護(hù)理文書課件教案

護(hù)理文書課件教案目錄護(hù)理文書概述護(hù)理記錄單書寫醫(yī)囑單與執(zhí)行單書寫評(píng)估與計(jì)劃類文書書寫交接班報(bào)告與護(hù)理日志書寫其他相關(guān)文書書寫護(hù)理文書管理要求及制度01護(hù)理文書概述Chapter護(hù)理文書是醫(yī)療護(hù)理工作中的重要記錄，是護(hù)理人員對(duì)患者病情、護(hù)理措施和效果等進(jìn)行全面、系統(tǒng)、及時(shí)、準(zhǔn)確的記錄。護(hù)理文書是醫(yī)療護(hù)理工作的重要組成部分，是評(píng)價(jià)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的重要依據(jù)，也是醫(yī)療事故爭(zhēng)議處理的重要證據(jù)。定義重要性定義與重要性用于護(hù)理人員之間交接工作時(shí)，對(duì)患者病情、護(hù)理措施和效果等進(jìn)行簡(jiǎn)要概述和交接。用于評(píng)估患者的健康狀況、護(hù)理需求和風(fēng)險(xiǎn)，為制定護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)。包括體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等，用于記錄患者的生命體征、病情變化、護(hù)理措施和效果等。根據(jù)護(hù)理評(píng)估結(jié)果，制定個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃，明確護(hù)理目標(biāo)和措施。護(hù)理評(píng)估單護(hù)理記錄單護(hù)理計(jì)劃單護(hù)理交班報(bào)告護(hù)理文書的種類保密性護(hù)理文書的書寫必須遵守醫(yī)療保密原則，保護(hù)患者隱私。清晰性護(hù)理文書的書寫必須清晰易讀，字跡工整，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語和規(guī)范用語。及時(shí)性護(hù)理文書的書寫必須及時(shí)，不得拖延或遺漏。準(zhǔn)確性護(hù)理文書的書寫必須準(zhǔn)確無誤，不得涂改或偽造。完整性護(hù)理文書的書寫必須完整，包括患者的基本信息、病情描述、護(hù)理措施和效果等。護(hù)理文書的書寫規(guī)范02護(hù)理記錄單書寫Chapter包括姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)等。患者基本信息記錄護(hù)理措施實(shí)施后的效果，如患者癥狀改善情況、生活質(zhì)量提高情況等。護(hù)理效果記錄患者入院時(shí)的診斷情況。入院診斷對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，包括生命體征、意識(shí)狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況、心理狀況等。護(hù)理評(píng)估根據(jù)患者病情和護(hù)理需求，制定相應(yīng)的護(hù)理措施，如生活護(hù)理、心理護(hù)理、用藥護(hù)理等。護(hù)理措施0201030405住院患者護(hù)理記錄單患者基本信息危重病情評(píng)估護(hù)理措施護(hù)理效果危重患者護(hù)理記錄單同住院患者護(hù)理記錄單。針對(duì)患者危重病情，制定相應(yīng)的護(hù)理措施，如保持呼吸道通暢、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道等。對(duì)患者病情進(jìn)行全面評(píng)估，包括生命體征不穩(wěn)定、意識(shí)障礙等危重癥狀。記錄護(hù)理措施實(shí)施后的效果，如患者生命體征穩(wěn)定情況、意識(shí)恢復(fù)情況等。術(shù)前評(píng)估對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，包括手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉方式等。患者基本信息同住院患者護(hù)理記錄單。術(shù)前準(zhǔn)備根據(jù)手術(shù)要求，進(jìn)行相應(yīng)的術(shù)前準(zhǔn)備，如備皮、備血、藥物過敏試驗(yàn)等。術(shù)后護(hù)理手術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理措施，如觀察傷口情況、預(yù)防并發(fā)癥等，確保患者安全度過術(shù)后恢復(fù)期。術(shù)中護(hù)理在手術(shù)過程中，密切觀察患者生命體征變化，協(xié)助醫(yī)生完成手術(shù)操作，確保手術(shù)順利進(jìn)行。手術(shù)護(hù)理記錄單03醫(yī)囑單與執(zhí)行單書寫Chapter長(zhǎng)期醫(yī)囑單用于記錄患者住院期間需要長(zhǎng)期執(zhí)行的醫(yī)囑，包括護(hù)理級(jí)別、飲食、藥物、治療等。書寫時(shí)需注明起始日期和時(shí)間、醫(yī)生簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名等。臨時(shí)醫(yī)囑單用于記錄醫(yī)生根據(jù)患者病情變化臨時(shí)下達(dá)的醫(yī)囑。書寫時(shí)需注明下達(dá)時(shí)間、醫(yī)生簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名等。臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后，需在醫(yī)囑單上標(biāo)注執(zhí)行時(shí)間和簽名。長(zhǎng)期醫(yī)囑單與臨時(shí)醫(yī)囑單用于記錄護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的情況，包括執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。需根據(jù)醫(yī)囑內(nèi)容及時(shí)、準(zhǔn)確地執(zhí)行，并在執(zhí)行單上做好記錄。用于記錄患者用藥情況，包括藥物名稱、劑量、給藥途徑、給藥時(shí)間等。護(hù)士在執(zhí)行時(shí)需核對(duì)藥物與執(zhí)行單信息是否一致，并在執(zhí)行后簽名。醫(yī)囑執(zhí)行單與藥物執(zhí)行單藥物執(zhí)行單醫(yī)囑執(zhí)行單用于記錄患者需要進(jìn)行的特殊治療項(xiàng)目，如理療、針灸等。書寫時(shí)需注明治療項(xiàng)目、治療時(shí)間、醫(yī)生簽名等。護(hù)士在執(zhí)行時(shí)需核對(duì)申請(qǐng)單信息，確保治療項(xiàng)目正確無誤。特殊治療申請(qǐng)單用于記錄患者需要進(jìn)行的各項(xiàng)檢查項(xiàng)目，如B超、CT等。書寫時(shí)需注明檢查項(xiàng)目、檢查時(shí)間、醫(yī)生簽名等。護(hù)士在執(zhí)行時(shí)需核對(duì)申請(qǐng)單信息，協(xié)助患者完成檢查前準(zhǔn)備，確保檢查順利進(jìn)行。檢查申請(qǐng)單特殊治療與檢查申請(qǐng)單04評(píng)估與計(jì)劃類文書書寫Chapter01020304包括患者的基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、過敏史等。評(píng)估項(xiàng)目通過詢問患者或家屬、查閱病歷資料、觀察患者表現(xiàn)等方式進(jìn)行。評(píng)估方法將收集到的信息進(jìn)行整理、分析，得出患者入院時(shí)的初步評(píng)估結(jié)果。評(píng)估結(jié)果確保評(píng)估信息的準(zhǔn)確性和完整性，注意保護(hù)患者隱私。注意事項(xiàng)患者入院評(píng)估表01020304護(hù)理目標(biāo)根據(jù)患者病情和護(hù)理需求，制定明確的護(hù)理目標(biāo)。實(shí)施時(shí)間安排護(hù)理措施的具體實(shí)施時(shí)間，確保計(jì)劃的順利執(zhí)行。護(hù)理措施針對(duì)護(hù)理目標(biāo)，制定相應(yīng)的護(hù)理措施，包括生活護(hù)理、治療護(hù)理、心理護(hù)理等。評(píng)估與調(diào)整定期對(duì)護(hù)理計(jì)劃的執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施。護(hù)理計(jì)劃制定與實(shí)施表對(duì)患者進(jìn)行全面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，包括跌倒、壓瘡、感染等風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估安全防范措施宣傳教育監(jiān)測(cè)與記錄針對(duì)評(píng)估出的風(fēng)險(xiǎn)，制定相應(yīng)的安全防范措施，如加強(qiáng)巡視、使用防護(hù)用具、保持環(huán)境清潔等。對(duì)患者和家屬進(jìn)行安全知識(shí)宣傳教育，提高他們的安全意識(shí)和自我防范能力。定期對(duì)安全防范措施的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)和記錄，確保措施的有效實(shí)施。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與安全防范措施表05交接班報(bào)告與護(hù)理日志書寫Chapter交接班報(bào)告內(nèi)容病人總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)以及新入院、危重患者、搶救患者、大手術(shù)前后或有特殊檢查處置、病情變化及思想情緒波動(dòng)的患者。醫(yī)囑執(zhí)行情況、重癥護(hù)理記錄、各種檢查標(biāo)本采集及各種處置完成情況，對(duì)尚未完成的工作，應(yīng)向接班者交代清楚。交接班報(bào)告內(nèi)容及格式要求查看昏迷、癱瘓等危重患者有無壓瘡，基礎(chǔ)護(hù)理完成情況，各種導(dǎo)管固定和通暢情況。0102貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數(shù)量、技術(shù)狀態(tài)等，并簽全名。交接班報(bào)告內(nèi)容及格式要求年、月、日，原有病人數(shù)、入院、出院、轉(zhuǎn)出病人數(shù)、危重、手術(shù)、分娩、死亡病人數(shù)。填寫楣欄及文件上所列項(xiàng)目先寫離開病區(qū)的病人數(shù)（出院、轉(zhuǎn)出、死亡），并注明離開的時(shí)間，轉(zhuǎn)往何科，或呼吸、心跳停止時(shí)間。進(jìn)入病區(qū)的病人數(shù)（新入院、轉(zhuǎn)入），注明由何科或何院轉(zhuǎn)來。病區(qū)內(nèi)本班次重點(diǎn)護(hù)理的病人，即手術(shù)，分娩，危重及有異常情況的病人。書寫報(bào)告時(shí)，首先寫明床號(hào)、姓名、診斷、癥狀、體征，并在診斷的右下角劃一箭頭，標(biāo)示重點(diǎn)。然后記錄病情經(jīng)過和所采取的護(hù)理措施。根據(jù)下列順序，按床號(hào)先后書寫報(bào)告交接班報(bào)告內(nèi)容及格式要求護(hù)理日志記錄要點(diǎn)眉欄項(xiàng)目包括病人姓名、科室、床號(hào)、住院病歷號(hào)、頁碼。記錄內(nèi)容包括患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量、病情動(dòng)態(tài)、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。護(hù)理日志記錄要點(diǎn)與注意事項(xiàng)搶救患者隨時(shí)記錄首次搶救時(shí)間，每1小時(shí)記錄一次搶救措施和效果，搶救結(jié)束后4小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救護(hù)理記錄。護(hù)理日志記錄要點(diǎn)與注意事項(xiàng)護(hù)理日志記錄注意事項(xiàng)楣欄應(yīng)使用藍(lán)黑墨水筆填寫，數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述。書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用紅色。文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確；書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙橫線劃在錯(cuò)字上，保留原紀(jì)錄清楚可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。護(hù)理日志記錄要點(diǎn)與注意事項(xiàng)重點(diǎn)突出交接班時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)交接新入院病人、危重病人、手術(shù)病人及病情變化較大的病人。提前做好準(zhǔn)備接班者提前15分鐘到科室，閱讀交班報(bào)告及醫(yī)囑本，了解病人的基本情況。明確交班內(nèi)容交班者需向接班者詳細(xì)介紹病人的病情變化、治療護(hù)理措施及效果等。物品清點(diǎn)交接雙方共同清點(diǎn)科室物品，如藥品、器械等，確保數(shù)量準(zhǔn)確無誤。做好記錄交接班過程中，應(yīng)及時(shí)做好相關(guān)記錄，以便后續(xù)查閱和追溯。提高交接班效率的方法與技巧06其他相關(guān)文書書寫Chapter護(hù)理會(huì)診申請(qǐng)單當(dāng)患者需要跨學(xué)科或多專業(yè)的護(hù)理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行會(huì)診時(shí)，應(yīng)填寫護(hù)理會(huì)診申請(qǐng)單。內(nèi)容包括患者基本信息、會(huì)診原因、會(huì)診目的、會(huì)診時(shí)間、地點(diǎn)等。護(hù)理會(huì)診記錄表記錄會(huì)診過程中的重要信息，如參與人員、會(huì)診意見、護(hù)理措施等。該表格有助于跟蹤會(huì)診結(jié)果和護(hù)理措施的執(zhí)行情況。護(hù)理會(huì)診申請(qǐng)單與記錄表壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告表壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表用于評(píng)估患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)估內(nèi)容包括患者年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚狀況、活動(dòng)能力、感覺能力等方面。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，制定相應(yīng)的護(hù)理措施。壓瘡報(bào)告表當(dāng)患者發(fā)生壓瘡時(shí)，應(yīng)填寫壓瘡報(bào)告表。內(nèi)容包括患者基本信息、壓瘡部位、大小、深度、分期、護(hù)理措施等。該表格有助于跟蹤壓瘡的愈合情況和護(hù)理措施的執(zhí)行效果。用于評(píng)估患者發(fā)生跌倒或墜床的風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)估內(nèi)容包括患者年齡、意識(shí)狀態(tài)、活動(dòng)能力、使用藥物等方面。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，制定相應(yīng)的預(yù)防措施。跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表當(dāng)患者發(fā)生跌倒或墜床時(shí)，應(yīng)填寫跌倒/墜床報(bào)告表。內(nèi)容包括患者基本信息、跌倒/墜床時(shí)間、地點(diǎn)、原因、受傷情況、處理措施等。該表格有助于分析跌倒/墜床事件的原因，并采取有效的預(yù)防措施，避免類似事件的再次發(fā)生。跌倒/墜床報(bào)告表跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告表07護(hù)理文書管理要求及制度Chapter護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的時(shí)間、順序和要求進(jìn)行保存，確保文書的完整性和連續(xù)性。護(hù)理文書的歸檔應(yīng)當(dāng)分類明確，標(biāo)識(shí)清晰，方便查閱和使用。對(duì)于重要的護(hù)理文書，如護(hù)理記錄、護(hù)理計(jì)劃等，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行備份保存，以防丟失或損壞。護(hù)理文書的保存與歸檔要求護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)妥善保管自己的文書，不得隨意讓他人查閱或復(fù)制。在特定情況下，如醫(yī)療糾紛、法律訴訟等，護(hù)理文書可以按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行查閱和復(fù)制。