腹水查因的臨床診斷思路

腹水查因的臨床診斷思路Why?由于腹水形成的病因較多，機制復雜，

其臨床診斷一直是研究的熱點。第2頁,共60頁，2024年2月25日，星期天腹水定義

腹水是指因某些疾病所引起的腹腔內液體積聚過多。（生理狀態(tài)下，腹腔液<50ml)第3頁,共60頁，2024年2月25日，星期天腹水原因其他病變包括Budd-Chiari綜合征，心臟病，腎病等第4頁,共60頁，2024年2月25日，星期天腹水癥狀(一）1.腹脹腹脹是腹水最早最基本的癥狀。2.腹痛腹水性質不同，腹痛性質、程度不一。

漏出性腹水多表現為全腹脹痛；

滲出性腹水多表現為全腹或局部鈍痛；

癌性腹水多表現為隱痛，并呈進行性加重；

臟器破裂致腹水多呈局部劇痛，而后累及全腹。第5頁,共60頁，2024年2月25日，星期天3.原發(fā)病癥狀肝硬化腹水病人有乏力、食欲不振、肝區(qū)不適、惡心、低熱等癥狀；

惡性腫瘤所致腹水常伴低熱、乏力、全身惡病質和腹水增長迅速等表現；結核性腹膜炎病人常有乏力、納差、盜汗、低熱，起病較緩慢；

腎病所致腹水者多有尿少、血尿、全身浮腫和貧血等癥狀。

右心衰和縮窄性心包炎引起的腹水，病人多有心悸、呼吸困難。腹水癥狀（二）第6頁,共60頁，2024年2月25日，星期天腹水體征（一）1.腹部膨隆腹部形態(tài)可呈鼓狀、球狀或蛙腹狀改變。2.腹塊滲出性及癌性腹水者常可能觸及包塊，多呈圓形、邊界不清、活動度差、表面不光滑或壓痛；原發(fā)性腹膜或網膜癌包塊多呈“餅狀”，有面大、邊薄、界不清等特征。3.移動性濁音陽性。第7頁,共60頁，2024年2月25日，星期天

4.原發(fā)病體征肝硬化、門脈高壓所致的腹水病人常有肝掌、蜘蛛痣、毛細血管擴張、黃疸、脾腫大及腹壁靜脈曲張等體征；

結核性腹膜炎病人腹部有柔韌感，可伴有腹部壓痛，有的可有腹部包塊或腸粘連、腸梗阻表現；

右心衰、縮窄性心包炎所致的腹水可有紫紺、頸靜脈充盈、奇脈和肝頸靜脈回流征陽性；

Budd-Chiari綜合征可見胸腹壁及背部血流方向由下而上的靜脈曲張和肝臟腫大的體征。腹水體征（二）第8頁,共60頁，2024年2月25日，星期天腹水查因的臨床路徑1、確定腹水的存在；2、診斷性腹穿：抽取腹水作相關檢查,并了解其性質；3、根據病人具體情況選擇進一步檢查；4、結合病史、體征、相關實驗室及特殊檢查，經過判斷、分析、綜合后得出腹水病因診斷.第9頁,共60頁，2024年2月25日，星期天確定腹水存在的方法（一）一、體格檢查：移動性濁音是檢測有無腹水簡便而又重要的檢測手段，當腹腔內游離腹水在1000ml以上時，即可查出移動性濁音。肘膝位（胸膝式）叩診臍周濁音可檢出僅約200ml的腹水，亦稱為水坑征（puddlesign）。

第10頁,共60頁，2024年2月25日，星期天第11頁,共60頁，2024年2月25日，星期天確定腹水存在的方法（二）二、超聲波檢查B型超聲是目前診斷腹水敏感簡便的方法。一般腹腔內有300ml左右液體即可探察出。肘膝位（胸膝位）臍周探及無回聲區(qū)—水坑征可發(fā)現少至100ml量的腹水。

第12頁,共60頁，2024年2月25日，星期天確定腹水存在的方法（三）三、

計算機X線體層掃描（CT）檢查

CT對腹水診斷的敏感性與B超相似，但特異性比B超高。(CT除了可發(fā)現腹水存在部位外，還可根據CT值較準確地判斷腹水的密度及均勻度，對區(qū)別液性或膿性、血性有一定參考價值。因一般血和膿性物的CT值高于水)

第13頁,共60頁，2024年2月25日，星期天腹水查因的臨床路徑1、確定腹水的存在；2、診斷性腹穿：抽取腹水作相關檢查,并了解其性質；3、根據病人具體情況選擇進一步檢查；4、結合病史、體征、相關實驗室及特殊檢查，經過判斷、分析、綜合后得出腹水病因診斷.第14頁,共60頁，2024年2月25日，星期天診斷性腹腔穿刺診斷性腹腔穿刺可確定腹水存在，并可觀察腹水外觀性質及作必要化驗檢查了解其性質。第15頁,共60頁，2024年2月25日，星期天腹水分類（一）“滲出液”和“漏出液”第16頁,共60頁，2024年2月25日，星期天血管內外液體交換（平衡）1.驅使血管內液體向外濾出的力量是有效流體靜壓；2.促使液體回流至毛細血管內的力量是有效膠體滲透壓；3.淋巴回流第17頁,共60頁，2024年2月25日，星期天漏出液與滲出液形成機制第18頁,共60頁，2024年2月25日，星期天滲出液漏出液總蛋白質含量>25g/L<25g/L80年代前腹水分類的概念From:NathanM.Bass.inSleisenger&Fordtran’sGastrointestinalandLiverDisease.6thEdition,1998,W.BSaunders.第19頁,共60頁，2024年2月25日，星期天腹水總蛋白量區(qū)分滲、漏出液對腹水進行病因診斷，其準確率僅56%~76%。腹水總蛋白量鑒別腹水的準確性較低的原因是其易受多種因素的影響：Hoefs研究發(fā)現，腹水總蛋白量與三個互不相關的變量有關：血清白蛋白、血清球蛋白及門脈壓力。

第20頁,共60頁，2024年2月25日，星期天漏出液與滲出液鑒別要點鑒別要點漏出液滲出液原因非炎癥所致炎癥、腫瘤、化學或物理性刺激外觀淡黃，漿液性不定，可為血性、膿性、乳糜性等透明度透明或微濁多混濁比重低于1.018高于1.018凝固不自凝能自凝粘蛋白定性陰性陽性蛋白定量<25g/l>30g/l葡萄糖定量與血糖相近常低于血糖水平細胞計數常<100*106/l?！?00*106/l細胞分類以淋巴細胞、間皮細胞為主根據不同病因分別以中性粒細胞或淋巴細胞為主細菌學檢測陰性可找到病原菌第21頁,共60頁，2024年2月25日，星期天滲出液的Light標準1973年Light提出的診斷胸水滲出液的三條標準：1.胸腔積液蛋白/血清蛋白>0.5，2.胸腔積液LDH/血清LDH>0.6，3.胸腔積液LDH>200U/L

Light標準對于判斷滲出性胸腔積液具有較高的敏感性和特異性，但如果將這個標準套用到腹腔積液中，其準確率只有不到60%。第22頁,共60頁，2024年2月25日，星期天腹水分類（二）

血清-腹水白蛋白梯度SAAGserum-ascitesalbumingradient

第23頁,共60頁，2024年2月25日，星期天血清-腹水白蛋白梯度（g/L）

=血清白蛋白含量（g/L）—

腹水白蛋白含量（g/L）

SAAG≥11（g/L）：高梯度腹水，提示存在門靜脈高壓，

SAAG<11（g/L）：低梯度腹水，提示為非門靜脈高壓腹水。

Theserumascites-albumingradient(SA-AG)isfarsuperiorincategorisingasciteswith97%accuracy.[1-3]1HoefsJC.JLab

ClinMed1983;102:260–73.2MauerK,ManzioneNC.DigDisSci

1988;33:1208–12.3RunyonBA,etal.AnnIntMed1992;117:215–20.第24頁,共60頁，2024年2月25日，星期天1.SAAG的理論基礎Starling曾提出：水腫液的蛋白含量可體現該水腫液的滲透壓，其與血清蛋白含量之差可以反映相應的毛細血管之間靜水壓梯度。按照Starling的理論，在所有漏出性腹水中門靜脈與腹腔毛細血管之間的靜水壓梯度均升高，故血清與腹水之間的滲透壓差也應該相應升高，而白蛋白是構成血清及腹水的最主要的成分，所以可以通過SAAG間接反映門脈壓力。Hoefs的研究也驗證了此理論，他發(fā)現了SAAG與門脈壓力呈正相關（r=0.73，P〈0.0001）。SAAG越高，說明門脈壓就越高。同一患者的門脈壓力是保持穩(wěn)定的，所以在患者攝入含鹽食物，輸白蛋白及使用利尿劑或治療性腹穿前后，SAAG沒有或僅有極其細微的改變。

第25頁,共60頁，2024年2月25日，星期天以腹水的SAAG分類為鑒別標準的常見疾病高梯度腹水低梯度腹水

(≥11g/L)(＜11g/L)肝硬化腹膜轉移癌酒精性肝炎結核性腹膜炎心源性腹水胰源性腹水“混合性”腹水腸梗阻或腸梗塞肝癌（原發(fā)或轉移）膽汁性腹水暴發(fā)性肝衰竭腎病綜合征Budd-Chiari綜合征手術后的淋巴管漏門靜脈血栓形成結締組織病引起的漿膜炎粘液性水腫肝小靜脈閉鎖病妊娠脂肪肝2.SAAG對腹水的分類第26頁,共60頁，2024年2月25日，星期天3.SAAG的臨床應用1.診斷門脈高壓：SAAG≥11g/l適用于各種原因導致的門脈高壓，敏感性94-97%，特異性91%，準確性92-100%。2.診斷腹腔惡性腫瘤：SAAG<11g/l診斷腹腔惡性腫瘤的敏感性為62~93%，特異性98~99%，有效率90~90.2%。SAAG=7.8±4.1g/l3.診斷結核性腹膜炎：SAAG<11g/l診斷結核性腹膜炎的敏感性100%。SAAG=4.5±2.2g/l第27頁,共60頁，2024年2月25日，星期天4.SAAG測定的注意事項1、血清和腹水標本的采集應在同一日，最好在同一時；2、低血壓或休克時，門靜脈壓降低，可導致SAAG值減?。?、腹水脂質可能影響白蛋白檢測值，因此乳糜腹水可能出現假的高值4、當SAAG在臨界值（11g/L）左右時，有時需要重復測定確認測定值5、球蛋白也是血清滲透壓的組成部分,對ＳＡＡＧ會造成影響,當球蛋白在30～50ｇ/Ｌ范圍內,ＳＡＡＧ才能較準確地反映滲透壓梯度及門脈壓力,如果血清球蛋白<30ｇ/Ｌ或>50ｇ/Ｌ,則需使用經球蛋白校正的ＳＡＡＧ才能可引起正確反映門脈壓力,公式為:校正的ＳＡＡＧ=0.016×[血清球蛋白(ｇ/Ｌ)+25]×ＳＡＡＧ。第28頁,共60頁，2024年2月25日，星期天認識與體會1、SAAG分類方法適應于血清白蛋白濃度在>

20g/L的情況，白蛋白太低，使分類的診斷意義受限2、腹水白蛋白濃度大于20g/L時，即使是門靜脈高壓原因的腹水，其SAAG也可能低于11g/L第29頁,共60頁，2024年2月25日，星期天由于腹水的滲出液－漏出液分類方法在腹水的鑒別診斷方面作用非常有限，而近年來SAAG在腹水鑒別診斷中的作用得到充分的肯定，許多學者建議滲出液－漏出液的分類應予摒棄，而代之以高低SAAG梯度的分類方法[1,2]。1.RunyonBA,etal.AnnInternMed,1992,117:2152.RunyonBA.TextbookofGastroenterology,2nd,Philadelphia,JB.Lippincott,1995,pp227第30頁,共60頁，2024年2月25日，星期天腹水查因的臨床路徑1、確定腹水的存在；2、診斷性腹穿：抽取腹水作相關檢查,并了解其性質；3、根據病人具體情況選擇進一步檢查；4、結合病史、體征、相關實驗室及特殊檢查，經過判斷、分析、綜合后得出腹水病因診斷.第31頁,共60頁，2024年2月25日，星期天結核性腹水與非結核性腹水腺苷酸脫氫酶（ADA）是嘌呤堿分解酶，在T細胞中活性較強。

在結核性腹水中ADA活性明顯增高,可達正常的10倍以上；癌性腹水次之；漏出液多正常。ADA可作為結核診斷，治療的觀察指標；ADA活性診斷結核性腹水的敏感性為92~100%，特異性為92~96.6%

以ADA30U/L為界值，其敏感性和特異性分別為94%和92%，且不受有無肝硬化原發(fā)病的影響。

[Bul-gessLI,SwannepoelCG,TanardJJ.TheuseofADAasadiagnositietoolforperitonealtubemulosis.Tuberculosis[Ethnb],2001,87(3):243.

第32頁,共60頁，2024年2月25日，星期天良性腹水與惡性腹水1.確診惡性腹水的金標準是腹水中發(fā)現腫瘤細胞，但敏感性僅40~75%。

2.聯合檢測腫瘤標志物腹水CEA值升高診斷惡性腹水的敏感性為87.5%，特異性為77.3%，準確率為86.1%。

惡性腹水的腹水/血清CEA比值>1.0，

良性腹水多<1.0(正常CEA<15ng/ml)第33頁,共60頁，2024年2月25日，星期天影像學及其他在腹水鑒別診斷中的意義1.X線：腹部平片如有鈣化點常提示有腸系膜淋巴結核，胃腸鋇餐造影或鋇灌腸有助胃腸道腫瘤或腸結核的診斷。2.內鏡檢查：食管胃底靜脈曲張，則一般見于肝硬化門脈高壓癥。內鏡檢查對胃腸腫瘤有確診價值。3.ERCP：對膽道及胰腺腫瘤有很高的診斷價值。4.超聲波：B型超聲可了解肝膽脾胰及盆腔病變。多普勒超聲對診斷血管性病變和心包炎引起的腹水很有價值。

第34頁,共60頁，2024年2月25日，星期天影像學及其他在腹水鑒別診斷中的意義5.超聲內鏡：對胃、胰腺疾病和壺腹周圍等腫瘤有較高診斷價值。6.CT：對腫瘤性腹水病人，CT常可發(fā)現腫瘤部位、大小，CT對肝硬化、胰腺病變診斷也很有診斷價值。7.血管造影：對血管性病變，如Budd-Chiari綜合征，下腔靜脈梗阻確診常需進行腔靜脈造影。近年新發(fā)展上下腔靜脈同步造影技術，在插入上下腔靜脈導管內同時注入76%泛影葡胺，用數字減影（DSA）血管造影機攝片，可顯示靜脈梗阻的部位形態(tài)，并可測量其相對距離，對制定手術方案很有幫助。第35頁,共60頁，2024年2月25日，星期天影像學及其他在腹水鑒別診斷中的意義8.腹腔鏡檢查：有助于鑒別腹水的原因為結核性腹膜炎、肝硬化或腹膜癌。結核性腹膜炎時，在壁層與臟層腹膜可觀察到多數性白色粟梨結節(jié)，是此病的特征性表現。9.腹膜活檢：可用特制腹膜穿刺活檢針經皮膚作腹膜活檢，也可在腹腔鏡下進行腹膜活檢，對腹膜間皮瘤、結核性腹膜炎的診斷有價值。第36頁,共60頁，2024年2月25日，星期天影像學及其他在腹水鑒別診斷中的意義10.經自然腔道內鏡外科手術（NaturalOrificeTransluminalEndoscopicSurgery，NOTES)：首先建立進入腹腔的途徑（多經胃應用針狀刀在管壁上打孔，然后切開或者擴大造瘺口），沿瘺口插入軟式內鏡至腹腔內。操作結束后應嚴格封閉瘺口確保無分泌物漏人腹腔和污染發(fā)生。NOTES對人體腹部臟器疑難疾病的診治具有一定的安全性、簡易性和潛在的應用價值，可能取代傳統的診斷性腹腔鏡術。第37頁,共60頁，2024年2月25日，星期天腹水查因的臨床路徑1、確定腹水的存在；2、診斷性腹穿：抽取腹水作相關檢查,并了解其性質；3、根據病人具體情況選擇進一步檢查；4、結合病史、體征、相關實驗室及特殊檢查，經過判斷、分析、綜合后得出腹水病因診斷。第38頁,共60頁，2024年2月25日，星期天腹水的鑒別診斷淺黃色，透明或混濁血性腹水乳糜狀腹水

暗褐色按750RBC減去1WBC或250RBC減去1PMN計算剩下的WBC數甘油三酯濃度膽紅素定量測定＜500≧500＜250≧250＜11≧11＜11≧11＜11≧11總蛋白＜25g/L總蛋白≧

25g/L總蛋白＜25g/L培養(yǎng)單一微生物陽性TP＜10g/LGS＞500mgLDH＜225U/L腹水淀粉酶＞100發(fā)現腫瘤細胞送結核菌培養(yǎng)發(fā)現腫瘤細胞送結核菌培養(yǎng)無并發(fā)癥的肝硬化心源性腹水腎源性腹水自發(fā)性腹膜炎繼發(fā)性細菌性腹膜炎胰源性腹水伴門靜脈高壓的腹膜轉移癌有門靜脈高壓基礎的結核性腹膜炎腹膜轉移癌結核性腹膜炎B超或肝活檢胸片或心臟B超24h尿蛋白測定對抗感染治療的反應腹部平片或鋇餐或鋇灌腸腹部CT找腫瘤原發(fā)病灶腹腔鏡腹膜活檢組織培養(yǎng)基上有分枝桿菌生長培養(yǎng)多種微生物陽性TP＞10g/LGS＜500mgLDH≧225U/L腹水外觀特殊檢測或糾正細胞計數WBC計數PMN計數SAAG（g/L）其他檢查臨床診斷確診方法From:RunyonBA.Sleisenger&Fordtran’sGastrointestinalandLiverDisease.6thEditionpp1310-1333≧50％PMN＜

50％PMN第39頁,共60頁，2024年2月25日，星期天乳糜性腹水（定義）

乳糜性腹水是指乳狀或奶油狀的乳白色腹腔滲液，富含甘油三酯，是胸內和腸道淋巴液進入腹腔所致。其形成與淋巴系統破壞有關。

第40頁,共60頁，2024年2月25日，星期天乳糜性腹水(乳糜池的解剖和損傷方式）乳糜池位于第1、2腰椎體水平，也可在腎蒂水平，腹主動脈和腔靜脈背側近中線的一個擴張、不規(guī)則的囊狀結構中。其接受的淋巴液來自兩下肢的左右腰淋巴干和一支腸淋巴干。在腹主動脈的右后方上通過主動脈裂孔進入胸部成為胸導管。70%的人腸淋巴干在左腎蒂匯入腰淋巴干，腸淋巴干由小腸系膜淋巴管匯合而成，走形在腸系膜上的動脈附近。在胰腺下緣腸系膜上動脈穿出處的左側可見腸淋巴管。任何原因損傷腸淋巴管、淋巴干、乳糜池可形成乳糜性腹水。第41頁,共60頁，2024年2月25日，星期天乳糜性腹水(病因）主要見于各種病變累及大淋巴管1.原發(fā)性淋巴管疾病：兒童中多見。常見淋巴系統某處閉鎖或狹窄、腸系膜淋巴干或乳糜池裂隙、腸淋巴管擴張等。包括原發(fā)性淋巴管擴張癥、原發(fā)性淋巴性水腫、淋巴管瘤等。2.繼發(fā)性淋巴管疾病1）損傷性因素：手術、外傷2）阻塞性因素：

腔內阻塞（絲蟲病、結核病、平滑肌瘤、淋巴瘤、急性早幼粒細胞白血病等）

腔外壓迫阻塞（肝硬化、胃癌、肝癌、胰腺癌、原發(fā)性脾臟惡性腫瘤等）

3）炎癥因素：胰腺炎、結核病、SLE、腹部放療等4）其他：原因不明（如部分腎病綜合征合并乳糜性腹水，可能與低蛋白血癥、胃腸道黏膜和黏膜下水腫、腸壁淋巴管通透性增加從而導致乳糜微粒的滲出有關。）

惡性腫瘤是乳糜性腹水最常見病因，其中50%為淋巴瘤；0.5%的肝硬化腹水為乳糜性腹水

第42頁,共60頁，2024年2月25日，星期天乳糜性腹水(診斷）實驗室檢查特點：

1、外觀呈乳白色，靜置后分三層，上層呈乳狀，中間如水樣，下層為白色沉淀；2、呈堿性，比重>1.012，SAAG較低；3、乙醚試驗陽性（加入乙醚后腹水變清），蘇丹Ⅲ染色有脂肪球；4、腹水中甘油三酯>2.2mmol/L（200mg/dL），是血漿的2-8倍，這是診斷的主要指標。

假性乳糜性腹水是由于細菌性腹膜炎或腫瘤引起細胞破壞，從而導致腹水渾濁呈乳糜樣。

假性乳糜性腹水比重<1.012，靜置后無乳酪膜，有沉渣，脂肪含量微量，蘇丹3染色與乙醚試驗:可鑒別真假乳糜性腹水。第43頁,共60頁，2024年2月25日，星期天乳糜性腹水(診斷）淋巴管核素顯像

應作為乳糜性腹水的必要檢測方法，與傳統的淋巴系造影方法相比創(chuàng)傷小，利用99mTc標記的人血白蛋白顯示腹腔內淋巴液積聚，同時可以提供淋巴液動力學特點。

第44頁,共60頁，2024年2月25日，星期天乳糜性腹水(治療）1、治療原發(fā)?。?、保守治療

選擇營養(yǎng)素時，以中鏈和短鏈甘油三酯飲食為主。因長鏈甘油三酯經腸淋巴管吸收，經胸導管進入靜脈系統；而中鏈和短鏈甘油三酯則直接進入門靜脈系統。

必要時禁食。因禁食狀態(tài)淋巴流量為0.93ml/min，而餐后為225ml/min。故禁食可大大減少淋巴液產生和丟失，縮短破裂口閉合時間。

生長抑素的使用。生長抑素可減少向腸腔內分泌的液體量，減少經腸道吸收入間質的液體量，從而減少腸道淋巴液的產生。此外，生長抑素通過抑制正常腸壁淋巴管內的特異受體，抑制淋巴液的分泌。3、手術治療

第45頁,共60頁，2024年2月25日，星期天總結：腹水查因的臨床路徑1、確定腹水的存在；2、根據Light標準結合SAAG明確腹水性質，初步確定腹水的可能原因；3、結合臨床癥狀、體征及B超，必要時選擇胃腸鏡、腹腔鏡檢查，基本上可將99%以上腹水明確病因。第46頁,共60頁，2024年2月25日，星期天，

病例分析第47頁,共60頁，2024年2月25日，星期天患者，男性，59歲，因“盜汗、胸悶1年余”于2003年8月入院患者于2002年3月無明顯誘因出現盜汗，伴胸悶和活動后氣促，且進行性加重，無發(fā)熱、咳嗽。2002年6月就診于當地醫(yī)院，查ECG：“II、III、aVF導聯T波低平，V4-6導聯T波倒置”。心臟超聲：“輕度二尖瓣和三尖瓣關閉不全，EF40%”。冠脈造影：“前降支中段40%狹窄，并可見肌橋，收縮期壓迫約30%”。診斷為“心肌病”，給予擴冠、營養(yǎng)心肌等治療，癥狀略有好轉。第48頁,共60頁，2024年2月25日，星期天2002年7月初，外院查PPD（+++）（有水泡）；B超和CT提示右側胸腔大量積液，少量腹腔積液，多次行胸腔穿刺提示為血性胸腔積液，檢查提示為滲出液?？紤]“結核性胸膜炎”，給予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇抗結核治療，盜汗減輕，胸腹腔積液減少。2002年9月患者盜汗、胸悶、氣促的癥狀再次加重，并出現皮膚鞏膜黃染。外院查總膽紅素升高，改用利福噴丁、對氨基水楊酸、左氧氟沙星抗結核治療，并給予強心利尿治療，患者肝功能恢復正常，繼續(xù)上述抗結核治療。第49頁,共60頁，2024年2月25日，星期天2003年初，患者盜汗、胸悶癥狀加重。外院擬診不除外腫瘤性胸腔積液，查胸腔積液仍為血性，胸腔積液CEA、找瘤細胞以及胸腔積液TB-PCR等正常，繼續(xù)抗結核、利尿等治療，療效不佳。體重下降5kg。為進一步診治來我院。個人史：吸煙20支/天，20年。不飲酒。家族史：父親死于肺結核合并大咯血。第50頁,共60頁，2024年2月25日，星期天入院體查：生命體征平穩(wěn)，口唇輕度發(fā)紺。右下肺語音震顫減弱，右肩胛下角線第8肋間以下叩濁，右下肺呼吸音消失。心濁音界正常，HR80次/分，律齊，心音低鈍，未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，肝頸靜脈回流征（+），移動性濁音（+-）。雙下肢不腫。第51頁,共60頁，2024年2月25日，星期天入院診斷：胸腹腔積液待查：結核性？腫瘤性？第52頁,共60頁，2024年2月25日，星期天第53