等級醫(yī)院評審實施細則課件

等級醫(yī)院評審標準實施細則

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護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進部分淺析

張鎮(zhèn)靜1等級醫(yī)院評審實施細則三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則

（2011年版）全面推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革積極穩(wěn)妥推進公立醫(yī)院改革逐步建立我國醫(yī)院評審評價體系促進醫(yī)療機構(gòu)加強自身建設和管理不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務在總結(jié)我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗的基礎上，衛(wèi)生部印發(fā)了《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）》前言2等級醫(yī)院評審實施細則章節(jié)劃分第一章

醫(yī)院公益性第二章

醫(yī)院服務第三章

患者安全第四章

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進第五章

護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進第六章

醫(yī)院管理第七章

日常統(tǒng)計學評價指標3等級醫(yī)院評審實施細則說明

細則共設置7章73節(jié)378條標準與監(jiān)測指標。

第一章至第六章共67節(jié)342條636款標準，用于對三級綜合醫(yī)院實地評審，并作為醫(yī)院自我評價與改進之用；

各章節(jié)中帶：“★”為“核心條款”，共48項。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標，用于對三級綜合醫(yī)院的醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測與追蹤評價。4等級醫(yī)院評審實施細則第一章至第六章各章節(jié)的條款分布

章

節(jié)

條

款

核心條款(★)第一章堅持醫(yī)院公益性631334第二章醫(yī)院服務833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進163379第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進

530532第六章醫(yī)院管理11601076合計

67342636485等級醫(yī)院評審實施細則評審表述方式（一）評審采用A、B、C、D、E五檔表述方式

Ａ-優(yōu)秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務未批準的項目，或同意不設置的項目6等級醫(yī)院評審實施細則判定原則要達到“Ｂ-良好”檔者，必須先符合“Ｃ-合格”檔的要求要到“Ａ-優(yōu)秀”，必須先符合“Ｂ-良好”檔的要求CBA遞進關(guān)系7等級醫(yī)院評審實施細則標準條款的性質(zhì)結(jié)果

ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行PDCA

PDC

PD僅P或全無8等級醫(yī)院評審實施細則評審結(jié)果

項目類別

一章到六章基本標準

48項核心條款

C級

B級

A級

C級

B級

A級甲等≥90％≥60％≥20％

100％≥70％≥20％乙等≥80％≥50％≥10％

100％≥60％≥l0％9等級醫(yī)院評審實施細則評審標準2-1各級各類醫(yī)院評審標準由衛(wèi)生部統(tǒng)一制訂。省級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點、醫(yī)院管理實際，結(jié)合本地特點，遵循“內(nèi)容只增不減，標準只升不降”的原則，適當調(diào)整標準并報衛(wèi)生部備案。10等級醫(yī)院評審實施細則評審辦法2-2周期性評審：

衛(wèi)生行政部門在評審期滿時對醫(yī)院進行的綜合評審。不定期重點檢查：

衛(wèi)生行政部門在評審周期內(nèi)適時對醫(yī)院進行的檢查和抽查。（不低于下次周期性評審總分的30%。）11等級醫(yī)院評審實施細則評審目的通過醫(yī)院評審，促進構(gòu)建：目標明確、布局合理、規(guī)模適當、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務體系對醫(yī)院實行科學化、規(guī)范化、標準化分級管理12等級醫(yī)院評審實施細則周期性評審

書面評價醫(yī)療信息統(tǒng)計評價現(xiàn)場評價社會評價

醫(yī)院在提交評審申請材料前，應當開展不少于6個月的自評工作。醫(yī)院評審周期為四年13等級醫(yī)院評審實施細則標準設計總思路11-11.突出醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與公立醫(yī)院改革的主要內(nèi)容

2.突出依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范診療3.體現(xiàn)相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范精神4.體現(xiàn)PDCA循環(huán)、持續(xù)改進、螺旋上升的管理要求、體現(xiàn)崗位職責與職能協(xié)調(diào)協(xié)作5.突出質(zhì)量管理、患者安全6.體現(xiàn)以人為本、尊重患者權(quán)益的理念7.體現(xiàn)以評促建、以評促改、評建結(jié)合原則

8.引導醫(yī)院合理控制規(guī)模、重內(nèi)涵建設、避免拼硬件、突擊重復建設等情況9.提高科學管理水平，加強集體領導，集體決策，體現(xiàn)民主管理10.體現(xiàn)三個轉(zhuǎn)變11.實現(xiàn)三個提高14等級醫(yī)院評審實施細則第五章

護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進15等級醫(yī)院評審實施細則第五章內(nèi)容一、確立護理管理組織體系二、護理人力資源管理三、臨床護理質(zhì)量管理與改進四、護理安全管理五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測二-

三級醫(yī)院護理標準內(nèi)容一樣16等級醫(yī)院評審實施細則

一、確立護理管理組織體系（共四大項）17等級醫(yī)院評審實施細則一、院領導履行對護理工作領導責任，對護理工作實施目標管理，協(xié)調(diào)落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位18等級醫(yī)院評審實施細則醫(yī)院有護理工作中長期規(guī)劃、年度計劃和年度總結(jié)

【C】1．有護理工作中長期規(guī)劃、年度計劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護理發(fā)展方向一致。2．相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計劃的主要內(nèi)容。【B】符合“C”，并有措施保障落實護理工作中長期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度計劃并有總結(jié)?！続】符合“B”，并有對規(guī)劃和計劃落實情況的追蹤分析，持續(xù)改進護理工作。

內(nèi)容擇要

19等級醫(yī)院評審實施細則二、執(zhí)行三級(醫(yī)院一科室一病區(qū))理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作20等級醫(yī)院評審實施細則執(zhí)行三級(醫(yī)院一科室一病區(qū))護理管理組織體系

【C】

有建立護理垂直管理體系的工作方案，逐步實行三級(醫(yī)院一科室一病區(qū))護理管理。【B】符合“C”，并三級(醫(yī)院一科室一病區(qū))護理管理組織體系完善，有效運行?！続】符合“B”，并與相關(guān)科室及職能部門有聯(lián)席會議或其他協(xié)調(diào)機制。內(nèi)容擇要

21等級醫(yī)院評審實施細則三、實施護理人員分級管理，病房實施責任制整體護理工作模式，落實責任制，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程的責任制護理措施22等級醫(yī)院評審實施細則

實施護理人員分級管理，落實崗位責任制，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范【C】1．實施護理人員分層級管理，制定與落實護理崗位職責。2．護理人員知曉本部門、本崗位的職責要求。3．有統(tǒng)一管理的護理人員分級管理檔案

【B】符合“C”，并1．護理工作規(guī)范并有效執(zhí)2．科室能定期自查、分析、整改。3．主管部門履行監(jiān)管職責，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和整改意見?！続】符合“B”，并分級管理落實有效，護理工作持續(xù)改進有成效。

內(nèi)容擇要

23等級醫(yī)院評審實施細則

江蘇醫(yī)院還是崗位管理實施意見中

擬實行護士分級進階體系4-1N1級（成長期）：3年以下護士或輪轉(zhuǎn)護士（責任護士，護士），能負責病情較輕病人的護理。N2級（熟練期）：低年資護士（責任護士，護師），能負責病情較重病人的護理。24等級醫(yī)院評審實施細則江蘇醫(yī)院護士崗位管理實施意見中

擬實行護士分級進階體系4-2N3級（精通型）：高年資護士（責任組長，可聘任主管護師），能負責重病人的護理，承擔臨床帶教、專科護理指導等工作。N4級（專家型）：醫(yī)院聘任的具有高級職稱護士或?qū)？谱o士，能負責疑難、危重病人?？谱o理，承擔護理咨詢、?？谱o理門診、全院護理會診以及?？浦笇А⒆o理研究等工作。25等級醫(yī)院評審實施細則江蘇醫(yī)院護士崗位管理實施意見中

擬實行護士分級進階體系4-3護士分級體系是實施收入分配、崗位培訓、職稱晉升和績效考核的重要依據(jù)。醫(yī)院可根據(jù)護士隊伍年齡結(jié)構(gòu)、學歷結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟效益水平等因素，參照上述四個技術(shù)級，建立健全適應本單位實際的護士分級體系和晉級標準。26等級醫(yī)院評審實施細則江蘇醫(yī)院護士崗位管理實施意見中

擬實行護士分級進階體系4-4護士長以上管理人員原則上從N3級以上臨床護士中產(chǎn)生，N2級以上臨床護士可承擔帶教任務。醫(yī)院臨床護士隊伍N1：N2：N3：N4級較合理的比例構(gòu)成建議為2：4.5：3：0.5。27等級醫(yī)院評審實施細則四、實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制28等級醫(yī)院評審實施細則

落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機【C】1．有護理常規(guī)和操作規(guī)范并及時修訂。2．對護理核心制度(分級護理、查對、交接班、安全輸血等制度)和崗位職責有培訓、考核。3.相關(guān)護理人員掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行【B】符合“C”，并1．護理單元對護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實情況有自查、分析、反饋及整改。2．主管部門履行監(jiān)管職責，有定期檢查、分析、反饋，有改進措施

【A】符合“B”，并按照《臨床護理實踐指南》，完善護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實好，持續(xù)改進有成效。

內(nèi)容擇要

29等級醫(yī)院評審實施細則

護理單元有專科護理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性。

【C】1．各護理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的專科護理常規(guī)。2．護理人員掌握本專業(yè)的?？谱o理常規(guī)并執(zhí)行。【B】符合“C”，并在實施?？谱o理常規(guī)過程中，定期補充、修改與完善?！続】符合“B”，并1．專科護理落實好。2．對開展的新項目、新技術(shù)有相應的?？谱o理常規(guī)補充和完善。

內(nèi)容擇要

30等級醫(yī)院評審實施細則實行護理目標管理責任制，定期對各層次護理管理者進行績效考核護理部有責有權(quán)，參與護理人員績效分配，在護士錄用、護士長選任等方面有主導建議權(quán)

江蘇擬定標準31等級醫(yī)院評審實施細則護理部主任具有高級專業(yè)技術(shù)職務，組織協(xié)調(diào)能力強，熟悉相關(guān)標準、規(guī)章制度，有較強的臨床工作和教學、科研能力科護士長、護士長具有中級專業(yè)技術(shù)職務，取得省級護理管理人員崗位培訓合格證書

江蘇擬定標準32等級醫(yī)院評審實施細則

二、護理人力資源管理

(共5大項)

33等級醫(yī)院評審實施細則一、有護理人員管理規(guī)定、實現(xiàn)崗位管理制度，明確崗位設置、崗位職責、崗位技術(shù)能力要求和工作標準，同工同酬34等級醫(yī)院評審實施細則有護理人員管理規(guī)定，對各項護理工作有統(tǒng)一明確的崗位職責和工作標準，有考評和監(jiān)督?！綜】1.有適合醫(yī)院實際情況的護理人員管理規(guī)定、崗位職責和工作標準。2.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求?！綛】符合“C”，并1.各護理崗位人員符合相關(guān)崗位職責和工作標準的要求。2.主管部門定期對護理人員的工作進行績效考核，包括工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容?！続】符合“B”，并對護理人員管理工作有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效。

內(nèi)容擇要

35等級醫(yī)院評審實施細則對各級護理人員資質(zhì)進行嚴格審核。

【C】1.有各級護理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行。2.相關(guān)人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求?！綛】符合“C”，并1.相關(guān)人員符合相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求。2.主管部門監(jiān)管并執(zhí)行?！続】符合“B”，并對護理人員資質(zhì)審核管理中存在的問題與缺陷，有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效。

內(nèi)容擇要

36等級醫(yī)院評審實施細則

二、護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致，有護理單元護理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預案37等級醫(yī)院評審實施細則

有護理單元護理人員人力配置的依據(jù)和原則。

【C】1．按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護理人員.2.護理人員分管患者護理級別符合護理人員能級水平。3.每位護士平均負責病人數(shù)≤8人，并體現(xiàn)護理人員能力與病人危重程度相符的原則。【B】符合“C”，并每位護理人員平均負責病人數(shù)≤8人，并體現(xiàn)護理人員能力與病人危重程度相符的原則【A】符合“B”，并能夠依據(jù)護理人員能力、專業(yè)特點，合理配置護理人力資源，效果良好。

內(nèi)容擇要

38等級醫(yī)院評審實施細則【C】1．各級護理管理部門有緊急護理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案。2．相關(guān)護理管理人員知曉緊急護理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程?！綛】符合“C”，并1．有護理人員儲備，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用。2．對儲備人員有培訓、考核?！続】符合“B”，并有緊急情況下人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改進。

內(nèi)容擇要

39等級醫(yī)院評審實施細則

三、以臨床護理工作量為基礎，根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調(diào)配40等級醫(yī)院評審實施細則根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，合理配置人力資源。

【C】

1．護理人員人力資源配備與醫(yī)院的功能、任務及規(guī)模一致(1)臨床一線護理人員占護理人員總數(shù)≥95％。(2)病房護理人員總數(shù)與實際床位比0．4：1。(3)ICu護士與實際床位之比不低于2．5～3：1。(4)手術(shù)室護士與手術(shù)間之比不低于3：1。2．有護理崗位說明書，包括工作任務和任職條件，有實例可查。3．護理人員專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定。

內(nèi)容擇要

41等級醫(yī)院評審實施細則對護理人力資源實行彈性調(diào)配?！綜】1．有為實行彈性護理人力資源調(diào)配的人員儲備。2．有保障實施彈性人力資源調(diào)配的實施方案和實施效果?！綛】符合“C”，并根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實施實行彈性人力資源調(diào)配?！続】符合“B”，并護理人員由護理部門統(tǒng)一調(diào)配，效果良好。

內(nèi)容擇要

42等級醫(yī)院評審實施細則醫(yī)院病房根據(jù)工作量、技術(shù)難度、護理風險等因素，可分成A、B、C三類：A類：工作量、護理風險、技術(shù)難度大，危重病人多，實際床護比應大于1:0.4，B類：工作量、護理風險、技術(shù)難度適度，實際床護比應不低于1:0.4，C類：工作量、護理風險、技術(shù)難度較小，實際床護比可低于1:0.4，

江蘇擬定標準43等級醫(yī)院評審實施細則

四、建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護理人員的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護理人員積極性44等級醫(yī)院評審實施細則【C】1．有基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護理難度及技術(shù)要求績效考核方案。2．績效考核方案制定應充分征求護理人員意見【B】符合“C”，并1．績效考核方案能夠通過多種途徑方便護理人員查詢，知曉率≥80％。2．績效考核結(jié)果與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤?！続】符合“B”，并績效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護理人員積極性。

內(nèi)容擇要

45等級醫(yī)院評審實施細則五、有護理人員在職繼續(xù)教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄46等級醫(yī)院評審實施細則有護理人員在職繼續(xù)教育培訓和考評。

【C】1．有護理人員在職繼續(xù)教育培訓與考評制度2．有護理人員在職繼續(xù)教育計劃，并有專職部門和專人負責落實。3．有開展培訓的經(jīng)費、設備設施等資源保障。【B】符合“C”，并1．培訓與考評結(jié)合臨床需求，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護理人員的特點，并與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤.2．常規(guī)培訓經(jīng)費列入年度預算【A】符合“B”，并制度完善、內(nèi)容詳實，效果明顯例：培訓不到位

內(nèi)容擇要

47等級醫(yī)院評審實施細則

落實?？谱o理培訓要求，培養(yǎng)?？谱o理人才。

【C】1．根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的專科護理人員、2．有開展?？谱o理人員日常訓練所需的師資、設備設施等資源保障。3．按照《?？谱o理領域護士培訓大綱》等要求，有本院?？谱o理人員培訓方案和培養(yǎng)計劃。【B】符合“C”，并1．根據(jù)臨床需要，恰當培養(yǎng)和使用?？谱o理人才。

2．有培訓效果的追蹤和評價機制【A】符合“B”，并1．有省級以上衛(wèi)生行政部門批準的專科護理人員培訓基地。2．根據(jù)評價結(jié)果，持續(xù)改進培訓工作，效果良好。

內(nèi)容擇要

48等級醫(yī)院評審實施細則N1級：新護士規(guī)范化培訓，以“師帶徒”為主要形式，掌握查體評估、基礎護理、?？萍寄芎椭贫攘鞒蹋瑓⒁姟督K省年輕護士素質(zhì)提高行動方案（2012年）》的具體要求；N2級：崗位自學、繼續(xù)教育培訓或護理專業(yè)化培訓，掌握?？谱o理、重癥護理和帶教方法，熟悉護理新技術(shù)、新業(yè)務；

江蘇醫(yī)院護士崗位管理實施意見中

擬實行的分層崗位培訓3-149等級醫(yī)院評審實施細則N3級：院外進修或省級以上專科護士培訓，掌握個案護理、循證護理、質(zhì)量控制和教學管理；N4級：高級研修、對外交流或訪問學者，掌握疑難、急危重癥護理，熟悉管理、教學和科研工作。江蘇醫(yī)院護士崗位管理實施意見中

擬實行的分層崗位培訓3-250等級醫(yī)院評審實施細則醫(yī)院應根據(jù)上述分級崗位培訓內(nèi)容，結(jié)合本單位實際進行細化，制訂實施系統(tǒng)化的培訓方案，并對每個技術(shù)級臨床護士的業(yè)務能力按標準進行考核，實行嚴格的準出晉級制度。江蘇醫(yī)院護士崗位管理實施意見中

擬實行的分層崗位培訓3-351等級醫(yī)院評審實施細則三、臨床護理質(zhì)量管理與改進(共12大項)52等級醫(yī)院評審實施細則

一、根據(jù)分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標準，有質(zhì)量可追溯機制53等級醫(yī)院評審實施細則二、依據(jù)《護士條例》、《護士守則》、《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》、《基礎護理服務工作規(guī)范》與《常用臨床護理技術(shù)服務規(guī)范》規(guī)范護理行為，優(yōu)質(zhì)護理服務落實到位。重點(★)

54等級醫(yī)院評審實施細則

三、臨床護理人員護理患者實行責任制，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全程的基礎護理和專業(yè)技術(shù)服務55等級醫(yī)院評審實施細則實施“以病人為中心”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務。(★)

【C】1．根據(jù)“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體現(xiàn)護理人員工作中的責任制。2．依據(jù)患者需求制定護理計劃，充分考慮患者生理、心理、社會、文化等因素。對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。

內(nèi)容擇要

BA56等級醫(yī)院評審實施細則【B】符合“C”，并1．依據(jù)患者的個性化護理需求制定護理計劃，護理人員掌握相關(guān)的知識，并結(jié)合患者實際情況實施“以病人為中心”的護理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護理的重點內(nèi)容。2．科室對落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施。3．主管部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。

【A】符合“B”，并對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。57等級醫(yī)院評審實施細則

四、有危重患者護理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范58等級醫(yī)院評審實施細則護理人員具備危重患者護理的相關(guān)知識與操作技能。

【C】1．護理人員具備的技術(shù)能力包括：危重患者護理常規(guī)及搶救技能、生命支持設備操作、患者病情評估與處理、緊急處置能力等。2．護理人員經(jīng)過危重患者護理理論和技術(shù)培訓并考核合格。3．有針對危重患者病情變化的風險評估和安全防范措施。4．護理人員掌握上述相關(guān)的理論與技能。【B】符合“C”，并1．由具備上述技術(shù)能力的護理人員對危重患者實施護理。2．主管部門有護理人員培訓、訓練的考核評價機制?！続】符合“B”，并根據(jù)考核評價情況持續(xù)改進危重患者護理工作。

內(nèi)容擇要

59等級醫(yī)院評審實施細則有危重患者護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應急預案，對危重患者有風險評估和安全防范措施【C】1、有危重患者護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應急預案2、有危重患者風險評估、安全護理制度和措施3、護理人員知曉并掌握相關(guān)制度與流程的內(nèi)容

內(nèi)容擇要

60等級醫(yī)院評審實施細則

五、遵照醫(yī)囑為圍術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護理【C】1．有患者圍手術(shù)期護理常規(guī)、評估制度與處置流程。

2．對患者及家屬做好術(shù)前、術(shù)后的解釋和教育工作，與記錄。

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61等級醫(yī)院評審實施細則

六、遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、給藥等護理服務，及時觀察、了解患者用藥和治療反應【C】1．有醫(yī)囑核對與處理流程。

2．有查對制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護理服務，有記錄。

3．有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應的制度與流程。

4．護理人員知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容

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62等級醫(yī)院評審實施細則

七、遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務63等級醫(yī)院評審實施細則【C】1．在輸血前嚴格執(zhí)行雙人查對簽名制度，確保準確無誤。2．按照輸血技術(shù)操作規(guī)范進行操作，觀察記錄輸血過程3．有輸血反應處理預案、報告、處理制度與流程?！綛】符合“C”，并有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程?！続】符合“B”，并對輸血質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價，有持續(xù)改進。

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64等級醫(yī)院評審實施細則八、保障儀器、設備和搶救物品的有效使用有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程。65等級醫(yī)院評審實施細則

【C】1．有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程。2．護理人員知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容。

【B】符合“C”，并1．護理人員按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護儀、除顫儀、心電圖機、吸引器等常用儀器和搶救設備。2．對使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預案及措施。

內(nèi)容擇要

66等級醫(yī)院評審實施細則

九、為患者提供心理與健康指導服務和出院指導【C】1．有符合專業(yè)特點的心理與健康指導、出院指導、健康促進等資料，方便護理人員使用。

2．護理人員知曉主要內(nèi)容。

3．通過多種方式將上述內(nèi)容傳提供給患

67等級醫(yī)院評審實施細則十、有臨床路徑與單病種護理質(zhì)量控制制度，質(zhì)量控制流程，有可追溯機制(詳見標準第四章第四節(jié))68等級醫(yī)院評審實施細則有護士參與臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導評價小組及科室臨床路徑實施小組并履行相應的職責依據(jù)臨床路徑和單病種質(zhì)量監(jiān)控標準實施規(guī)范護理服務，開展相關(guān)培訓依據(jù)臨床路徑和單病種標準，適時與醫(yī)師有效溝通。有持續(xù)改進

江蘇擬定標準69等級醫(yī)院評審實施細則

十一、按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件，定期質(zhì)量評價70等級醫(yī)院評審實施細則

十二、建立護理查房、護理會診、護理病例討論制度【C】1．有定期護理查房、病例討論制度。2．有對疑難護理問題進行護理會診的工作【B】符合“C”，并1．落實護理查房、病例討論和護理會診，解決患者實際問題。2．明確護理會診人員的資質(zhì)要求。71等級醫(yī)院評審實施細則

四、護理安全管理（共6大項）72等級醫(yī)院評審實施細則

一、有護理質(zhì)量與安全管理組織，職責明確，有監(jiān)管措施73等級醫(yī)院評審實施細則

二、有主動報告護理安全(不良)事件與隱患信息的制度，改進措施到位74等級醫(yī)院評審實施細則

有主動報告護理不良事件制度與激勵措施

【C】1．實行非懲罰性護理安全(不良)事件報告制度，有護理人員主動報告的激勵機制。2．有護理人員主動報告護理安全(不良)事件的教育和培訓。3．有多種途徑便于護理人員報告護理安全(不良)事件。

內(nèi)容擇要

BA75等級醫(yī)院評審實施細則【B】符合“C”，并1．有護理安全(不良)事件與醫(yī)療安全(不良)事件統(tǒng)一報告網(wǎng)絡，統(tǒng)一管理。2．護理人員對護理安全(不良)事件報告制度的知曉率100％?！続】符合“B”，并提高護理安全(不良)事件報告系統(tǒng)的敏感性。例：自報獎50查到罰2000自報罰200

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76等級醫(yī)院評審實施細則

三、有護理安全(不良)事件成因分析及改進機制77等級醫(yī)院評審實施細則有針對護理安全(不良)事件案例成因分析及討論記錄【C】1．護理安全(不良)事件有成因分析和討論。2．定期對護理人員進行安全警示教育?！綛】符合“C”，并應用護理安全(不良)事件案例成因分析結(jié)果，修訂護理工作制度或完善工作流程并落實培訓?！続】符合“B”，并1．修訂后的工作制度或流程執(zhí)行情況有督查。2．對各科室落實的成效，有評價與持續(xù)改進。

內(nèi)容擇要

78等級醫(yī)院評審實施細則

四、有護理風險防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等

79等級醫(yī)院評審實施細則

四---、按照第三章患者安全目標的第五、七、八、九節(jié)標準的評價要求執(zhí)行80等級醫(yī)院評審實施細則1、有病人身份識別、治療、用藥、手術(shù)、預防感染、預防跌倒等各環(huán)節(jié)的安全工作程序和措施2、病區(qū)有各類藥品安全管理措施有特殊藥