肺癌和胸腔積液課件

原發(fā)性肺癌胸腔積液福建醫(yī)科大學(xué)協(xié)和臨床學(xué)院呼吸內(nèi)科吳峰肺癌、胸腔積液教學(xué)大綱要求計(jì)劃學(xué)時(shí)：3學(xué)時(shí)掌握肺癌的早期癥狀、早期診斷、治療原則熟悉肺癌的病理特點(diǎn)掌握胸腔積液的臨床表現(xiàn)，熟悉胸腔積液的診斷程序了解輔助檢查的手段，了解常見(jiàn)病因和鑒別診斷，及治療方法原發(fā)性支氣管肺癌Primarybronchogeniccarcinoma（肺癌Lungcancer）概述最常見(jiàn)的惡性腫瘤，占世界癌癥死亡原因第一位每年新發(fā)病患者逾百萬(wàn)，死亡人數(shù)約百萬(wàn)早期轉(zhuǎn)移（局域、淋巴、血行）男性患者約是女性患者的3倍1980年代至今肺癌死亡率上升一倍半我國(guó)肺癌病人約數(shù)十萬(wàn)人，城市癌癥死因第一位原發(fā)性支氣管肺癌病因及影響因素吸煙：主、被動(dòng)吸煙，患病率是不吸煙者的30倍，死亡率高15倍職業(yè)因素：石棉、煤礦、氯乙烯、焦油、石油化工、煙草加工空氣污染：油煙、煤煙、燃煙、汽車(chē)及工業(yè)廢氣、橡膠、瀝青電離輻射：核武器、醫(yī)源性放射診斷及治療飲食與營(yíng)養(yǎng)：苯并芘、甲基氮蒽、亞硝酸鹽致癌，VitA抑癌其他：肺結(jié)核、病毒、真菌、內(nèi)分泌、遺傳、機(jī)體免疫力低下原發(fā)性支氣管肺癌分型（1）解剖學(xué)分類(lèi)組織學(xué)分類(lèi)原發(fā)性支氣管肺癌分型（2）解剖學(xué)分類(lèi)中央型周?chē)驮l(fā)性支氣管肺癌分型（3）組織學(xué)分類(lèi)鱗癌腺癌小細(xì)胞癌大細(xì)胞癌類(lèi)癌支氣管腺體癌肺癌病理特點(diǎn)（1）鱗癌：腺癌：

約占1/4，周?chē)洼^多，女性較多與吸煙關(guān)系較小易向管腔外生長(zhǎng)，多生長(zhǎng)在小支氣管黏液腺血管豐富，較鱗癌易局部浸潤(rùn)及血行轉(zhuǎn)移易轉(zhuǎn)移到肝、腦、骨，易累及胸膜導(dǎo)致胸水肺癌病理特點(diǎn)（2）小細(xì)胞癌：肺癌病理特點(diǎn)（3）大細(xì)胞癌：其他：

包括類(lèi)癌、支氣管腺體癌特點(diǎn)介于上述各型肺癌臨床表現(xiàn)（1）早期癥狀：

咳嗽

咯血

胸悶、氣急

胸水

局限喘鳴肺癌臨床表現(xiàn)（2）晚期表現(xiàn)：

消瘦

惡異質(zhì)

發(fā)熱

抗生素?zé)o效感染肺癌臨床表現(xiàn)（3）局部擴(kuò)展表現(xiàn)

呼吸困難

聲音嘶啞Horner綜合征

胸痛

吞咽困難

上腔靜脈壓迫綜合征肺癌臨床表現(xiàn)（4）遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移表現(xiàn)中樞損害頭痛復(fù)視眩暈嘔吐惡心顱高壓運(yùn)動(dòng)障礙骨骼損害骨骼疼痛局部壓痛肝臟損害肝區(qū)疼痛食欲減退肝臟腫大黃疸腹水淋巴結(jié)、皮膚損害皮下結(jié)節(jié)鎖骨上淋巴結(jié)腫大肺癌臨床表現(xiàn)（5）綜合征（1）

上腔靜脈壓迫綜合征Horner綜合征肺尖部上鉤癌（Pancoast癌）壓迫頸部交感神經(jīng)導(dǎo)致眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、同側(cè)額部與胸部少汗或無(wú)汗，可有臂叢受壓導(dǎo)致腋窩為主向上肢內(nèi)側(cè)放射燒灼樣痛肺癌臨床表現(xiàn)（6）綜合征（2）腫瘤引起稀釋性低鈉血癥，導(dǎo)致惡心、嘔吐、乏力、嗜睡、定向障礙抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征Cushing綜合征腫瘤引起腎上腺皮質(zhì)激素樣物分泌，導(dǎo)致肌力減弱、浮腫、高血壓、尿糖增高

副癌綜合征肺癌的肺外表現(xiàn)，包括上述綜合征及肥大性骨關(guān)節(jié)病、分泌促性腺激素、神經(jīng)肌肉綜合征、高鈣血癥類(lèi)癌綜合征類(lèi)癌綜合征肺癌診斷（1）輔助檢查斷層攝影磁共振X-線(xiàn)胸片放射核素PET脫落細(xì)胞纖支鏡胸腔鏡血清學(xué)檢查肺癌診斷（2）臨床診斷病史輔助檢查體征肺癌鑒別診斷結(jié)核病肺炎肺膿腫肺癌分型TNM分型標(biāo)準(zhǔn)隱性肺癌

0期

Ⅰ期

Ⅱ期

Ⅲa期

Ⅲb期

Ⅳ期TxN0M0Tis原位癌T1N0M0T2N0M0T1N1M0T2N1M0T3N0M0T3N1M0T1-3N2M0任何TN3M0T4任何N,

M0任何T任何N

M1肺癌治療化療中醫(yī)藥放療生物制劑胸腔積液福建醫(yī)科大學(xué)協(xié)和臨床醫(yī)學(xué)院吳峰液體滲入胸膜腔胸水代謝機(jī)制液體自胸膜腔吸收臟層肺循環(huán)毛細(xì)血管壁層體循環(huán)毛細(xì)血管胸膜腔淋巴管蛋白質(zhì)胸導(dǎo)管蛋白質(zhì)液體液體液體膠體滲透壓膠體滲透壓膠體滲透壓胸腔積液的病因胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓↑胸膜毛細(xì)血管內(nèi)通透性↑胸膜毛細(xì)血管膠體滲透壓↓壁層胸膜淋巴引流障礙胸腔外傷出血胸腔積液漏出液滲出液血容量↑充血性心衰縮窄性心包炎上腔、奇靜脈受阻腫瘤肺梗塞結(jié)締組織病炎癥腎病腎炎腫瘤肺梗塞肝硬化低蛋白血癥黏液性水腫發(fā)育性淋巴管引流異常腫瘤致淋巴回流受阻胸腔積液主要病因和積液性質(zhì)胸腔積液的臨床癥狀發(fā)熱（普通炎癥與結(jié)核性炎癥略不同）胸痛~緩解胸悶、呼吸困難（<300ml,多無(wú)癥狀，>500ml出現(xiàn)）縱隔擠壓征原發(fā)病表現(xiàn)胸腔積液的影象表現(xiàn)X線(xiàn)胸片：<300ml肋膈角變鈍，>500ml弧形密度增高影大量積液，大片透亮度降低，液氣胸可見(jiàn)液平面CT胸片：較高的分辨率，顯示較小量積液和腫瘤、淋巴結(jié)、縱隔情況，有時(shí)可區(qū)別積液、血胸或膿胸B超：穿刺定位、鑒別包裹性積液胸腔積液的實(shí)驗(yàn)室檢查從數(shù)據(jù)判斷滲出液和漏出液滲出液漏出液比重>1.018<1.018胸腔積液的實(shí)驗(yàn)室檢查從數(shù)據(jù)判斷滲出液和漏出液細(xì)胞數(shù)<100×106/L>500×106/L滲出液漏出液胸腔積液的實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞數(shù)>10000×106/L膿胸胸腔積液的實(shí)驗(yàn)室檢查從細(xì)胞成分判斷大致病因淋巴細(xì)胞為主---腫瘤、結(jié)核中性粒細(xì)胞為主---急性炎癥嗜酸細(xì)胞增高---寄生蟲(chóng)、結(jié)締組織病紅細(xì)胞>5×109/L---腫瘤、結(jié)核紅細(xì)胞>100×109/L---創(chuàng)傷、腫瘤肺梗塞間皮細(xì)胞>5%---非結(jié)核性疾病間皮細(xì)胞<1%---結(jié)核其他胸腔積液的實(shí)驗(yàn)室檢查從pH值判斷大致病因pH<7.30---結(jié)核pH<7.00---僅見(jiàn)于膿胸和食道破裂胸水pH>7.30---急性胰腺炎pH>7.40---惡性胸水胸腔積液的實(shí)驗(yàn)室檢查從物理性狀判斷大致病因鮮亮透明、不凝固---漏出液---心衰、低蛋白血癥草黃色、稍混濁---滲出液、結(jié)核等血性胸水---結(jié)核、腫瘤乳白色---乳糜胸膿色可有臭味---膿胸巧克力色---阿米巴性胸水胸腔積液的實(shí)驗(yàn)室檢查從生化檢查判斷大致病因胸腔積液的實(shí)驗(yàn)室檢查從生化檢查判斷大致病因乳酸脫氫酶（LDH）>200U/L且胸水/血清>0.6---滲出液，LDH↑↑---炎癥嚴(yán)重，>500U/L---惡性或胸水感染淀粉酶增高---惡性或胰腺炎腺苷脫氫酶（ADA）>100U/L---淋巴細(xì)胞明顯增高---結(jié)核性胸水（敏感度較高）胸腔積液的診斷要素病史：發(fā)熱、胸痛、胸悶和呼吸困難體征：胸廓畸形，語(yǔ)顫降低，叩診呈濁音，呼吸音降低甚至消失輔助檢查：X線(xiàn)、CT以及B超檢查檢驗(yàn)：生化檢查、結(jié)核菌素試驗(yàn)胸腔積液的治療原則胸腔穿刺：原則是盡量減少胸腔內(nèi)的殘液量，防止胸膜粘連；每次不超過(guò)1000ml，第一次應(yīng)控制在600~800為妥，隔日或三日抽一次；量少者（B超無(wú)法定位者）可不抽；穿刺時(shí)應(yīng)注意觀(guān)察患者情況，有不良反應(yīng)者（患者出現(xiàn)劇咳、眩暈心慌者）應(yīng)停止操作，并予0.1%腎上腺素0.5mlim，注意防止休克有肺水腫者予控水利尿處理。胸腔積液的治療原則結(jié)核性胸腔積液：抗結(jié)核治療的同時(shí)盡量抽液，抽液后不必注入藥物減少粘連可能性。治療后可用小劑量皮質(zhì)激素(如強(qiáng)的松30mg/d口服)，兩周內(nèi)實(shí)施減量，一個(gè)療程不應(yīng)超過(guò)一個(gè)月。胸腔積液的治療原則惡性胸腔