一例雙相情感障礙伴腹外疝患者的護(hù)理查房

一例雙相情感障礙伴腹外疝患者的護(hù)理查房2

026雙相情感障礙是指既有躁狂或輕躁狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作的一類心境障礙。躁狂發(fā)作：情感高漲、言語增多、活動增多抑郁發(fā)作：情緒低落、思維緩慢、活動減少可出現(xiàn)幻覺、妄想或緊張性癥狀等精神病性癥狀。發(fā)作性病程，躁狂和抑郁常反復(fù)循環(huán)或交替出現(xiàn)，但也可以混合出現(xiàn)。日常生活和社會功能等不良影響。概念起病年齡較早，多為青年期起病。抑郁發(fā)作與躁狂發(fā)作交替出現(xiàn)。間歇期精神狀態(tài)可完全正常，為復(fù)發(fā)性疾病。躁狂或輕躁狂發(fā)作起病較急，自然病程數(shù)周至數(shù)月。躁狂發(fā)作與抑郁發(fā)作無固定順序，間歇期長短不一，可從數(shù)月至數(shù)年不等。臨床表現(xiàn)基本資料病史回顧護(hù)理診斷知識拓展健康宣教護(hù)理目標(biāo)及措施目錄姓名：年齡：88歲聯(lián)系人：性別：文化：高中職業(yè)：無入院時間：入院診斷：1.雙相情感障礙（躁狂相）2.腹外疝基本資料主訴(代):漸起興奮話多行為亂7年。病史回顧日期原因處理2005上半年出現(xiàn)性格改變，話多，小便在身上，無故沖砸家中物品，并認(rèn)為自己很偉大，要送東西給別人，說過以后就忘記了，有時又說要做什么大事，但大都虎頭蛇尾，草草了事，幾天以后又改變想法，最終一事無成家人將其送入醫(yī)院2005年下半年再次出現(xiàn)上述癥狀，并稱有人罵他，不給他睡覺再次送入醫(yī)院日期患者情況解決方法及效果11-28常在病區(qū)大喊大叫，到處亂跑，病友不小心碰到他就會大喊大叫，時有自言自語暫停氟哌啶醇及東莨菪堿，并將碳酸鋰用量增至0.5g2/日04-25洗澡時護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者腹股溝處有囊狀突出，今體查發(fā)現(xiàn)患者左腹股溝處有一直徑6cm左右的半圓形凸起，質(zhì)軟，無壓痛，能縮回體內(nèi)，考慮為腹股溝疝聯(lián)系患者家屬，告知其病情，并希望能至外院行疝氣修補(bǔ)術(shù)，家屬表示考慮再行答復(fù)7發(fā)現(xiàn)患者腹股溝疝，可回納，未見嵌頓與患者家屬聯(lián)系，患者家屬表示繼續(xù)留我院觀察現(xiàn)病史血常規(guī):

血紅蛋白110.00g/L

紅細(xì)胞3.47*10^1/L

紅細(xì)胞積壓35.30輔助檢查：心電圖：竇性心律，偶見交界性早搏腹部彩超：肝內(nèi)脂肪偏多，膽囊壁毛糙實驗室檢查藥物名稱藥物劑量藥物作用奧氮平15mg控制精神癥狀鹽酸苯海索2mg帕金森病、錐體外系反應(yīng)丙戊酸鈉片0.4g廣泛抗癲癇藥、情感穩(wěn)定劑前列癃閉通片2g益氣溫陽、活血利水益心舒膠囊3粒益氣復(fù)脈、活血化瘀患者目前用藥藥物名稱藥物劑量藥物作用馬來酸氨氯地平片5mg抗高血壓藥可同2mg控制精神癥狀腺苷鈷胺片0.5mg抗貧血舒眠膠囊3粒疏肝解郁、安心寧神患者目前用藥生命體征:T:36.3℃R:18次/分

P:62次/分BP:128/80mmHg聽力：清晰飲食：低鹽低脂低嘌呤飲食

睡眠：6-8小時排泄：大便3-5天一次，尿頻自理：需督促料理個人衛(wèi)生皮膚情況：完好過敏史:暫無個人史:無特殊家族史:無特殊既往史:高血壓病史、前列腺增生病史、腹外疝病史護(hù)理評估沖動風(fēng)險評估表：總分4分，屬中度風(fēng)險噎食風(fēng)險評估表：總分9分，屬中度風(fēng)險自殺風(fēng)險評估表：總分3分，屬輕度風(fēng)險出走風(fēng)險評估表：總分2分，屬輕度風(fēng)險跌倒墜床風(fēng)險評估表：總分7分，屬重度風(fēng)險壓瘡風(fēng)險評估表：總分16分，屬輕度風(fēng)險改良巴氏指數(shù)評定表：總分65分，屬中度風(fēng)險護(hù)理等級評定表：總分170分，二級護(hù)理評估單自我認(rèn)同紊亂與思維障礙（夸大妄想）的內(nèi)容有關(guān)潛在并發(fā)癥

腹外疝梗阻：與疝氣有關(guān)

體位性低血壓：與服用降壓藥有關(guān)。有摔倒的危險與貧血、雙下肢水腫、服用降壓藥、走路不穩(wěn)有關(guān)有營養(yǎng)失調(diào)：與興奮消耗過多、貧血有關(guān)便秘

與生活起居無規(guī)律、飲水量不足有關(guān)睡眠形態(tài)紊亂與精神運(yùn)動性興奮、精力旺盛有關(guān)有對他人施行暴力的危險與興奮躁動、失去正常的行為控制能力有關(guān)護(hù)理診斷自我認(rèn)同紊亂與思維障礙（夸大妄想）的內(nèi)容有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者情感高漲、思維奔逸等癥狀得到基本控制。護(hù)理措施：1：以談心的方式接近患者，給予耐心，關(guān)心病人。與病人接觸時，要尊重病人，言談中不可流露出厭煩的表情和語言。2：不可貿(mào)然觸及患者妄想的內(nèi)容，當(dāng)患者主動敘述病情時，耐心傾聽，不要與其爭辯或過早批判。3：對于患者完成的每一項活動，及時給予肯定，以增加患者自尊。4：對病人表現(xiàn)自己，夸大自己能力時，不要譏笑和責(zé)備病人，而應(yīng)以緩和、肯定的陳訴現(xiàn)實狀況，從而增加患者的現(xiàn)實感。5：掌握語言和非語言溝通技巧，運(yùn)用提問的方式，在溝通過程中注意觀察病人舉止，注意觀察病人情緒變化。護(hù)理措施潛在并發(fā)癥與疝氣有關(guān)護(hù)理措施：1：囑患者多食粗纖維的蔬菜等食物保持大便通暢,忌刺激性的食物特別是煙酒。2：囑患者注意休息，勿用力排便、咳嗽等。3：做好病人有關(guān)疝氣方面的健康教育。4：每日查看患者疝氣部位，發(fā)現(xiàn)疝塊異常變化及時通知醫(yī)生。護(hù)理措施疝：凡臟器或組織離開原來的位置，通過人體正?；蛘卟徽１∪趸蛉睋p、間隙進(jìn)入另一部位，稱為疝。腹外疝

腹內(nèi)臟器或組織，經(jīng)腹壁或盆壁的薄弱點(diǎn)或缺損向體表突出，局部形成包塊的總稱。延伸臨床表現(xiàn)（一）腹股溝斜疝1、易復(fù)性斜疝：腹內(nèi)壓增高時，于腹股溝區(qū)可出現(xiàn)腫塊，可日漸增大，并經(jīng)腹股溝管進(jìn)入陰囊或大陰唇。腫塊呈梨形，平臥或用手將腫塊向腹腔內(nèi)推送，可還納。指壓內(nèi)環(huán)口咳嗽腫塊不復(fù)出現(xiàn)，指壓內(nèi)環(huán)口咳嗽指尖有沖擊感。2、難復(fù)性疝：疝塊不能完全回納，局部有墜脹感。延伸臨床表現(xiàn)3、嵌頓性疝：常發(fā)生于腹內(nèi)壓驟增時。疝塊突然增大明顯脹痛，不能回納，腫塊緊張發(fā)硬，明顯觸痛。如不及時處理-絞窄性疝4、絞窄性疝：癥狀較重。腸梗阻、膿血癥等表現(xiàn)。

延伸潛在并發(fā)癥高血壓腦病:與高血壓病有關(guān)護(hù)理措施：1：指導(dǎo)病人合理安排生活，勞逸結(jié)合，定時監(jiān)測血壓，做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)生。2：飲食控制，減少鈉鹽、動物脂肪、刺激性食物的攝入，忌煙酒，保持大便通暢。3：在服用降壓藥的過程中，要告訴患者坐起或平躺起立時，動作要盡量緩慢，特別是夜間小便時要避免突然起立，以免血壓突然降低引起暈厥。4：避免情緒激動、過度緊張、焦慮及各種不良刺激。護(hù)理措施有摔倒的危險

與貧血、走路不穩(wěn)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：避免患者住院期間跌倒的發(fā)生護(hù)理措施：1.將患者常用的物品放在其隨手可得的范圍內(nèi)。2.根據(jù)患者的身高和實際需求調(diào)整病床的高度，固定好床腳剎，攙扶其上床休息，拉上窗欄。3.在樓梯浴室洗手間廁座附近裝上扶手，防止患者如廁時跌倒。4.保持病室光線明亮，地板干燥，如遇擦地面有水漬及時擦干，保持通道障礙物，墻面有扶手。5.教會患者起床三部曲，醒來后先躺5分鐘，再坐5分鐘，下地后先站5分鐘，然后再走。6.針對性的對患者病情進(jìn)行防跌倒的的健康教育。7.平時也要加強(qiáng)巡視，做好日常生活護(hù)理如：協(xié)助洗澡、睡覺穿脫衣服，攙扶如廁端飯、倒水等隨時給予患者必要的幫助。

護(hù)理措施有營養(yǎng)失調(diào)的危險

低于機(jī)體需要量與興奮消耗過多、貧血有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：保持患者營養(yǎng)均衡護(hù)理措施:1：根據(jù)患者需要提供患者喜愛、富有營養(yǎng)、易消化的飲食，指導(dǎo)病人多食新鮮蔬菜、水果、高蛋白飲食。2：當(dāng)患者情緒興奮時，給予患者安靜的就餐環(huán)境，當(dāng)患者進(jìn)食過快時要指導(dǎo)病人緩慢咀嚼。3：當(dāng)患者食欲不佳時，要耐心勸說其進(jìn)餐，設(shè)法烹調(diào)患者喜愛的食物，使之進(jìn)食。4：培養(yǎng)患者規(guī)律的進(jìn)食習(xí)慣。5：保證每日充足的營養(yǎng)攝入，以及充足的睡眠。護(hù)理措施便秘

與生活起居無規(guī)律、飲水量不足有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者生活起居有規(guī)律，便秘緩解或消失護(hù)理措施:1.囑患者多吃粗纖維食物，吃飯時，可以在飯菜中適當(dāng)?shù)谷肼橛汀?.督促患者多飲水，每天飲水量達(dá)1500-2000ml，適量運(yùn)動。3.囑患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)母共堪茨?，順時針操作，促進(jìn)腸道蠕動，幫助排便。4.告知患者要養(yǎng)成定時排便習(xí)慣。4.遵醫(yī)囑給予番瀉葉泡服。5.必要時遵醫(yī)囑給予開塞露通便。護(hù)理措施睡眠形態(tài)紊亂

與精神運(yùn)動性興奮、精力旺盛有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者能夠養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣,睡眠得到改善護(hù)理措施：1.給患者提供良好的睡眠條件，保持環(huán)境安靜，避免外界環(huán)境的刺激。2.為使患者舒適入睡，可以協(xié)助其泡熱水腳，喝熱牛奶促進(jìn)睡眠。3.給予其心理護(hù)理，防止睡眠規(guī)律倒置，4.指導(dǎo)患者使用一些促進(jìn)睡眠的方法。經(jīng)誘導(dǎo)無效，遵醫(yī)囑運(yùn)用鎮(zhèn)靜催眠藥物。

護(hù)理措施有對他人施行暴力的危險與興奮躁動、失去正常的行為控制能力有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者能控制自己情感，不發(fā)生傷害他人或自傷的行為。護(hù)理措施：1：給病人提供安靜及舒適的休養(yǎng)環(huán)境，避免不良噪音刺激。2：護(hù)理人員態(tài)度要和藹耐心，不要與病人過多交談，更不可用語言刺激病人，避免消極的批評和約束等。3：加強(qiáng)病情觀察，及時發(fā)現(xiàn)病人興奮的先兆癥狀，及時干預(yù)，防范于未然。4：及時隔離興奮躁動病人，將其安置重癥病室，加強(qiáng)巡視和看護(hù)。必要時遵醫(yī)囑給予干預(yù)或藥物治療。5：病人興奮躁動時，有意識的引導(dǎo)其參加各種工娛療活動，分散或轉(zhuǎn)移注意力，消耗體能和精力。6：在處理興奮癥狀的同時，做好基礎(chǔ)護(hù)理，注意飲食情況，保證有足量的營養(yǎng)和水分?jǐn)z入。護(hù)理措施腹股溝直疝與斜疝的鑒別知識拓展斜疝直疝發(fā)病年齡多見于兒童多見于老年突出途徑經(jīng)腹股溝管突出可進(jìn)陰囊由直疝三角突出不進(jìn)陰囊疝塊外形橢圓或梨形蒂柄狀半球形、基地較寬指內(nèi)壓環(huán)實驗疝塊不再出現(xiàn)疝塊仍可突出外環(huán)指診外環(huán)擴(kuò)大、咳嗽時有沖擊感外環(huán)大小正常、咳嗽時無沖擊感術(shù)中可見精索在疝囊后方疝囊頸在腹壁下動脈外側(cè)精索在疝囊前外方疝囊頸在腹壁下動脈內(nèi)側(cè)嵌頓機(jī)會較多較少1.向病人敘述相關(guān)預(yù)防知識2.囑咐病人注意休息，避免過分3.體力消耗，勿用力排便、咳嗽等4.避免腹內(nèi)壓升高的因素5.聯(lián)系家屬，盡早診治健康教育1.試述雙相情感障礙的臨床表現(xiàn)。（1）起病年齡較早，多為青年期起病。（2）抑郁發(fā)作與躁狂發(fā)作交替出現(xiàn)。間歇期精神狀態(tài)可完全正常，為復(fù)發(fā)性疾病。（3）躁狂或輕躁狂發(fā)作起病較急，自然病程數(shù)周至數(shù)月。（4）躁狂發(fā)作與抑郁發(fā)作無固定順序，間歇期長短不一，可從數(shù)月至數(shù)年不等。思考題1.腹外疝最重要的發(fā)病原因是（E）A慢性咳嗽B長期便秘C排尿困難D腹壁有薄弱點(diǎn)或腹壁缺損E經(jīng)常從