膽道出血課件

膽道出血大頭醫(yī)生編輯整理英文名稱hemobilia別名血膽癥類別肝膽外科

ICD號(hào)K83.8概述膽道出血或稱血膽癥，是由于各種原因引起的肝內(nèi)或肝外血管與膽道之間病理性溝通，血液經(jīng)膽道流入十二指腸而發(fā)生的上消化道出血。膽道出血是上消化道出血的主要原因之一，國內(nèi)并非少見。1654年Glisson首次報(bào)道膽道出血。1948年Sandblom提出膽道出血(hemobilia)之一名詞。同年Owen報(bào)道膽道出血所伴隨的大量嘔血及便血病例。直至1976年Sandblom綜述了545例病人，作出了膽道出血的權(quán)威性總結(jié)。一般膽道出血表現(xiàn)為嘔血或黑便，但多數(shù)病例常為隱性輕度出血。概述根據(jù)膽道出血的病因和部位，通常分為肝內(nèi)和肝外兩類。90%膽道出血來自肝內(nèi)，來自肝外膽道及膽囊較少。病死率為7.2%～33%。

流行病學(xué)我國膽道出血的發(fā)病率占上消化道出血的1%～5%，除潰瘍病、食管靜脈曲張和應(yīng)激性潰瘍外，占上消化道出血的第4位。由于我國的膽道出血多來自感染，因而在膽管結(jié)石和膽道蛔蟲發(fā)病較多的地區(qū)，膽道出血的發(fā)病率仍然較高。華西醫(yī)科大學(xué)統(tǒng)計(jì)10年來上消化道急性大出血302例中，膽道出血占第4位，居潰瘍病、門靜脈高壓并食管胃底靜脈曲張破裂和急性胃黏膜糜爛出血之后。Sandblom等1973年收集世界文獻(xiàn)膽道大出血病例545例，Curet等收集1976～1981年86例，Czerniak等1988年報(bào)道10例共641例，國內(nèi)至1999年共收集到1546例，上述數(shù)據(jù)未包括易被忽略的膽道小量出血。流行病學(xué)Lichtman等報(bào)道的膽道病變中，1%～5%發(fā)生膽道出血。

Hudson和Johnson等報(bào)道100例膽囊結(jié)石中13%有不等量的便血，而另100例非結(jié)石性膽囊炎中便血者僅占8%。隨著肝穿刺針吸活檢、經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(PTC)和經(jīng)皮肝膽管穿刺置管引流(PTBD)等的廣泛應(yīng)用，其發(fā)病率有增長趨勢。發(fā)生膽道大出血后的病死率，國內(nèi)報(bào)道為19.4%～34.4%，而西方報(bào)道為25%左右。病因膽道出血病因與發(fā)生率，我國與歐美有顯著差異。我國絕大多數(shù)屬于伴有膽石或蛔蟲的肝內(nèi)化膿性膽管炎；歐美則以肝損傷為主，其次為肝動(dòng)脈瘤和腫瘤。同濟(jì)醫(yī)科大附屬協(xié)和醫(yī)院1960～1981年收治膽石癥和膽道感染2403例統(tǒng)計(jì)，其中膽道出血21例，發(fā)生率為膽道病的0.9%。胡以則收集國內(nèi)1978～1985年部分文獻(xiàn)，對(duì)膽道出血340例進(jìn)行分析，感染性膽道出血[包括有膽石和(或)蛔蟲者]329例(占96.7%)，損傷性出血5例(1.6%)，肝癌2例(0.6%)，肝動(dòng)脈瘤1例(0.3%)，原因不明3例(0.9%)。病因在感染性膽道出血329例中，伴有膽石和蛔蟲者279例，占感染性出血的85%。俞和濟(jì)報(bào)道上消化道出血1224例，其中膽道出血19例(1.55%)。Sandblom收集的545例膽道出血，其中損傷性出血260例(占48%)，感染性出血(包括膽石癥)208例(38%)，肝動(dòng)脈瘤出血40例(7%)，腫瘤28例(5%)，原因不明9例(1.7%)。他指出，感染性膽道出血，幾乎均來自東方，如中國、越南和朝鮮。

1.肝內(nèi)膽道出血(1)化膿性肝膽管炎及肝膽管潰瘍。

(2)肝膽管結(jié)石。病因病因(7)肝外膽系腫瘤(膽囊癌、壺腹部周圍癌、膽囊良惡性腫瘤)。

20世紀(jì)70年代以前膽石和蛔蟲是我國導(dǎo)致膽道出血的最常見原因。隨著人們衛(wèi)生條件改善和生活水平的提高，近20余年來由此引起的膽道出血已顯著減少。膽石和蛔蟲導(dǎo)致膽管炎，炎癥可腐蝕膽管壁及鄰近血管。膽管壁黏膜潰爛或肝內(nèi)小血管破裂引起小出血，如為肝動(dòng)脈分支或靜脈破裂則可引起大出血。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制(2)動(dòng)脈分支出血：膽總管的血管走向是呈軸向的，主要的血流從下向上，約占62%，在膽總管壁的3點(diǎn)鐘和9點(diǎn)鐘的位置處，有2支較粗的動(dòng)脈，稱為3點(diǎn)鐘動(dòng)脈和9點(diǎn)鐘動(dòng)脈；另外，約有1/3的人有一門靜脈后動(dòng)脈，起源于腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈，緊貼膽總管的后壁，上行匯入肝右動(dòng)脈，有的入其門靜脈后動(dòng)脈的管徑較粗。在急性梗阻性化膿性膽管炎時(shí)，特別是疾病的后期，膽管黏膜上的潰瘍發(fā)展至穿透膽管壁，此時(shí)因炎癥而擴(kuò)張的動(dòng)脈，可被腐蝕而破潰，發(fā)生膽道出血。發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈血管與膽總管之間的溝通，可能以血管膽管瘺或是首先形成一假性動(dòng)脈瘤然后再破潰入膽總管。膽總管探查時(shí)，可發(fā)現(xiàn)膽總管后壁或后-側(cè)壁的穿透性潰瘍，并有出血或血凝塊。來自肝總管部位的肝外膽管出血，部位多是肝右動(dòng)脈橫過肝總管的后壁處。正常情況下，肝右動(dòng)脈一般是緊貼著肝總管的后壁，并向膽管施以一定的壓迫，當(dāng)該部有急性炎癥充血和膽管擴(kuò)張時(shí)則更為明顯。膽管黏膜上的穿透性潰瘍可以直接侵蝕膽管后的一段肝右動(dòng)脈而致潰破出血，此時(shí)多以肝右動(dòng)脈膽瘺的形式出血。發(fā)病機(jī)制(3)國內(nèi)較少見的肝動(dòng)脈瘤破裂至膽管引起的出血，則由于動(dòng)脈瘤直接壓迫膽管所致，此時(shí)動(dòng)脈壁多呈明顯的粥樣化改變。也有報(bào)道早期膽囊癌并發(fā)出血者。肝外的門靜脈膽管瘺引起的出血?jiǎng)t比較少見。2.肝內(nèi)膽管出血在肝內(nèi)，膽管、肝動(dòng)脈、門靜脈分支均包裹在匯管區(qū)Glisson鞘內(nèi)，各管道間的關(guān)系密切，并且肝內(nèi)膽管的分支稠密，所以來源于肝內(nèi)膽管出血的機(jī)會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于肝外膽道的出血。膽道出血亦可繼發(fā)于肝臟的外傷、肝臟腫瘤的破潰，出血可能是多處的或大面積的。發(fā)病機(jī)制肝內(nèi)膽管出血主要有3種病理類型：

(1)肝膽管潰瘍型：膽管潰瘍破潰到鄰近的肝動(dòng)脈支，多見于化膿性膽管炎、肝內(nèi)膽管結(jié)石等情況下，此時(shí)，動(dòng)脈的破潰多為側(cè)壁破口，動(dòng)脈的血流仍保持暢通，破口處可向膽管內(nèi)形成一假性動(dòng)脈瘤，再由動(dòng)脈瘤壁破裂，造成間歇性出血；亦可以動(dòng)脈破口與膽管間形成肝動(dòng)脈膽管瘺，通過肝動(dòng)脈注入造影劑時(shí)，可直接顯示肝內(nèi)、外膽管。(2)肝膿腫型：肝膿腫潰破到肝內(nèi)膽管、門靜脈、肝動(dòng)脈，此種情況發(fā)生在化膿性膽管炎的晚期，局部的肝組織壞死，結(jié)構(gòu)破壞，當(dāng)有大面積的壞死時(shí)，出血量可較大。發(fā)病機(jī)制(3)多發(fā)小膽管出血型：肝內(nèi)彌漫性小膽管炎、膽管周圍炎、多發(fā)性小膿腫時(shí)主要病變?cè)趨R管區(qū)，有時(shí)在鏡下才能看到，區(qū)域間小葉膽管與小葉間靜脈相溝通發(fā)生多個(gè)小膽管血管瘺，多處的小膽管出血匯集成膽道大出血。3.外傷性的肝內(nèi)膽管出血可伴發(fā)于肝臟的中央型裂傷、肝內(nèi)血腫，出血多繼發(fā)于血腫的感染和壓迫、壞死，所以常常不是發(fā)生于外傷的當(dāng)時(shí)，而是在數(shù)周甚至是數(shù)月之后，此種情況更易出現(xiàn)在兒童病人。兒童胸腹部受傷的機(jī)會(huì)多，但常敘述不清。發(fā)病機(jī)制醫(yī)源性的出血見于PTC、PTCD、肝穿刺活檢等，是由于肝內(nèi)膽管與肝動(dòng)脈、門靜脈關(guān)系密切，檢查時(shí)直接穿通膽管與肝動(dòng)脈之故，尤其是反復(fù)多次穿刺，這種情況相當(dāng)常見，不過大多數(shù)病人的出血會(huì)自行停止。門靜脈的壓力較低，雖然穿刺時(shí)穿破門靜脈的機(jī)會(huì)更多，但破口可自行封閉，故來源于門靜脈的出血較少。在有膽道梗阻、感染的情況下，肝動(dòng)脈的血流增加，動(dòng)脈性的膽管周圍血管叢增生、擴(kuò)張，匯管區(qū)內(nèi)的肝動(dòng)脈支增多，管徑增粗，這些亦是穿刺置管時(shí)容易發(fā)生膽道出血的原因。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)病因不同，致病到發(fā)病的時(shí)間間隔各有差異。如肝動(dòng)脈瘤破裂的患者，動(dòng)脈瘤破裂后很快出現(xiàn)膽道出血。損傷引起的膽道出血，受傷至發(fā)病的時(shí)間約1天～2年，一般為4周。疼痛、黃疸及胃腸道出血，是本病典型的三聯(lián)征。Granl等報(bào)告一組病例，有膽絞痛者80%，大出血63%，黃疸55%。①疼痛：肝內(nèi)血腫增大牽拉Glisson包膜，引起右上腹或中上腹鈍痛，并可向右肩部及背部放射。膽道大出血時(shí)，膽道內(nèi)壓力突然升高，或膽道內(nèi)有凝血塊，可引起膽管梗阻或括約肌痙攣而發(fā)生劇烈的膽絞痛。臨床表現(xiàn)②胃腸道出血：疼痛持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)后，繼而發(fā)生胃腸道出血。出血量大時(shí)，既有嘔血又有便血；有的病例嘔血中帶有膽管枝狀血塊。出血量較小者，可僅有便血。長期的大便隱性出血，可引起明顯的貧血。胃腸出血時(shí)，由于膽道內(nèi)壓力下降，疼痛癥狀可以緩解。③黃疸：凝血塊、壞死的肝組織或結(jié)石等阻塞膽總管，則發(fā)生黃疸。黃疸程度深淺隨膽總管是否完全阻塞而定。由于膽總管阻塞，膽囊可腫大。此外，膽道感染或膽道內(nèi)血腫繼發(fā)感染時(shí)，尚有寒戰(zhàn)、發(fā)熱及肝腫大等癥狀。臨床表現(xiàn)臨床觀察還發(fā)現(xiàn)，膽道出血有周期性反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，每周期的間歇期一般5～14天，癥狀反復(fù)發(fā)作，持續(xù)時(shí)間最長者達(dá)36年。

并發(fā)癥

1.黃疸1/4～1/3病人有黃疸。多為阻塞性黃疸。如同時(shí)有發(fā)熱，常提示膽道感染合并出血。

2.肝和膽囊腫大50%～60%膽道出血病人可有肝臟和膽囊腫大、觸痛，出血停止后，血塊被溶解或排出，腫大的肝臟和膽囊可隨之縮小。

實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)有白細(xì)胞升高，中性多核白細(xì)胞增高。如為大量出血血紅蛋白降低。肝功能檢查可有轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶增高，部分病人血清膽紅素增高，1min膽紅素顯著升高，提示阻塞性黃疸。其他輔助檢查其他輔助檢查其他輔助檢查其他輔助檢查但因膽道出血常呈周期性發(fā)作，發(fā)作間歇期不能看到活動(dòng)性出血，故內(nèi)鏡檢查應(yīng)在出血期進(jìn)行。Sandblom提出內(nèi)鏡檢查應(yīng)列為膽道出血患者的常規(guī)檢查，因?yàn)樗芘懦渌麃碓床幻鞯奈改c道出血。膽管無急性炎癥時(shí)，可經(jīng)纖維十二指腸內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)。成功的造影可顯示膽管中血凝塊的充盈缺損、造影劑與肝內(nèi)血腫、動(dòng)脈瘤或其他腔隙相通，從而獲得膽道出血的定位診斷。3.超聲顯像B超顯像僅用于尋找膽道出血的原因，如肝內(nèi)血腫、膿腫、良性或惡性腫瘤、膽管有無擴(kuò)張等。其他輔助檢查其優(yōu)點(diǎn)在于方便易行、無損傷性、可反復(fù)測試。4.CT掃描和磁共振成像(MRI)膽道疾病CT定位診斷正確率膽總管病變?yōu)?2.4%，對(duì)肝膽管及膽囊病變均為66.7%；定性診斷正確率膽管疾病為70.6%，膽囊疾病為66.7%，肝膽管病變?yōu)?5.6%。CT掃描和MRI檢測僅對(duì)引起膽道出血的原發(fā)病灶的定位和定性診斷有幫助。5.核素顯像Whelan認(rèn)為核素(核素99mTc)肝膽顯像能顯示肝膽系腫瘤、外傷、血腫、炎癥，對(duì)膽道出血的病因檢查有特殊的診斷價(jià)值。6.剖腹探查經(jīng)上述方法均不能確定膽道出血的部位時(shí)，剖腹探查是明確出血部位的惟一途徑。其他輔助檢查診斷診斷鑒別診斷

1.膽道蛔蟲癥單純的膽道蛔蟲癥多見于青少年，常表現(xiàn)為突然發(fā)作的劍突下絞痛或呈鉆頂樣痛，少數(shù)患者采取膝胸臥位時(shí)疼痛可有所減輕，疼痛常陣發(fā)性發(fā)作，緩解期與常人一樣可毫無癥狀。多數(shù)患者伴有嘔吐，甚至有嘔吐出膽汁者，也有嘔吐出蛔蟲者。疼痛發(fā)作期癥狀雖很重，但腹部常缺乏體征，這是膽道蛔蟲癥的特點(diǎn)。如行B超檢查，有時(shí)在膽管內(nèi)可發(fā)現(xiàn)蟲體影像。一般而言，根據(jù)疼痛特點(diǎn)及B超檢查，本病的確診率可達(dá)90%以上。鑒別診斷

2.消化性潰瘍穿孔上腹部劇痛并迅速遍及全腹、體檢發(fā)現(xiàn)腹肌板樣強(qiáng)直，全腹有壓痛與反跳痛，肝濁音界縮小或消失。X線透視或平片可發(fā)現(xiàn)隔下游離氣體。結(jié)合既往有潰瘍史等診斷不難確定。

3.心絞痛或急性心肌梗死少數(shù)心絞痛或急性心肌梗死患者可表現(xiàn)為上腹劍突下劇痛，且疼痛可向左上腹和右上腹放射。嚴(yán)重者常有煩躁不安、冷汗、有恐懼感或?yàn)l死感。心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)深而寬的Q波、ST段抬高及T波倒置等改變。血清肌酸磷酸激酶(CPK)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)及肌鈣蛋白、肌紅蛋白升高等對(duì)診斷極有幫助。鑒別診斷

4.急性病毒性肝炎多有食欲減退、乏力及低熱等前驅(qū)癥狀。黃疸出現(xiàn)快、逐漸加深，約1～2周達(dá)到高峰。多伴有肝臟腫大和壓痛。B超檢查可排除梗阻性黃疸的聲像圖表現(xiàn)，僅見肝臟稍增大，肝實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，密集等一般征象。血清酶學(xué)檢查常有ALT、AST顯著升高。多數(shù)患者可檢查出肝炎的病毒標(biāo)志物。

5.胰頭癌胰頭癌以男性多見，發(fā)病年齡一般較大。黃疸常呈進(jìn)行性加深，上腹部疼痛多與體位有關(guān)，平臥位時(shí)疼痛加重，而身體前傾時(shí)疼痛可減輕或緩解。鑒別診斷十二指腸低張?jiān)煊翱砂l(fā)現(xiàn)十二指腸曲擴(kuò)大，移位及胃腸受壓等征象。B超、胰管造影(ECP)及CT或MRI等檢查均可發(fā)現(xiàn)胰頭部的腫塊影。

治療治療治療治療治療治療治療治療治療治療治療治療自開展介入性放射學(xué)(interventionradiology)以來，文獻(xiàn)中陸續(xù)報(bào)道肝動(dòng)脈栓塞治療膽道出血成功。在選擇性肝動(dòng)脈造影協(xié)助下，確定病灶部位，將導(dǎo)管盡可能靠近出血部位，以獲得高選擇性節(jié)段性栓塞，使肝壞死的范圍降到最低限度。常用的栓塞材料有異丁基-2-氰基丙烯酸(isobutyl-2-cyanoac