護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)

護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)神經(jīng)內(nèi)二科黎有鳳教學(xué)目標(biāo)、了解護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的意義、了解護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的種類(lèi)、熟悉護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)要求什么是護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)指護(hù)理人員從事護(hù)理工作中獲得的有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成護(hù)理活動(dòng)記錄的行為。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的意義、溝通、評(píng)估患者、調(diào)查研究、教學(xué)資料、考核、法律依據(jù)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的種類(lèi)

、體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、各類(lèi)護(hù)理表單、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)一律使用藍(lán)黑水筆。、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)必須按照客觀(guān)、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整的原則，內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要，應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)確切，不得強(qiáng)加主觀(guān)評(píng)判。書(shū)寫(xiě)要求書(shū)寫(xiě)要求、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。、書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用小時(shí)制記錄書(shū)寫(xiě)要求

、電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置護(hù)理人員審視、修改的權(quán)限和時(shí)限。、實(shí)習(xí)、試用期、進(jìn)修護(hù)士、未取得執(zhí)業(yè)資格護(hù)士記錄的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本院的執(zhí)業(yè)護(hù)士審閱、修改并予電子簽名確認(rèn)。書(shū)寫(xiě)要求、護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病情變化，對(duì)住院病人按病情需要書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄單。、因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄單的，有關(guān)護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。一、體溫記錄單楣欄項(xiàng)目包括：姓名、年齡、性別、入院日期、病區(qū)、住院號(hào)、病歷號(hào)。一、體溫記錄單.住院日數(shù)：從入院當(dāng)天起為第一天，連續(xù)寫(xiě)至出院。.手術(shù)日數(shù)：用紅色填寫(xiě)，手術(shù)當(dāng)日寫(xiě)，次日開(kāi)始計(jì)數(shù)，連續(xù)填寫(xiě)天。一、體溫記錄單內(nèi)容錄入要求：.體溫、脈搏、心率、呼吸、血壓、出入量、大小便、體重、入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、死亡時(shí)間由護(hù)士先在表格相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)錄入并由系統(tǒng)自動(dòng)轉(zhuǎn)換到體溫單，要求具體到時(shí)和分，入院時(shí)間應(yīng)與首次護(hù)理記錄的入院時(shí)間一致。一、體溫記錄單內(nèi)容錄入要求：.患者轉(zhuǎn)往其他病區(qū)，所有轉(zhuǎn)出病區(qū)在體溫單中縱向注明轉(zhuǎn)入的具體病區(qū)。.患者從精神科轉(zhuǎn)入非精神科，非精神科體溫單記錄時(shí)間不能早于精神科轉(zhuǎn)出時(shí)間，相反，非精神科轉(zhuǎn)入精神科記錄時(shí)間不能遲于患者實(shí)際轉(zhuǎn)出時(shí)間。一、體溫記錄單內(nèi)容錄入要求：.神經(jīng)科體溫單中，當(dāng)轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入需記錄的生命體征與上次記錄的生命體征有重疊時(shí)，可在護(hù)理記錄中記錄。.入院當(dāng)天應(yīng)測(cè)量并記錄體重，每周測(cè)量記錄次。.新入院病者，每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸次，血壓次，連續(xù)三天正常，改為每日次，不作常規(guī)測(cè)量，血壓每周次。一、體溫記錄單內(nèi)容錄入要求：.發(fā)熱患者，體溫在度，每日測(cè)、、二次，下午時(shí)體溫仍在度以上，晚上八時(shí)再測(cè)一次，直至體溫正常再測(cè)一天。體溫在度，每小時(shí)測(cè)一次，體溫在度，每小時(shí)測(cè)一次，度以上每小時(shí)測(cè)次，凡體溫超過(guò)度，體溫恢復(fù)正常后再測(cè)天，每天次。.非精神科皮試結(jié)果只需在相應(yīng)日期記錄，皮試表現(xiàn)還需在記錄單記錄具體情況。一、體溫記錄單內(nèi)容記錄要求：.口溫用“●”表示，腋溫用“”表示，肛溫用“”表示，兩次體溫之間實(shí)線(xiàn)相連，均為藍(lán)色。.開(kāi)始物理降溫分鐘后應(yīng)測(cè)量體溫次，同一縱格內(nèi)以紅“”表示，并用虛線(xiàn)相連，體溫突然上升或下降應(yīng)予復(fù)試，復(fù)試符合，在原體溫上方用藍(lán)色“”表示核實(shí)，相反，不繪制體溫。.體溫不升或持續(xù)使用降溫毯者，在度線(xiàn)以下輸入“不升”或“降溫毯”。.外出、拒測(cè)、請(qǐng)假等未測(cè)體溫時(shí)，在度線(xiàn)以下相應(yīng)時(shí)間欄記錄“外出”、“拒測(cè)”、“請(qǐng)假”等，前后兩次體溫不相連。一、體溫記錄單內(nèi)容記錄要求：.脈搏用紅“●”表示，兩次脈搏之間用紅線(xiàn)相連。脈搏、體溫重疊，先畫(huà)體溫。.脈搏短倔的患者心率用“”表示，兩次心率用紅直線(xiàn)相連，心率與脈搏用紅斜線(xiàn)填滿(mǎn)。.心臟起搏器患者以“”表示，相鄰心率用紅線(xiàn)相連。.心率＞次分患者，繪制于次分處，一、體溫記錄單內(nèi)容記錄要求：.呼吸次數(shù)先在表格欄內(nèi)錄入，保存后自動(dòng)轉(zhuǎn)體溫單，開(kāi)始和停止輔助呼吸在表格欄相應(yīng)時(shí)間度以下格錄入“輔助呼吸”或“停輔助呼吸”。.下欄皮試陽(yáng)性紅色錄入（）外均用黑色，只填數(shù)字即可。.總輸入量記錄法（每天統(tǒng)計(jì)記錄）：每小時(shí)統(tǒng)計(jì)一次總量，錄入體溫單的“總輸入量”。一、體溫記錄單內(nèi)容記錄要求：.大便每天記錄次，為前一天記錄時(shí)間與本次記錄時(shí)間之間的大便情況匯總。.大便失禁或假肛用“*”表示，如灌腸表示為“排便次數(shù)”,如灌腸前有大便,將灌腸前排便次數(shù)寫(xiě)于分式的前面，*表示灌腸后有多次大便。.導(dǎo)尿以“量”表示，小便失禁“*”表示。.其他根據(jù)醫(yī)囑或病情需要可將小時(shí)痰量、嘔吐量、引流量等記入。二、醫(yī)囑單、長(zhǎng)期醫(yī)囑：有效時(shí)間小時(shí)以上，醫(yī)生注明停止時(shí)間后即失效。、臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間在小時(shí)以?xún)?nèi)，只限執(zhí)行一次，臨時(shí)備用醫(yī)囑，即“”，小時(shí)有效，臨時(shí)醫(yī)囑標(biāo)注“”的，需在分鐘內(nèi)執(zhí)行。二、醫(yī)囑單.醫(yī)囑的執(zhí)行應(yīng)準(zhǔn)確、無(wú)誤，并在有效時(shí)間內(nèi)完成，須經(jīng)兩人核對(duì)并簽名，一般情況下，護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救危重病者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士需復(fù)誦一遍，確認(rèn)無(wú)誤后經(jīng)雙人核對(duì)再執(zhí)行，搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑。三、護(hù)理記錄單——首次護(hù)理記錄單

.內(nèi)容包括護(hù)理評(píng)估單、風(fēng)險(xiǎn)篩查、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理干預(yù)四個(gè)部分，采取選項(xiàng)大“√”或文字說(shuō)明的方式填寫(xiě)。.通過(guò)觀(guān)察、交談、體格檢查、查閱記錄及診斷報(bào)告等方式取得患者與護(hù)理相關(guān)的健康資料，要求在患者入院小時(shí)內(nèi)完成。.首次護(hù)理記錄完成須上級(jí)護(hù)士審閱、修改、補(bǔ)充并簽名，要求小時(shí)內(nèi)完成。三、護(hù)理記錄單——一般護(hù)理記錄單.病情護(hù)理記錄是指對(duì)患者住院期間護(hù)理過(guò)程的動(dòng)態(tài)性、連續(xù)性記錄。.記錄采取小時(shí)計(jì)時(shí)制，必須具體到分鐘。.護(hù)理記錄要求實(shí)時(shí)記錄，并要求簽全名。.護(hù)理電子病歷系統(tǒng)具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能，不同患者的信息不得復(fù)制。.記錄頻次要求：病情穩(wěn)定患者天記錄次，二級(jí)護(hù)理以下連續(xù)住院時(shí)間年以上病情穩(wěn)定的慢性患者，每月最少記錄次。.使用表格式護(hù)理記錄，力求簡(jiǎn)化書(shū)寫(xiě)內(nèi)容并能動(dòng)態(tài)反應(yīng)病情變化。四、護(hù)理記錄單——一般護(hù)理記錄單四、護(hù)理記錄單——危重護(hù)理記錄單.病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀(guān)記錄。.記錄要求：患者病情變化隨時(shí)記錄，病危患者每班至少記錄次，病重患者至少天記錄一次，記錄時(shí)間具體到分鐘，記錄完畢后護(hù)士簽名。.記錄內(nèi)容：體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情變化、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等，出入量根據(jù)病情和醫(yī)囑記錄。四、護(hù)理記錄單——危重護(hù)理記錄單入量包括：食物含水量鼻飼量和飲水量相應(yīng)時(shí)間內(nèi)靜脈液體的入量出量包括：尿量嘔吐量大便各種引流液、滲出液、穿刺液

四、護(hù)理記錄單——危重護(hù)理記錄單除記錄量，還需將其顏色、性質(zhì)、記錄于病情欄內(nèi)日班、中班小結(jié)后以藍(lán)筆劃雙線(xiàn)，夜班小結(jié)后以紅筆劃雙線(xiàn)。每班總結(jié)出入量。每天總結(jié)小時(shí)（：—次日：）出入量。四、護(hù)理記錄單——危重護(hù)理記錄單患者意識(shí)病情變化儀器的設(shè)定參數(shù)或模式管道及引流的性質(zhì)疾病觀(guān)察要點(diǎn)護(hù)理措施效果觀(guān)察皮膚情況四、護(hù)理記錄單——其他護(hù)理記錄單請(qǐng)假及回院記錄內(nèi)容：.請(qǐng)假時(shí)：患者主要病情，是否辦好手續(xù)，請(qǐng)假時(shí)間，按醫(yī)囑帶藥，外出指導(dǎo)意見(jiàn)。.回院時(shí)：時(shí)間、方式、由誰(shuí)陪同，回來(lái)時(shí)主要表現(xiàn)及護(hù)理干預(yù)。.記錄時(shí)限到次晨（下夜班），各班記錄一次。.請(qǐng)假后直接辦理出院的患者，記錄要清晰記錄患者是否回院。四、護(hù)理記錄單——其他護(hù)理記錄單轉(zhuǎn)科區(qū)記錄內(nèi)容：.轉(zhuǎn)出：主要表現(xiàn)，何時(shí)辦理手續(xù)，何種方式轉(zhuǎn)往何區(qū)。.轉(zhuǎn)入：何時(shí)由何區(qū)轉(zhuǎn)入，轉(zhuǎn)入時(shí)主要表現(xiàn)及主要護(hù)理措施。四、護(hù)理記錄單——其他護(hù)理記錄單外走記錄：.外走：何時(shí)如何發(fā)現(xiàn)患者外走，報(bào)告情況，何時(shí)用何種方式與家屬聯(lián)系，反饋情況，其它處理辦法。.外走回院：回院時(shí)間與方式，患者回院時(shí)情況，向患者或家屬了解外走情況。四、護(hù)理記錄單——其他護(hù)理記錄單搶救記錄：.病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、結(jié)果或預(yù)后。.意外事件搶救：發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、現(xiàn)場(chǎng)及患者情況，初步處理，各種搶救措施及患者病情變化。.記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。.如果搶救無(wú)效死亡，寫(xiě)明死亡時(shí)間，尸體護(hù)理和安慰家屬等，必須在患者死亡小時(shí)內(nèi)完成各項(xiàng)搶救記錄。四、護(hù)理記錄單——其他護(hù)理記錄單出院記錄：患者主要表現(xiàn)，是否辦妥出院手續(xù)，按醫(yī)囑帶藥，出院指導(dǎo)情況。.出院前一周內(nèi)一直有交班，主要表現(xiàn)可省略。.使用出院指導(dǎo)與隨訪(fǎng)告知書(shū)，記錄中簡(jiǎn)化為“已作出院指導(dǎo)”。四、護(hù)理記錄單——其他護(hù)理記錄單醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房記錄:.內(nèi)容：何時(shí)由誰(shuí)帶領(lǐng)對(duì)患者進(jìn)行二級(jí)或三級(jí)醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房，查房后提出護(hù)理關(guān)注事項(xiàng)和護(hù)理措施。.要求：一級(jí)醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房不用記錄在護(hù)理記錄中，二級(jí)或三級(jí)醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房?jī)?nèi)容簡(jiǎn)明扼要記錄。四、護(hù)理記錄單——各類(lèi)護(hù)理表單護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與知情告知：新入院患者或者病情變化的住院患者，當(dāng)班護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者可能存在護(hù)理膏風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)與患者或其家屬簽署護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)知情書(shū)。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估過(guò)程：.護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)篩查的時(shí)機(jī)：新入院患者使用首次護(hù)理記錄單，轉(zhuǎn)入患者使用“護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估單”。.經(jīng)篩查發(fā)現(xiàn)患者有自殺、暴力、外走、跌倒、木僵、拒食、噎食、昏迷、譫妄狀態(tài)等護(hù)理高風(fēng)險(xiǎn)情況，需進(jìn)一步使用對(duì)應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表進(jìn)行評(píng)估，并采用針對(duì)性的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表進(jìn)行評(píng)估。四、護(hù)理記錄單——各類(lèi)護(hù)理表單.啟動(dòng)患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表后，需要依照該患者書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄的時(shí)限，在這些的時(shí)限的當(dāng)天應(yīng)至少評(píng)估一次。.新入院他科轉(zhuǎn)入患者在前天內(nèi)每天至少進(jìn)行一次評(píng)估，然后—天評(píng)估一次，直到按要求停止。.填寫(xiě)各類(lèi)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)知情書(shū)與評(píng)估表單時(shí)，應(yīng)遂項(xiàng)填寫(xiě)，不能遺漏，“其他