃癌）和癌前狀態(tài)護(hù)理評(píng)估1.胃潰瘍5%2.胃息肉直徑>2cm,腺瘤樣息肉

3.萎縮性胃炎腸上皮化生不典型增生

4.殘胃10第17章胃癌病人的護(hù)理殘胃癌：指因良性疾病行胃大部切除5年以上，發(fā)生在殘胃的原發(fā)癌。多發(fā)生在術(shù)后20-25年。11第17章胃癌病人的護(hù)理【病因】（四）遺傳因素及其他護(hù)理評(píng)估有血緣關(guān)系的親屬較對(duì)照組高4倍；胃癌的發(fā)生與抑癌基因P53、APC、DCC、雜合性丟失和突變有關(guān)；胃癌組織中癌基因c-met、K-ras有明顯擴(kuò)增和過度表達(dá)；胃癌的侵襲性與和轉(zhuǎn)移則與CD44ν基因的異常表達(dá)有關(guān)；癌變是一個(gè)多因素、多步驟、多階段發(fā)展過程，涉及癌基因、抑癌基因、凋亡相關(guān)基因與轉(zhuǎn)移相關(guān)基因等的改變.12第17章胃癌病人的護(hù)理【病理生理和分型】1.分期和分型（1）早期胃癌及分型：又稱原位癌：指胃癌癌腫局限于粘膜層或粘膜下層者，不論病灶大小，有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。①小胃癌：癌灶直徑在6～10mm。②微小胃癌：癌灶直徑≤5mm。③一點(diǎn)癌：胃粘膜活檢為癌，手術(shù)切除標(biāo)本經(jīng)全黏膜取材找不到癌組織。護(hù)理評(píng)估13第17章胃癌病人的護(hù)理【病理生理和分型】1.分期和分型（1）早期胃癌及分型：①Ⅰ型（隆起型）癌塊突出約5mm以上者。②Ⅱ型（表淺型）癌塊隆起或凹陷﹤5mm以內(nèi)者。

Ⅱa型（表淺隆起型）；

Ⅱb型（表淺平坦型）；

Ⅱc型（表淺凹陷型）。③Ⅲ型（凹陷型）癌塊凹陷深度﹥5mm以上者。14第17章胃癌病人的護(hù)理【病理生理和分型】1.分期和分型（２）進(jìn)展期胃癌（中、晚期）：指胃癌癌腫已超過粘膜下層，侵及肌層或更深者（漿膜下、漿膜）。浸潤(rùn)肌層為中期，超出肌層者為晚期。護(hù)理評(píng)估15第17章胃癌病人的護(hù)理【病理生理和分型】1.分期和分型（２）進(jìn)展期胃癌（中、晚期）分型：Ⅰ型：結(jié)節(jié)型，為突入胃腔的菜花狀，息肉狀巨塊狀腫塊，邊界清楚，生長(zhǎng)緩慢，轉(zhuǎn)移較晚。Ⅱ型：潰瘍限局型，為邊界清楚并略隆起的潰瘍，浸潤(rùn)不明顯。護(hù)理評(píng)估16第17章胃癌病人的護(hù)理【病理生理和分型】1.分期和分型（２）進(jìn)展期胃癌（中、晚期）分型：Ⅲ型：潰瘍浸潤(rùn)型，為邊界不清楚的潰瘍，周圍浸潤(rùn)明顯。Ⅳ型：彌漫浸潤(rùn)型，癌組織沿胃壁各層彌漫性浸潤(rùn)生長(zhǎng)，累及全胃時(shí)，整個(gè)胃壁硬而呈皮革狀，稱皮革胃，惡性程度高，轉(zhuǎn)移早。護(hù)理評(píng)估17第17章胃癌病人的護(hù)理【病理生理和分型】２.組織學(xué)分型1.乳頭狀腺癌2.管狀腺癌3.低分化腺癌4.粘液腺癌5.印戒細(xì)胞癌6.特殊類型:未分化癌類癌、腺鱗癌、鱗癌、小細(xì)胞癌等。護(hù)理評(píng)估18第17章胃癌病人的護(hù)理【病理生理和分型】３.臨床病理分型國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）制定PTNM分類法：分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期

P:術(shù)后病理組織學(xué)證實(shí)；

T:癌穿透胃壁深度

N:區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍

M:有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

護(hù)理評(píng)估19第17章胃癌病人的護(hù)理T：原發(fā)腫瘤

T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)

T1腫瘤浸潤(rùn)至粘膜或粘膜下層

T2腫瘤浸潤(rùn)至肌層或漿膜下層

T3腫瘤穿透漿膜層

T4腫瘤直接侵及鄰近結(jié)構(gòu)或器官【病理生理和分型】3.臨床病理分型護(hù)理評(píng)估20第17章胃癌病人的護(hù)理N：區(qū)域淋巴結(jié)

N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1距原發(fā)灶邊緣3cm以內(nèi)的胃周淋巴結(jié)

N2距原發(fā)灶邊緣3cm以外的胃周淋巴結(jié)（包括胃左動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈、脾動(dòng)脈和腹腔動(dòng)脈周圍的淋巴結(jié)）【病理生理和分型】3.臨床病理分型護(hù)理評(píng)估21第17章胃癌病人的護(hù)理M：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M0未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

【病理生理和分型】3.臨床病理分型護(hù)理評(píng)估22第17章胃癌病人的護(hù)理直接浸潤(rùn)蔓延淋巴轉(zhuǎn)移（主要轉(zhuǎn)移途徑）血行轉(zhuǎn)移，多見肝，其次肺腹膜種植轉(zhuǎn)移（定義？）

【病理生理和分型】４.轉(zhuǎn)移途徑護(hù)理評(píng)估23第17章胃癌病人的護(hù)理【臨床表現(xiàn)】1.早期癥狀上腹部隱痛76.9%;腹脹57.7%;食欲不振53.8%;體重下降50%;其他有噯氣、返酸、惡心、嘔吐、嘔血、黑便及貧血。護(hù)理評(píng)估24第17章胃癌病人的護(hù)理【臨床表現(xiàn)】2.進(jìn)展期癥狀疼痛與體重減輕是最常見的癥狀賁門癌累及食管下端可出現(xiàn)吞咽困難幽門梗阻時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐(宿食)癌腫侵及血管可有嘔血及黑便晚期出現(xiàn)消瘦、精神差、惡病質(zhì)，有轉(zhuǎn)移部位的相應(yīng)癥狀護(hù)理評(píng)估25第17章胃癌病人的護(hù)理【臨床表現(xiàn)】2.進(jìn)展期體征轉(zhuǎn)移：鎖骨上淋巴結(jié)腫大肝臟轉(zhuǎn)移：可有肝腫大、腹水直腸前凹種植：直腸指診可摸到腫塊護(hù)理評(píng)估26第17章胃癌病人的護(hù)理【輔助檢查】（一）X線鋇餐檢查（氣、鋇雙重對(duì)比檢查）（二）纖維胃鏡檢查（三）胃液細(xì)胞學(xué)檢查（四）超聲診斷

●腹部B超

●超聲胃鏡檢查（腔內(nèi)B超）（五）螺旋CT：增強(qiáng)掃描、人工氣腹護(hù)理評(píng)估27第17章胃癌病人的護(hù)理根治性手術(shù)：整塊切除受累胃部及相應(yīng)的大網(wǎng)膜和區(qū)域淋巴結(jié)胃癌擴(kuò)大根治術(shù)或聯(lián)合臟器（包括胰體、尾及脾在內(nèi)）切除姑息性手術(shù)：胃次全切除術(shù)或胃空腸吻合、食道空腸吻合等改道手術(shù)1.手術(shù)治療：主要方法【處理原則】護(hù)理評(píng)估28第17章胃癌病人的護(hù)理1.手術(shù)治療：主要方法【處理原則】護(hù)理評(píng)估a.畢氏（Billroth）Ⅰ式殘胃與十二指腸吻合優(yōu)點(diǎn)：術(shù)后胃腸道接近正常解剖生理狀態(tài)，減少膽汁胰液反流入殘胃和胃腸功能紊亂等并發(fā)癥29第17章胃癌病人的護(hù)理1.手術(shù)治療：主要方法【處理原則】護(hù)理評(píng)估b.畢氏（Billroth）Ⅱ式胃切后，十二指腸端關(guān)閉殘胃與空腸吻合優(yōu)點(diǎn)：即使胃切除較多，胃空腸吻合無張力，術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率低30第17章胃癌病人的護(hù)理2.內(nèi)鏡治療：

對(duì)早期胃癌的小病灶可經(jīng)纖維胃鏡行激光、電灼、微波、局部注射抗癌藥物等治療【治療原則】護(hù)理評(píng)估31第17章胃癌病人的護(hù)理【術(shù)后并發(fā)癥】①出血②十二指腸殘端破裂③胃腸吻合口破裂或瘺④胃排空障礙；⑤術(shù)后梗阻⑥傾倒綜合征；⑦堿性反流性胃炎等。護(hù)理評(píng)估32第17章胃癌病人的護(hù)理

術(shù)后24h內(nèi)由胃管中引流出100～300ml暗紅或咖啡樣液體，屬術(shù)后正?，F(xiàn)象。如術(shù)后不斷吸出新鮮血液，24小時(shí)仍未停止，則為術(shù)后出血。【術(shù)后并發(fā)癥】出血33第17章胃癌病人的護(hù)理術(shù)后24小時(shí)以內(nèi)的胃出血，多為術(shù)中止血不徹底；術(shù)后4-6天出血，多為屬吻合口黏膜壞死脫落；術(shù)后10-20天出血，為吻合口縫線處感染，黏膜下膿腫腐蝕血管所致?！拘g(shù)后并發(fā)癥】出血原因：34第17章胃癌病人的護(hù)理

應(yīng)用止血藥物、抗酸藥物和輸注新鮮血等非手術(shù)治療，多數(shù)病人出血可停止。只有少數(shù)病人經(jīng)上述處理出血不止時(shí)，需要再次手術(shù)止血【術(shù)后并發(fā)癥】出血治療：（非手術(shù)治療為主）35第17章胃癌病人的護(hù)理【術(shù)后并發(fā)癥】十二指腸殘端破裂

多發(fā)生畢Ⅱ式術(shù)后3～6d，表現(xiàn)為右上腹突發(fā)劇烈疼痛，局部明顯壓痛、反跳痛、腹肌緊張等急性腹膜炎癥狀。臨床表現(xiàn)：36第17章胃癌病人的護(hù)理【術(shù)后并發(fā)癥】十二指腸殘端破裂

應(yīng)立即手術(shù)行十二指腸殘端縫合并在十二指腸腔內(nèi)置T管減壓，再加腹腔引流；并行空腸造口術(shù)以補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，或行胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療；遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。處理：37第17章胃癌病人的護(hù)理【術(shù)后并發(fā)癥】胃腸吻合口破裂或瘺

多發(fā)生在術(shù)后3～７d。早期吻合口破裂可有明顯的腹膜炎癥狀和體征，須立即行手術(shù)處理；發(fā)生較晚者可形成局限性膿腫或向外穿破而發(fā)生腹外瘺，應(yīng)先行禁食、胃腸減壓、局部引流、腸外營(yíng)養(yǎng)和抗感染等綜合措施，必要時(shí)行手術(shù)治療。38第17章胃癌病人的護(hù)理【術(shù)后并發(fā)癥】胃排空障礙

常發(fā)生在術(shù)后7～10d，多在拔除胃管后開始進(jìn)食或進(jìn)食數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)上腹飽脹、鈍痛，繼而嘔吐帶有食物的胃液和膽汁；X線稀鋇檢查可見胃膨脹、無張力、胃腸吻合口通過欠佳。處理包括禁食、胃腸減壓，腸外營(yíng)養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，應(yīng)用促胃動(dòng)力藥物，一般均能經(jīng)非手術(shù)治愈。39第17章胃癌病人的護(hù)理【術(shù)后并發(fā)癥】術(shù)后梗阻輸入段梗阻吻合口梗阻輸出段梗阻40第17章胃癌病人的護(hù)理【術(shù)后并發(fā)癥】術(shù)后梗阻輸入段梗阻

典型癥狀是突然發(fā)生上腹部劇痛，頻繁嘔吐，量少、不含膽汁，嘔吐后癥狀不緩解，上腹偏右有壓痛，甚至可捫及包塊。緊急手術(shù)處理；慢性不完全性輸入段梗阻表現(xiàn)為進(jìn)食后15～30min左右，上腹陣發(fā)性脹痛，大量噴射狀嘔吐膽汁，不含食物，嘔吐后癥狀緩解，需盡早手術(shù)治療。41第17章胃癌病人的護(hù)理【術(shù)后并發(fā)癥】術(shù)后梗阻吻合口梗阻

主要表現(xiàn)為進(jìn)食后上腹飽脹、嘔吐，嘔吐物為食物，不含膽汁。X線檢查可見造影劑完全停留在胃內(nèi)，須再次手術(shù)解除梗阻。42第17章胃癌病人的護(hù)理【術(shù)后并發(fā)癥】術(shù)后梗阻輸出段梗阻

多因粘連、大網(wǎng)膜水腫或壞死，或炎性腫塊壓迫等所致；表現(xiàn)為上腹飽脹，嘔吐食物和膽汁。若不能自行緩解，應(yīng)手術(shù)解除梗阻。43第17章胃癌病人的護(hù)理【術(shù)后并發(fā)癥】?jī)A倒綜合征早期:多發(fā)生在進(jìn)食后10～30min內(nèi)，病人常感心悸、出汗、全身無力、面色蒼白，并伴有上腹飽脹不適、惡心嘔吐、腸鳴頻繁、腹痛、腹瀉等癥狀；晚期（又稱低血糖綜合征）:多發(fā)生在餐后2～4h，表現(xiàn)為心慌、無力、眩暈、出汗、手顫、嗜睡，甚至虛脫，消化道癥狀不明顯，進(jìn)食或進(jìn)糖后即可緩解。44第17章胃癌病人的護(hù)理【術(shù)后并發(fā)癥】?jī)A倒綜合征處理：此類病人多數(shù)經(jīng)調(diào)整飲食如采取低糖、高蛋白飲食、少量多餐，進(jìn)食時(shí)盡量少喝湯水，進(jìn)食后平臥10～2０min等，癥狀可減輕或消失。45第17章胃癌病人的護(hù)理【護(hù)理措施】(一)術(shù)前準(zhǔn)備1．按外科一般護(hù)理常規(guī)。

2．糾正貧血及營(yíng)養(yǎng)不良，指導(dǎo)患者合理膳食。3．幽門完全梗阻者術(shù)前禁食，需要時(shí)行胃腸減壓，每晚用生理鹽水500～1000ml洗胃一次，補(bǔ)充液體及電解質(zhì)。幽門不完全梗阻者：術(shù)前3d流質(zhì)，每晚洗胃1次，術(shù)前1d禁食并給予補(bǔ)液。46第17章胃癌病人的護(hù)理【護(hù)理措施】(一)術(shù)前準(zhǔn)備4．胃癌波及橫結(jié)腸時(shí)應(yīng)作腸道準(zhǔn)備，選擇腸道不易吸收的抗生素：新霉素、卡那霉素、慶大霉素、甲硝哩等口服。

5．術(shù)前晚行溫鹽水或肥皂水灌腸。

6．手術(shù)日晨置胃管、導(dǎo)尿管（遵醫(yī)囑）。47第17章胃癌病人的護(hù)理【護(hù)理措施】(二)術(shù)后護(hù)理