全國服務基層行申報材料-醫(yī)院感染管理組織

3.5醫(yī)院感染管理c-1新灘衛(wèi)生院感染質控小組為認真做好國家衛(wèi)生健康委赴我省開展醫(yī)療機構感染防控問題,將全省醫(yī)療機構感染防控工作引向深入,推動感染風險治理營態(tài)化,經研究,決定開展全省醫(yī)療機構感染防控工作。為提高我中心對院內感染的應對能力,從而達到有效的預防、及時控制和消除院內感染的危害,保障公眾身體健康與生命安會,維護正常的醫(yī)療工作,結合我中心實際確保建設目標任務實現,現成立工作小組如下：組長:徐加書副組長:李艷紅成員:占麗清韓逃劉飄紅占建峰兼任院感管理負責人醫(yī)院感染管理委員會的職責1、醫(yī)院感染控制科的主要職責:(1)根據國家和本地區(qū)衛(wèi)生行政部門有關醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標準,擬定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計劃,組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度,經批準后,具體組織實施、監(jiān)督和評價。(2)負責全院各級各類人員預防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓、考核。(3)負責進行醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測,定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生、消毒、滅菌效果進行監(jiān)督、監(jiān)測、及時匯總、分析監(jiān)測結果,發(fā)現問題,制定控制措施,并督導實施。(4)對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進行調查分析,提出控制措施,并組織實施。(5)參與藥事管理委員會關于抗感染藥物應用的管理,協助擬定合理用藥的規(guī)章制度,并參與監(jiān)督實施。(6)對購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品進行審核,對其儲存、使用及用后處理進行監(jiān)督。(7)及時向主管領導和醫(yī)院感染管理委員會上報醫(yī)院感染控制的動態(tài),并向全院通報。醫(yī)院感染流行。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院感染管理制度制定全院感染控制規(guī)劃及管理制度,并組織實施一、配合好上級業(yè)務部門對本院臨床科室和各村衛(wèi)生室使用的消毒液進行采樣監(jiān)測,對不達標的科室和衛(wèi)生室及時反饋并提出整改意見措施。三、組織召開醫(yī)院感染管理小組會議,對有關醫(yī)院感染問題進行討論并提出對策。四、負責醫(yī)院人員的業(yè)務培訓五、監(jiān)督檢查有關醫(yī)院感染管理規(guī)章制度執(zhí)行情況六、對全院使用中紫外線燈管每半年進行一次監(jiān)測,凡不合格者及時更換。七、監(jiān)督進入醫(yī)院的一次性衛(wèi)生用品,消毒藥械每季度查驗“生產企業(yè)衛(wèi)生許可證復印件”產品備案憑證或者衛(wèi)生許可批件復印件”對進口一次性醫(yī)療用品必須有“醫(yī)療器械產品注冊證”及無菌日期、失效期等中文標識。八、每季度檢查衛(wèi)生室一次,包括一次性衛(wèi)生用品監(jiān)測情況,毀形記錄,各種無菌包內有無指示卡。臨床科室醫(yī)院感染管理制度一、按照消毒技術規(guī)范嚴格執(zhí)行無菌技術操作。二、發(fā)現感染病例,24小時內上報醫(yī)院感染管理小組,有暴發(fā)流行趨勢時應隨時報告,嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理制度,醫(yī)療垃圾應當及時分類收集并進行無害化處理。四、合理應用抗生素。力爭控制在80%以下。五、出現輸液反應,應及時上報醫(yī)院感染管理小組六、執(zhí)行標準化預防,做好雙向保護,有被銳器刺傷后要立即處理,并報防保科備案。七、被HIV.HBV污染后,嚴格執(zhí)行衛(wèi)生廳,《醫(yī)療機構利采供血機構預防和控制HNHB醫(yī)源性感染消毒標準》。c-2院感管理各項規(guī)章制度一）門急診消毒隔離制度1、所有診室必須設置流動水洗手設備。2、各診室應定時通風,診療桌、診療椅、診療床等每天清潔,被血液、體液污染后應及時進行擦拭消毒處理。3、與病人皮膚直接接觸的診療床單、診療巾要一人一用一消毒。聽診器每天由醫(yī)生用75%酒精進行擦拭消毒;血壓計袖帶每周由護土用消毒液進行擦拭消毒處理,體溫表應在消毒液中浸泡后沖洗甩干備用。4、所有急救器材必須在滅菌的有效期內使用。做到一人一用一消毒或滅菌,并且清潔保存。5、病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、等要一人一用一消毒,用后立即用消毒液浸泡消毒,并干燥保存。濕化瓶應每日更換濕化液。6、無菌容器中的消毒液,由專人負責定期滅菌或更換。碘酒、酒精等消毒液應密閉存放,每周更換二次,容器每周滅菌二次:2%的戊二醛使用效期不得超過二周。7、所有工作人員在接診過程中必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護。每次診療操作前后必須認真洗手、戴口罩。8、傳染病門診(肝炎、腸道門診等)應按<中華人民共和國傳染病防治法>的規(guī)定,做到診室、人員、時間、器械固定;腸道門診應設立專用坐便器。9、急診留觀病人發(fā)生醫(yī)院感染時,應按要求于24小時內報醫(yī)院感染管理小組。10、診療過程中產生的醫(yī)療廢物的處理按<醫(yī)療廢物管理辦法>規(guī)定收集、轉運和最終處置,禁止與生活垃圾混放。注射室消毒隔離制度一、布局合理,清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確,標志清楚,設置流動水洗手設備或手消毒液,每次注射前后應洗手或消毒手一次。二、注射室工作人員必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程,進行無菌操作前先洗手,衣帽整齊并且必須戴口罩。三、注射時必須一人一針一管一用包括皮試),用后必須按相關規(guī)定將注射針頭放入銳器盒內,同時注意個人職業(yè)防護,防止被針頭刺傷。四、室內用循環(huán)風紫外線空氣消毒機消毒室內空氣每日三次,每次30分鐘以上;自然通風每日兩次,每次30分鐘,保持室內空氣新鮮。五、碘酒、酒精等消毒液應密閉存放,每周更換二次,容器每周滅菌二次。開啟的無菌敷料罐等應每日更換。六、治療室使用的持物鉗或持物鑷應與容器配套。無菌罐、無菌鑷、盛碘酒、酒精瓶每周壓力蒸氣滅菌2次。對特殊感染病人應與一般病人分開注射,所用物品器械單獨處理。七、抽出的藥液、啟開的靜脈用無菌液必須注明啟用時間,超過4小時不得使用;啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。啟封的棉簽包有效期24小時。治療室消毒隔離制度一、治療室布局合理進入治療室人員必須衣帽整齊,操作前應洗手、戴口罩。二、治療室無菌物品與非無菌物品,嚴格分開放置。使用無菌物品時，應嚴格執(zhí)行無菌操作原則。三、室內每日用紫外線空氣消毒機消毒室內空氣每日1次,每次30分鐘以上:自然通風兩次，每次30分鐘，保持室內空氣清新鮮。四、抽出的藥液、啟開的靜脈輸用無菌液必須注明啟用時間,超過4小時不得使用;啟封抽各種溶媒超過24小時不得使用。五、各種治療注射應一人一針一管一用(含皮試);用后針頭立即放入銳器盒內,針管及一次性輸液器應放入專用容器內,其它醫(yī)療垃圾嚴格按<醫(yī)療廢物管理辦法>進行分類收集,凡不能回收的圾由后勤部統(tǒng)一進行處理。新灘鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)療廢物分類管理制度1.臨科務人員要嚴格按照《療度物管理條例》《醫(yī)療機構醫(yī)歸廢物辦法》及有關配套文件的規(guī)定執(zhí)行醫(yī)療廢物管理。2.護士長負責木科室醫(yī)務人員有關廢管到識的訓、指導、監(jiān)督和管理。3.護士長要加強對本科室醫(yī)療廢物的管理,防止發(fā)生醫(yī)療廢物泄漏丟失、買賣事件。4.在進行醫(yī)療廢物分類收集中,醫(yī)務人員要加強自我防護、防止職業(yè)暴露。5.臨床科室要對從事醫(yī)療廢物分類、收集的人員提供必要的職業(yè)防護措施。6.醫(yī)療廢物不得與生活垃圾混放,感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物不得混和收集。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物,但應在標簽上注明。醫(yī)療廢物包裝袋(箱)顏色為黃色,生活垃圾包裝袋為黑色。7.盛裝醫(yī)療廢物前,應對醫(yī)療廢物包裝袋(箱)進行認真檢查,確保無破損、滲漏。8.盛裝醫(yī)療廢物的每個包裝袋(箱)外表有警示標識。盛裝的醫(yī)療廢物達到包裝物或者容器的3/4時,采用有效的封口方式進行封口。確保封口的緊密、嚴實,然后在每個包裝袋(箱)上粘貼警示標識不同類別醫(yī)療廢物的中文標簽文標簽的內容、科室、日期醫(yī)療廢物類別。9.包裝袋(箱)的外表面被感染性廢物污染時,應當對被污染處進行消毒處理或者增加一層包裝袋。10.隔離的傳染病患者或者疑似傳染病患者產生的醫(yī)療廢物應當使用雙層包裝物,并及時密封。11.圖譜的醫(yī)療廢物暫時存放點有分類收集方法的示意圖或字說明。12.每天醫(yī)療廢物交接完畢后,科室人員對醫(yī)療廢物暫存地進行清潔和消毒。13.科室工作人員按照規(guī)定時間與醫(yī)療廢物專職接受人員履行醫(yī)療廢物資質、登記、并簽名。醫(yī)療廢物登記本等資料保存3年醫(yī)療廢物內部交接登記制度。①醫(yī)療廢物運送人員應當對收集的醫(yī)療廢物進行登記,登記的內容應當包括醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或數量、交接時間、最終去向以及經辦人簽名等項目。登記資料保存三年以上。②醫(yī)療廢物運送人員在接收醫(yī)療廢物時,應外觀檢查醫(yī)療廢物的包裝與標識,并盛裝于周轉箱內或桶內,不得打開包裝袋取出醫(yī)療廢物。對包裝破損、包裝外表污染時應當重新包裝。對拒不按規(guī)定對醫(yī)療廢物進行包裝的,運送人員應當立即向感染管理科報告。③實行危險廢物轉移聯單管理,《危險廢物轉移聯單》一式兩份,每月一張,上饒市金川醫(yī)療廢物集中處理處置中心的醫(yī)療廢物運送人員和我院醫(yī)療廢物管理人員交接時共同填寫,其聯單分別保存,保存時間為五年。一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必顎統(tǒng)次性使用無以療用品只能用。2.醫(yī)院感染管理辦公室認真履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購管理、臨床應用和回收處的監(jiān)督檢查職責醫(yī)院采購的一次性無菌醫(yī)療用品的三證復印件應在醫(yī)院感染管理辦公室各案,即《醫(yī)器械生產許可證》、《醫(yī)療器械產品注冊證》《醫(yī)療器械經營許可證》,建立一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購登記制度醫(yī)院設置一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房,建立出入庫登記制度,按期的先后存放于陰涼干燥、通風良好的物架上,禁止與其它物品混放,不得將標識不清、包裝破損、失效、霉變的產品發(fā)放到臨床使用。5.臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前應認真檢查,若發(fā)現包裝標識不符合標準,包裝有破過效期和產品有無不潔等不得使用;若使用中發(fā)生熱原反應、感染或其它異常情況時,應立即停止使用,并按規(guī)定詳細記錄現場情況,必須及時留取樣本送檢,均應及時報告醫(yī)院感染管理辦公室發(fā)觀不合格產品或可品時應線并及不得自行作退、換貨處理。c-3新灘鄉(xiāng)衛(wèi)生院質量與安全管理目標一、醫(yī)院質量與安全管理目標1、逐步推行全面質量管理,建立任務明確、職責與權限相互制約、協調、促進的質量保障體系。2、強化科室及個人的自主質量管理,確保醫(yī)療護理安全降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率,杜絕醫(yī)療事故發(fā)生。3、加大臨床路徑實施力度,規(guī)范診療行為。4、規(guī)范手衛(wèi)生管理,提高依從性;預防控制醫(yī)院感染,降低院感發(fā)生率。5、加強輸血管理,確保輸血安全。6、嚴格落實核心制度。7、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費。8、不斷提高患者滿意度,提升醫(yī)院社會效益。二、質量與安全管理指標（一)醫(yī)療質量與安全指標1、政府指令性任務完成率100%2、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%3、不良事件上報率100%,及時率100%4、醫(yī)務人員傳染病防治知識與技能考核合格率100%5、法定傳染病報告率為100%,傳染病報告及時率100%6、非計劃再次住院(手術)率同比下降7、藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%8、各種申請檢查單書寫合格率100%9、醫(yī)囑、處方合格率≥95%10、院內急會診到位時間≤10分鐘,普通會診到位時間≤2411、臨床路徑入組率≥50%,入組完成率≥70%12、甲級病案率≥90%,無丙級病歷13、出院病歷在3個工作日之內回歸病案科達≥90%,患者出院后7日歸楷率100%14、床位使用率≤93%15、平均住院日≤10天16、急診危重患者搶救成功率≥80%,住院危重患者搶救成功率≥84%17、入出院診斷符合率≥95%18、手術前后診斷符合率>95%19、擇期手術患者術前平均住院日≤3天20、住院產婦死亡率≤0.02%,剖官產率<40%,非醫(yī)學需要剖宮產率≤5%,純母乳喂養(yǎng)率≥80%(婦產科)21、麻醉死亡率≤0.02%（二)護理質量與安全指標1、查對流程執(zhí)行錯誤發(fā)生例數為02、護理不良事件漏報例數為03、護理投訴發(fā)生例數為04、在崗護理人員年度考核覆蓋率為100%5、在崗護理人員年度考核合格率為100%6、護理文書書寫合格率≥98%7、重點環(huán)節(jié)交接正確率≥988、非難免壓瘡發(fā)生率9、住院患者難免壓瘡發(fā)生率≤0.14%10、住院患者跌倒/墜床發(fā)生率≤0.11‰11、用藥錯誤發(fā)生率≤0.11%12、新生兒產傷發(fā)生率013、患者對護理工作滿意度≥98%(三)醫(yī)院感染質量與安全指標1、醫(yī)院感染發(fā)病(例次)率≤8%2、醫(yī)院感染現患(例次)率≤10%3、醫(yī)院感染漏報病例04、I類切口手術部位感染率≤1.5%5、抗菌藥物治療前病原學送檢率:非限制級≥30%,限制級50%,特殊使用級≥80%6、手衛(wèi)生知識知曉率100%,手衛(wèi)生依從性≥80%,洗手正確率≥95%7、血管內導管相關血流感染發(fā)病率≤5%‰8、呼吸機相關肺炎發(fā)病率≤20‰9、導尿管相關泌尿系感染發(fā)病率≤10‰(四)藥事質量與安全指標1、藥品收入占醫(yī)院總收入比例≤37%2、基藥、常藥使用率≥80%3、門診處方抗菌藥物比例≤20%4、抗菌藥物使用率:門診患者≤20%,急診患者≤40%,住5、住院患者抗菌藥物使用強度40DD以下6、I類切口預防性抗菌藥物使用率≤30%,品種選擇合理率100%,給藥時機合理率100%,使用療程合理率100%（五）門診質量管理指標1、門診及時開診比例≥80%2、門診病歷書寫合格率≥90%3、申請單書寫合格率100%4、大型X線設備檢查陽性率≥50%5、CT、M