食道癌及術(shù)前術(shù)后護理

食道癌及術(shù)前術(shù)后護理

解剖第2頁,共39頁，2024年2月25日，星期天病因1.化學(xué)病因亞硝胺類如亞硝酸鹽,亞硝胺等2.生物性病因黃曲霉菌毒素等3.不良生活方式煙、酒等4.不良飲食習(xí)慣熱食熱飲等5.營養(yǎng)和微量元素缺乏鉬、鐵、鋅等6.遺傳易感因素第3頁,共39頁，2024年2月25日，星期天病理食管癌以胸中段食管癌較多見，下段次之，上段較少，賁門部腺癌可向上延伸累及食管下段，大多為鱗癌，其次為腺癌。

第4頁,共39頁，2024年2月25日，星期天鱗癌（多見）腺癌（少見）第5頁,共39頁，2024年2月25日，星期天擴散和轉(zhuǎn)移（1）直接擴散最先向粘膜下層擴散（2）淋巴轉(zhuǎn)移(主要)

頸段：喉后、頸深和鎖骨上淋巴結(jié)胸頂縱隔淋巴結(jié)胸段：食管旁淋巴結(jié)氣管、支氣管、肺門賁門周圍的膈下、胃（3）血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚第6頁,共39頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)消化道癥狀①梗噎感、異物感、胸骨后燒灼感②進行性吞咽困難（典型癥狀）③常吐粘液樣痰④逐漸消瘦、脫水、無力第7頁,共39頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)侵犯食管旁組織①侵犯喉返神經(jīng)：聲音嘶?、谇址割i交感神經(jīng)節(jié)：Horner綜合征③侵犯氣管：氣管瘺、嗆咳第8頁,共39頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)轉(zhuǎn)移癥狀黃疸、腹水、昏迷等第9頁,共39頁，2024年2月25日，星期天診斷病史食道鋇餐X線檢查內(nèi)窺鏡檢查食管拉網(wǎng)檢查CT檢查超聲內(nèi)鏡檢查第10頁,共39頁，2024年2月25日，星期天早期X線表現(xiàn)1.粘膜皺襞紊亂、粗糙、中斷2.局限性管壁僵硬、蠕動中斷第11頁,共39頁，2024年2月25日，星期天3.小的充盈缺損4.小的龕影第12頁,共39頁，2024年2月25日，星期天中、晚期X線表現(xiàn)明顯的不規(guī)則狹窄和充盈缺損，管壁僵硬第13頁,共39頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)窺鏡檢查目的：了解有無粘膜紅腫、糜爛、隆起、凹陷、斑塊及新生物特點：

a.直觀

b.可以活檢

c.早期癌陽性率高第14頁,共39頁，2024年2月25日，星期天食管脫落細胞檢查特點：a.簡便（可用于普查）b.早期癌陽性率＞90%c.分段拉網(wǎng)第15頁,共39頁，2024年2月25日，星期天第16頁,共39頁，2024年2月25日，星期天第17頁,共39頁，2024年2月25日，星期天治療

手術(shù)治療

放射治療 化學(xué)治療

綜合治療第18頁,共39頁，2024年2月25日，星期天1.手術(shù)治療治療食管癌的首選方法適應(yīng)證

①全身情況好②無遠處轉(zhuǎn)移

③頸段癌長度＜3cm，胸上段＜4cm,胸下段＜5cm

瘤體較大的鱗癌，可先放療，后手術(shù)。第19頁,共39頁，2024年2月25日，星期天1.手術(shù)治療禁忌證①全身情況差，已呈惡病質(zhì)②病變侵犯范圍大，有外侵或穿孔③已有遠處轉(zhuǎn)移者第20頁,共39頁，2024年2月25日，星期天1.手術(shù)治療手術(shù)范圍①長度應(yīng)距癌瘤上、下5～8cm以上②包括食管周圍的纖維組織和所有淋巴結(jié)第21頁,共39頁，2024年2月25日，星期天1.手術(shù)治療第22頁,共39頁，2024年2月25日，星期天1.手術(shù)治療

胃代食管

結(jié)腸代食管第23頁,共39頁，2024年2月25日，星期天2.放射治療

放射療法可采用放射聯(lián)合手術(shù)治療及單純放射治療。單純放射治療多用于頸段、胸上段食管癌第24頁,共39頁，2024年2月25日，星期天3.化學(xué)治療

采用化療與手術(shù)相結(jié)合，或化療與放療相結(jié)合的綜合治療，有時可提高療效，延長存活期。第25頁,共39頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前護理1、心理護理護士應(yīng)加強與病人和家屬的溝通，仔細了解病人及家屬對疾病和手術(shù)的認知程度，了解病人的心理狀況。根據(jù)病人的具體情況，實施耐心的心理疏導(dǎo)。講解手術(shù)和各種治療、護理的意義、方法、大致過程、配合與注意事項。盡可能減輕其不良心理反應(yīng)。為病人營造安靜舒適的環(huán)境，以促進睡眠。必要時使用安眠、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)捅類約物，以保證病人充分休息。爭取親屬在心理和經(jīng)濟方面的積極支持和配合，解除病人的后顧之憂。第26頁,共39頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前護理2、營養(yǎng)支持大多數(shù)食管癌病人因不同程度吞咽困難而出現(xiàn)營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)失衡，使機體對手術(shù)的耐受力下降。故術(shù)前應(yīng)保證病人的營養(yǎng)攝人：①口服：能口服者，指導(dǎo)病人合理進食高熱量、高蛋白、含豐富維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。觀察進食反應(yīng)，若病人感到食管粘膜有刺痛時，可給予清淡無刺激的食物；若不易進食較大、較硬的食物，可食半流質(zhì)或水分多的固體食物，如酸乳酪、香蕉等；②若病人僅能進食流質(zhì)或長期不能進食且營養(yǎng)狀況較差，可補充液體、電解質(zhì)或提供腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)。第27頁,共39頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前護理3、保持口腔衛(wèi)生口腔是食管的門戶，口腔內(nèi)細菌可隨食物或唾液進人食管，在梗阻或狹窄部位停留、繁殖，易造成局部感染，影響術(shù)后吻合口愈合，故應(yīng)保持口腔清潔，進食后漱口，并積極治療口腔疾病。4、呼吸道準備對吸煙者，術(shù)前應(yīng)勸其嚴格戒煙。指導(dǎo)并訓(xùn)練病人有效咳痰和腹式深呼吸，以利術(shù)后減輕傷口疼痛，主動排痰，達到增加肺部通氣量、改善缺氧、預(yù)防術(shù)后肺炎和肺不張的目的。第28頁,共39頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前護理5、胃腸道準備(l）食管癌可導(dǎo)致不同程度的梗阻和炎癥術(shù)前1周遵醫(yī)囑給予病人分次口服抗生素溶液可起到局部消炎抗感染作用。(2）術(shù)前3日改流質(zhì)飲食，術(shù)前1日禁食。(3）對進食后有滯留或返流者，術(shù)前1日晚遵醫(yī)囑予以生理鹽水100ml加抗生素經(jīng)鼻胃管沖洗食管及胃，可減輕局部充血水腫，減少術(shù)中污染，防止吻合口瘺。(4）結(jié)腸代食管手術(shù)病人，術(shù)前3一5日口服抗生素，如甲硝唑、慶大霉素或新霉素等；術(shù)前2日進食無渣流質(zhì)，術(shù)前晚行清潔灌腸或全腸道灌洗后禁飲禁食。

(5）手術(shù)日晨常規(guī)置胃管，通過梗阻部位時不能強行進人，以免穿破食管?？芍糜诠Ｗ璨课簧隙?，待手術(shù)中直視下再置于胃中。第29頁,共39頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后護理1、監(jiān)測并記錄生命體征，每30分鐘1次，平穩(wěn)后可1一2小時l次。2、呼吸道護理食管癌術(shù)后病人易發(fā)生呼吸困難、缺氧，并發(fā)肺不張、肺炎，甚至呼吸衰竭。主要與以下因素有關(guān)：①老年病人常有慢性支氣管炎、肺氣腫，肺功能低下；②開胸手術(shù)破壞了胸廓的完整性。肋間肌和隔肌的切開，使病人肺的通氣泵作用嚴重受損；③術(shù)中對肺較長時間的擠壓牽拉所造成的損傷；④術(shù)后迷走神經(jīng)功能亢進，引起氣管、支氣管粘膜腺體分泌增多；⑤食管、胃胸部吻合術(shù)后，胃拉人胸腔，使肺受壓，肺擴張受限；⑥術(shù)后切口疼痛、虛弱使咳痰無力，尤其是頸、胸、腹三切口病人更為明顯。第30頁,共39頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后護理食管癌術(shù)后，應(yīng)密切觀察呼吸狀態(tài)、頻率和節(jié)律，聽診雙肺呼吸音是否清晰，有無缺氧征兆。氣管插管拔除前，隨時吸痰，保持氣道通暢。術(shù)后第1日每l－2小時鼓勵病人深呼吸、吹氣球、吸深呼吸訓(xùn)練器，促使肺膨脹。痰多、咳痰無力的病人若出現(xiàn)呼吸淺快、發(fā)紺、呼吸音減弱等痰阻塞現(xiàn)象時，應(yīng)立即行鼻導(dǎo)管深部吸痰，必要時行纖維支氣管鏡吸痰或氣管切開吸痰，氣管切開后按氣管切開常規(guī)護理。第31頁,共39頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后護理3、維持胸腔閉式引流通暢，觀察引流液量、性狀并記錄若術(shù)后3小時內(nèi)胸腔閉式引流量為每小時100，呈鮮紅色并有較多血凝塊，病人出現(xiàn)煩躁不安、血壓下降、脈搏增快、尿少等血容量不足的表現(xiàn)，應(yīng)考慮有活動性出血；若引流液中有食物殘渣，提示有食管吻合口瘺；若引流液量多，由清亮漸轉(zhuǎn)渾濁，則提示有乳糜胸，應(yīng)及時報告醫(yī)師，協(xié)助處理。待術(shù)后2－3日，胸腔閉式引流出的暗紅色血性液逐漸變淡，量減少，24小時量＜50ml時，可拔除引流管。拔管后注意傷口有無滲出，有無胸悶、氣促，是否有胸腔內(nèi)有較多殘留積液的征象，若有異常及時報告醫(yī)生，行x線胸片證實后行胸腔穿刺排液。第32頁,共39頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后護理4、飲食護理①術(shù)后禁食期間不可下咽唾液，以免感染造成食管吻合口瘺；②術(shù)后3－4日吻合口處于充血水腫期，需禁飲禁食；③禁食期間持續(xù)胃腸減壓，注意經(jīng)靜脈補充水分和營養(yǎng)；④術(shù)后3－4日待肛門排氣、胃腸減壓引流量減少后，拔除胃管；⑤停止胃腸減壓24小時后，若無呼吸困難、胸內(nèi)劇痛、患側(cè)呼吸音減弱及高熱等吻合口瘺的癥狀時，可開始進食。先試飲少量水，術(shù)后5－6日可給予全量清流質(zhì)，每2小時給100ml，每日6次。術(shù)后3周后病人若無特殊不適可進普食，但仍應(yīng)注意少食多餐，細嚼慢咽，防止進食量過多、速度過快；第33頁,共39頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后護理⑥避免進食生、冷、硬食物（包括質(zhì)硬的藥片和帶骨刺的肉類、花生、豆類等），以免導(dǎo)致后期吻合口瘺；⑦進食量多、過快或因吻合口水腫可導(dǎo)致進食時嘔吐，嚴重者應(yīng)禁食，給予腸外營養(yǎng)，待3－4日水腫消退后再繼續(xù)進食；⑧術(shù)后3－4周再次出現(xiàn)吞咽困難，應(yīng)考慮吻合口狹窄，可行食管擴張術(shù)；⑨食管胃吻合術(shù)后病人，可能有胸悶、進食后呼吸困難，應(yīng)告知病人是由于胃已拉入胸腔，肺受壓暫不能適應(yīng)所致。建議病人少食多餐，經(jīng)1－2個月后，此癥狀多可緩解；⑩食管癌、賁門癌切除術(shù)后，可發(fā)生胃液返流至食管，病人可有返酸、嘔吐等癥狀，平臥時加重，應(yīng)囑病人飯后2小時內(nèi)勿平臥，睡眠時將枕頭墊高。

第34頁,共39頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后護理5、胃腸減壓的護理術(shù)后3－4日內(nèi)持續(xù)胃腸減壓，保持胃管通暢，妥善固定胃管，防止脫出。嚴密觀察引流量、性狀、氣味并準確記錄。術(shù)后6－12小時內(nèi)可從胃管內(nèi)抽吸出少量血性液或咖啡色液，以后引流液顏色將逐漸變淺。若引流出大量鮮血或血性液，病人出現(xiàn)煩躁、血壓下降、脈搏增快、尿量減少等，應(yīng)考慮吻合口出血，需立即通知醫(yī)生并配合處理。經(jīng)常擠壓胃管，勿使管腔堵塞。胃管不通暢時，可用少量生理鹽水沖洗并及時回抽，避免胃擴張增加吻合口張力而并發(fā)吻合口瘺。胃管脫出后應(yīng)嚴密觀察病情，不應(yīng)再盲目插人，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘺。

第35頁,共39頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后護理6、胃腸造瘺術(shù)后的護理觀察造瘺管周圍有無滲出液或胃液漏出。胃液對皮膚刺激較大，應(yīng)及時更換滲濕的敷料并在瘺口周圍涂氧化鋅軟膏或置凡士林紗布保護皮膚，防止發(fā)生皮炎。暫時性或用于管飼的永久性胃造瘺管均應(yīng)妥善固定，防止脫出、阻塞。第36頁,共39頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后護理7、結(jié)腸代食管術(shù)后護理保持置于結(jié)腸袢內(nèi)的減壓管通暢。注意觀察腹部體征，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。若從減壓管內(nèi)吸出大量血性液或嘔吐大量咖啡樣液并伴全身中毒癥狀，應(yīng)考慮代食管的結(jié)腸拌壞死，應(yīng)立即通知醫(yī)生并配合搶救。結(jié)腸代食管的病人，因結(jié)腸逆蠕動，病人常嗅到糞便氣味，需向病人解釋原因，并指導(dǎo)其注意口腔衛(wèi)生，一般此情況于半年后能逐步緩解。第37頁,共39頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后護理8、放療化療期間的護理向病