內(nèi)科一般中醫(yī)護(hù)理常規(guī)

第一部分科室常見(jiàn)病中醫(yī)護(hù)理常規(guī)

一、中風(fēng)

因素體痰熱內(nèi)盛、陰虛陽(yáng)亢或氣血虧虛，遇飲食、情志、勞倦誘

因等所致。以突然昏仆、不省人事、口舌歪斜、半身不遂、語(yǔ)言蹇澀,

或僅見(jiàn)口眼歪斜為主要臨床表現(xiàn)。病位在腦，涉及肝腎。腦血管意外

可參照本病護(hù)理。

一、護(hù)理評(píng)估

1.生命體征、意識(shí)、神志、瞳孔、肢體活動(dòng)、語(yǔ)言表達(dá)等情況。

2.生活方式及休息、排泄等情況。

3.心理社會(huì)狀況。

4.辯證：風(fēng)火蔽竅、痰火閉竅、痰濕蔽竅、元?dú)馑≈信K腑證;

肝陽(yáng)暴亢、風(fēng)痰阻絡(luò)、痰熱腹實(shí)、氣虛血瘀、陰虛風(fēng)動(dòng)之中經(jīng)絡(luò)證。

二、護(hù)理要點(diǎn)

1.一般護(hù)理

(1)按中醫(yī)內(nèi)科急癥一般護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。

(2)臥床休息，取適宜體位，避免搬動(dòng)。若嘔吐、流涎較多者，

可將其頭偏向一側(cè)，以防發(fā)生窒息；對(duì)煩躁不安者，應(yīng)加床擋保護(hù)。

(3)注意患肢保暖防寒，保持肢體功能位置。

(4)加強(qiáng)口腔、眼睛、皮膚及會(huì)陰的護(hù)理。用鹽水或中藥液清洗口

腔；眼瞼不能閉合者，覆蓋生理鹽水濕紗布；保持床單位清潔，定期

為患者翻身拍背；尿失禁者給予留置導(dǎo)尿，定期進(jìn)行膀胱沖洗。

(5)伴神昏者參照神昏護(hù)理。

2.病情觀察，做好護(hù)理記錄

(1)密切觀察患者意識(shí)、生命體征、神志、瞳孔、四肢活動(dòng)等情

況。

(2)發(fā)生頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、嘔吐、嘔血時(shí)，應(yīng)報(bào)告醫(yī)師，及時(shí)處

理。

3.給藥護(hù)理

(1)服中藥后避免受風(fēng)寒，汗出后用干毛巾擦干。

(2)服藥后觀察患者病情的逆順變化。

(3)及時(shí)記錄服至寶丹、牛黃清醒丸、蘇合香丸等辛香開(kāi)竅、急

救醒腦之品的時(shí)間，神志清醒后立即報(bào)告醫(yī)師。

(4)服降壓藥、脫水藥時(shí)，應(yīng)觀察血壓變化，防止頭暈，注意安

全。

4.飲食護(hù)理

(1)飲食宜清淡、少油膩、易消化，以新鮮蔬菜、水果為主。

(2)昏迷和吞咽困難者，可采取鼻飼，以保持營(yíng)養(yǎng)。

5.情志護(hù)理

(1)中風(fēng)患者多為心火暴盛，應(yīng)耐心做好情志護(hù)理。解除患者的

恐懼、急躁等情緒，避免不良刺激。

(2)對(duì)神志清醒患者及家屬進(jìn)行精神安慰，使其消除緊張、恐懼、

焦慮等不良情緒，積極治療。

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6.臨證（癥）護(hù)理

（1）高熱者，頭部給予冰袋冷敷。

（2）元?dú)馑≌撸蝗怀霈F(xiàn)昏仆、不省人事、目合口開(kāi)、手撒肢

冷、脈微欲絕時(shí)，遵醫(yī)囑艾灸等救治。

（3）尿潴留者可按摩腹部，虛者可加艾灸，必要時(shí)遵醫(yī)囑留置導(dǎo)

尿。

（4）便秘者，遵醫(yī)囑給予通便中藥內(nèi)服。

三、健康指導(dǎo)

1.保持心情舒暢，避免急躁惱怒情志過(guò)激而使疾病再度復(fù)發(fā)。

2.生活起居有常，避免過(guò)勞，適當(dāng)休息。隨天氣變化增減衣被，

注意保暖。

3.飲食以低鹽、低脂肪、低膽固醇食物為宜，多吃新鮮水果、蔬

菜及豆制品，不宜過(guò)飽，忌食辛辣、刺激之品，戒煙酒。

4.保持大便通暢，避免用力過(guò)度，以免再發(fā)腦出血。經(jīng)常食用含

粗纖維素多的新鮮蔬菜、水果，以潤(rùn)腸通便。

5.積極治療原發(fā)病，按時(shí)服藥，注意血壓變化，定期到醫(yī)院復(fù)查。

6.根據(jù)自身的情況，適當(dāng)參加鍛煉，加強(qiáng)肢體功能活動(dòng)。

二、眩暈

因風(fēng)陽(yáng)上擾、痰瘀內(nèi)阻，使腦竅失養(yǎng)，腦髓不充所致。以頭暈?zāi)?/p>

眩、視物旋轉(zhuǎn)為主要臨床表現(xiàn)。病位在肝、腎、脾。內(nèi)耳性眩暈、頸

椎病、椎-基底動(dòng)脈供血不足等可參照本病護(hù)理

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一、護(hù)理評(píng)估

1.眩暈發(fā)作的時(shí)間、程度、誘發(fā)因素、伴發(fā)癥狀。

2.生活自理能力。

3.心理社會(huì)狀況。

4.辯證：風(fēng)陽(yáng)上擾證、痰濁上夢(mèng)證、肝腎陰虛證。

二、護(hù)理要點(diǎn)

1.一般護(hù)理

(1)按中醫(yī)內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。

(2)重癥宜臥床休息，輕癥可閉目養(yǎng)神。

(3)改變體位時(shí)動(dòng)作要緩慢，避免深低頭、旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作，眩暈嚴(yán)

重的者座椅、床鋪避免晃動(dòng)。

2.病情觀察，做好護(hù)理記錄

(1)觀察眩暈發(fā)作時(shí)間、程度、誘發(fā)因素、伴發(fā)癥狀及血壓等變

化。

(2)出現(xiàn)頭痛劇烈、嘔吐、視物模糊、語(yǔ)言蹇澀、肢體麻木或行

動(dòng)不便、血壓持續(xù)上升時(shí)，應(yīng)報(bào)告醫(yī)師，并配合處理。

3.給藥護(hù)理

(1)中藥湯劑宜溫服，觀察藥后效果及反用。

(2)眩暈伴嘔吐者中藥宜冷服，或姜汁滴舌后服用，采用少量頻

服。

4.飲食護(hù)理

(1)飲食宜清淡，忌食辛辣、肥膩、生冷、煙酒之品。

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(2)風(fēng)陽(yáng)上擾者，可食滋陰潛陽(yáng)之品。

(3)氣血虧虛者，多食血肉有情之品。

(4)腎陰不足者，多食滋陰益腎之品。

5.情志護(hù)理

(1)關(guān)心體貼患者，使其心情舒暢。

(2)對(duì)肝陽(yáng)上亢、情緒宜激動(dòng)者，減少情緒激動(dòng)的刺激，掌握自

我調(diào)控能力。

(3)對(duì)眩暈較重，易心煩、焦慮者，需介紹有關(guān)疾病知識(shí)和治療

成功的經(jīng)驗(yàn)，以增強(qiáng)其信心。

6.臨證(癥)施護(hù)

(1)眩暈而昏仆不知人事，急按人中穴。

(2)眩暈伴惡心嘔吐者，遵醫(yī)囑針刺或用梅花針叩打穴位。

三、健康指導(dǎo)

1.保持心情舒暢、樂(lè)觀。

2.注意勞逸結(jié)合，切忌過(guò)勞和縱欲過(guò)度。

3.加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。

4.為避免強(qiáng)光刺激，外出時(shí)佩戴變色眼鏡。

5.不宜從事高空作業(yè)。

6.有高血壓病史者要堅(jiān)持服藥，定期測(cè)量血壓。

三、消渴

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消渴是以多飲、多食、多尿和形體消瘦為特征。以口渴引飲為

上消，善食易饑為中消，飲一漫一為下消，統(tǒng)稱(chēng)消渴為主要臨床表現(xiàn)。

病位在肺、胃、腎。糖尿病、尿崩癥等可參照本病護(hù)理。

護(hù)理評(píng)估

1.既往飲食結(jié)構(gòu)和習(xí)慣，家族史。

2.病程長(zhǎng)短、患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度及生活自理能力。

3.并發(fā)癥。

4.心里社會(huì)狀況。

5.辯證：燥熱傷肺證、胃燥津傷證、腎陰虧虛證、陰陽(yáng)兩虛癥、

陰虛陽(yáng)浮證。

護(hù)理要點(diǎn)

(1)一般護(hù)理

1.按中醫(yī)內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。

2.遵醫(yī)囑定期檢查血糖和尿糖的變化。

3.準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，每周定時(shí)測(cè)體重。

(2)病情觀察，做好護(hù)理記錄

1.觀察患者神志、視力、血壓、舌脈、皮膚等情況。

2.患者突然出現(xiàn)心慌頭暈、出虛汗、軟弱無(wú)力等低血糖現(xiàn)象時(shí)、

報(bào)告醫(yī)師,并配合處理。

3.出現(xiàn)頭暈頭痛、食欲不振、惡心嘔吐、煩躁不安、呼出爛蘋(píng)果

氣味時(shí)，報(bào)告醫(yī)師，并配合處理。

4.出現(xiàn)神昏、呼吸深快、血壓下降、肢冷、脈微欲絕時(shí)，報(bào)告醫(yī)

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師并配合處理。

(3)給藥護(hù)理

嚴(yán)格按醫(yī)囑服用降糖類(lèi)藥物。

(4)飲食護(hù)理

1.遵醫(yī)囑進(jìn)食，控制總熱量。

2.禁食糖、煙酒，少食煎炸食物。

3.可適當(dāng)增加蛋白質(zhì)、水煮蔬菜類(lèi)食物。

(5)情志護(hù)理

增強(qiáng)與慢性疾病做斗爭(zhēng)的信心，保持樂(lè)觀情緒，將積極配合治

療。

⑹臨癥(施)護(hù)。

1.上消(燥熱傷肺證)，遵醫(yī)囑給予中藥泡水代茶飲。

2.中消(胃燥津傷證)，大便秘結(jié)時(shí)，可食用多纖維蔬菜或遵醫(yī)

囑口服通便藥。

3.下消(腎陰虧虛證，)可進(jìn)行穴位艾灸；口渴時(shí)遵醫(yī)囑給予中

藥泡水代茶飲。

4.神昏者，按神昏常規(guī)護(hù)理進(jìn)行。

5.出現(xiàn)低血糖時(shí)，立即給予糖水或果汁、巧克力、餅干等，必要

時(shí)遵醫(yī)囑給藥。

6.有皮膚瘙癢、癢腫、癰疽者，囑患者切勿搔抓，以免引起皮膚

感染。

(7)健康指導(dǎo)

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1.向患者講解飲食療法，使患者合理安排每日膳食。

2.避免精神創(chuàng)傷和過(guò)度勞累。

3.指導(dǎo)患者掌握自我監(jiān)測(cè)血糖和尿糖的方法。

4.講解本病并發(fā)癥的表現(xiàn)，如眼部病變，足部感染等，以便及時(shí)

發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。

5.指導(dǎo)患者保持皮膚清潔干燥，勤洗澡、理發(fā)、修剪指甲；內(nèi)衣,

鞋襪要柔寬松；趾端要保暖。

6.定期復(fù)查，隨身攜帶糖尿病治療保健卡，以防發(fā)生低血糖時(shí)，

可采取急救措施。

7.根據(jù)患者具體情況選擇運(yùn)動(dòng)方式，以不感到疲勞為宜。

四、胸痹

因邪痹心絡(luò)，氣血不暢所致。以胸悶胸痛，甚則胸痛徹背，喘息

不得平臥為主要臨床表現(xiàn)。病位在心。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、

心包炎、心肌病等可參照本病護(hù)理。

一、護(hù)理評(píng)估

1.疼痛發(fā)生時(shí)間、部位、性質(zhì)，是否有輻射，伴隨癥狀及緩解的

方法。

2.對(duì)疾病的認(rèn)知程度及生活自理能力。

3.心理社會(huì)狀況。

4.辯證：心血瘀阻證、寒凝心脈證、痰濁內(nèi)阻證、心氣虛弱證、

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心腎陰虛證、心腎陽(yáng)虛證。

二、護(hù)理要點(diǎn)

1.一般護(hù)理

(1)按中醫(yī)內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。

(2)床邊監(jiān)測(cè)配備必要的搶救設(shè)備和用物。

(3)臥床休息，協(xié)助日常生活，避免不必要的翻動(dòng)，限制探視，

防止情緒波動(dòng)。

(4)保持大便通暢，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予緩瀉劑。

2.病情觀察，做好護(hù)理記錄。

(1)密切觀察胸痛部位、性質(zhì)、時(shí)間及放輻射的部位。

(2)觀察患者心率、心律、血壓，及有無(wú)頸靜脈怒張。

(3)觀察患者心電圖變化，發(fā)現(xiàn)異常波形時(shí)，報(bào)告醫(yī)師，配合處

理。

(4)觀察患者24小時(shí)出入量，發(fā)現(xiàn)尿量減少，報(bào)告醫(yī)師。

3.給藥護(hù)理

中藥湯劑一般溫服。寒凝心脈、心氣虛弱、心腎陽(yáng)虛這中藥湯劑

宜趁熱服。

4.飲食護(hù)理

(1)少量多餐，宜進(jìn)食低脂、低膽固醇、低熱量、高維生素、清

淡、易消化的食物，避免飲食國(guó)寶級(jí)服用刺激性的酸、辣食物。

(2)心衰者宜低鹽飲食。

5.情志護(hù)理

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避免情緒緊張及不良刺激。指導(dǎo)患者掌握自我排解不良情緒的方

法，如轉(zhuǎn)移法、音樂(lè)療法、談心釋放等。

6.臨證(癥)監(jiān)護(hù)

(1)寒凝心脈、心氣虛弱、心腎陽(yáng)虛者，注意防寒保暖，發(fā)作時(shí)

絕對(duì)臥床休息，可予熱敷、熱熨。

(2)心血瘀阻者，應(yīng)遵醫(yī)囑給予中藥泡茶飲。

(3)疼痛時(shí)，遵醫(yī)囑給與及時(shí)有效、緩解疼痛的藥物。

(4)喘息不得臥者，給予吸氧半臥位。

(5)心跳驟停時(shí)立即采取緊急措施，并報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行搶救。

三、健康指導(dǎo)

(1)保持大便通暢，囑患者排便時(shí)勿屏氣，不暢時(shí)可用開(kāi)塞露。

(2)合理調(diào)整飲食，適當(dāng)控制飲食量，禁忌刺激性食物及煙、酒,

少食動(dòng)物脂肪及膽固醇含量較高的食物，多吃蔬菜水果。

(3)避免緊張、勞累、情緒激動(dòng)、便秘、感染等誘發(fā)因素。

(4)注意勞逸結(jié)合，康復(fù)期適當(dāng)進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

(5)指導(dǎo)患者家屬在病情突然變化時(shí)的簡(jiǎn)易應(yīng)急措施。

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第二部分中醫(yī)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)

一、中醫(yī)內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)

1.接待患者，初步分診。根據(jù)患者病情，送至搶救室或觀察室，

并立即通知醫(yī)師。

2.做好輸液、給藥、配血、輸血及相應(yīng)準(zhǔn)備。

3.急診室環(huán)境

(1)環(huán)境清潔、舒適、安靜，空氣流通。

(2)根據(jù)病證性質(zhì)，調(diào)節(jié)病室內(nèi)溫濕度。

(3)每日定時(shí)空氣消毒。

4.入院介紹

(1)介紹主管醫(yī)師、護(hù)士。

(2)介紹就診環(huán)境及設(shè)施的使用方法。介紹作息時(shí)間及相關(guān)制度。

5.生命體征監(jiān)測(cè)，做好護(hù)理記錄

(1)測(cè)量即刻體溫、脈搏、呼吸、血壓。

(2)新入急診室患者每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸4次，連續(xù)3日。

(3)體溫37.5℃以上者，每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸4次。

(4)若體溫39℃以上者，每4小時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸1次，或

遵醫(yī)囑執(zhí)行。

(5)留觀患者體溫正常3日后，每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸1次，或

遵醫(yī)囑執(zhí)行。

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(6)危重患者生命體征監(jiān)測(cè)遵醫(yī)囑執(zhí)行。

6.每日記錄大便次數(shù)1次。

7.協(xié)助醫(yī)師完成各項(xiàng)檢查。

8.病情觀察，做好護(hù)理記錄，注明執(zhí)行時(shí)間。

(1)嚴(yán)密觀察患者生命體征、瞳孔、神志、舌脈等變化，發(fā)現(xiàn)異

常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

(2)根據(jù)病情，給予正確體位。對(duì)煩躁不安患者加床欄或用約束

帶妥善約束，防止發(fā)生意外。

(3)注意觀察分泌物、排泄物。對(duì)疑似服毒、診斷不明的昏迷

患者，按病情及時(shí)收集相應(yīng)標(biāo)本送檢。

(4)注意治療效果及藥物不良反應(yīng)等，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

(5)隨時(shí)檢查各種管道是否通暢，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理。

(6)對(duì)診斷不明的急腹痛患者禁用鎮(zhèn)痛藥物。

(7)及時(shí)了解患者在生活起居、飲食、睡眠和情志等方面的問(wèn)題,

采取相應(yīng)的護(hù)理措施.凡涉及法律糾紛的患者在搶救的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)

向有關(guān)部門(mén)報(bào)告。

9.遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥，注意觀察用藥后的效果及反應(yīng)，并向患者做

好藥物相關(guān)知識(shí)的宣教

10.遵醫(yī)囑給予飲食護(hù)理，指導(dǎo)飲食宜忌。

11.關(guān)心患者，做好情志護(hù)理。

12.根據(jù)患者病情，對(duì)患者或家屬進(jìn)行相關(guān)健康指導(dǎo)，使之對(duì)疾

病、治療、護(hù)理等知識(shí)有一定了解，積極配合治療。

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13.需急診手術(shù)患者，遵醫(yī)囑做好術(shù)前準(zhǔn)備，并通知手術(shù)室。

14.對(duì)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院的垂?；颊咦龊米o(hù)送及交接工作。

15.預(yù)防院內(nèi)交叉感染

(1)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。

(2)做好病床單位的終末消毒處理。

16.做好出院指導(dǎo)，并征求意見(jiàn)。

二、高熱

因外感六淫、疫疣之毒及飲食不潔等所致。以體溫升高在39℃

以上為主要臨床表現(xiàn)。病位在表或在里。急性感染性發(fā)熱和非感染性

發(fā)熱可參照本病護(hù)理。

1.護(hù)理評(píng)估

(1)生命體征。

(2)伴隨癥狀及生活自理能力。

(3)心理社會(huì)狀況。

(4)辨證：表熱證、半表半里證、里熱證。

2.護(hù)理要點(diǎn)

一般護(hù)理

(1)按中醫(yī)內(nèi)科急癥一般護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。

(2)高熱期間應(yīng)臥床休息。

(3)煩躁不安者，應(yīng)實(shí)施保護(hù)性措施。

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(4)對(duì)于時(shí)行疫厲引發(fā)的高熱，按呼吸道傳染病隔離。

(5)持續(xù)高熱不退或汗出較多者應(yīng)避風(fēng)，及時(shí)更換衣被，用溫水

擦身，定時(shí)變換體位。

2.病情觀察，做好護(hù)理記錄

(1)體溫驟降、大汗淋漓、面色蒼白、四肢厥冷、煩躁不安等情

況。

(2)神昏澹語(yǔ)、肢體抽搐等情況。

(3)吐血、咯血、蚓血、便血、溺血等情況。

(4)高熱不退、大吐、大瀉等情況。

(5)高熱、喘促、不能平臥、汗出等情況。

3.給藥護(hù)理

湯劑一般溫服，高熱有汗煩渴者可涼服。服解表藥后，宜少量飲

溫?zé)衢_(kāi)水或熱粥，以助汗出。

4.飲食護(hù)理

(1)飲食宜清淡、細(xì)軟、易消化，宜食高熱量、高蛋白、高維生素

食物。多吃蔬菜、水果，忌食煎炸、油膩之品。

(2)外感高熱，宜進(jìn)熱湯，多飲溫開(kāi)水以助汗出。

(3)鼓勵(lì)患者多飲水及果汁飲料，亦可選用蘆根湯、淡鹽水等以養(yǎng)

陰增液。

5.情志護(hù)理

內(nèi)傷發(fā)熱多病程長(zhǎng)，患者常有煩躁、焦慮等情緒改變，安慰患者

樹(shù)立信心，提高對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)，積極配合治療。

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6.臨證(癥)施護(hù)

(1).發(fā)熱惡寒重、頭痛、四肢酸痛、無(wú)汗者，遵醫(yī)囑給予背部刮

疹，以助退熱。

(2).壯熱者，遵醫(yī)囑用物理降溫、藥物降溫或針刺降溫。

3.健康指導(dǎo)

(1).保持心情舒暢，怡養(yǎng)情操，利于康復(fù)。

(2).注意病愈初期的休養(yǎng)，避免過(guò)勞，適當(dāng)活動(dòng)。注意保暖，慎

風(fēng)寒，以免復(fù)感外邪。

(3).飲食宜清淡、少油膩、易消化。多食蔬菜、水果，忌食辛辣、

油膩之品，忌煙酒。

(4).根據(jù)自身?xiàng)l件進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，以增強(qiáng)機(jī)體抗病能力。

(5).積極治療原發(fā)病。

(6).堅(jiān)持遵醫(yī)囑服藥、治療，定期到門(mén)診復(fù)查。

三、脫證

因邪毒侵?jǐn)_，臟腑敗傷，氣血受損，陰陽(yáng)互不維系所致。以突然

汗出、目合口開(kāi)、二便自遺、脈微欲絕為主要臨床表現(xiàn)。病位在心、

腦、經(jīng)絡(luò)、氣血。各種原因引起的休克，可參照本病護(hù)理。

一、護(hù)理評(píng)估

(1)生命體征的變化。

(2)飲食習(xí)慣，排泄?fàn)顩r。

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(3)生活自理能力。

(4)心理社會(huì)狀況。

(5)辨證：氣脫、陰脫、陽(yáng)脫。

二、護(hù)理要點(diǎn)

1.一般護(hù)理

a.按中醫(yī)內(nèi)科急癥一般護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。

b.將患者安置在搶救室或監(jiān)護(hù)室。

c.注意保暖。

d.患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，保持氣道通暢。

e.尿失禁者，遵醫(yī)囑留置導(dǎo)尿管并定時(shí)沖洗膀胱，保持外陰清

潔。大便失禁者，保持肛周皮膚清潔、干燥。

f.準(zhǔn)確記錄出入量，患者6小時(shí)無(wú)尿，注意檢查是否尿潴留，

尿閉者應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

2.病情觀察，做好護(hù)理記錄。

a.密切觀察生命體征，出現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，配合處理。

b.正確記錄出入量，患者每24小時(shí)尿量少于500ml時(shí)，立即

報(bào)告醫(yī)師，配合處理。

c.四肢厥冷，大汗淋漓，立刻報(bào)告醫(yī)師，配合處理。

3.給藥護(hù)理

a.嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥。

b.中藥湯劑宜溫服。

4.飲食護(hù)理

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a.飲食宜營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)。

b.病情好轉(zhuǎn)后，選擇營(yíng)養(yǎng)豐富，易消化的流食或半流食。

5.情志護(hù)理

a.患者元?dú)庖讶?，勸慰患者安定情緒，注意靜養(yǎng)。

b.做好患者家屬的勸慰工作，關(guān)心患者。

6.臨證（癥）施護(hù)

a.四肢不溫，汗出者，可予四肢放置熱水袋等保暖，遵醫(yī)囑如給

予參附湯或艾灸。

b高熱，遵醫(yī)囑給予十宣放血或針刺退熱。

c喉中痰鳴、喘促痰厥者，及時(shí)吸痰，遵醫(yī)囑立即吸氧。

3.健康指導(dǎo)

1.注意保持心情舒暢，避免情志過(guò)激。

2.根據(jù)自身情況適當(dāng)參加體育鍛煉。

3.久病初愈，應(yīng)注意生活起居有常，避免過(guò)勞。隨氣候變化增

減衣被，注意保暖，防止正虛邪襲，變生他證。

4.養(yǎng)成良好的飲食衛(wèi)生習(xí)慣，忌食生冷、油膩刺激之品，飲食

有節(jié)，忌暴飲暴食。

5.積極治療原發(fā)病，按時(shí)服藥，定期復(fù)查。

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四、暴瀉

因感受外邪、疫毒或飲食、勞倦等所致。以發(fā)病急驟、突然腹瀉、

暴迫下注如水、腹痛腸鳴等為主要臨床表現(xiàn)。病位在腸，涉及脾、胃。

急性腸炎、食物中毒、胃腸功能紊亂等，可參照本病護(hù)理。

1.護(hù)理評(píng)估

(1)腹瀉的次數(shù)、量、色、性質(zhì)及伴隨的癥狀。

(2)近期進(jìn)食情況、飲食喜好、生活習(xí)慣、居住環(huán)境等。

(3)肛周皮膚情況。

(4)生活自理能力及心理社會(huì)狀況。

(5)辨證：寒濕困脾證、腸道濕熱證、食滯胃腸證。

2.護(hù)理要點(diǎn)

(1)一般護(hù)理

a按中醫(yī)內(nèi)科急癥一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理，執(zhí)行消化道隔離。

b臥床休息，保持臀部皮膚清潔，必要時(shí)便后坐浴，遵醫(yī)囑肛

周涂中藥。

c及時(shí)留取大便送檢或細(xì)菌培養(yǎng)。

(2)病情觀察，做好護(hù)理記錄

a.觀察大便性狀、次數(shù)、顏色、氣味。

b.暴瀉甚者兩眼窩凹陷、口干舌燥、皮膚干枯粗糙、腹脹無(wú)力,

報(bào)告醫(yī)師，配合處理。

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C.暴瀉其勢(shì)兇猛，面白肢冷、呼吸深長(zhǎng)、煩躁不安、神志恍惚、

尿少或無(wú)尿，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，配合搶救。

(3)給藥護(hù)理

a.確?；颊咦襻t(yī)囑服藥。密切觀察用藥后不良反應(yīng)。

b.一般湯劑宜溫服。

(4)飲食護(hù)理

a吐瀉嚴(yán)重者暫禁食，病情好轉(zhuǎn)后，可進(jìn)流質(zhì)飲食。

b暴瀉氣陰兩虛者遵醫(yī)囑可用藥粥。

(5)情志護(hù)理

安慰患者，忌怒戒躁，保持心情平靜，配合治療。

(6)臨證(癥)施護(hù)

a.鼓勵(lì)患者多飲水或淡鹽水，以補(bǔ)充體液。

b.兩眼窩凹陷，遵醫(yī)囑建立靜脈通道，保證液體、藥物輸入。

c.腹脹無(wú)力者，遵醫(yī)囑給予參附湯、獨(dú)參湯口服或針灸。

d.高熱者，給予物理降溫或遵醫(yī)囑給予柴胡注射液肌注、針刺

十宣放血。

e.口渴煩躁不安者，多飲溫開(kāi)水，補(bǔ)充含鉀、鈉飲料，如鮮橘

汁、淡鹽水，防止脫水。

f.寒濕暴瀉者，遵醫(yī)囑可隔姜灸或藥?kù)?；熱瀉者遵醫(yī)囑用中藥

煎水服。

g.吐瀉嚴(yán)重者，遵醫(yī)囑給予針刺止嘔或藥物止嘔。

3.健康指導(dǎo)

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1.合理飲食，定時(shí).、按量進(jìn)餐，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。勿過(guò)食

生冷食物以免傷及脾胃。

2.注意天氣變化，隨時(shí)增減衣被。止瀉后應(yīng)避免再感風(fēng)寒暑濕

之邪。

3.保持心情舒暢，避免過(guò)度勞累。

4.適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)抵抗力。

五、痛證

因外感六淫之邪、內(nèi)傷七情、飲食不節(jié)或遭受某些傷害等因素，

或臟腑氣機(jī)不暢、氣滯血瘀所致。以出現(xiàn)某一部位不同程度的疼痛為

主要臨床表現(xiàn)。頭痛、心痛、脅痛、腹痛等，可參照本病護(hù)理。

1.護(hù)理評(píng)估

(1)疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作時(shí)間及誘因。

(2)嘔吐物、二便等伴隨癥狀。

(3)疼痛承受能力。

(4)心理社會(huì)狀況。

(5)辨證:頭痛、胸痹(心痛)、脅痛、急腹痛。

2.護(hù)理要點(diǎn)

1.一般護(hù)理

a.按中醫(yī)內(nèi)科急癥一般護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。

b.伴有發(fā)熱、出血時(shí)，絕對(duì)臥床休息。

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C.疼痛未明確診斷時(shí)，尤其是腹痛者，禁用鎮(zhèn)痛劑。

2.病情觀察，做好護(hù)理記錄

a.觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作時(shí)間、面色、生命體

征等。

b.觀察嘔吐物、二便及伴隨癥狀。

3給藥護(hù)理

湯藥一般宜溫服。

4.飲食護(hù)理

a.飲食宜清淡、富營(yíng)養(yǎng)。

b.熱證忌辛辣煙酒；頭痛、胸痹（心痛）、脅痛等忌油膩飲食;

急性腹痛診斷未明確時(shí)應(yīng)暫禁食。

5.情志護(hù)理

a.穩(wěn)定患者的情緒，解除思想顧慮，配合治療。

b.多與患者交流，取得患者的信任，安心養(yǎng)病。

六、頭痛

因風(fēng)寒溫?zé)岬刃巴馇帧L(fēng)陽(yáng)火毒上擾、痰濁瘀血阻滯，致經(jīng)氣不

利、氣血逆亂，或氣血營(yíng)精虧虛、清陽(yáng)不升、腦神失養(yǎng)等所致。以患

者自覺(jué)頭部疼痛為主要臨床表現(xiàn)。病位在經(jīng)絡(luò)、氣血及腦髓。腦血管

意外、顱內(nèi)占位性病變、血管神經(jīng)性頭痛、三叉神經(jīng)痛等，可參照本

病護(hù)理。

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1.觀察頭痛部位、性質(zhì)、頭痛發(fā)作時(shí)間及有無(wú)伴隨癥狀。

2.觀察患者瞳孔、體溫、二便、舌脈。

3.頭痛加重，出現(xiàn)口眼歪斜、瞳孔大小不等、肢體麻木震顫

時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)師，配合處理。

4.飲食護(hù)理：以清淡、利濕、易消化為原則，勿過(guò)飽，忌食

肥膩、黏滑及煙酒刺激之品。

5.臨證(癥)施護(hù)

(1)頭痛劇烈時(shí)一，遵醫(yī)囑給予針刺止痛。

(2)高熱性頭痛可用冷毛巾敷前額部。

(3)出現(xiàn)壯熱、項(xiàng)背強(qiáng)直、噴射性嘔吐、抽搐時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)

師，配合搶救。

(4)伴有惡心、嘔吐者，遵醫(yī)囑給予針刺。

七、胸痹(心痛)

因邪痹心絡(luò)，氣血不暢所致。以胸悶胸痛，甚則胸痛徹背，喘息

不得臥為主要臨床表現(xiàn)。病位在心,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心

包炎、心肌病等可參照本病護(hù)理。

一、護(hù)理評(píng)估

1.疼痛發(fā)作時(shí)間、部位、性質(zhì)，是否有輻射，伴隨癥狀及緩解

的方法。

2.對(duì)疾病的認(rèn)知程度及生活自理能力。

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3.心理社會(huì)狀況。

4.辨證：心血瘀阻證、寒凝心脈證、痰濁內(nèi)阻證、心氣虛弱證、

心腎陰虛證、心腎陽(yáng)虛證。

二、護(hù)理要點(diǎn)

1.一般護(hù)理

(1)按中醫(yī)內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。

(2)床邊監(jiān)測(cè)，配備必要的搶救設(shè)備和用物。

(3)臥床休息，協(xié)助日常生活，避免不必要的翻動(dòng)，限制探

視，防止情緒波動(dòng)。

(4)保持大便通暢，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予緩瀉劑。

2.病情觀察，做好護(hù)理記錄

(1)密切觀察胸痛的部位、性質(zhì)、時(shí)間、放射的部位及生命體征

等變化。。

(2)觀察患者心率、心律、血壓，及有無(wú)頸靜脈怒張。

(3)心痛劇烈、面色蒼白、四肢厥冷、表情淡漠者，立刻報(bào)告醫(yī)

師，配合處理。

(4)咳嗽、氣喘、心律失常者，立即報(bào)告醫(yī)師，配合處理。

(5)觀察患者心電圖變化，發(fā)現(xiàn)異常波型時(shí)，報(bào)告醫(yī)師，并配合

處理。

(6)保持大便通暢，多食蔬菜和水果。大便秘結(jié)者，遵醫(yī)囑給予

中藥灌腸或用中藥煎水代茶飲。

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(7)觀察患者24小時(shí)出入量，發(fā)現(xiàn)尿量減少，報(bào)告醫(yī)師。

3.給藥護(hù)理

中藥湯劑一般溫服。寒凝心脈、心氣虛弱、心腎陽(yáng)虛者中藥

湯劑宜熱服。

4.飲食護(hù)理

(1)少量多餐，宜進(jìn)食低脂、低膽固醇、低熱量、高維生素、

清淡、易消化的食物，避免飲食過(guò)飽及服用刺激性的酸、辣食物。

(2)心衰者宜低鹽飲食。

5.情志護(hù)理

避免情緒緊張及不良刺激。指導(dǎo)患者掌握自我排解不良情緒

的方法，如轉(zhuǎn)移法、音樂(lè)療法、談心釋放法等。

6.臨證(癥)施護(hù)

(1)寒凝心脈、心氣虛弱、心腎陽(yáng)虛者，注意防寒保暖，發(fā)作時(shí)

絕對(duì)臥床休息，可予中藥熱敷、熱熨

(2)心血瘀阻者，遵醫(yī)囑給予中藥泡茶飲。

(3)疼痛時(shí)，遵醫(yī)囑給予急救藥物，如速效救心丸、硝酸甘

油片舌下含服或遵醫(yī)囑針刺止痛。

(4)喘促不得臥者，給予吸氧，半臥位。

(5)心跳驟停時(shí)立即立刻心肺復(fù)蘇，并即刻報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行搶救

7.健康指導(dǎo)

(1)保持大便通暢，囑患者排便時(shí)勿屏氣，排便不暢時(shí)可用開(kāi)

塞露。

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(2)合理調(diào)整飲食，適當(dāng)控制進(jìn)食量，禁忌刺激性食物及煙、酒,

少食動(dòng)物脂肪及膽固醇含量較高的食物，多吃蔬菜、水果。

(3)避免緊張、勞累、情緒激動(dòng)、便秘、感染等誘發(fā)因素。

(4)注意勞逸結(jié)合，康復(fù)期適當(dāng)進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

(5)指導(dǎo)患者及家屬在病情突然變化時(shí)的簡(jiǎn)易應(yīng)急措施。

(6)遵醫(yī)囑安置在CCU,臥床休息，采取止痛措施。

(7)病情觀察，做好護(hù)理記錄。

8.飲食護(hù)理

a.飲食宜清淡、細(xì)軟，多食水果、蔬菜。

b.不宜過(guò)飽或過(guò)咸，忌食生冷、油膩、煙酒之品。

9.情志護(hù)理

消除患者的緊張、恐懼、不安等心理，保持心情平靜，安心治療。

10.臨證(癥)施護(hù)

八、脅痛

常因飲食失調(diào)、情志不遂所致。以一側(cè)或兩側(cè)脅肋部位疼痛為主

要臨床表現(xiàn)。病位在肝、膽、經(jīng)絡(luò)。肋間神經(jīng)痛、胸膜炎、肝炎、膽

囊炎、膽石癥、膽道蛔蟲(chóng)癥等，可參照本病護(hù)理。

1.臥床休息，病情緩解后可逐漸恢復(fù)正?；顒?dòng)。

2.病情觀察，做好護(hù)理記錄。

(1).疼痛的部位、性質(zhì)與咳嗽、飲食的關(guān)系。

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(2)伴有上腹部及肩背痛、嘔吐、黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等癥狀，

應(yīng)報(bào)告醫(yī)師。

3.飲食護(hù)理宜清淡，多食清熱利濕的菜果，忌油膩、辛辣、

酒漿之品。

4.臨證(癥)施護(hù)

(1)高熱者給予物理降溫。

(2)疼痛重者遵醫(yī)囑取中藥?kù)倜{痛區(qū)。

(3)嘔吐者遵醫(yī)囑針刺或藥物穴位注射止嘔。

九、腹痛

因六淫外感，內(nèi)外損傷，火、食、石類(lèi)痹阻，氣滯血瘀或氣血虧

虛等所致。以腹部疼痛為主要臨床表現(xiàn)。病位在大腸、小腸，胞宮、

膀胱。胰腺炎、闌尾炎、消化道腫瘤、腸梗阻或腸寄生蟲(chóng)等引起的腹

痛，可參照本病護(hù)理。

1.按外科一般護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。

2.觀察腹痛性質(zhì)、部位及伴隨癥狀，發(fā)現(xiàn)異常，報(bào)告醫(yī)師，

配合處理。

3.急性腹痛未明確診斷時(shí)暫禁食；禁用鎮(zhèn)痛劑。

4.臨證(癥)施護(hù)

虛寒型腹痛，注意保暖避寒，腹部用腹帶或置熱水袋，忌生

冷飲食。腹痛劇烈者，遵醫(yī)囑針刺、艾灸或中藥熱熨腹部止痛。腹脹

痛者，遵醫(yī)囑采用耳穴埋籽或肛管排氣。腹痛伴大便秘結(jié)者，遵醫(yī)囑

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保留灌腸或中藥泡水代茶飲。

5.健康指導(dǎo)

(1)保持樂(lè)觀情緒，心情舒暢，防止七情內(nèi)傷。

(2)注意氣候寒暖之變化，避免六淫外襲。生活起居有規(guī)律,

保證充足的睡眠。

(3)飲食以營(yíng)養(yǎng)、易消化、無(wú)刺激為宜。禁煙，忌食辛辣、

油膩、酒、濃茶等。

(4)多食新鮮蔬菜、水果、豆制品等。肥胖者，適當(dāng)減少食

量；高脂者，減少動(dòng)物脂肪及含膽固醇豐富的飲食，養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)

慣，防止便秘。

(5)堅(jiān)持體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。

(6)早期發(fā)現(xiàn)，早期診治。

第三部分危重病人護(hù)理常規(guī)

一、危重病人基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)

1.熱情接待病人，將病人安置于搶救室或重癥病房，保持室內(nèi)空

氣新鮮，溫、濕度適宜；做好病人及家屬的入院(科)宣教。

2.及時(shí)評(píng)估：

包括基本情況、主要癥狀、皮膚情況，陽(yáng)性輔助檢查，各種管道,

藥物治療情況等。

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3.急救護(hù)理措施：快速建立靜脈通道（視病情及藥物性質(zhì)調(diào)整滴

速），吸氧（視病情調(diào)整用氧流量），心電監(jiān)護(hù)，留置導(dǎo)尿，保暖，

做好各種標(biāo)本采集，協(xié)助相應(yīng)檢查，必要時(shí)行積極術(shù)前準(zhǔn)備等

4.臥位與安全

⑴根據(jù)病情采取合適體位。

⑵保持呼吸道通暢，對(duì)昏迷病人應(yīng)及時(shí)吸出口鼻及氣管內(nèi)分泌

物，予以氧氣吸入。

⑶牙關(guān)緊閉、抽搐的病人可用牙墊、開(kāi)口器，防止舌咬傷、舌后

墜。

⑷高熱、昏迷、澹妄、煩躁不安、年老體弱及嬰幼兒應(yīng)加用護(hù)欄,

必要時(shí)給予約束帶，防止墜床，確保病人安全。

⑸備齊一切搶救用物、藥品和器械，室內(nèi)各種搶救設(shè)置備用狀態(tài)。

5.嚴(yán)密觀察病情：專(zhuān)人護(hù)理，對(duì)病人生命體征、神志、瞳孔、出

血情況、Sp02>CVP、末梢循環(huán)及大小便等情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察；配合

醫(yī)生積極進(jìn)行搶救，做好護(hù)理記錄。

6.遵醫(yī)囑給藥，實(shí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，需復(fù)述無(wú)誤方可使用。

7.保持各種管道通暢，妥善固定，安全放置，防止脫落、扭曲、

堵塞；嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，防止逆行感染。

8.保持大小便通暢：有尿潴留者采取誘導(dǎo)方法以助排尿；必要時(shí)

導(dǎo)尿；便秘者視病情予以灌腸。

9.視病情予以飲食護(hù)理：保持水、電解質(zhì)平衡及滿(mǎn)足機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)

的基本需求；禁食病人可予以外周靜脈營(yíng)養(yǎng)。

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10.基礎(chǔ)護(hù)理

⑴做好三短九潔、五到床頭（三短：頭發(fā)、胡須、指甲短；九潔:

頭發(fā)、眼、身、口、鼻、手足、會(huì)陰、肛門(mén)、皮膚清潔；五到床頭：

醫(yī)、護(hù)、飯、藥、水到病人床頭）。

⑵晨、晚間護(hù)理每日2次；尿道口護(hù)理每日2次；氣管切開(kāi)護(hù)理

每日2次；注意眼的保護(hù)。

⑶保持肢體功能，加強(qiáng)肢體被動(dòng)活動(dòng)或協(xié)助主動(dòng)活動(dòng)。

⑷做好呼吸咳嗽訓(xùn)練，每2h協(xié)助病員翻身、拍背、指導(dǎo)作深呼

吸，以助分泌物排出。

⑸加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。

11.心理護(hù)理：及時(shí)巡視、關(guān)心病人，據(jù)情作好與家屬溝通，建立

良好護(hù)患關(guān)系，以取得病人信任、家屬的配合和理解。

二、昏迷患者護(hù)理常規(guī)

一、觀察要點(diǎn)

1.嚴(yán)密觀察生命體征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、對(duì)光反應(yīng)。

2.評(píng)估意識(shí)障礙指數(shù)及反應(yīng)程度，了解昏迷程度，發(fā)現(xiàn)變化立即

報(bào)告醫(yī)生。

3.觀察患者水、電解質(zhì)的平衡，記錄24h出入量，為指導(dǎo)補(bǔ)液提

供依據(jù)。

4.注意檢查患者糞便，觀察有無(wú)潛反應(yīng)。

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二、護(hù)理要點(diǎn)

1.呼喚患者：操作時(shí)，首先要呼喚其姓名，解釋操作的目的及注

意事項(xiàng)。

2.建立并保持呼吸道通暢：取側(cè)臥位頭偏向一側(cè)，隨時(shí)清除氣管

內(nèi)分泌物，備好吸痰用物，隨時(shí)吸痰。

3.保持靜脈輸液通暢：嚴(yán)格記錄所用藥物及量。

4.保持肢體功能位，定期給予肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩，預(yù)防手足攣

縮、變形及神經(jīng)麻痹。

5.促進(jìn)腦功能恢復(fù)：抬高床頭30?45度或給予半臥位姿勢(shì)，遵

醫(yī)囑給予藥物治療和氧氣吸入。

6.維持正常排泄功能：定時(shí)檢查患者膀胱有無(wú)尿潴留，按時(shí)給予

床上便器，協(xié)助按摩下腹部促進(jìn)排尿，導(dǎo)尿者或更換尿袋時(shí)應(yīng)注意無(wú)

菌技術(shù)。

7.維持清潔與舒適：取出義齒、發(fā)卡，修剪指（趾）甲；每日進(jìn)

行口腔護(hù)理兩次，保持口腔清潔濕潤(rùn)，可涂石蠟油（唇膏）防止唇裂;

定時(shí)進(jìn)行床上榛浴和會(huì)陰沖洗，更換清潔衣服。

8.注意安全：躁動(dòng)者應(yīng)加床檔，若出現(xiàn)極度躁動(dòng)不安者，適當(dāng)給

予約束；意識(shí)障礙伴高熱抽搐、腦膜刺激征時(shí)，應(yīng)給予有效降溫并放

置牙墊，防止咬傷舌頰部；固定各種管路，避免滑脫。

9.預(yù)防肺部感染：定時(shí)翻身拍背，刺激患者咳嗽，及時(shí)吸痰；注

意保暖，避免受涼,使用熱水袋時(shí)水溫不易超過(guò)50度，不能直接接觸

皮膚，防止?fàn)C傷。

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10.預(yù)防壓瘡：使用氣墊床，骨突出部分加用海綿墊，保持床單位

整潔、平整。每1?2h翻身一次。

11.眼部護(hù)理：摘除隱形眼鏡交家屬保管?；颊哐鄄€不能閉合時(shí)一，

定時(shí)用生理鹽水擦洗眼部，用眼藥膏或凡士林油紗保護(hù)角膜，預(yù)防角

膜干燥及炎癥。

三、健康教育

1.取得家屬配合，指導(dǎo)家屬對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的意識(shí)恢復(fù)訓(xùn)練，幫

助患者肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩。

2.心理護(hù)理：關(guān)心鼓勵(lì)患者，使患者認(rèn)識(shí)到自己在家庭和社會(huì)中

存在價(jià)值，以增加戰(zhàn)勝疾病信心。

三、休克患者護(hù)理常規(guī)

一、觀察要點(diǎn)

1.嚴(yán)密觀察生命體征（T、P、R、BP）、心率、氧飽和度的變化，

觀察有無(wú)呼吸淺快、脈搏細(xì)速、心率增快、脈壓減小〈20mmHg、SBP

降至〈90mmHg以下或較前下降20?30mmHg、氧飽和度下降等表現(xiàn)。

2.嚴(yán)密觀察患者意識(shí)狀態(tài)（意識(shí)狀態(tài)反映大腦組織血液灌注情

況），瞳孔大小和對(duì)光反射，是否有興奮、煩躁不安或神志淡漠、反

應(yīng)遲鈍、昏迷等表現(xiàn)。

3.密切觀察患者皮膚顏色、色澤，有無(wú)出汗、蒼白、皮膚濕冷、

花斑、紫維等表現(xiàn)。

31

4.觀察中心靜脈壓（CVP）的變化。

5.嚴(yán)密觀察每小時(shí)尿量，是否N30ml/h；同時(shí)注意尿比重的變

化，

6.注意觀察電解質(zhì)、血常規(guī)、血?dú)狻⒛δ芗案文I功能等檢查

結(jié)果的變化，以了解患者其他重要臟器的功能。

7.密切觀察用藥治療后的效果及是否存在藥物的不良反應(yīng)。

二、護(hù)理要點(diǎn)

1.取平臥位或休克臥位，保持病房安靜。

2.迅速建立靜脈通道，保證及時(shí)用藥。根據(jù)血壓情況隨時(shí)調(diào)整輸

液速度，給予擴(kuò)容及血管活性藥物后血壓不升時(shí)作好配血、輸血準(zhǔn)備。

3.做好一切搶救準(zhǔn)備，嚴(yán)密觀察病情變化，行心電、呼吸、血壓、

血氧等監(jiān)護(hù)。

4.需要時(shí)配合醫(yī)生盡可能行深靜脈穿刺術(shù)，以便搶救用藥，隨時(shí)

監(jiān)測(cè)CVP。若無(wú)條件做深靜脈穿刺，應(yīng)注意大劑量的血管活性藥物對(duì)

患者血管的影響，避免皮膚壞死。

5.保持呼吸道通暢，采用面罩或麻醉機(jī)給予較高流量的氧氣吸

入，以改善組織器官的缺氧、缺血及細(xì)胞代謝障礙。當(dāng)呼吸衰竭發(fā)生

時(shí)，應(yīng)立即準(zhǔn)備行氣管插管，給予呼吸機(jī)輔助呼吸。對(duì)實(shí)施機(jī)械

輔助治療的，按相關(guān)術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

6.留置導(dǎo)尿，嚴(yán)密測(cè)量每小時(shí)尿量，準(zhǔn)確記錄24h出入量，注意

電解質(zhì)情況，做好護(hù)理記錄。

7.保持床單位清潔、干燥，注意保暖，做好口腔護(hù)理，加強(qiáng)皮膚

32

護(hù)理，預(yù)防壓瘡。

8.做好各種管道的管理與護(hù)理，預(yù)防各種感染。

9.病因護(hù)理：積極配合醫(yī)生治療原發(fā)病，按其不同病因進(jìn)行護(hù)理。

10.做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)八

11.嚴(yán)格交接班制度：交接班時(shí)要將患者的基礎(chǔ)疾病、診治經(jīng)過(guò)、

藥物準(zhǔn)備情況、患者目前情況、特殊醫(yī)囑和注意事項(xiàng)等詳細(xì)進(jìn)行交接

班，每班要詳細(xì)記錄護(hù)理記錄。

三、指導(dǎo)要點(diǎn)

1.進(jìn)行心理指導(dǎo)，使患者及家屬克服對(duì)疾病的恐懼感。

2.指導(dǎo)患者及家屬對(duì)誘發(fā)休克出現(xiàn)的疾病進(jìn)行預(yù)防。

3.指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，定期隨診。

四、腦疝護(hù)理常規(guī)

腦疝：在腦血管病的急性期，由于顱內(nèi)壓的極度增高，腦組織被

擠壓到壓力較小的硬腦膜間隙或顱骨的生理孔道，引起嵌頓時(shí)就叫做

腦疝。最常見(jiàn)兩種類(lèi)型，一種叫天幕裂孔疝，又叫顛葉疝、海馬溝回

疝；另一種叫枕骨大孔疝，又稱(chēng)小腦扁桃體疝。

一、觀察要點(diǎn)

1.密切觀察腦疝的前驅(qū)癥狀，及時(shí)早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高：腦疝是

顱內(nèi)壓增高所引起的一種危及患者生命的綜合征，顱內(nèi)壓超700cmH20

持續(xù)lh即可引起腦疝。顱內(nèi)高壓的臨床表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、視乳頭

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水腫。一旦患者有劇烈頭痛且呈進(jìn)行性加重和頻繁嘔吐等顱內(nèi)壓增高

癥狀，應(yīng)警惕是腦疝前驅(qū)期。

2.意識(shí)觀察：評(píng)估GLS意識(shí)障礙指數(shù)及反應(yīng)程度；意識(shí)變化是腦

疝出現(xiàn)之前的重要表現(xiàn)。

3.瞳孔的監(jiān)測(cè)：根據(jù)腦疝的五期臨床表現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光

反射消失已屬于腦疝中晚期。

4.生命體征的觀察：血壓進(jìn)行性升高，脈搏慢且洪大，呼吸深而

慢，提示腦疝前驅(qū)期。若腦疝發(fā)展迅速，呼吸可突然停止，急性后顱

內(nèi)凹血腫時(shí)呼吸變慢有提示枕骨大孔疝的意義。

二、護(hù)理要點(diǎn)

1.急救護(hù)理

⑴立即建立靜脈通路，同時(shí)快速靜脈滴注脫水藥，并配以激素應(yīng)

用。有時(shí)可合用速尿以加強(qiáng)脫水作用。

⑵協(xié)助做好手術(shù)準(zhǔn)備：根據(jù)醫(yī)囑立即備皮、備血，行藥物過(guò)敏試

驗(yàn)，準(zhǔn)備術(shù)前和術(shù)中用藥等。

⑶消除引起顱內(nèi)壓增高的附加因素：

①迅速清除嘔吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，保證氧氣

供給，防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧；

②保持正常穩(wěn)定的血壓，從而保證顱內(nèi)血液的灌注；

③保持良好的搶救環(huán)境，解除緊張，使之配合搶救，同時(shí)采取適

當(dāng)?shù)陌踩胧?，以保證搶救措施的落實(shí)；

④高體溫、水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等因素均可進(jìn)一步促使

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顱內(nèi)壓升高，應(yīng)予以重視。

⑷昏迷患者要保持呼吸道通暢，及時(shí)清除分泌物，必要時(shí)行氣管

切開(kāi)，防止二氧化碳蓄積而加重顱內(nèi)壓增高

⑸對(duì)呼吸驟停者，在迅速降顱壓的基礎(chǔ)上按腦復(fù)蘇技術(shù)進(jìn)行搶

救：呼吸支持：氣管插管或氣管切開(kāi)，加壓給氧，予呼吸氣囊或呼吸

機(jī)支持呼吸；循環(huán)支持：如心跳停止立即行胸外心臟按壓，保持心臟

泵血功能；藥物支持：遵醫(yī)囑給呼吸興奮劑、升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激

素等綜合對(duì)癥處理。

⑹嚴(yán)格記錄出人液量，注意電解質(zhì)平衡的情況。

2.術(shù)后護(hù)理

⑴與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行認(rèn)真交接，檢查意識(shí)、瞳孔及生命體征變化,

查看皮膚情況，查看手術(shù)記錄，了解手術(shù)經(jīng)過(guò)。

⑵體位：術(shù)后6h內(nèi)去枕平臥，頭偏向健側(cè)或半側(cè)臥位將床頭抬

高15°?30°,每2h更換體位1次。術(shù)后72h內(nèi)，取頭高位半坡臥

位，頭部保持中位，避免前屈、過(guò)伸、側(cè)轉(zhuǎn)，以免影響腦部靜脈回流,

盡量避免過(guò)度刺激和連續(xù)性護(hù)理操作。

⑶準(zhǔn)確執(zhí)行脫水治療，記錄24h出入量，保持水電解質(zhì)平衡。

⑷呼吸道管理：

①保持呼吸道通暢，定時(shí)更換體位，拍背協(xié)助排痰，及時(shí)清除口、

鼻腔及氣道內(nèi)異

②昏迷患者頭偏向一側(cè)，以免舌根后墜及嘔吐時(shí)誤吸；

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③鼻飼者注射前抬高床頭15°,以防食物返流入氣管引起肺部

感染；

④常規(guī)氧氣吸入3?5天，氧流量2~4L/mino

⑤人工氣道管理：氣管插管、氣管切開(kāi)護(hù)理2次/日，口鼻腔及

氣道用無(wú)菌鏡和吸痰管?chē)?yán)格分開(kāi)，防止感染；

⑥氣道濕化與促進(jìn)排痰：予霧化吸入、氣管內(nèi)滴藥等。

⑦加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力，減少探試，避免外來(lái)呼吸道疾病

的傳播引起交叉感染。

⑸引流管的護(hù)理：保持引流管通暢，留置腦室引流管的患者嚴(yán)格

掌握引流管的高度和流量，引流管低于穿刺點(diǎn)15cm為宜，密切觀察

引流物的顏色、性質(zhì)，每日引流量以不超過(guò)500ml為宜，并做好記錄。

⑹骨窗護(hù)理：減壓術(shù)患者一般行顱骨瓣去除或游離術(shù)，成為骨窗

或游離骨瓣，骨瓣去除后腦組織只有頭皮保護(hù)，易受壓，應(yīng)加金屬保

護(hù)；通過(guò)骨窗可觀察到顱內(nèi)壓的變化情況。

⑺高熱護(hù)理：遵醫(yī)囑給予物理降溫、藥物降溫或亞低溫治療（輕

中度低溫（30。。?35°C）能明顯改善腦缺血后腦神經(jīng)功能障礙，減

輕腦組織損害程度）。用亞低溫治療，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)體溫，加強(qiáng)皮膚護(hù)

理。

⑻飲食護(hù)理：清醒患者術(shù)后第2天鼓勵(lì)進(jìn)食；吞咽困難和昏迷者

術(shù)后第3天給予留置胃管，行胃腸外與胃腸內(nèi)聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)，保證患者營(yíng)

養(yǎng)的需要。

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⑼做好基礎(chǔ)護(hù)理：病室定期通風(fēng)換氣，進(jìn)行空氣消毒；口腔護(hù)理

2次/d,按時(shí)翻身叩背，及時(shí)吸痰，留置導(dǎo)尿管按尿管常規(guī)護(hù)理；康

復(fù)期協(xié)助指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。

三、指導(dǎo)要點(diǎn)

1.限制探視人員，保持病房安靜。

2.指導(dǎo)患者提高安全意識(shí)；告知運(yùn)動(dòng)時(shí)的注意事項(xiàng)，保證安全防

止外傷。

3.告知患者疾病治療過(guò)程中的注意事項(xiàng)，做好心理護(hù)理，保持患

者情緒穩(wěn)定。

4.避免劇烈咳嗽及用力排便。

5.進(jìn)行飲食指導(dǎo)。

6.指導(dǎo)患者或家屬繼續(xù)進(jìn)行肢體功能鍛煉。

7.對(duì)出院患者若帶有留置尿管、鼻飼管予以相應(yīng)的護(hù)理指導(dǎo)。

五、氣管切開(kāi)患者護(hù)理常規(guī)

一、觀察要點(diǎn)

1.注意傾聽(tīng)患者主訴，嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SpO2

變化，特別是氣管切開(kāi)術(shù)后三天的患者應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)巡視，床旁應(yīng)備氣

管切開(kāi)包。

2.觀察氣管分泌物的量及性狀。

3.觀察缺氧癥狀有無(wú)改善。

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4.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生：如出血、氣胸、縱隔氣腫、皮下

氣腫等。

二、護(hù)理要點(diǎn)

1.環(huán)境要求：病室空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)，保持室溫22?24度左

右，相對(duì)濕度60%。

2.儀表要求：工作人員在護(hù)理患者時(shí)要嚴(yán)格無(wú)菌操作，洗手，帶

口罩、戴手套。

3.正確吸痰，防止感染：

⑴首先要掌握好恰當(dāng)?shù)奈禃r(shí)機(jī)，一般是在床旁聽(tīng)到患者咽喉部

有痰鳴音；患者出現(xiàn)咳嗽或呼吸機(jī)氣道壓力升高有報(bào)警；發(fā)現(xiàn)氧飽和

度突然下降等情況時(shí)給予吸痰。

⑵先將吸痰管插入氣道超過(guò)內(nèi)套管1?2cm,再開(kāi)啟吸痰負(fù)壓，

左右旋轉(zhuǎn)邊退邊吸，切忌在同一部位長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)提插式吸痰，吸痰負(fù)

壓不能過(guò)大，以防損傷患者氣道粘膜；吸引時(shí)間一次不超過(guò)15秒。

⑶吸痰前后應(yīng)充分給氧，吸痰管吸一次換一根，順序?yàn)闅獾?、?/p>

腔、鼻腔。

⑷遵醫(yī)囑配置氣道濕化液，每24小時(shí)更換一次，氣管內(nèi)滴入水

份約200ml/日左右，平均每小時(shí)約10ml,可在每次吸痰前后給予。

4.手術(shù)創(chuàng)面的護(hù)理：在貼皮膚面以油紗布覆蓋，常規(guī)每日在嚴(yán)格

無(wú)菌操作下更換敷料兩次，并注意觀察切口愈合情況，有無(wú)感染等征

象及分泌物顏色，切口感染后分泌物多呈草綠色或銅綠色，一旦出現(xiàn)

應(yīng)及時(shí)進(jìn)行分泌物培養(yǎng)，以便指導(dǎo)臨床用藥。

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5.使用帶氣囊的氣管導(dǎo)管時(shí)，要隨時(shí)注意氣囊壓力，防止漏氣。

6.每日檢查套管固定是否牢靠，套管采用雙帶打手術(shù)結(jié)法固定，

松緊以能容一指為度。隨時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)支架，妥善固定呼吸機(jī)管道，

使氣管套管承受最小牽拉，防止?fàn)坷^(guò)度致導(dǎo)管脫出。

7.保持內(nèi)套管通暢（金屬導(dǎo)管）：是術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵。取出內(nèi)套

管的方法是，左手按住外套管，右手轉(zhuǎn)開(kāi)管上開(kāi)關(guān)后取出，以防將氣

管套管全部拔出。

8.維持下呼吸道通暢：保持室內(nèi)溫度和濕度，有條件者可用蒸汽

吸入療法。

9.保持口腔清潔、無(wú)異味，口腔護(hù)理每日兩次。

10.拔管：對(duì)于原發(fā)病以痊愈或減輕，喉梗已解除，作拔管準(zhǔn)備工

作一一試行堵管，可先堵1/3—1/2,觀察有無(wú)呼吸困難現(xiàn)象，觀察

24小時(shí)，呼吸通暢，可行完全性堵管，觀察24?48小時(shí)后拔管。對(duì)

于因非喉部疾病行氣管切開(kāi)者，如無(wú)氣管插管等喉部可能損傷的病史

者，可于呼吸功能衰竭糾正后，直接全堵管進(jìn)行觀察，并于24小時(shí)

后拔管。拔管1?2天內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察。

三、指導(dǎo)要點(diǎn)

1.吸痰前應(yīng)與患者進(jìn)行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊張。

2.佩帶氣管套管出院者，應(yīng)告之患者及家屬：

⑴不可取出外套管，注意固定帶是否固定牢固，以防套管滑出發(fā)

生意外。

⑵沐浴時(shí)防止水滲入氣管套管內(nèi)，教會(huì)患者及其家屬清潔消毒

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內(nèi)套管的方法，告訴患者氣管切開(kāi)術(shù)遲發(fā)性并發(fā)癥的癥狀和體征。

六、氣管插管患者護(hù)理常規(guī)

一、觀察要點(diǎn)

1.嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SpOz變化。

2.注意觀察導(dǎo)管插入的深度。

3.觀察氣管分泌物的性質(zhì)、顏色。

4.拔管后的觀察：⑴嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧

飽和度，觀察呼吸道是否通暢，呼吸交換量是否足夠，皮膚黏膜色澤

是否紅潤(rùn)，同時(shí)遵醫(yī)囑行血?dú)夥治?；⑵觀察有無(wú)喉頭水腫、黏膜損傷

等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。

二、護(hù)理要點(diǎn)

1.環(huán)境要求：病室空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)，保持室溫22?24度左

右，相對(duì)濕度60%。

2.儀表要求：工作人員在護(hù)理患者時(shí)要嚴(yán)格無(wú)菌操作，洗手，帶

口罩、戴手套。

3.無(wú)論是經(jīng)鼻腔或口腔插管均應(yīng)注意固定牢固，做好標(biāo)記；防止

口腔插管時(shí)牙墊脫落；注意導(dǎo)管插入的深度及插管與頭頸部的角度。

4.氣囊管理：定時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力，在給氣囊放氣前或拔除導(dǎo)管前,

必須清除氣囊上滯留物。

5.保持氣管插管通暢，及時(shí)有效的進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰：吸痰管吸一

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次換一根，順序?yàn)闅獾?、口腔、鼻腔；吸痰前后?yīng)充分給氧：一次吸

痰時(shí)間不超過(guò)15秒，吸痰過(guò)程中出現(xiàn)氣管痙攣、紫絹、躁動(dòng)不安等

情況應(yīng)停止吸痰，立即通知醫(yī)生處理。

6.根據(jù)患者的病情，遵醫(yī)囑給予適量的止疼藥或鎮(zhèn)靜藥。

7.氣道濕化：人工氣道建立后，上氣道的濕化、溫化功能缺失，

易導(dǎo)致痰液潴留、結(jié)痂等并發(fā)癥應(yīng)加強(qiáng)氣道濕化（遵醫(yī)囑配置氣道濕

化液，每24小時(shí)更換一次，氣管內(nèi)滴入水份約200ml/日左右，平均

每小時(shí)約10ml,可在每次吸痰前后給予）。

8.保持氣管插管局部清潔，固定氣管插管的膠布如被污染應(yīng)立即

更換，每天做口腔護(hù)理兩次。9.經(jīng)鼻或經(jīng)口插管拔管方法：

⑴原發(fā)病治愈應(yīng)適時(shí)拔管，并向患者做好解釋?zhuān)〉没颊吆献鳎?/p>

⑵如無(wú)禁忌癥，以床頭抬高30度以上為宜，以減少返流和誤吸;

⑶吸引氣管插管以上及經(jīng)口腔排出堆積在套囊以上的分泌物，因

其在套囊放氣后可被吸入到下呼吸道；

⑷吸入高濃度氧數(shù)分鐘（每分4飛L）,將套管內(nèi)氣體放出；

⑸將吸痰管放入氣管插管略超過(guò)其長(zhǎng)度，邊吸痰邊拔管，以防積

存在氣管內(nèi)套管周?chē)姆置谖锉徽`吸；

⑹拔管時(shí)在呼氣相將導(dǎo)管拔除，以便拔管后第一次呼吸是呼出氣

體，以免咽部分泌物吸入；⑺一旦導(dǎo)管拔除后，將患者頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，

防止口腔內(nèi)分泌物誤吸入氣道；

⑻拔管應(yīng)盡量在白天進(jìn)行，以便觀察病情與及時(shí)處理拔管后發(fā)生

的合并癥。

41

10.拔管后的護(hù)理：

⑴以口鼻（面）罩吸氧，以保證安全；

⑵4小時(shí)內(nèi)禁食，因?yàn)榇藭r(shí)聲門(mén)關(guān)閉功能及氣道反射功能不健全;

⑶禁止使用鎮(zhèn)靜劑，因在拔管后如有煩躁可能是缺氧的表現(xiàn)；

⑷予定時(shí)翻身、排背，鼓勵(lì)患者咳嗽、咯痰。

三、指導(dǎo)要點(diǎn)

1.做好患者及家屬的心理護(hù)理，消除焦慮恐懼感。

2.吸痰前應(yīng)與患者做好有效的溝通交流，減少患者的焦慮和緊

張。

3.為減少氣囊對(duì)氣管壁的壓力，在充氣時(shí)可采用兩種方法：最小

漏氣技術(shù)（MLT）*或最小閉合容積技術(shù)（MOV）*。

4.拔除導(dǎo)管前必須使用氣囊上滯留物清除技術(shù)。

5.拔管后鼓勵(lì)患者主動(dòng)咳嗽、咯痰。

*最小漏氣技術(shù)：套囊充氣后吸氣時(shí)容許不超過(guò)50毫升的氣體

從套囊與氣管壁間的空隙漏出。先把套囊注氣至吸氣時(shí)無(wú)氣體漏出，

然后以0.1毫升/次進(jìn)行套囊放氣，直到吸氣時(shí)有少量氣體漏出為止。

*最小閉合容積技術(shù)：套囊充氣后剛好吸氣時(shí)無(wú)氣體漏出。先把

套囊注氣至吸氣時(shí)無(wú)氣體漏出，然后以0.1毫升/次進(jìn)行套囊放氣，

聽(tīng)到漏氣聲后向套囊內(nèi)注氣0.1毫升/次，無(wú)漏氣即可。

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七、使用呼吸機(jī)患者護(hù)理常規(guī)

一、觀察要點(diǎn)

1.觀察神志、瞳孔、心率、血壓、Sp02變化；

2.評(píng)估患者的面色，肢體活動(dòng)，自主呼吸的力量；注意呼吸頻率、

節(jié)律、深淺度及自主呼吸與呼吸機(jī)輔助呼吸的配合情況。

3.觀察呼吸機(jī)工作是否正常，了解呼吸機(jī)報(bào)警原因，及時(shí)通知醫(yī)

生處理。

4.每日行動(dòng)脈血?dú)夥治觯私鈖H、PaO2、PaC02的變化，根據(jù)變

化調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。發(fā)現(xiàn)酸、堿中毒時(shí)，及時(shí)對(duì)癥處理。

5.觀察痰量及性狀，了解有無(wú)肺部感染或肺水腫等。

二、護(hù)理要點(diǎn)

1.保持管道連接緊密，各種導(dǎo)線、傳感線無(wú)松脫，確認(rèn)呼吸機(jī)工

作狀態(tài)。預(yù)設(shè)潮氣量(VT)6?8ml/kg,頻率(RR)16?20次/分，

吸/呼比(I：E)1：1.5-2,吸入氧濃度(FiOz)：40%?60%。

2.向清醒患者及家屬解釋使用呼吸機(jī)的目的，取得合作，消除恐

懼心理。

3.保持氣道通暢，及時(shí)吸痰，吸痰前后要予以3min純氧吸入，

以防止吸痰造成的低氧血癥；并妥善固定氣管內(nèi)插管或氣管套管；嚴(yán)

格無(wú)菌操作。

4.呼吸機(jī)通氣過(guò)度可導(dǎo)致血壓下降，未經(jīng)醫(yī)生同意護(hù)士不可任意

調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。

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5.保持濕化罐內(nèi)無(wú)菌蒸儲(chǔ)水或注射用水于正?？潭确秶鷥?nèi)。保持

吸入氣體溫度在32?34℃。

6.保持呼吸機(jī)管路中的集水杯方向向下，且處于最低點(diǎn)，以免集

水阻塞管路或流入患者氣道內(nèi)或返流入濕化罐。勤倒集水杯內(nèi)集水。

7.呼吸機(jī)管道一人一換，長(zhǎng)期帶機(jī)患者應(yīng)每周更換。每周沖洗呼

吸機(jī)上的過(guò)濾網(wǎng)。

8.呼吸機(jī)管道和人工氣道加接螺紋管，以免牽拉刺激引起氣道損

傷和人工氣道脫出。

9.注意患者體位的舒適度，避免人工氣道與患者氣管成角，避免

人工氣道扭曲、折迭、滑出或接頭松脫。

10.有心血管功能不良、血容量不足、局齡、原有低血壓、，易導(dǎo)

致低血壓，應(yīng)采取相應(yīng)措施，維持循環(huán)穩(wěn)定。

11.胸部物理治療每4小時(shí)一次。

12.遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，并在護(hù)理記錄上準(zhǔn)確記錄用法用量及患者

用藥后狀況。

13.呼吸機(jī)旁備簡(jiǎn)易人工呼吸器，如遇呼吸機(jī)功能喪失或停電，先

將氧氣管與簡(jiǎn)易人工呼吸器相連，按操作程序先用氣囊通氣，直至問(wèn)

題解決。

14.心理護(hù)理

⑴呼吸機(jī)通氣支持的患者，由于本身病情危重，加上環(huán)境的陌生

及呼吸機(jī)帶來(lái)的異常聲響、交流障礙、舒適改變等，易出現(xiàn)焦慮、恐

懼及不合作等心理問(wèn)題；部分患者在呼吸機(jī)治療過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)呼吸機(jī)

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心理依賴(lài)問(wèn)題。

⑵重視患者的心理問(wèn)題，理解與疏導(dǎo)，讓患者熟悉病房環(huán)境，了

解呼吸機(jī)治療的目的及配合方法，建立護(hù)患之間有效的溝通交流方

式，可備紙筆或?qū)懽职宓确钦Z(yǔ)言交流形式，鼓勵(lì)患者主動(dòng)加強(qiáng)自主呼

吸，爭(zhēng)取早日脫機(jī)。

三、指導(dǎo)要點(diǎn)

1.患者發(fā)生缺氧和呼吸困難時(shí)，如不能馬上找到原因，應(yīng)立即脫

開(kāi)呼吸機(jī)，用簡(jiǎn)易人工呼吸器輔助通氣。

2.注意保持濕化器中蒸儲(chǔ)水量，并及時(shí)清理呼吸機(jī)管道中的積

水。

3.吸痰前應(yīng)與患者進(jìn)行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊張。

八、深靜脈置管患者護(hù)理常規(guī)

一、觀察要點(diǎn)

1.觀察置管的長(zhǎng)度、時(shí)間，。

2.觀察局部皮膚有無(wú)紅、腫、滲液、分泌物等感染征象。

3.觀察患者生命體征變化，注意有無(wú)寒戰(zhàn)高熱等全身感染征象。

二、理要點(diǎn)

1.保持穿刺點(diǎn)皮膚的清潔、干燥，每日換藥一次，疑有污染隨時(shí)

更換。

2.妥善固定導(dǎo)管，導(dǎo)管各連接處用無(wú)菌紗布包裹，防止脫落。

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3.深靜脈測(cè)壓通道連接專(zhuān)用延長(zhǎng)管和三通，禁止連接頭皮針、肝

素帽。輸液通路連接處盡量少用頭皮針和肝素帽，一個(gè)肝素帽最多插

頭皮針2?3根，肝素帽3?5天更換一次；每次輸液完畢，不需維持

通道者，用肝素液和生理鹽水脈沖式正壓封管。

4.及時(shí)更換液體，測(cè)壓后及時(shí)打開(kāi)輸液通道，以避免血液回流引

起導(dǎo)管堵塞。

5.血管活性藥物應(yīng)單通道泵入，連接專(zhuān)用微泵延長(zhǎng)管在深靜脈管

近端；防止速度過(guò)快或過(guò)慢，影響藥物療效；如需快速輸液、輸血應(yīng)

直接連接三通，TPN、血液制品、普通液體不能在同一靜脈通道輸入。

6.拔除導(dǎo)管后按壓穿刺點(diǎn)5分鐘，防止出現(xiàn)局部血腫，用消毒液

消毒局部，并用無(wú)菌敷料覆蓋24小時(shí)以上。

三、指導(dǎo)要點(diǎn)

若深靜脈導(dǎo)管被血凝塊堵塞不通或呈半通狀態(tài)，立即用空針向外

抽吸，切勿將血凝塊沖入血管內(nèi)，否則易導(dǎo)致血栓栓塞；若回抽不通,

應(yīng)拔除導(dǎo)管。

九、胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)

一、觀察要點(diǎn)

1.嚴(yán)密觀察生命體征的變化。

2.觀察引流管是否通暢，引流液的量、顏色、性質(zhì)及水柱波動(dòng)范

圍。

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3.觀察引流管處傷口的情況。

4.拔管后觀察：有無(wú)胸憋、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、

皮下氣腫等癥狀。

二、護(hù)理要點(diǎn)

1.保持管道的密閉和無(wú)菌：使用前注意引流裝置是否密封，胸壁

傷口引流管周?chē)糜图啿及w嚴(yán)密，更換引流瓶時(shí)，必須先雙重夾

閉引流管，以防空氣進(jìn)入胸膜腔，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，防止感染。

2.體位：胸腔閉式引流術(shù)后常置患者于半臥位，以利呼吸和引流。

鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸運(yùn)動(dòng)，利于積液排出，恢復(fù)胸膜腔負(fù)

壓，使肺擴(kuò)張。

3.維持引流通暢：閉式引流主要靠重力引流，水封瓶液面應(yīng)低于

引流管胸腔出口平面60cm,任何情況下引流瓶不應(yīng)高于患者胸腔，以

免引流液逆流入胸膜腔造成感染;定時(shí)擠