血尿水腫意識障礙

血尿水腫意識障礙一、概念正常人尿液中無紅細(xì)胞或偶見個別紅細(xì)胞血尿：尿液中含有較多的紅細(xì)胞。鏡下血尿：尿色正常，新鮮尿離心沉淀后尿RBC＞3/HP，或尿沉渣計數(shù)1小時RBC＞10萬或12小時尿RBC＞50萬。肉眼血尿：每1000ml尿液中含血量超過1ml稱肉眼血尿，肉眼看到尿呈紅色或洗肉水樣。第2頁,共73頁，2024年2月25日，星期天

泌尿道基本構(gòu)成 腎 上尿路輸尿管膀胱 前尿道(海綿體部)

下尿路

后尿道(前列腺部、膜部)

尿道第3頁,共73頁，2024年2月25日，星期天二、病因1.泌尿系統(tǒng)疾病(最多見)①泌尿系結(jié)石；②泌尿系感染（結(jié)核或細(xì)菌）；③腎炎，腎小球腎炎、間質(zhì)性腎炎；④泌尿系腫瘤；⑤泌尿系畸形：多囊腎、血管異常或畸形⑥泌尿系損傷（外傷、手術(shù)、器械檢查）；⑦腎血管病變（腎動脈硬化）。第4頁,共73頁，2024年2月25日，星期天

病因

2.全身性疾?、傺翰⊙“鍦p少性紫癜、過敏性紫癜、白血病等②感染性疾病敗血癥、鉤端螺旋體病、流行性出血熱③循環(huán)系統(tǒng)疾病高血壓腎病、腎動脈硬化、慢性心衰等④內(nèi)分泌代謝疾病糖尿病、痛風(fēng)等⑤其他系統(tǒng)性紅斑狼瘡,結(jié)節(jié)性多動脈炎第5頁,共73頁，2024年2月25日，星期天病因3.尿路鄰近器官疾病：急性闌尾炎、盆腔炎、輸卵管炎、大腸癌等侵及或刺激尿路時可產(chǎn)生血尿。4.其他藥物與化學(xué)因素毒副作用：磺胺藥、環(huán)磷酰胺、抗凝劑、汞劑等功能性血尿：健康人劇烈運動后血尿第6頁,共73頁，2024年2月25日，星期天病因引起血尿的泌尿系疾病中，以泌尿系結(jié)石、結(jié)核、一般細(xì)菌感染及腎炎等較為多見。第7頁,共73頁，2024年2月25日，星期天三、臨床表現(xiàn)

血尿的顏色可呈紅色、棕色或暗黑色，其差異取決于尿中含血量和尿酸堿度。含血量大、尿呈酸性時，呈棕色或暗黑色；尿堿性，則呈紅色。

第8頁,共73頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)

（一）確定真假血尿

*假性血尿：月經(jīng)、子宮、陰道或直

腸、肛門出血污染

*某些藥物或食物所致紅色尿：

顯微鏡檢查無紅細(xì)胞。

*血紅蛋白尿：尿呈均勻紅色或醬油色、無沉淀，鏡檢無紅細(xì)胞或偶有紅細(xì)胞。第9頁,共73頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)（二）定位診斷1.尿三杯試驗：方法：取三個清潔玻璃杯，囑病人一次排尿?qū)⑶爸泻笕畏謩e排入三個玻璃杯中。第一杯（前段）含血：初血尿，病變位于尿道第三杯(終末段)含血：終末血尿，膀胱頸和三角區(qū)或后尿道病變。全程血尿：膀胱或膀胱以上部位病變第10頁,共73頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)2、不同部位出血特點（1）腎臟病變引起的血尿特點①全程血尿，暗棕色、均勻②伴腎區(qū)鈍痛、腎絞痛③血塊呈條狀（輸尿管管型）,還可發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞管型或其他管型④伴有膀胱病變時，可出現(xiàn)膀胱刺激癥狀，有血塊堵塞時可發(fā)生排尿困難。*膀胱刺激癥：尿頻、尿急、尿痛第11頁,共73頁，2024年2月25日，星期天（2）膀胱或膀胱頸病變引起血尿的特點①伴排尿不適，腫瘤出血可無排尿不適②血尿鮮紅，血塊不規(guī)則（3）前列腺、尿道病變引起血尿的特點①色鮮紅，前列腺及后尿道出血為終末血尿，前尿道出血可呈尿道滴血或初血尿。②多伴尿頻、尿急、尿痛及排尿困難等表現(xiàn)臨床表現(xiàn)第12頁,共73頁，2024年2月25日，星期天導(dǎo)尿管沖洗膀胱判斷血尿來源：經(jīng)連續(xù)沖洗膀胱，仍可見血性液體回流，為膀胱出血。膀胱內(nèi)血尿沖洗凈后注入生理鹽水隨即抽出，液體澄清，如生理鹽水停留片刻后抽出，，可因血尿間歇自輸尿管排入膀胱，混入生理鹽水而呈血色，為腎臟出血。第13頁,共73頁，2024年2月25日，星期天3.相差顯微鏡觀察紅細(xì)胞形態(tài)腎小球源性血尿：畸形紅細(xì)胞非腎小球源性血尿：正常形態(tài)紅細(xì)胞臨床表現(xiàn)第14頁,共73頁，2024年2月25日，星期天四、伴隨癥狀伴膀胱刺激癥狀：提示尿路感染伴腎臟腫塊者：提示腫瘤、先天性多囊腎等伴蛋白尿、高血壓、水腫：提示腎小球疾病伴乳糜尿：見于絲蟲病

第15頁,共73頁，2024年2月25日，星期天伴腎絞痛：是腎輸尿管結(jié)石的特征，排尿時疼痛，尿流中斷或排尿困難，提示膀胱、尿路結(jié)石伴皮膚粘膜出血：見于血液病、感染性疾病無痛性血尿：青少年考慮急性腎炎，中老年應(yīng)考慮泌尿系腫瘤伴排尿困難：前列腺疾病伴隨癥狀第16頁,共73頁，2024年2月25日，星期天五、問診要點確定是否為真性血尿：發(fā)病的誘因及病因，有無器械檢查及外傷血尿的特點，是全程血尿、初血尿、還是終末血尿，血尿的顏色，有無血塊等有無腎絞痛、膀胱刺激癥、有無高血壓、浮腫、蛋白尿等伴隨癥狀既往病史發(fā)病后的一般狀況診療經(jīng)過第17頁,共73頁，2024年2月25日，星期天常見癥狀第18頁,共73頁，2024年2月25日，星期天教學(xué)內(nèi)容水腫的概念和分類 水腫發(fā)生機(jī)制

水腫病因與臨床表現(xiàn) 水腫問診要點 小結(jié)第19頁,共73頁，2024年2月25日，星期天水腫的概念和分類第20頁,共73頁，2024年2月25日，星期天水腫的概念

人體組織間隙有過多的液體積聚從而使組織腫脹。腦水腫、肺水腫為內(nèi)臟器官局部的水腫第21頁,共73頁，2024年2月25日，星期天水腫的分類第22頁,共73頁，2024年2月25日，星期天水腫的分類

2.按有無凹陷分類

凹陷性水腫：體液積聚于皮下組織間隙，指壓后組織下陷

病因：心、肝、腎源性水腫；營養(yǎng)不良性水腫

非凹陷性水腫：體液積聚于皮下組織間隙，指壓后組織下陷不明顯或沒有凹痕

病因：粘液性水腫：組織液蛋白含量較高絲蟲病：慢性淋巴液回流受阻第23頁,共73頁，2024年2月25日，星期天凹陷性水腫第24頁,共73頁，2024年2月25日，星期天水腫的分類3.按水腫的皮膚特點分類

隱性水腫（recessiveedema）：

全身組織間隙水潴留<5kg，臨床上表現(xiàn)為體重增加，而無水腫。

顯性水腫（frankedema）：

全身組織間隙水潴留>5kg，皮膚腫脹、彈性差、皺紋變淺、用手指按壓有凹陷第25頁,共73頁，2024年2月25日，星期天臨床檢查分度

輕度

僅見于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織水腫，指壓后組織輕度下陷，平復(fù)較快

中度全身組織均見明顯水腫，指壓后凹陷明顯，平復(fù)緩慢

重度全身組織嚴(yán)重水腫，身體低位皮膚緊張發(fā)亮，或有液體滲出，漿膜腔可見積液，外陰亦可嚴(yán)重水腫

第26頁,共73頁，2024年2月25日，星期天水腫發(fā)生機(jī)制

pathophysiology第27頁,共73頁，2024年2月25日，星期天水腫發(fā)生機(jī)制

維持體液平衡的因素

毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓 血漿膠體滲透壓 組織間隙機(jī)械壓力(組織壓)

組織液膠體滲透壓平衡發(fā)生障礙組織液生成大于重吸收 水腫第28頁,共73頁，2024年2月25日，星期天水腫發(fā)生機(jī)制

產(chǎn)生水腫的因素鈉水潴留毛細(xì)血管濾過壓↑毛細(xì)血管通透性↑血漿膠體滲透壓↓淋巴回流受阻第29頁,共73頁，2024年2月25日，星期天腎小球濾過率↓腎小管重吸收↑水腫發(fā)生機(jī)制鈉水潴留第30頁,共73頁，2024年2月25日，星期天

水腫發(fā)生機(jī)制毛細(xì)血管濾過壓↑心力衰竭

靜脈管腔變窄

靜脈受壓第31頁,共73頁，2024年2月25日，星期天水腫發(fā)生機(jī)制血漿膠體滲透壓↓蛋白攝入↓蛋白合成↓蛋白丟失↑蛋白分解代謝↑血液稀釋第32頁,共73頁，2024年2月25日，星期天毛細(xì)血管通透性↑水腫發(fā)生機(jī)制急性腎炎燒傷炎癥第33頁,共73頁，2024年2月25日，星期天水腫發(fā)生機(jī)制淋巴回流受阻淋巴管受壓、阻塞、破壞等第34頁,共73頁，2024年2月25日，星期天水腫病因與臨床表現(xiàn)第35頁,共73頁，2024年2月25日，星期天全身性水腫第36頁,共73頁，2024年2月25日，星期天心源性水腫第37頁,共73頁，2024年2月25日，星期天心源性水腫（cardiacedema)特點：

首先出現(xiàn)于身體下垂部位；活動后明顯，休息后減輕或消失（上行性水腫）對稱性、凹陷性水腫第38頁,共73頁，2024年2月25日，星期天心源性水腫（cardiacedema)伴隨癥狀

頸靜脈怒張肝腫大消化道癥狀胸水、腹水第39頁,共73頁，2024年2月25日，星期天腎源性水腫（renaledema)

病因：見于各型腎炎和腎病機(jī)制：腎排泄水鈉↓→鈉、水潴留（基本機(jī)制）腎小球超濾系數(shù)及濾過率↓腎小管回吸收鈉↑大量蛋白尿→低蛋白血癥→血漿膠體滲透壓↓腎實質(zhì)缺血→腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性↑→醛固酮↑PGI2、PGE2↓→腎排鈉↓球管失衡第40頁,共73頁，2024年2月25日，星期天腎源性水腫（renaledema)特點：

疾病早期晨起眼瞼和顏面水腫；以后可發(fā)展為全身水腫（下行性水腫）常有尿改變；高血壓、腎功能損害表現(xiàn)

第41頁,共73頁，2024年2月25日，星期天急性腎小球腎炎第42頁,共73頁，2024年2月25日，星期天心源性和腎源性水腫的鑒別診斷鑒別點腎源性水腫心源性水腫開始部位臉部開始足部開始下行性上行性發(fā)展快慢常迅速較緩慢水腫性質(zhì)軟而移動性大比較堅實移動性較小伴隨癥狀其他腎臟病體征心功能不全體征如蛋白尿、血尿如心臟增大第43頁,共73頁，2024年2月25日，星期天肝源性水腫病因見于失代償期肝硬化機(jī)制肝門靜脈回流受阻→門脈高壓 肝淋巴液回流障礙繼發(fā)性醛固酮↑→鈉、水潴留低蛋白血癥→血漿膠體滲透壓↓

第44頁,共73頁，2024年2月25日，星期天肝源性水腫（hepaticedema)假小葉形成肝血管重建↓門靜脈高壓↓門靜脈回流受阻第45頁,共73頁，2024年2月25日，星期天肝源性水腫（hepaticedema)靜脈回流受阻↓肝血竇血量↑↓竇旁間隙淋巴液生成↑↓肝包膜滲出↓腹水第46頁,共73頁，2024年2月25日，星期天肝源性水腫（hepaticedema)特點

腹水

踝部水腫，漸向上發(fā)展，一般上肢及頭、面部無水腫伴隨癥狀

肝掌、蜘蛛痣、黃疸、肝功異常、門脈高壓第47頁,共73頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)不良性水腫（nutritionaledema)第48頁,共73頁，2024年2月25日，星期天其他原因所致的全身性水腫粘液性水腫（myxedema)

甲狀腺功能低下產(chǎn)生的非凹陷性水腫，顏面和下肢較明顯治療后治療前第49頁,共73頁，2024年2月25日，星期天其他原因所致的全身性水腫經(jīng)前期緊張綜合征特點為月經(jīng)前7～14天出現(xiàn)眼瞼、踝部及手部輕度水腫，月經(jīng)后漸消退藥物性水腫可見于糖皮質(zhì)激素、性激素、甘草、胰島素、CCBS等治療中，與水鈉潴留有關(guān)。以雙下肢水腫多見，一般為輕度水腫，停藥可消失。其他如硬皮病、皮肌炎、妊娠中毒癥等第50頁,共73頁，2024年2月25日，星期天特發(fā)性水腫（idiopathicedema）第51頁,共73頁，2024年2月25日，星期天第52頁,共73頁，2024年2月25日，星期天局部性水腫（localedema）前臂淺Ⅱ°燒傷高溫↓毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷↓毛細(xì)血管通透性↑

↓大量蛋白隨組織液滲出以水皰的形式積聚

第53頁,共73頁，2024年2月25日，星期天局部性水腫（localedema）

血栓性靜脈炎患肢呈凹陷性腫脹皮膚呈暗紅色色素沉著周徑較健肢明顯增粗第54頁,共73頁，2024年2月25日，星期天局部性水腫（localedema）右側(cè)乳癌改良根治術(shù)后患肢呈非凹陷性水腫明顯粗于健側(cè)第55頁,共73頁，2024年2月25日，星期天局部性水腫（localedema）廣泛淋巴結(jié)清掃↓大量淋巴管破壞↓淋巴液積聚于組織間隙第56頁,共73頁，2024年2月25日，星期天其他少見病因局部性水腫血管神經(jīng)性水腫

機(jī)制屬于變態(tài)反應(yīng)所致

特點突然發(fā)生、無痛、硬而富有彈性

神經(jīng)營養(yǎng)障礙：

機(jī)制局部毛細(xì)血管通透性增加所致第57頁,共73頁，2024年2月25日，星期天問診要點

1.水腫出現(xiàn)時間、急緩、開始部位、蔓延情況、全身性或局部性、是否對稱、有無凹陷、是否隨體位、活動變化等

2.有無心、肝、腎、內(nèi)分泌及過敏性疾病史，如心悸、氣促、咳嗽、咳痰、咯血、頭暈、頭痛、失眠、腹脹、腹痛、納差、體重減輕、尿量減少等

3.水腫與藥物、食物、月經(jīng)及妊娠的關(guān)系第58頁,共73頁，2024年2月25日，星期天小結(jié)水腫的概念和分類水腫發(fā)生機(jī)制水腫病因與臨床表現(xiàn)腎源性水腫與心源性水腫的鑒別水腫問診要點 第59頁,共73頁，2024年2月25日，星期天常見癥狀第60頁,共73頁，2024年2月25日，星期天

意識定義

意識是大腦高級神經(jīng)中樞功能活動的綜合表現(xiàn)意識是人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和察覺能力。

意識障礙定義

意識障礙是指人體對內(nèi)外環(huán)境不能夠認(rèn)識，是高級神經(jīng)系統(tǒng)功能活動處于抑制狀態(tài)。是指人對周圍環(huán)境和自身狀態(tài)的識別、覺察能力出現(xiàn)障礙。第61頁,共73頁，2024年2月25日，星期天二、病因1.全身性疾病

*重度急性感染*心血管疾病

*外源性中毒

*物理性損害*內(nèi)分泌及代謝障礙2.顱腦疾病*顱內(nèi)感染*顱內(nèi)占位性病變*顱腦外傷*腦血管性疾病*癲癇大發(fā)作或持續(xù)狀態(tài)第62頁,共73頁，2024年2月25日，星期天任何原因引起腦缺血、缺氧、葡萄糖供給不足或酶及輔酶代謝障礙，導(dǎo)致腦細(xì)胞代謝紊亂、大腦高級神經(jīng)活動功能受損時，則發(fā)生意識障礙。病因第63頁,共73頁，2024年2月25日，星期天嗜睡意識模糊昏睡昏迷（輕、中、重）譫妄第64頁,共73頁，2024年2月25日，星期天*

嗜睡（somnolence)

最輕意識障礙

病理性倦睡，持續(xù)睡眠

可被喚醒，并能正確回答問題，做出各種反應(yīng)刺激除去后又再入睡第65頁,共73頁，2024年2月