二級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)課件

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審培訓(xùn)

衛(wèi)生部《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》

——

衛(wèi)醫(yī)管發(fā)（2011）75號(hào)

1二級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)

醫(yī)院評(píng)審有關(guān)問題

醫(yī)院設(shè)置級(jí)別：由政府衛(wèi)生行政部門規(guī)劃（縣級(jí)以下醫(yī)院最高評(píng)：三乙）醫(yī)院等級(jí)：評(píng)審得出三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)各級(jí)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論：甲等乙等不合格

（不合格者有6個(gè)月整改期，期滿后5個(gè)工作日再評(píng)審，結(jié)論只能：乙等或不合格。不申請(qǐng)?jiān)僭u(píng)者結(jié)論：不合格）2二級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)醫(yī)院評(píng)審參照標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院評(píng)審現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)符合情況：

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（1994年）

2.醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年）

3.公立醫(yī)院改革4個(gè)目標(biāo)完成情況3二級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)醫(yī)院評(píng)審有關(guān)問題

公立醫(yī)院改革4個(gè)目標(biāo)完成情況：對(duì)口支援預(yù)約診療（衛(wèi)生部：預(yù)約服務(wù)檢查標(biāo)準(zhǔn)）優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)臨床路徑4二級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)

醫(yī)院評(píng)審有關(guān)問題

醫(yī)院周期性評(píng)審：

1.醫(yī)院的書面評(píng)價(jià)

2.醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)（第七章）

3.現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)

4.社會(huì)評(píng)價(jià)5二級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)

評(píng)審時(shí)需提供社會(huì)評(píng)價(jià)資料1.接受省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門組織的專科評(píng)價(jià)（由省質(zhì)控中心完成）、技術(shù)評(píng)估的結(jié)果2.接受地市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)控制組織檢查評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況3.地方政府開展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)評(píng)議結(jié)果4.衛(wèi)生行政部門開展或者委托第三方社會(huì)調(diào)查機(jī)構(gòu)開展的患者滿意度調(diào)查結(jié)果6二級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012版）衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)：共7章357條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)分為：基本標(biāo)準(zhǔn)、核心條款和可選項(xiàng)目核心條款：為保持醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，對(duì)那些最基本、最容易做到，必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，若未達(dá)到合格以上要求，勢(shì)必影響醫(yī)療安全和患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”。用★表示，具備單項(xiàng)否決（終止評(píng)審進(jìn)程）的作用。衛(wèi)生部“核心條款”共33項(xiàng)。

7二級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)醫(yī)院評(píng)審有關(guān)問題可選項(xiàng)目：

由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項(xiàng)目（如疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)；精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)；其它特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)等）。8二級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)

標(biāo)準(zhǔn)中“醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)”

臨床、醫(yī)技單列的檢查標(biāo)準(zhǔn)

急診、重癥醫(yī)學(xué)、麻醉、感染性疾病、

中醫(yī)、康復(fù)治療、介入診療、血液凈化、藥事和藥物使用、臨床檢驗(yàn)、病理、醫(yī)學(xué)影像、輸血、院感、臨床營(yíng)養(yǎng)

9二級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012版）第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性第二章醫(yī)院服務(wù)第三章患者安全第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第六章醫(yī)院管理第七章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)10二級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)醫(yī)院評(píng)審檢查者到達(dá)前準(zhǔn)備1、醫(yī)院管理組織結(jié)構(gòu)圖，醫(yī)院建筑與科室布局平面圖。2、當(dāng)前正在醫(yī)院住院治療患者的一覽表。3、年度的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控方案/計(jì)劃與執(zhí)行記錄。4、年度的工作計(jì)劃與執(zhí)行記錄。5、當(dāng)前正在執(zhí)行的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療常規(guī)、用藥指南、操作規(guī)程、相關(guān)書面文檔與法律法規(guī)文件。6、當(dāng)日手術(shù)（住院手術(shù)室和門診小手術(shù)室）安排表。7、當(dāng)前正在使用的醫(yī)療文書記錄表格的樣本。8、投訴管理與患者滿意度調(diào)查方案/計(jì)劃與執(zhí)行記錄。9、患者安全目標(biāo)實(shí)施方案/計(jì)劃與執(zhí)行記錄。10、醫(yī)院在職職工名單、包括聘用日期、所在科室和職位。11、醫(yī)師簽名或印章樣式。11二級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)醫(yī)院評(píng)審有關(guān)問題

按評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行力（PDCA質(zhì)量管理原理）

P即plan—計(jì)劃，D即do—實(shí)施，

C即check—檢查，A即action—處理（通過質(zhì)量管理計(jì)劃的制定及組織實(shí)現(xiàn)的過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)）12二級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)醫(yī)院評(píng)審有關(guān)問題判定結(jié)果：A.優(yōu)秀(PDCA）：持續(xù)改進(jìn)后有成效B.良好(PDC）：有監(jiān)管、有檢查結(jié)果C.合格(PD）：有機(jī)制且能有效執(zhí)行D.不合格(僅p或全無）：僅有制度、規(guī)章和流程E.不適用（注：衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目或不同意設(shè)置的項(xiàng)目）

13二級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)條款審核要求的時(shí)限標(biāo)準(zhǔn)類別A級(jí)評(píng)審時(shí)段B級(jí)評(píng)審時(shí)段C級(jí)評(píng)審時(shí)段基本標(biāo)準(zhǔn)對(duì)12個(gè)月的各項(xiàng)對(duì)12個(gè)月的各項(xiàng)對(duì)12個(gè)月的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)條款的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)條款的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)條款的評(píng)價(jià)要素進(jìn)行審核，要素進(jìn)行審核，要素進(jìn)行審核，能完全符合要素能基本/部分符合很少/未執(zhí)行要的要求要素的要求素的要求

對(duì)6個(gè)月的各項(xiàng)對(duì)6個(gè)月的各項(xiàng)對(duì)6個(gè)月的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)條款的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)條款的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)條款的評(píng)價(jià)可選標(biāo)準(zhǔn)要素進(jìn)行審核，要素進(jìn)行審核，要素進(jìn)行審核，激勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)能完全符合要素能大部分符合能基本符合要的要求要素的要求；素的要求；或僅僅有3個(gè)月完全有2個(gè)月完全符合符合第四章《醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)》時(shí)限：首次—評(píng)審前6個(gè)月；復(fù)審--評(píng)審前12個(gè)月第七章《日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)》時(shí)限：首次—評(píng)審前2年；復(fù)審--評(píng)審前3年14二級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)醫(yī)院評(píng)審結(jié)果項(xiàng)目第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)48項(xiàng)核心條款類別C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%注：核心條款C級(jí)全部達(dá)標(biāo)后才能評(píng)B級(jí)，以此類推。15二級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)醫(yī)院評(píng)審有關(guān)問題省衛(wèi)生廳評(píng)審：領(lǐng)隊(duì)和聯(lián)絡(luò)員各1人。3個(gè)組，每組3個(gè)專家，查3天。分組情況：管理組——3個(gè)專家醫(yī)療藥事組——3個(gè)專家院感護(hù)理組——3個(gè)專家16二級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)醫(yī)院評(píng)審訪談

評(píng)審訪談（2個(gè)專家對(duì)1個(gè)對(duì)象）：1.領(lǐng)導(dǎo)訪談:班子成員、醫(yī)院評(píng)審工作小組成員內(nèi)容：評(píng)價(jià)醫(yī)院班子間的交流情況；醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)如何對(duì)待績(jī)效問題；介紹醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和患者安全管理的基本情況，持續(xù)改進(jìn)過程相關(guān)情況2.醫(yī)師資格和教育訪談：醫(yī)生名單中選擇3.護(hù)士資格和教育訪談：護(hù)士名單中選擇4.衛(wèi)技人員資格和教育訪談：藥劑師、技師、營(yíng)養(yǎng)師等名單中選擇5.管理人員訪談：醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)控或行政部門負(fù)責(zé)人名單中選擇6.病人服務(wù)訪談：醫(yī)院在職職工名單中名單中選擇17二級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)醫(yī)院評(píng)審申報(bào)材料1.醫(yī)院評(píng)審申報(bào)書2.醫(yī)院自評(píng)報(bào)告：①提交評(píng)審申請(qǐng)前，應(yīng)開展＞6個(gè)月的自評(píng)②提供醫(yī)院與科室基本情況表③申請(qǐng)?jiān)u審前1年內(nèi)接受各級(jí)衛(wèi)生行政部門及其它有關(guān)部門檢查中存在的問題與缺陷的整改報(bào)告3.評(píng)審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門及其它有關(guān)部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況4.申請(qǐng)?jiān)u審前3年度內(nèi)各年度出院患者病案首頁信息及其它反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息5.省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其它材料18二級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)醫(yī)院評(píng)審準(zhǔn)備資料職能部門按照《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)分解》按項(xiàng)目逐條對(duì)照做材料、裝盒、目錄參考資料：衛(wèi)生部《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》（2012版）要求：

1.除了做好本部門資料外，還要負(fù)責(zé)檢查、督促其職能下屬臨床、醫(yī)技科室迎檢工作。

2.部門領(lǐng)導(dǎo)要熟悉本部門資料，以應(yīng)對(duì)專家提問。19二級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)醫(yī)院管理資料舉例3.9.1.1—

有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）[C]1.有醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程，多種途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告。

2.有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。

3.每百?gòu)堥_放床位年報(bào)告≥10件。[B]符合“C”,并

1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。

2.有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。

3.每百?gòu)堥_放床位年報(bào)告≥15件。

4.醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率≥95%[A]符合“B”,并

1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。

2.每百?gòu)堥_放床位年報(bào)告≥20件。

3.改進(jìn)安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。20二級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)資料規(guī)范21二級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)資料規(guī)范22二級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)醫(yī)院管理

1.建章立制（適時(shí)更新）

2.醫(yī)院組織架構(gòu)

3.醫(yī)院管理委員會(huì)23二級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)核心制度

1、首診負(fù)責(zé)制度

2、三級(jí)醫(yī)師查房制度

3、分級(jí)護(hù)理制度

4、疑難危重病例討論制度

5、死亡病例討論制度

6、危重患者搶救制度

7、會(huì)診制度

8、手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級(jí)管理制度

9、術(shù)前討論制度

10、查對(duì)制度

11、病歷書寫規(guī)范與管理制度

12、交接班制度

13、手術(shù)安全核查制度▲

14、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入和管理制度▲

15、患者知情同意告知制度（▲為衛(wèi)生部核心制度）24二級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)

建章立制（適時(shí)更新）

例：臨床用血管理辦法實(shí)施細(xì)則

2012年8月1日起實(shí)施《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》。醫(yī)院應(yīng)結(jié)合《醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》中的要求出臺(tái)本院的實(shí)施細(xì)則（明文規(guī)定）。

1、制定“用血申請(qǐng)分級(jí)管理制度”：

A.對(duì)少于800m、800-1600ml、≥l600ml用血審批權(quán)限予以相應(yīng)規(guī)定；

B.規(guī)定臨床用血申請(qǐng)人必須為具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師等。25二級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)建章立制（適時(shí)更新）

例：臨床用血管理辦法實(shí)施細(xì)則

2、建立用血醫(yī)學(xué)文書管理制度。規(guī)定病歷保存的臨床用血文書為：

①

《臨床輸血治療知情同意書》

（簽一份同意書明確同意輸血次數(shù)就可）；

②

《醫(yī)院臨床輸血評(píng)估、評(píng)價(jià)及記錄單》或輸血病程記錄

（患者輸血適應(yīng)證的評(píng)估,輸血前、輸血中和輸血后監(jiān)測(cè)患者的記錄）

③

《輸血記錄單或交叉配血報(bào)告單》

（由輸血科提供，有配血、臨床和血庫核對(duì)簽字、輸血要求的其它項(xiàng)目記錄等）

④輸血科保存的用血文書為：《臨床輸血申請(qǐng)單》《輸血反應(yīng)回報(bào)單》26二級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)建章立制（適時(shí)更新）

例：臨床用血管理辦法實(shí)施細(xì)則

3、明確規(guī)定“從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長(zhǎng)時(shí)限”。

4、明確規(guī)定“只有法規(guī)明確可以加到血液中的藥物或已有證據(jù)表明加到血液中是安全的、不會(huì)對(duì)血液成分造成不良影響的某種藥物才可以加到血中，否則，一般只有0.9%的氯化鈉可以加到血液或血液成分中?！?7二級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)建章立制（適時(shí)更新）

例：臨床用血管理辦法實(shí)施細(xì)則5、將臨床科室和醫(yī)師的用血評(píng)價(jià)和公示排名制度納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)體系。等等。

28二級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)醫(yī)院評(píng)審準(zhǔn)備資料

組織機(jī)構(gòu)圖：決策層面——醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)

控制層面——職能部門

執(zhí)行層面——臨床、醫(yī)技科室29二級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)醫(yī)院質(zhì)量管理組織體系圖

醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)倫理委員會(huì)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)醫(yī)院感染管理委員會(huì)病案管理委員會(huì)用血管理委員會(huì)護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)

質(zhì)量管理部門、各職能部門科室質(zhì)量與安全管理小組30二級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)31二級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)依法執(zhí)業(yè)管理醫(yī)院資質(zhì)管理：專人：檔案。復(fù)印件。（受檢）重點(diǎn)：1、各種證照齊備。

2、醫(yī)院證照的名稱、法人代表、地址、增/減設(shè)科室/專業(yè)的變更等。

3、效期管理。例：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》效期——100床以內(nèi)，1年校驗(yàn)1次。

100床及以上，3年校驗(yàn)1次。注意：效期滿前3個(gè)月提出校驗(yàn)申請(qǐng)。32二級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)醫(yī)院資質(zhì)管理（復(fù)印件）★1、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》

（正、副本）（省衛(wèi)生廳發(fā)）、（100張床及以上3年一次校驗(yàn)）★2、《組織機(jī)構(gòu)代碼證》

（效期4年）、（市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局發(fā)）★3、《事業(yè)單位法人證書》

（事業(yè)單位登記管理局發(fā)）★4、衛(wèi)生行政部門對(duì)院長(zhǎng)的任命文件33二級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)醫(yī)院資質(zhì)管理（復(fù)印件）★5、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審和復(fù)審?fù)ㄟ^文件★6、批準(zhǔn)醫(yī)院掛名的文件

（如紅十字會(huì)、醫(yī)學(xué)院教學(xué)醫(yī)院、研究所等）★7《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》

（正、副本）（效期3年）34二級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)醫(yī)院資質(zhì)管理（復(fù)印件）★8、《四川省排放污染物許可證》

（正、副本）（效期3年）、（區(qū)環(huán)保局發(fā)）（附：醫(yī)療廢物集中處置服務(wù)協(xié)議書--每年簽）★9、《衛(wèi)生許可證》（區(qū)衛(wèi)生局發(fā)）

（許可范圍：候診室、二次供水、消毒制劑生產(chǎn)等）★10、《收費(fèi)許可證》（效期3年）35二級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)醫(yī)院資質(zhì)管理（復(fù)印件）★11、《麻醉藥品、第一類精神藥品購(gòu)用印鑒卡》

（效期3年）、（市衛(wèi)生局發(fā)）★12、《放射診療許可證》

（正、副本）★13、《輻射安全許可證》

（效期5年）、（省環(huán)保局發(fā)）

14、《放射性藥品使用許可證》

（正、副本）、（效期5年）、（省藥監(jiān)局發(fā)）36二級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)醫(yī)院資質(zhì)管理（復(fù)印件）★15、《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》

（甲類或乙類）

16、《臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室技術(shù)驗(yàn)收合格證書》

（衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心發(fā)）、（效期5年）

17、《四川省可感染人類病原微生物二級(jí)生物安全實(shí)驗(yàn)室備案登記書》

（效期5年）（市衛(wèi)生局發(fā)）37二級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)醫(yī)院資質(zhì)管理（復(fù)印件）★18、艾滋病抗體檢測(cè)初篩實(shí)驗(yàn)室批準(zhǔn)文件

19、性病?？崎T診執(zhí)業(yè)許可證批準(zhǔn)文件

20、《醫(yī)用氧艙使用證》

（效期3年）、（市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局發(fā)）

（附：醫(yī)用氧艙年度檢驗(yàn)報(bào)告）38二級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)醫(yī)院資質(zhì)管理（復(fù)印件）21、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院協(xié)議書22、用血協(xié)議書23、“120”網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院批準(zhǔn)文件24、《衛(wèi)生部國(guó)際緊急救援中心網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院證書》

（效期5年）39二級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)醫(yī)院管理目錄盒（部份)院長(zhǎng)聯(lián)席會(huì)議醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理院務(wù)公開管理社會(huì)評(píng)價(jià)和滿意度調(diào)查政府指令性任務(wù)（包括社會(huì)公益性活動(dòng),志愿者服務(wù)工作等）醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)和各委員會(huì)活動(dòng)記錄40二級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)醫(yī)院管理目錄盒（部份)應(yīng)急管理：預(yù)案、演練、停電停水應(yīng)對(duì)措施、應(yīng)急物資和藥品設(shè)備準(zhǔn)備

（如二次供水：外來水被污染時(shí)，醫(yī)院有儲(chǔ)水箱應(yīng)急。雙電源：市供電和自備發(fā)電機(jī)）。投訴舉報(bào)受理：

首訴負(fù)責(zé)，歸口辦理，限時(shí)辦結(jié)，流程規(guī)范設(shè)備設(shè)施管理：巡查登記本和督查總結(jié)，改進(jìn)記錄藥品和耗材管理：環(huán)節(jié)間有效銜接和管理。41二級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)貴重物品、毒麻藥品、放射源、壓力電器、易燃易爆物品、電梯、車輛、等均應(yīng)有嚴(yán)密的管理措施。開展防火、防盜、防不安全事故的宣傳教育資料堅(jiān)持交班對(duì)查，每天巡查，每月督查安全工作，及時(shí)整改各種隱患，消除不安全因素持續(xù)改進(jìn)工作反映在各個(gè)總結(jié)報(bào)告中。

醫(yī)院管理目錄盒（部份)42二級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)醫(yī)院管理目錄盒（部份)醫(yī)療技術(shù)分級(jí)分類管理：根據(jù)衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》和《手術(shù)分級(jí)目錄》制定本院：

《醫(yī)療技術(shù)目錄》《高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)目錄》

43二級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)重點(diǎn)提示（專家提問）1.醫(yī)療技術(shù)：是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員以診斷和治療疾病為目的，對(duì)疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長(zhǎng)生命、幫助患者恢復(fù)健康而采取的診斷、治療措施。2.醫(yī)療技術(shù)分三類：

第一類醫(yī)療技術(shù)：指安全性、有效性確切，通過醫(yī)院在臨床應(yīng)用中常規(guī)管理就能確保其安全性、有效性的技術(shù)。

第二類醫(yī)療技術(shù)：是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，需經(jīng)四川省衛(wèi)生廳審批的醫(yī)療技術(shù)（第二類醫(yī)療技術(shù)27項(xiàng)）。

第三類醫(yī)療技術(shù)：是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生部加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)（第三類醫(yī)療技術(shù)18項(xiàng)）：

(一)涉及重大倫理問題；

(二)高風(fēng)險(xiǎn)；

(三)安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證；

(四)需要使用稀缺資源；

(五)衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。44二級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)醫(yī)院管理目錄盒（部份)

高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)：高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)麻醉高風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)鏡技術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)介入技術(shù)45二級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)醫(yī)院設(shè)施巡查

病人服務(wù)區(qū)域、門診和住院病房、治療區(qū)域和其它區(qū)域，包括：住院部、廚房、藥房、中心儲(chǔ)存室、各種庫房、洗衣房和電工室，從上往下進(jìn)行檢查。檢查走廊和安全出口，以了解有無障礙物妨礙緊急情況發(fā)生時(shí)的安全撤離。46二級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)

醫(yī)院評(píng)審準(zhǔn)備資料

臨床\醫(yī)技科室資料盒

1、管理盒（2冊(cè)——科室資料和人事）

2、制度盒（醫(yī)院日常所發(fā)文件）

3、醫(yī)療技術(shù)管理盒

4、“三基三嚴(yán)”盒

5、感染工作管理盒

6、科研卷與教學(xué)盒

7、服務(wù)管理及健康教育盒

47二級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)48二級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)臨床醫(yī)技管理盒——第一冊(cè)１．科室簡(jiǎn)介＿（２０１4年版）要求：

a.建科時(shí)間、病床數(shù)、亞專業(yè)和主要開展的技術(shù)（特別是在國(guó)、省、市領(lǐng)先的技術(shù)）、人員結(jié)構(gòu)（職稱和本科以上學(xué)歷構(gòu)成）、醫(yī)學(xué)會(huì)專委會(huì)任職情況、科研和教學(xué)、其它（如科室曾獲榮譽(yù)等）。

b.學(xué)科帶頭人和主要醫(yī)師簡(jiǎn)介

c.科室各專科聯(lián)系電話

49二級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)

臨床醫(yī)技管理盒——第一冊(cè)２.科室組織結(jié)構(gòu)圖－(２０１4年版）３.科室人員結(jié)構(gòu)圖＿（２０１4年版）

４.設(shè)備清單及完好情況。

50二級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)

臨床醫(yī)技管理盒——第一冊(cè)５．科室五年規(guī)劃年度計(jì)劃年度總結(jié)科務(wù)公開制度及執(zhí)行情況科室獲獎(jiǎng)清單及復(fù)印件科室績(jī)效考核方案等６．科務(wù)會(huì)記錄本。

7.科室與醫(yī)院所簽責(zé)任書（執(zhí)行力）51二級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)１、科室醫(yī)生花名冊(cè)＿（２０１4年版）27

臨床醫(yī)技管理盒——第二冊(cè)52二級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)

臨床醫(yī)技管理盒——第二冊(cè)

醫(yī)務(wù)人員技術(shù)檔案：

1.醫(yī)生資格證書和執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件

2.特殊上崗證書和上崗培訓(xùn)證書復(fù)印件（如“大型設(shè)備上崗證”復(fù)印件）

3.職稱證書復(fù)印件

4.學(xué)歷證明/?？婆嘤?xùn)合格證書復(fù)印件

5.身份證復(fù)印件53二級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)54二級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)

臨床醫(yī)技管理盒——第二冊(cè)

４.科室護(hù)士花名冊(cè)＿（２０１4年版）５.護(hù)士資格證書和執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件．

６.特殊上崗證書和上崗培訓(xùn)證書

(附復(fù)印件)．（如“血透室工作培訓(xùn)證”復(fù)印件）

55二級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)臨床路徑：二級(jí)醫(yī)院至少要求開展20個(gè)病種，三級(jí)醫(yī)院至少要求開展30個(gè)病種。單病種質(zhì)控：目前23個(gè)病種。兩者聯(lián)系很緊密，區(qū)別：臨床路徑——

主要是通過表單限定執(zhí)業(yè)行為時(shí)間點(diǎn)，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為；單病種質(zhì)控——主要是通過不同質(zhì)控點(diǎn)評(píng)價(jià)該病種的醫(yī)療質(zhì)量好壞與否。臨床路徑和單病種質(zhì)控工作56二級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)選擇實(shí)施臨床路徑的病種：

臨床路徑資料：

1.醫(yī)院/科室已開展臨床路徑病種目錄；

2.醫(yī)院/科室已開展臨床路徑病例登記；

3.醫(yī)院/科室已開展臨床路徑病種表單的樣表。

4.每季度或半年醫(yī)院/科室已開展臨床路徑的工作總結(jié)。確定適合醫(yī)院開展的病種是關(guān)鍵。

病種納入的原則

（1）單病種，常見病、多發(fā)病；（2）治療方案相對(duì)明確，技術(shù)相對(duì)成熟，診療費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定，

診療過程中變異相對(duì)較少；

（3）結(jié)合醫(yī)院實(shí)際優(yōu)先考慮衛(wèi)生部已經(jīng)制定臨床路徑推薦參考文本

的病種。57二級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)臨床醫(yī)技科室資料本四大本：疑難危重病例討論本死亡病例討論本交接班本二級(jí)質(zhì)控本麻醉藥品登記本（特殊科室）58二級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)重點(diǎn)提示（專家提問）

醫(yī)療安全（不良）事件：醫(yī)院各項(xiàng)工作中的隱患或缺陷。(包括：醫(yī)療、護(hù)理、后勤、信息、設(shè)備等）

醫(yī)療質(zhì)量安全事件：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，由于診療過錯(cuò)、醫(yī)藥產(chǎn)品缺陷等原因，造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致功能障礙等明顯人身損害的事件。59二級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)重點(diǎn)提示（專家提問）

醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告時(shí)限：一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件：15個(gè)工作日內(nèi)；重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：12小時(shí)內(nèi)；特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：2小時(shí)內(nèi)。60二級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)重點(diǎn)提示

醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告

——要求每月“零報(bào)告”到醫(yī)務(wù)部

A級(jí).報(bào)告例數(shù)≥20例/100張床/年

B級(jí).報(bào)告例數(shù)≥15例/100張床/年

C級(jí).報(bào)告例數(shù)≥10例/100張床/年61二級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)重點(diǎn)提示住院時(shí)間超過30天報(bào)告

——要求每例“報(bào)告”到醫(yī)務(wù)部非計(jì)劃再次手術(shù)報(bào)告

——要求每月“零報(bào)告”到質(zhì)管部（科室以上報(bào)告表一式兩份，職能部門保存一份，并有登記本）62二級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)重點(diǎn)提示臨床危急值管理

檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像科（放射科和超聲科）、心電圖室、病理科等均要有本科危急值的目錄，與臨床聯(lián)系的危急值登記本。各臨床科室必須要有醫(yī)技危急值登記本。（不能靠電腦提示，因不能追朔）——由醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)范登記本。63二級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)重點(diǎn)提示

藥事管理：

1.本院處方管理實(shí)施細(xì)則

2.本院《藥品處方集》3.本院《基本用藥目錄》64二級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)重點(diǎn)提示抗菌藥物管理：綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%。住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外）。65二級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)重點(diǎn)提示抗菌藥物管理：

I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例＜30%，時(shí)間＜

24小時(shí)。以下I類切口手術(shù)病種原則上不預(yù)防使用抗菌藥物：①腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、②甲狀腺疾病手術(shù)、③乳腺疾病手術(shù)、④關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、⑤頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、⑥顱骨腫物切除手術(shù)、⑦經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者。66二級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)重點(diǎn)提示抗菌藥物管理：

接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。67二級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)臨床重點(diǎn)提示圍手術(shù)期管理：完成病歷（術(shù)前看病人、手術(shù)審批等）完成的各項(xiàng)檢查有報(bào)告完成討論和會(huì)診，重點(diǎn)：病情評(píng)估完成醫(yī)患溝通完成耗材、藥和血的準(zhǔn)備安全核查和手術(shù)評(píng)估術(shù)后及時(shí)完成記錄（術(shù)后首次病程記錄和手術(shù)記錄）68二級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)臨床重點(diǎn)提示1.手術(shù)授權(quán)管理

2.手術(shù)部位標(biāo)識(shí)：凡涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)，術(shù)前對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)識(shí)?！t(yī)院規(guī)定統(tǒng)一用記號(hào)筆“打圈”。

3.手術(shù)安全核查表（由麻醉科醫(yī)師主持、護(hù)士核對(duì)手腕帶、醫(yī)師負(fù)責(zé)患者手術(shù)部位等）

4.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（由手術(shù)醫(yī)師術(shù)后完成）

69二級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)臨床重點(diǎn)提示

急診：■

75%人員相對(duì)固定■快速預(yù)檢分診，病情評(píng)估A、B、C、D

（A.瀕危；B.危重；C.急癥；D.非急癥）■

《急危患者搶救流程》上墻■要作好人員準(zhǔn)備：回答提問和操作（心肺復(fù)蘇和手衛(wèi)生等）70二級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)臨床重點(diǎn)提示門診：有病人等待中病情變化的預(yù)案（預(yù)案掌握情況）患者權(quán)益告知,“急?；颊邇?yōu)先就診”標(biāo)牌（掛號(hào)、收費(fèi)、取藥、檢查及診斷室）預(yù)約診療登記（時(shí)段預(yù)約）護(hù)士預(yù)檢分診，病情評(píng)估情況

（A.瀕危；B.危重；C.急癥；D.非急癥）

(生命體征記錄)

殘疾病人就診通道等71二級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)臨床重點(diǎn)提示

醫(yī)患溝通五次談話和書面簽字

（1）患者入院時(shí)；

（2）病情變化或改變術(shù)式時(shí)；

（3）特殊診療：手術(shù)前后、麻醉、輸血、化療、各種有創(chuàng)檢查、主要治療、采用一次性高值醫(yī)用耗材、高風(fēng)險(xiǎn)診療手段前等等；

（4）有醫(yī)療隱患或患方有意見時(shí)；

（5）患者出院時(shí)。

72二級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)臨床重點(diǎn)提示

常規(guī)特殊知情告知書——雙簽字（患者和代理人）：

手術(shù)知情同意書、術(shù)前醫(yī)患溝通書麻醉知情同意書輸血治療知情同意書病危通知書死亡通知書入院須知住院病員授權(quán)委托書離院責(zé)任書自動(dòng)出院責(zé)任書侵入性檢查或治療知情同意書（另需單列的告知書，如：氣管切開、診刮、化療、內(nèi)鏡檢查等）主要內(nèi)容：替代方案、特殊耗材等手術(shù)同意書中沒有的內(nèi)容。73二級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)臨床重點(diǎn)提示

特殊檢查、特殊治療、特殊用藥知情告知書

（一）特殊檢查輸血前九項(xiàng)檢查，單獨(dú)做乙肝檢查等。（關(guān)于乙肝項(xiàng)目檢查，成衛(wèi)醫(yī)政【2012】60號(hào)文件中規(guī)定：在診療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)因醫(yī)學(xué)目的進(jìn)行乙肝項(xiàng)目檢測(cè)的，應(yīng)當(dāng)在檢測(cè)前做好對(duì)患者的知情同意，并加強(qiáng)對(duì)有關(guān)檢測(cè)結(jié)果報(bào)告單的管理，保護(hù)患者隱私）。

（二）特殊治療：會(huì)診、轉(zhuǎn)科等。

（三）特殊用藥：自費(fèi)藥。74二級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)臨床重點(diǎn)提示特殊檢查、特殊治療、特殊用藥知情告知書75二級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)臨床重點(diǎn)提示

凡需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的患者均需有“書面替代方案”提供患方選擇。替代醫(yī)療方案為《侵權(quán)責(zé)任法》新增內(nèi)容，以前的知情同意中并不包括此點(diǎn)。

替代醫(yī)療方案的內(nèi)容包括：替代診療措施常見的有“繼續(xù)保守治療”。替代診療措施的性質(zhì)和具體實(shí)施方法、預(yù)期診療效果、伴隨的危險(xiǎn)性以及與首選診療措施的比較等。例如：闌尾炎可腹腔鏡、開腹或保守治療三種方案。雖然各有適應(yīng)癥，一般首選診療措施為腹腔鏡，但應(yīng)當(dāng)認(rèn)為這三種治療方法互為替代或互為互補(bǔ)。由患方簽字選擇其中一種方案。76二級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)臨床重點(diǎn)提示

醫(yī)患告知不當(dāng)

1、醫(yī)患溝通時(shí)，應(yīng)站在對(duì)方能接受的立場(chǎng)談話。（如：術(shù)前醫(yī)方準(zhǔn)備、患方經(jīng)濟(jì)準(zhǔn)備和風(fēng)險(xiǎn)大，家屬統(tǒng)一意見）

2、患者或者其近親屬不配合符合診療規(guī)范醫(yī)療的，簽字留存病歷中備查。（死亡者：忌①出院證、出院及死亡記錄等中記錄“患方放棄搶救”或“患方放棄治療”；忌②搶救無效死亡?？捎涗洖榻o予“基本醫(yī)療搶救，因自身疾病危重死亡”。）。

3、醫(yī)患不當(dāng)溝通。（忌：自己認(rèn)錯(cuò)）

4、手術(shù)同意書的手術(shù)名稱與手術(shù)記錄、手術(shù)收費(fèi)清單的手術(shù)名稱不一致。（多個(gè)手術(shù)方案要點(diǎn)可寫入術(shù)前溝通書中。如：手術(shù)同意書——十二指腸腫塊切除成形術(shù)或胰、十二指腸手術(shù)。而手術(shù)行膽囊切除術(shù)。）

77二級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)臨床重點(diǎn)提示

患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合規(guī)范診療的常見情況：

1、拒絕搶救措施（氣管切開等）或用藥；

2、自動(dòng)轉(zhuǎn)院、自動(dòng)出院、自動(dòng)離院；

3、拒絕住院、出院；

4、拒絕檢查、治療、手術(shù)或輸血；

5、拒絕交費(fèi)?！?.

一定叫患方簽字。

78二級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)

病歷分類與管理

主觀病歷：病程記錄、各種討論記錄。

新增：會(huì)診記錄（單頁）、院感登記表、臨床路徑表單客觀病歷：門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料

其它：病情或手術(shù)評(píng)估表、手術(shù)安全核查表、重大手術(shù)審批表、麻醉術(shù)前和術(shù)后訪視記錄、病歷首頁等79二級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理1

1.醫(yī)務(wù)部接待、全院協(xié)助

2.質(zhì)控辦、護(hù)理部指導(dǎo)下科室完善病歷（6小時(shí)內(nèi)）

3.患方要求的：復(fù)印客觀病歷（醫(yī)院留全套）