城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策學(xué)習(xí)課件

1目錄層次參保對(duì)象繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)待遇城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保全市城鎮(zhèn)所有用人單位包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)、農(nóng)墾企業(yè)職工，外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位職工（含臨時(shí)工），外商投資企業(yè)的中方職工、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員以職工上年度工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，按10%比例繳納，其中單位繳8%，個(gè)人繳2%統(tǒng)帳結(jié)合，統(tǒng)籌基金最高支付限額為5萬元大病統(tǒng)籌參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和個(gè)人同時(shí)參加大病統(tǒng)籌保險(xiǎn)按當(dāng)?shù)厣夏甓仍趰徛毠ど鐣?huì)平均工資0.5%標(biāo)準(zhǔn)繳納，單位和參保人各繳納50%，以個(gè)人身份參保的全額由自己承擔(dān)不設(shè)個(gè)人帳戶，大病統(tǒng)籌基金最高支付限額15萬元。困難企業(yè)醫(yī)保一個(gè)年度內(nèi)連續(xù)四個(gè)月或累計(jì)六個(gè)月不能發(fā)放在職職工最低工資標(biāo)準(zhǔn)的企業(yè)基本醫(yī)療以全市上年度在崗職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，按3%比例繳納，大病統(tǒng)籌按大病籌資標(biāo)準(zhǔn)繳納不設(shè)個(gè)人帳戶，基本醫(yī)療和大病統(tǒng)籌基金最高支付限額合計(jì)20萬元置換身份人員醫(yī)保按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍已參保的單位中因企業(yè)改制，置換身份而終止勞動(dòng)關(guān)系的人員基本醫(yī)療以全市上年度在崗職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，按6%比例繳納，大病統(tǒng)籌按大病籌資標(biāo)準(zhǔn)全額個(gè)人繳納不設(shè)個(gè)人帳戶，基本醫(yī)療和大病統(tǒng)籌基金最高支付限額合計(jì)20萬元靈活就業(yè)人員醫(yī)保勞動(dòng)年齡以內(nèi)非全日制、臨時(shí)工、季節(jié)性、彈性工作等靈活多樣形式實(shí)現(xiàn)就業(yè)的國有企業(yè)下崗企業(yè)人員；機(jī)關(guān)事企單位離崗人員；個(gè)體工商戶及其雇工、自由職業(yè)者和其他城鎮(zhèn)從業(yè)人員，不受戶籍限制基本醫(yī)療以全市上年度在崗職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，按6%比例繳納，大病統(tǒng)籌按大病籌資標(biāo)準(zhǔn)全額個(gè)人繳納不設(shè)個(gè)人帳戶，基本醫(yī)療和大病統(tǒng)籌基金最高支付限額合計(jì)20萬元離休建老人員醫(yī)保按照《XX市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》規(guī)定的施行范圍中各單位的離休人員、老紅軍、建老人員每人每年18000元每人每年3600元個(gè)人帳戶，國家醫(yī)保政策規(guī)定范圍內(nèi)全額記帳個(gè)人帳戶劃入標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)本人年齡和上年度工資總額及退休人員費(fèi)總額按以下比例劃入：34歲以下在職職工3.2%35-44歲在職職工3.5%45歲以上在職職工4%退休人員5%個(gè)人帳戶的使用

個(gè)人賬戶主要用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用、定點(diǎn)藥店購藥費(fèi)用和沖抵本人住院起付標(biāo)準(zhǔn)及個(gè)人比例負(fù)擔(dān)的住院費(fèi)用，超支自理，結(jié)余滾存使用和繼承。住院支付標(biāo)準(zhǔn)

基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院起付標(biāo)準(zhǔn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上住院醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付統(tǒng)籌基金支付比例（%）首次第二次二次以上每次三級(jí)醫(yī)院二級(jí)及二級(jí)以下醫(yī)院不分級(jí)別按困企政策參保人員其他人員層次人員類別基本醫(yī)療保險(xiǎn)困難企業(yè)醫(yī)保三級(jí)醫(yī)院二級(jí)及二級(jí)以下醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院二級(jí)及二級(jí)以下醫(yī)院在職85908085300元200元100元100元0退休90958590大病統(tǒng)籌保險(xiǎn)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金最高支付限額（5萬元）以上部分醫(yī)療費(fèi)用由大病統(tǒng)籌基金按90%比例支付，大病統(tǒng)籌基金最高支付限額為15萬元。特殊慢性病病種范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)個(gè)人帳戶不足支付時(shí)由統(tǒng)籌基金支付80%，個(gè)人負(fù)擔(dān)20%的特殊慢性病病種范圍個(gè)人帳戶不足支付時(shí)由統(tǒng)籌基金支付70%，個(gè)人負(fù)擔(dān)30%的特殊慢性病病種范圍1、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）及腎移植術(shù)后抗排斥治療2、惡性腫瘤3、精神病4、再生障礙性貧血5、肺結(jié)核病6、血友病7、系統(tǒng)性紅斑狼瘡8、帕金森氏綜合癥9、慢性肝炎10系統(tǒng)性硬皮癥11、重癥肌無力12、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎13、高血壓14、糖尿病15冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病個(gè)人負(fù)擔(dān)過重二次補(bǔ)償機(jī)制補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助對(duì)象個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)（元）補(bǔ)助比例（%）年度內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用（含個(gè)人先自付、起付標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)費(fèi)用）8000元以上人員8000-10000部分3010001-20000部分4020001以上部分50關(guān)于參保繳費(fèi)時(shí)間及補(bǔ)繳的規(guī)定2、繳費(fèi)年度為當(dāng)年的元月1日至12月31日，每年元月1日調(diào)整繳費(fèi)基數(shù)，置換身份人員或靈活就業(yè)人員首次續(xù)保時(shí)間為在原單位停保后的6個(gè)內(nèi)，以后每年繳費(fèi)時(shí)間為當(dāng)年元月1日至6月30日，如未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)繳費(fèi)視為中斷繳費(fèi)，漏保人員、停保人員及從其他統(tǒng)籌系統(tǒng)轉(zhuǎn)入?yún)⒈Ｈ藛T須在6個(gè)月內(nèi)辦理相關(guān)參保及續(xù)保手續(xù)，否則視為中斷繳費(fèi)，中斷繳費(fèi)人員再來接續(xù)繳費(fèi)時(shí)要執(zhí)行半年等待期，即參?；蚶m(xù)保后六個(gè)月內(nèi)不能享受醫(yī)保待遇。3、漏保、停保、中斷人員，須補(bǔ)繳停保期間的費(fèi)用后方可辦理參保及續(xù)保手續(xù)，中斷繳費(fèi)人員以單位參保的按當(dāng)期繳費(fèi)基數(shù)的3%補(bǔ)繳，以個(gè)人身份參保的按當(dāng)期執(zhí)行的上年度社平工資的3%補(bǔ)繳，所補(bǔ)繳費(fèi)用只用于計(jì)算繳費(fèi)年限。4、關(guān)于繳費(fèi)年限的規(guī)定及補(bǔ)繳標(biāo)準(zhǔn)。參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，繳費(fèi)年限必須符合相關(guān)規(guī)定，否則要一次性補(bǔ)足方可辦理退休手續(xù)，以個(gè)人身份參保的補(bǔ)足繳費(fèi)年限后基本醫(yī)療不再繳費(fèi)。具體規(guī)定如下：類別繳費(fèi)年限必須符合的條件說明單位參保人員累計(jì)繳費(fèi)年限男滿30年、女滿25年（累計(jì)繳費(fèi)年限=視同繳費(fèi)年限+實(shí)際繳費(fèi)年限）95年元月以前國家認(rèn)定的工齡和從其他統(tǒng)籌系統(tǒng)轉(zhuǎn)入的繳費(fèi)年限均計(jì)為視同繳費(fèi)年限置換身份人員累計(jì)繳費(fèi)年限男滿30年、女滿25年（累計(jì)繳費(fèi)年限=視同繳費(fèi)年限+實(shí)際繳費(fèi)年限）實(shí)際繳費(fèi)年限不低于15年95年元月以前國家認(rèn)定的工齡和從其他統(tǒng)籌系統(tǒng)轉(zhuǎn)入的繳費(fèi)年限均計(jì)為視同繳費(fèi)年限靈活就業(yè)人員累計(jì)繳費(fèi)年限男滿30年、女滿25年（累計(jì)繳費(fèi)年限=視同繳費(fèi)年限+實(shí)際繳費(fèi)年限）實(shí)際繳費(fèi)年限不低于15年從其他統(tǒng)籌系統(tǒng)轉(zhuǎn)入的繳費(fèi)年限計(jì)為視同繳費(fèi)年限醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)程序

用人單位（或個(gè)人）填寫《醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)表》，一式三聯(lián)并簽字蓋章。個(gè)人身份參保的必須提供本人的開戶銀行帳號(hào)并簽章申報(bào)資料不同類別費(fèi)用報(bào)銷需提供的其他資料門診住院本市現(xiàn)金報(bào)銷轉(zhuǎn)外地費(fèi)用探親急診費(fèi)用異地安置費(fèi)用門診病歷、處方、發(fā)票、慢性病卡出院小結(jié)、費(fèi)用清單、發(fā)票提供醫(yī)院醫(yī)保辦審批的外配處方和特檢審批表提供本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批的轉(zhuǎn)診單提供單位或社區(qū)開出的探親證明提供“異地安置卡”特殊慢性病申辦程序

異地安置申辦程序轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院有關(guān)規(guī)定關(guān)于特殊檢查治療的規(guī)定個(gè)人先自付10%的