腰椎間盤突出癥的診斷及其治療

腰椎間盤突出癥的診斷及其治療定義腰椎間盤突出癥，是指因腰椎間盤變性、破裂后髓核突出(或脫出)向側(cè)、后方或突至椎管內(nèi)致使相鄰神經(jīng)根遭受刺激或壓迫而出現(xiàn)腰痛、下肢放射痛等一系列臨床癥狀的疾病。多見男性青壯年。第2頁,共57頁，2024年2月25日，星期天腰椎間盤突出期的病理形態(tài)可有5種類型：

1．纖維環(huán)環(huán)狀膨出膨出在相鄰椎骨后緣之間，纖維環(huán)完整，不引起神經(jīng)根受壓。

2．纖維環(huán)局限性膨出纖維環(huán)局限性隆起，但纖維環(huán)完整，可產(chǎn)生臨床癥狀。3．椎間盤突出突出的髓核為很薄的纖維環(huán)所約束，有可能產(chǎn)生不同程度的癥狀。4．椎間盤脫出突出的髓核穿過完全破裂的纖維環(huán)，位于后縱韌帶之下，髓核可位于神經(jīng)根上、下方，或椎管前方正中處。

5．游離型椎間盤髓核穿過完全破裂的纖維環(huán)和后縱韌帶，游離于椎管內(nèi)甚至位于硬膜內(nèi)，刺激壓迫硬膜或神經(jīng)根。第3頁,共57頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)——(一)癥狀1．疼痛是腰椎間盤突出癥的主要癥狀。(1)腰背痛：椎間盤突出刺激外層纖維環(huán)及后縱韌帶中的椎竇神經(jīng)纖維產(chǎn)生疼痛；椎間盤突出較大刺激硬膜可產(chǎn)生硬膜痛。疼痛性質(zhì)一般為鈍痛、刺痛或放射痛；疼痛感部位較深，定位不準確。臨床可表現(xiàn)為急性腰痛、慢性持續(xù)性腰痛或反復(fù)發(fā)作性痛。(2)坐骨神經(jīng)痛：以L4—5及L5-S1多見，所以坐骨神經(jīng)痛為常見癥。這種疼痛呈放射性，多為單側(cè)，腹壓增加(如咳嗽、打噴嚏、大小便等)可使疼痛加重。(3)下腹部或大腿前側(cè)痛：高位腰椎間盤突出癥，刺激壓迫腰叢神經(jīng)根（L1、L2、L3）出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)根支配的腹股溝區(qū)或大腿內(nèi)側(cè)疼痛。低位腰椎間盤突出可出現(xiàn)腹股溝內(nèi)側(cè)及會陰部牽涉痛。第4頁,共57頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)——(一)癥狀2．間歇性跛行為髓核突出后繼發(fā)腰椎管狹窄所致。

3．麻木肢體麻木主要是突出的椎間盤刺激壓迫了脊神經(jīng)根內(nèi)的本體感覺和觸覺纖維之故，其范圍取決于受累神經(jīng)根。麻木與神經(jīng)根受壓程度無密切關(guān)系，但肌力下降麻木較重。

4．肌肉癱瘓腰椎間盤突出壓迫神經(jīng)根較嚴重時，可出現(xiàn)神經(jīng)麻痹、肌肉癱瘓。

5．馬尾神經(jīng)癥狀中央型髓核突出大，壓迫突出平面以下的馬尾神經(jīng)，主要表現(xiàn)會陰麻木、刺痛，排便及排尿障礙，陽痿及雙下肢坐骨神經(jīng)受累癥狀。嚴重者可出現(xiàn)大小便失控及雙下肢不全性癱瘓。第5頁,共57頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)——(二)體征1．步態(tài)急性期或神經(jīng)根壓迫明顯癥狀較重者，可出現(xiàn)身體前傾而臀部凸向一側(cè)的姿態(tài)下跛行。2．腰椎生理曲度改變脊柱側(cè)凸，多數(shù)凸向患側(cè)，也可凸向健側(cè)，主要是突出物與神經(jīng)根的相鄰關(guān)系有關(guān)。腰椎生理前凸減少、消失，甚至后凸。

3．壓痛和叩痛壓痛點主要位于棘突旁側(cè)2cm，壓痛點基本與病變椎節(jié)相一致，重壓后可沿坐骨神經(jīng)向下肢放射。叩痛以棘突處最明顯。第6頁,共57頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)——(三)特殊檢查直腿抬高試驗(straightlegraisingtest，SLRT)

檢查方法：病人仰臥，雙上肢置軀干兩側(cè)，兩下肢伸直。檢查者一手將病人足跟抬起，另一手保持膝關(guān)節(jié)伸直，緩慢抬高下肢，若在90°范圍內(nèi)產(chǎn)生下肢放射痛為陽性。一般在抬高15°～65°時即已產(chǎn)生疼痛，此時測量開始出現(xiàn)放射痛時直腿抬高的角度，小于30°者為強陽性，31°～60°者為陽性，61°～90°者為弱陽性。但目前臨床上常用的方法是直接寫明開始出現(xiàn)放射痛的角度，如右側(cè)下肢直腿抬高40°發(fā)生疼痛，即寫成：直腿抬高試驗右40°(一)，這樣更加具體明確。第7頁,共57頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)——(三)特殊檢查直腿抬高試驗發(fā)生機制坐骨神經(jīng)由腰4~5、骶1~3神經(jīng)組成，在椎管內(nèi)和硬膜內(nèi)以及椎間孔袖部都有一定活動度。直腿抬高30°以前處于靜止狀態(tài)，僅坐骨神經(jīng)束部向遠端移動，直腿抬高至30°時．坐骨神經(jīng)開始緊張，逐漸抬高至75°時．則牽拉神經(jīng)根移動2～8mm。據(jù)Breig觀察，在尸體上顯露腰椎管、硬膜囊和腰骶神經(jīng)根，在屈髖伸膝時，腰骶神經(jīng)根和骶神經(jīng)從緊張。并有下降前移。當直腿抬高由30°~75°時，神經(jīng)根前移的范圍為：腰4為1.5mm，腰5為3.0mm,骶1為4.0mm。因此，正常人在仰臥位下肢完全伸直，被動抬高70°~120°(通常為90°)時，腘窩僅有不適感而無疼痛。在腰椎間盤突出癥中，突出的髓核壓迫神經(jīng)根，使其處于固定或半固定狀態(tài)，此時再將下肢伸直抬高，因神經(jīng)根難以向遠端移動而受牽拉。加之神經(jīng)根已有炎癥改變．敏感性增強，因此產(chǎn)生疼痛(如下圖)．第8頁,共57頁，2024年2月25日，星期天直腿抬高加強試驗(一)方法直腿抬高試驗陽性時．將抬高伸直的患肢下落約5°，疼痛消失后，將足快速背伸，若出現(xiàn)下肢放射痛為陽性。第9頁,共57頁，2024年2月25日，星期天直腿抬高加強試驗意義本試驗可區(qū)別直腿抬高試驗陽性的原因，究竟是因為椎管內(nèi)因素(坐骨神經(jīng))還是椎管外因素所斂。因為直腿抬高時，不僅使坐骨神經(jīng)緊張，甚至位移2～8mm；而且也使椎管外因素中，臀大肌、闊筋膜張肌、髂脛束和腘繩肌緊張、拉長，有時還會拉動腰骶關(guān)節(jié)，甚至骶髂關(guān)節(jié)也受一定影響。因此，上述諸因素有病變時，直腿抬高試驗都可產(chǎn)生陽性，尤其是直腿抬高小于30°～40°時，故應(yīng)注意鑒別。在直腿抬高加強試驗中，足背伸時只是增加了坐骨神經(jīng)和腓腸肌的張力，故椎管內(nèi)病變可產(chǎn)生下肢根性痛。但是背伸時對上述椎管外諸因索毫無影響。故直腿抬高加強試驗一定是陰性(如圖)。第10頁,共57頁，2024年2月25日，星期天屈頸試驗

(Lindner征、Hepu征、Sot0—Hall征)病人仰臥，四肢自然放平，主動或被動前屈頸部，使下頜觸及胸骨上凹，若出現(xiàn)下肢放射痛，為陽性。機制：頸部屈曲，脊髓在椎管內(nèi)上移1．0～2．0cm，同時牽拉神經(jīng)根，硬脊膜上移，若腰骶神經(jīng)被突出的髓核卡壓并有炎性改變，就會產(chǎn)生疼痛(如右圖)。

第11頁,共57頁，2024年2月25日，星期天頸靜脈壓迫試驗(Naffziger征)方法病人仰臥，四肢自然放平，檢查者用手指壓迫頸內(nèi)靜脈l～2min，發(fā)生根性放射痛者為陽性。也可用血壓計袖帶纏繞頸部后，加壓至5.3～8.0kPa(40～60mmHg)，立刻出現(xiàn)下肢根性放射痛為陽性。值得注意的是:本試驗有其有害的一面，老年人或有動脈硬化、高血壓病者最好不作此項檢查，有可能誘發(fā)腦出血。另外，用手指壓迫頸內(nèi)靜脈，若恰巧壓在頸動脈竇上則可發(fā)生血壓下降、心率變慢，甚至猝死。

第12頁,共57頁，2024年2月25日，星期天仰臥挺腹試驗

附：咳嗽試驗方法病人仰臥位，雙上肢置于軀干兩側(cè)，囑病人以枕部和兩足跟為支點，用力挺起腹部，使腰背部、臀部離開床面，若發(fā)生下肢放射痛為陽性。若疼痛不明顯，可囑病人在挺腹時深吸氣，用力咳嗽或檢查者用手擠壓腹部，出現(xiàn)疼痛者亦為陽性。機制：仰臥挺腹時腹內(nèi)壓力增加，導(dǎo)致腦脊液壓力和椎管內(nèi)壓力增高，壓迫或刺激病變神經(jīng)根，故產(chǎn)生疼痛。此試驗為國內(nèi)史可任等所首創(chuàng)。第13頁,共57頁，2024年2月25日，星期天脊柱后伸擠壓試驗方法病人站立位，檢查者一手拇指壓在患處，通常位于腰4~5或腰5~骶1椎旁一橫指處，另一手通過病人患側(cè)腋下托住前胸上部，使病人脊柱被動地向患側(cè)后方背伸，若出現(xiàn)腰背痛和下肢放射痛則為陽性。此時病人屈髖、屈膝、彎腰下蹲時則癥狀緩解，提示為可復(fù)性腰椎間盤突出。否則，為不可復(fù)性腰椎間盤突出。機制：此試驗為動力性椎管容積減少的體征，病人腰部后伸時，椎間盤突出加重，加上黃韌帶肥厚、松弛或成皺褶，椎管容積相對減小，壓迫神經(jīng)根，產(chǎn)生癥狀或使癥狀加重。屈髖下蹲位椎管容積相對變大，椎間盤內(nèi)壓降低，突出部位的纖維環(huán)、髓核回縮，減輕了對神經(jīng)根的擠壓，故癥狀緩解。第14頁,共57頁，2024年2月25日，星期天股神經(jīng)牽拉試驗(一)方法病人俯臥，兩下肢伸直。檢查者一手按壓骨盆，另一手將一側(cè)下肢抬起，使膝關(guān)節(jié)屈曲，髖關(guān)節(jié)過伸，若產(chǎn)生腹股溝或大腿前方和小腿前內(nèi)側(cè)放射痛．為陽性。

(二)發(fā)生機制股神經(jīng)主要由腰3~4神經(jīng)根組成。由腹股溝下行至大腿的前內(nèi)方。肌支至股四頭肌、縫匠肌等；皮支支配大腿前方、前內(nèi)方和小腿前內(nèi)側(cè)等。病人俯臥位，屈膝，髖關(guān)節(jié)過伸．股神經(jīng)緊張．若股神經(jīng)受壓或受刺激并已有炎癥改變．就會產(chǎn)生大腿前方和小腿前內(nèi)方的放射痛。

(三)臨床意義以往認為此試驗在腰1~2、腰2~3、腰3~4椎間盤突出癥時陽性。腰4~5和腰5~骶1椎間盤突出癥為陰性。近來有人報道．股神經(jīng)牽拉試驗不僅可用于診斷高位腰椎間盤突出癥，還可用于診斷腰4~5椎間盤突出癥。第15頁,共57頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)——(三)影像學(xué)檢查1．X線片前正位片顯示，腰椎側(cè)彎，彎度最大點常與突出間隙相一致。第16頁,共57頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)——(三)影像學(xué)檢查X線片側(cè)位片可見腰椎生理前突減少，前窄后寬或前后徑均變窄，椎體后緣唇樣增生、椎間隙狹窄等。第17頁,共57頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)——(三)影像學(xué)檢查CT檢查第18頁,共57頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)——(三)影像學(xué)檢查CT檢查第19頁,共57頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)——(三)影像學(xué)檢查CT檢查主要征象為：①椎間盤后緣局限性突出；②突出物CT值高于硬膜囊；③硬膜囊及神經(jīng)根鞘、袖出現(xiàn)壓跡、變形及移位；④可合并黃韌帶肥厚，小關(guān)節(jié)增生肥大，椎管及側(cè)隱窩狹窄，骨贅形成等。第20頁,共57頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)——(三)影像學(xué)檢查MRI檢查此檢查可同時獲得三維影像的新技術(shù)，不僅可用于診斷（陽性率可達98％以上)，更為重要的是用于定位及分辨“退變”、“突出”、“脫出”、“游離”等。椎管造影陽性準確率達90％以上，可明確神經(jīng)受壓部位、程度與范圍。硬膜囊受壓征象表現(xiàn)為弧形壓跡，造影劑中斷或密度減低；神經(jīng)根受壓征象表現(xiàn)為神經(jīng)根袖縮短或消失，神經(jīng)根袖變扁或變粗，神經(jīng)根袖抬高壓跡等。第21頁,共57頁，2024年2月25日，星期天診斷標準(1)腰痛、下肢痛：呈典型的腰骶神經(jīng)根分布區(qū)域的疼痛，常表現(xiàn)下肢痛重于腰痛。

(2)按神經(jīng)分布區(qū)域表現(xiàn)肌肉萎縮、肌力減弱、感覺異常和反射改變四種神經(jīng)障礙體征中的兩種征象。

(3)神經(jīng)根張力試驗：一般陽性，如直腿高抬試驗陽性、股神經(jīng)牽拉試驗陽性。

(4)影像學(xué)檢查：X線片、CT、MRI或特殊造影等異常征象與臨床表現(xiàn)一致。第22頁,共57頁，2024年2月25日，星期天腰椎間盤突出癥的定位診斷一L5-S1椎間盤突出：①骶髂關(guān)節(jié)上方、髖關(guān)節(jié)、大腿與小腿后外側(cè)及足背疼痛；②小腿后外側(cè)包括外側(cè)足趾麻木；③足與趾跖屈力減弱；④小腿三頭肌無力或萎縮；⑤跟腱反射減弱或消失；⑥L5-S1棘突旁有明顯壓痛叩痛。L4—5椎間盤突出：①骶髂關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)及小腿后側(cè)痛，并放射至小腿前外側(cè)、足背及足趾；②小腿外側(cè)或足背包括足趾有麻木感；③足趾背伸力減弱；④跟腱反射可無改變或減弱；⑤L4棘突旁有壓痛點。第23頁,共57頁，2024年2月25日，星期天腰椎間盤突出癥的定位診斷二L3—4椎間盤突出：①疼痛在骶髂關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)大腿后外側(cè)，并向大腿前方及小腿前內(nèi)側(cè)放射；②小腿前內(nèi)側(cè)麻木；③膝反射減弱或消失；④L3棘突旁有壓痛；⑤膝關(guān)節(jié)伸展力減弱；⑥髖關(guān)節(jié)過伸試驗或股神經(jīng)牽拉試驗陽性。

L2-3，椎間盤突出：①臀部和大腿外側(cè)出現(xiàn)感覺麻木或過敏；②股四頭肌肌力減弱；③膝反射減弱。L1—2椎間盤突出：①L2神經(jīng)根受壓，大腿外側(cè)或前外側(cè)疼痛；②大腿前內(nèi)側(cè)近端疼痛，感覺減退；③神經(jīng)根受累區(qū)域麻木；④屈髖肌力減弱，內(nèi)收肌反射減弱。第24頁,共57頁，2024年2月25日，星期天腰椎間盤突出癥的定位診斷三T12-L1，椎間盤突出：①L1神經(jīng)根受壓，腹股溝區(qū)或大腿前外側(cè)區(qū)疼痛；②神經(jīng)根支配區(qū)域麻木、痛覺減退；③下腹壁反射或提睪反射減弱或消失。中央型腰椎間盤突出：①L4—5、L5-S1多見；②腰背痛、雙側(cè)大腿及小腿后側(cè)疼痛；③雙側(cè)大腿、小腿后側(cè)、足底及會陰區(qū)麻木；④膀胱及直腸括約肌無力或麻痹；⑤踝反射和肛門反射消失。第25頁,共57頁，2024年2月25日，星期天腰椎間盤突出癥的鑒別診斷1．腰椎管狹窄癥患者可有腰痛并放射痛癥狀，嚴重者尚可出現(xiàn)大、小便功能障礙，最典型的癥狀是間隙性跛行，主訴多，體征少，其最有臨床意義的體征是腰后伸試驗陽性。必須注意的是，臨床上常見腰椎管狹窄與椎間盤突出同時存在，必要時作脊髓造影或CT檢查明確診斷。

2．馬尾腫瘤臨床上易與中央型腰椎間盤突出癥相混淆。兩者共同之處在于多根性或馬尾神經(jīng)損害，雙下肢及膀胱直腸癥狀，腰部劇痛及活動障礙等；不同之處是馬尾腫瘤表現(xiàn)之腰部呈持續(xù)性劇痛，夜間尤甚，甚至非用強止痛劑而不能使患者人眠，多呈進行性加劇，雖經(jīng)各種治療仍無法緩解。脊髓造影提示碘柱完全中斷呈倒杯狀；腰穿脊液中蛋白含量增高，潘氏試驗陽性。而中央型腰椎間盤突出者一般平臥休息后腰腿痛癥狀緩解，夜間多明顯減輕。第26頁,共57頁，2024年2月25日，星期天腰椎間盤突出癥的鑒別診斷3．腰椎結(jié)核患者腰痛,少數(shù)有神經(jīng)根激惹癥狀，也可合并截癱，但結(jié)核患者多有全身癥狀：如消瘦、低熱、盜汗,血沉快，x線片示骨質(zhì)破壞，椎間隙變窄，椎旁膿腫影等改變。4．骶髂關(guān)節(jié)病變較為常見的有結(jié)核、致密件骨炎、類風濕關(guān)節(jié)炎、勞損等。患者可有一側(cè)腰痛，臀部及大腿外側(cè)痛或不適，跛行及直腿抬高受限等癥狀，類似腰椎間盤突出癥，但疼痛放射不到小腿及足部，無肌力、感覺和反射的改變，壓痛點在骶髂關(guān)節(jié)而不在棘突旁。第27頁,共57頁，2024年2月25日，星期天腰椎間盤突出癥的鑒別診斷5．腰椎滑移癥坐骨神經(jīng)痛多為雙側(cè)，晚期常有馬鞍區(qū)麻木，下肢無力，腰椎前突增加。腰椎側(cè)、斜位片可見椎弓崩裂或腰椎滑移影像。6．梨狀肌綜合征梨狀肌損傷多因下肢外展、外旋或內(nèi)旋等猛烈動作所致。其癥狀與椎間盤突出癥很類似，但患者無腰痛及脊柱體征，在梨狀肌局部有明顯壓痛及放射痛，直腿抬高60以后疼痛減輕，局部疼痛消失；梨狀肌阻滯后疼痛消失。7.股骨頭缺血性壞死第28頁,共57頁，2024年2月25日，星期天治療——藥物(1)非甾體類抗炎藥：如消炎痛25mg口服，萘普生0.2g口服，1日3次；扶他林25mg，1日2次等。(2)脫水劑：腰椎間盤突出癥急性期神經(jīng)根水腫疼痛較重者，可用脫水劑配合糖皮質(zhì)類固醇藥物，減輕神經(jīng)根水腫。常用20％甘露醇250ml加地塞米松10mg靜脈滴注，每日1-2次，連用3-5天。(3)神經(jīng)營養(yǎng)藥：B族維生素、ATP、甲鈷銨等。常用處方：20%甘露醇250ml快速靜滴，每天1次生理鹽水250ml+25%硫酸鎂10ml+654-2針10mg+地塞米松5—10mg，靜脈滴注，每天1次。上藥連用3~5天。第29頁,共57頁，2024年2月25日，星期天治療——中藥外用(1)中藥熏蒸：可選大黃、桂枝、生草烏、當歸、威靈仙、五加皮各30G水煎先熏后洗腰部，1日3次，每劑可用2天。熏蒸一號方適用于頸、肩、腰、腿痛屬于寒濕型者羌活、獨活、威靈仙、伸筋草、桑寄生、赤芍、川芎、紅花、絡(luò)石藤、川斷、生川烏、生草烏、土元、肉桂、、生南星、透骨草等熏蒸二號方適用于頸、肩、腰、腿痛屬于濕熱型者蒼術(shù)、黃柏、牛膝、苡仁、木瓜、絡(luò)石藤、梔子、木通、澤瀉、連翹、海桐皮、威靈仙15g、桑枝15g生南星12g等適用于跌打損傷、瘀血腫痛者當歸、川芎、乳香、蘇木、沒藥、土元、三七、陳皮10g落得打12g、透骨草12g蒲黃、五靈脂10g、山柰6g第30頁,共57頁，2024年2月25日，星期天其它處方供參考中藥熏蒸治風濕的配方川烏20克,羌活20克,獨活20克,姜黃15克,牛膝20克,靈仙25克,老鸛草30克,杜仲20克,寄生20克,桂支20克,細辛15克.薏苡仁30克,外用,有毒,嚴禁內(nèi)服.處方一：草烏15克川烏15克透骨草15克杜仲15克牛膝15克金鳳花15克紅花10克蜂房10克土蟲10克附子10克干姜10克細辛10克花椒10克功能：祛風除濕，舒筋活血，溫經(jīng)補腎止痛。主治病癥：(1)腰間盤突出及軟組織勞損性腰、背、腿痛。(2)腰、臀、腿部骨折及嚴重的軟組織損傷后遺癥。(3)骨質(zhì)增生性慢性腰痛。損傷性增生性踝膝關(guān)節(jié)病。(4)慢性虛寒性胃腸性腹痛及慢性盆腔炎、痛經(jīng)等病癥。處方二：川烏15克草烏15克麻黃15克透骨草15克桂枝20克桑枝20克白芍20克葛根20克蜂房10克紅花10克土蟲10克附子10克干姜10克功能：舒筋活血祛風，散寒溫經(jīng)止痛。主治病癥：(1)頸椎病、肩周炎及顧肩部軟組織勞損性頸肩痛。(2)頸、肩、臂部骨折及嚴重軟組織損傷后遺癥。(3)損傷性增生性肩肘腕關(guān)節(jié)病痛。治療一人次一般30至40分鐘即可，一付藥可連續(xù)使用10至15人次。處方三:

川烏30克草烏30克細辛20克全蝎20克地龍30克蛇床子30克紅花20克桂枝50克寄生50克透骨草50克主治：主要用于類風濕性關(guān)節(jié)炎及風濕性頸肩腰腿痛等病癥的熏洗外用。注意：處方有毒，嚴禁內(nèi)服。第31頁,共57頁，2024年2月25日，星期天治療——中藥外用(2)中藥貼敷處方：三七、大黃、三棱、莪術(shù)、生川烏、生草烏、生南星、白芷、馬錢子、花椒、乳香、沒藥等將上藥粉成細面，用醋調(diào)成藥面，貼敷患處。第32頁,共57頁，2024年2月25日，星期天治療——麻醉下手法大推拿(三位八法)適應(yīng)證：腰椎間盤突出癥(中央型、游離型者除外)青壯年患者，年老骨質(zhì)疏松者除外。一般患者送手術(shù)室行硬膜外麻醉，效果滿意后先行電動骨盆牽引約10分鐘，牽引重量約與體重等同稍大，之后按以下步驟進行操作：仰臥位：①拔伸牽引法：若無電動骨盆牽引，可令患者俯臥兩助手分別握腋部和踝部作對抗牽引，持續(xù)3～5分鐘。②屈髖屈膝法：患者仰臥，術(shù)者一手握踝部，另一手扶膝部，以爆發(fā)力將髖膝關(guān)節(jié)急速屈曲到最大限度，再快速伸直下肢，左右側(cè)各8次。③直腿抬高法：將下肢直腿抬高，達到最高位置時再將踝關(guān)節(jié)強力背屈，使坐骨神經(jīng)受到牽拉，左右腿腳各8次。側(cè)臥位：④伸腰拉腿法：患者側(cè)臥，術(shù)者一手按住腰骶關(guān)節(jié)，另一手握踝部，迅速拉腿向后，另一手同時用力把腰推向前突，左右側(cè)各做8次。⑤斜扳法：患者側(cè)臥，臥側(cè)下肢伸直，另一下肢屈曲放于對側(cè)小腿上，術(shù)者一手置肩前郎，另一手按髂翼，雙手同時用力推肩向后，骨盆向前，使脊柱發(fā)生扭轉(zhuǎn)，此時可聽到小關(guān)節(jié)擺動的“咔嗒”聲音，左右側(cè)各做1次。俯臥位：⑥抬腿運腰法：患者俯臥，術(shù)者用一手臂托起雙腿，另一手按腰部，使腰部過伸，將雙下肢按順反時針方向各轉(zhuǎn)搖8圈。⑦按壓法：患者俯臥，胸部和骨盆下各墊一枕，使腹部騰空，可令兩助于分別握腋郎和踝部，作對抗牽引，術(shù)者雙掌重疊快速用力按壓椎間盤部位，持續(xù)2分鐘。⑧抖腰法：患者俯臥，雙手抓住床頭，胸部墊枕，術(shù)者立于整復(fù)床上患者足側(cè)，雙手握踝部。在用力牽引的同時，進行上下抖動，5—6次。大推拿術(shù)后，要求患者絕對臥床2周—3周，在臥床期間可鼓勵患者做腰部背伸、直腿抬高、雙腿蹬車等功能鍛煉。第33頁,共57頁，2024年2月25日，星期天治療——腰椎牽引療法作用：減輕椎間盤壓力、促進炎癥消退、解除肌肉痙攣及腰椎后關(guān)節(jié)負載，改變突出物與神經(jīng)根位置關(guān)系。1)電動骨盆牽引：牽引力時以40Kg左右為宜，每天2-3次，每次20-30分鐘。若牽引后有個別患者癥狀反而加重者，則不宜繼續(xù)牽引，因其神經(jīng)根可能粘連嚴重或是突出物在神經(jīng)根內(nèi)側(cè)。2)持續(xù)牽引法：患者臥硬板床，床尾抬高15，套上骨盆牽引帶，負重15kG，腰下可墊一薄枕，持續(xù)牽引時間越長越好，最好能24小時持續(xù)牽引，牽引時間3周左右。3)三維立體電腦牽引床牽引：在電腦控制下，依椎間盤突出部位調(diào)整牽引方向(三維)，快速牽引力使髓核回納或使神經(jīng)根粘連松解。術(shù)后臥硬板床3—4周。

4)自身體重垂直牽引：利用自體體重牽引，以達使髓核回納，如吊單杠、門框、倒掛等。第34頁,共57頁，2024年2月25日，星期天治療——針灸療法

基本取穴：腎俞、白環(huán)俞、環(huán)跳、承扶、殷門、委中、陽陵泉。配穴：夾脊腰2—5、上髎、次髎、秩邊、承山、懸鐘、昆侖、足臨泣、阿是穴。方法：每次選用8—10個穴位，用強刺激或中等刺激，使麻電感向遠端放射。留針20分鐘，1日1次，10天1療程，最多不超過3個療程，療程之間間隔2～3日。第35頁,共57頁，2024年2月25日，星期天治療——拔罐療法1）留罐：在治療部位上留置一定時間，一般留罐10——15份鐘，大而吸力強的火罐5—10分鐘，小而吸力弱的時間宜長些。2）閃罐：火罐吸住后，立即拔下，反復(fù)多次，以皮膚紅為度。3）走罐：在治療部位和火罐底，一手扶罐體，在皮膚上、下左、右慢慢移動，到皮膚潮紅或有出現(xiàn)瘀血為止。4）針罐：即扎上針后再拔罐，以增強療效。第36頁,共57頁，2024年2月25日，星期天治療——小針刀療法腰椎間盤突出癥伴有腰部肌肉痙攣疼痛，或腰部神經(jīng)因肌肉盤膜痙攣受到卡壓引起疼痛麻木者，可用小針刀治療，用小針刀椎間孔內(nèi)外口，切割椎間孔出口受卡壓神經(jīng)根的韌帶，以緩解疼痛，取得了較好的效果，但非經(jīng)驗充足者不要輕易嘗試。第37頁,共57頁，2024年2月25日，星期天針刀治療腰椎間盤突出癥方法病人取俯臥位，腹下墊枕，使腰椎生理曲度變淺或稍后凸。①根據(jù)癥狀結(jié)合CT或X線片，在突出間隙的上棘突下緣水平旁開2～2.5cm左右垂直進針刀，觸及腰椎后關(guān)節(jié)時標記好此時的進針深度，以備下一步治療參考，并對小關(guān)節(jié)囊、骨纖維管等進行松解。②在突出間隙的正中垂直進針，對棘上、棘間韌帶行提插切割及疏通剝離法。注意進針深度不超過①中到達后關(guān)節(jié)之深度。③在突出間隙中線旁開3.5～4cm處進針刀，對橫突尖、橫突間肌和橫突間韌帶松解,邊松解邊向內(nèi)移動刀刃緊貼橫突下緣松解整個橫突間隙。腰部其它節(jié)段如有壓痛點也均按上述方法施治，術(shù)畢運用“側(cè)扳腰”和“伸扳腰”手法進行復(fù)位。④對臀腿部其它有明顯壓痛和條索狀物的部位松解，然后運用“扳腿”手法治療。第38頁,共57頁，2024年2月25日，星期天腰椎間孔內(nèi)、外口針刀松解經(jīng)上述治療后如患者仍有下肢放射性麻木疼痛、直腿抬高受限則行椎間孔外口松解。在突出間隙中線旁開4～5cm處向內(nèi)傾斜進針，觸及橫突時稍退針，加大傾斜角度，使刀刃移至橫突根部時，緊貼橫突根部下緣繼續(xù)深入達椎間孔外口，稍前移刀刃緊貼骨面滑到下關(guān)節(jié)突前緣，刀刃平行下關(guān)節(jié)突前緣緊貼骨面切割松解椎間孔外口后壁l～2刀，再旋轉(zhuǎn)90°平行椎下切跡緊貼骨面切割松解l～2刀。手下感松動后出針刀。雙下肢痛者兩側(cè)均松解，單側(cè)痛者僅松解患側(cè)。經(jīng)此治療后如患者下肢仍有癥狀，再加做椎間孔內(nèi)口松解。以突出間隙的正中為進針點，刀刃向外傾斜10~15°試探進針，觸及小關(guān)節(jié)后調(diào)整刀刃緊貼上關(guān)節(jié)突前內(nèi)緣滑進約2~4mm，緊貼骨面提插切割1~2刀，手下感松動后出針刀。松解椎間孔時注意不離骨面進行小幅提插切割，邊進針邊詢問患者感覺，如有疼痛或放電感應(yīng)立即停止，并調(diào)整刀口1~2mm后繼續(xù)治療，以免誤傷血管和神經(jīng)；松解后將患肢被動直腿抬高90°3次。第39頁,共57頁，2024年2月25日，星期天治療——溫銀針軟組織松解術(shù)操作示意圖第40頁,共57頁，2024年2月25日，星期天治療——溫銀針軟組織松解術(shù)(一) 操作方法：患者取俯臥位(腰部)，側(cè)臥位(臀部)或仰臥位(髖前側(cè)部)1. 腰部：髂后上棘內(nèi)側(cè)緣與髂嵴后1/3肌附著處沿骨盆髂嵴緣弧形布針兩行，針距為1.0-1.5cm，每行約為6-8枚針即可。腰椎3-骶椎2棘突旁椎板處，及骶骨背面沿棘突旁1.0-2.0CM直線布針兩行，針距為1.0-1.5cm，每行約為5-6枚垂直進針。腰椎2-4橫突處每處布針兩枚，橫向斜刺至橫突背面及末端.。2. 臀部：根據(jù)病損治療需要，于上述各壓痛部位布針。臀中小肌、髂脛束髂骨翼附著處(12枚)分三行直刺達骨膜。坐骨大孔內(nèi)上緣(8枚)分二行向前上斜刺達骨膜。股骨轉(zhuǎn)子間窩(8枚)分二行向前下斜刺達關(guān)節(jié)囊。髂后下棘與骶髂關(guān)節(jié)外緣(8枚)分二行向內(nèi)前方斜刺達骨膜。坐骨結(jié)節(jié)上部(6枚)分二行呈弧形直刺達骨膜。大粗隆尖端部(4枚)直刺達骨膜。3. 髖前部：恥骨上支(6枚)恥骨下支(4枚)分二行沿股內(nèi)收肌走行向內(nèi)后方斜刺達骨膜。小粗隆(6枚)分二行于腹股溝韌帶中點下3cm外側(cè)向后上方斜刺達骨膜。髂前上棘外下沿闊筋膜張肌與髂脛束布針(8枚)直達骨膜。第41頁,共57頁，2024年2月25日，星期天治療——溫銀針軟組織松解術(shù)注意事項1. 腰腿痛患者通常包含腰椎管內(nèi)病變和椎管外軟組織損害兩個發(fā)病因素。銀質(zhì)針松解術(shù)主要針對腰臀部軟組織損害性病變，臨床治療的指征為腰椎管內(nèi)硬膜囊外與神經(jīng)根鞘膜外的無菌性炎癥得到緩解或控制，才能取得最佳的效果。2. 治療部位的選擇因人而宜，依據(jù)病情輕重、壓痛部位多少而定。腰痛為主者僅選擇腰部各壓痛區(qū)進針即可，腰臀痛或腰腿痛患者往往要選擇腰部、臀部甚至還要加髖前部諸壓痛區(qū)域，才能消除疼痛。治療順序是腰,臀,髖前。間隔時間為1-2周，因銀質(zhì)針治療之肌肉在1-2周內(nèi)處于肌無力狀態(tài)，所以不能連續(xù)的治療，必須給予所治肌肉恢復(fù)正常功能狀態(tài)的時間。3. 腰臀部軟組織做銀質(zhì)針療法后，2-4周之內(nèi)不能進行腰背肌功能鍛煉。這段時間松解的肌肉處于功能低下狀態(tài)需要積聚能量，充分修復(fù)。大運動量鍛煉是不適宜的，僅允許漫步或做些床上關(guān)節(jié)運動。第42頁,共57頁，2024年2月25日，星期天治療——神經(jīng)阻滯療法(1)局部浸潤阻滯：腰部疼痛較重或神經(jīng)通路有明顯壓痛點者，可選用局部浸潤阻滯，常用地塞米松5mg或曲安萘德10mg，1％利多卡因5—10ml。每周1次，3-5次為1療程。

(2)硬膜外阻滯：腰部疼痛伴有下肢放射痛急性發(fā)作者，可選用本法。穿刺點根據(jù)突出部位選擇，在病變間隙或上下間隙均可，常用體位病變側(cè)在下，操作完畢后保持體位半小時。藥物常用利美達松加利多卡因混合液，7-10天1次，4次1個療程。也可用連續(xù)硬膜外阻滯或硬膜外滴注(3)骶管阻滯：L5-S1：椎間盤突出可選本法。用藥及療程同硬膜外阻滯。阻滯后應(yīng)常規(guī)病側(cè)在下側(cè)臥6小時以上。第43頁,共57頁，2024年2月25日，星期天治療——膠原酶溶盤術(shù)又稱“髓核溶解術(shù)”，“化學(xué)溶核術(shù)”，“髓核化學(xué)溶解療法”等。但膠原酶不僅溶解髓核，同時也溶解纖維環(huán)中的膠原纖維，而且突出物往往也不單是髓核，可以是纖維環(huán)甚至還有軟骨板。所以宋文閣等認為“膠原酶溶盤術(shù)”較妥當。

膠原酶治療前，椎間盤向側(cè)后突出

膠原酶治療后一年復(fù)查，突出物基本消失第44頁,共57頁，2024年2月25日，星期天治療——膠原酶溶盤術(shù)適應(yīng)證(1)臨床診斷明確、保守治療無效的慢性頸、胸、腰椎間盤突出癥(2)急性和亞急性頸、胸、腰椎間盤突出癥(3)大型和游離型腰椎間盤突出癥(盤內(nèi)法列為禁忌證)。(4)側(cè)型和極外側(cè)型腰椎間盤突出癥。(5)合并輕度骨性椎管狹窄未出現(xiàn)神經(jīng)卡壓和馬尾神經(jīng)綜合征。臨床實踐表明，下列患者也有比較滿意的療效；輕度腰椎滑脫癥；腰椎管輕度狹窄或神經(jīng)根管輕度狹窄同時伴有椎間盤突出；手術(shù)失敗或復(fù)發(fā)、或術(shù)后癥狀改變不明顯或脊柱鏡切吸不全的病人仍有髓核后突壓迫神經(jīng)根被CT或MRI證實；髓核或后縱韌帶部分鈣化者。第45頁,共57頁，2024年2月25日，星期天治療——膠原酶溶盤術(shù)禁忌癥1、非椎間盤突出所致腰椎間管狹窄或神經(jīng)根管狹窄；2、突出的椎間盤嚴重鈣化；3、嚴重的雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄或病變同側(cè)側(cè)隱窩狹窄。4、頸、胸椎間盤突出癥己出現(xiàn)脊髓變性或癱瘓者。5、馬尾神經(jīng)綜合征；6、脊髓腫瘤；7、嚴重椎體滑脫；8、糖尿病、高血壓等控制不好者；9、過敏體質(zhì)；10、患精神病，神經(jīng)官能癥及嚴重器質(zhì)性疾病患者。11、孕婦，14歲以下兒童亦不適合使用。第46頁,共57頁，2024年2月25日，星期天治療——膠原酶溶盤術(shù)經(jīng)骶裂孔硬膜囊前間隙置管膠原酶注射術(shù)

1、患者俯臥于透視或CT床上。腹下墊枕，使腰椎生理前屈度變小。

2、穿刺點定位：在骶尾部先觸摸兩骶角．其間的凹陷即為骶裂孔。瘦削病人容易捫及，肥胖者兩骶角及中間的凹陷均不明顯，需從尾椎末端上移4～5cm，用力壓摸骨質(zhì)的凹陷處即是骶裂孔，并作標記。如圖6—6所示。

3、皮膚消毒、鋪巾，2％利多卡因作局麻。麻醉時即可探測定位是否準確，用7號針頭與皮膚垂直進針．先注一皮丘，再繼續(xù)進針，當針頭穿過有柔韌感的骶尾韌帶時有落空感，推注藥液或空氣無阻力，抽吸呈真空時，提示定位正確。第47頁,共57頁，2024年2月25日，星期天治療——膠原酶溶盤術(shù)后路前側(cè)間隙置管法常規(guī)無菌操作經(jīng)后正中棘突間隙穿刺至病變相應(yīng)節(jié)段的硬膜外后間隙，回抽無血液、腦脊液。插入硬膜外導(dǎo)管(不帶鋼絲)向患側(cè)側(cè)間隙置管2—3cm，導(dǎo)管遇有骨性感，表明導(dǎo)管前端抵達椎體后緣、然后再置入1cm，即可注人2ml造影劑，行正側(cè)位椎管造影攝像．確認導(dǎo)管位于硬膜外前間隙或側(cè)間隙，注入2％利多卡因2ml+地塞米松1ml，15min后除外脊麻征象，注入膠原酶液2—3ml。第48頁,共57頁，2024年2月25日，星期天治療——經(jīng)皮穿刺臭氧髓核消融術(shù)臭氧治療椎間盤病的原理（一）1.氧化蛋白多糖、增強糖酵解。2.破壞髓核細胞、髓核基質(zhì)纖維化。3.抗炎作用：臭氧能拮抗炎癥因子的釋放。4.抑制免疫反應(yīng)。5.鎮(zhèn)痛作用。第49頁,共57頁，2024年2月25日，星期天治療——經(jīng)皮穿刺臭氧髓核消融術(shù)彎套針旋轉(zhuǎn)注射法（1）彎套針的構(gòu)成：由一根直針和多根彎針組成，直針尖端呈弧形并向一側(cè)開口，也可由16號Tuohy針替代；彎針較細，由彈性良好的不銹鋼制成，可插入直針芯內(nèi)，彎針比直針長2.5cm，直行部分與直針等長，超出直針部分有10~50°不同角度的彎曲，當彎針進入直針時其彎曲的方向應(yīng)與直針或Tuohy針的針尖的弧形方向一致。（2）注射方法：讓患者俯臥于治療床上，從椎間盤突出間隙的患側(cè)旁開6~10cm處，在CT或者C型臂X線機引導(dǎo)下將直針經(jīng)安全三角區(qū)穿刺至椎間盤后外側(cè)緣，當直針針尖抵住纖維環(huán)后，不刺破纖維環(huán)，再從直針中插入彎針，并將彎針前端超出直針的部分刺入椎間盤內(nèi)，然后邊注射60

g/ml臭氧邊向后退針，當彎針退回到直針針尖位置時完成了對椎間盤第一個方向的注射（如圖18-a），O3沿著彎針在盤內(nèi)的穿刺路徑彌散于椎間盤內(nèi)（圖18-b可見）。然后將直針旋轉(zhuǎn)一定角度，再次將彎針刺入椎間盤（如圖18-b），重復(fù)上述過程。如果在CT引導(dǎo)下，可根據(jù)CT掃描所顯示的O3在椎間盤內(nèi)的分布情況，可以旋轉(zhuǎn)到不同角度多次注射，直到O3在椎間盤內(nèi)的分布較理想或突出物明顯縮小。如果在C臂引導(dǎo)下，一般每次旋轉(zhuǎn)90°，分四個方向注射即可。第50頁,共57頁，2024年2月25日，星期天如果要進行突出物內(nèi)注射，可以選取合適弧度的彎針，使針尖進入突出物內(nèi)注射。上述操作O3總量一般不超過30ml。對于根性癥狀嚴重的患者在盤內(nèi)注射完畢后退出彎針，從直針中注入40

g/ml臭氧約10ml至椎旁間隙。第51頁,共57頁，2024年2月25日，星期天紅色箭頭所指、紅色虛線內(nèi)的灰色區(qū)域就是椎間盤突出物

第52頁,共57頁，2024年2月25日，星期天治療——安全三角區(qū)