內(nèi)科課件主動脈和周圍血管病

主動脈和周圍血管病1內(nèi)科課件主動脈和周圍血管病5/8/2024主動脈和周圍血管病第一節(jié)主動脈夾層第二節(jié)閉塞性周圍動脈粥樣硬化第三節(jié)靜脈血栓癥2內(nèi)科課件主動脈和周圍血管病5/8/2024第一節(jié)主動脈夾層

aorticdissection3內(nèi)科課件主動脈和周圍血管病5/8/2024定義又稱為主動脈夾層動脈瘤，是血液通過動脈內(nèi)膜破口進入主動脈壁形成夾層血腫，并延伸剝離而引起的嚴重心血管急癥。4內(nèi)科課件主動脈和周圍血管病5/8/20245內(nèi)科課件主動脈和周圍血管病5/8/20246內(nèi)科課件主動脈和周圍血管病5/8/2024概述臨床特點：急性起病，表現(xiàn)為突發(fā)劇烈疼痛、休克和血腫壓迫相應(yīng)的主動脈分支血管時出現(xiàn)的臟器缺血癥狀。24h死亡率25%，1周為50%，1年的死亡率可超過90%。致死原因：夾層動脈瘤破裂至胸腹腔或心包腔，進行性縱膈、腹膜后出血以及急性心衰或腎衰。7內(nèi)科課件主動脈和周圍血管病5/8/2024病因與發(fā)病機制病因：高血壓（50%以上由高血壓引起）、結(jié)締組織病（如Marfan綜合征、血管炎等）、動脈粥樣硬化、其他（如外傷、安置IABP）發(fā)病機制：各種原因?qū)е聝?nèi)膜增厚、纖維化等使內(nèi)膜撕裂血液進入中層。8內(nèi)科課件主動脈和周圍血管病5/8/2024病理生理內(nèi)膜與中膜分開夾層向近心端蔓延導(dǎo)致低灌注綜合征、心臟壓塞、主動脈瓣關(guān)閉不全、急性心肌缺血等夾層向遠心端蔓波及頭臂干、左頸總、左鎖骨下引起相應(yīng)血管供血不足9內(nèi)科課件主動脈和周圍血管病5/8/2024分型DeBakey分型：Ⅰ：升主動脈-弓-降主動脈-腹主動脈Ⅱ：升主動脈Ⅲ：降主動脈，并向遠端擴展，可直至腹主動脈。10內(nèi)科課件主動脈和周圍血管病5/8/2024III型II型I型11內(nèi)科課件主動脈和周圍血管病5/8/2024分型Stanford分型A型：DeBakeyI+II（累及升主動脈）B型：DeBakeyIII(起源于胸降主動脈且未累及升主動脈)12內(nèi)科課件主動脈和周圍血管病5/8/20242種分型的關(guān)系13內(nèi)科課件主動脈和周圍血管病5/8/2024臨床表現(xiàn)分期急性期：起病3天內(nèi)，癥狀重，死亡率高亞急性期：3天-2個月慢性期：2個月以后（體格檢查偶然發(fā)現(xiàn)為此期）14內(nèi)科課件主動脈和周圍血管病5/8/2024臨床表現(xiàn)(一)突發(fā)劇烈疼痛：最主要最常見的表現(xiàn)。突發(fā)前胸或胸背部持續(xù)性、撕裂樣或到各樣劇痛?？煞派涞郊绫巢?，尤其可沿肩胛區(qū)向胸腹部以及下肢等處放射。疼痛部位與病變位置有關(guān)。(二)暈厥：16%，部分病人首發(fā)癥狀(三)血壓變化：多合并高血壓且兩上肢或上下肢相差較大。低血壓：合并心臟壓塞、血胸或冠脈供血受阻引起AMI。嚴重休克：夾層瘤破入胸膜腔大量內(nèi)出血。15內(nèi)科課件主動脈和周圍血管病5/8/2024臨床表現(xiàn)(四)心血管系統(tǒng)1.主動脈瓣關(guān)閉不全和心力衰竭2.MI：多下壁MI，嚴禁溶栓和抗凝。3.心臟壓塞16內(nèi)科課件主動脈和周圍血管病5/8/2024臨床表現(xiàn)(五)臟器或肢體缺血1.神經(jīng)系統(tǒng)缺血癥狀：頭暈、暈厥、精神失常、缺血性腦卒中。累及脊髓前動脈：截癱、大小便失禁。2.四肢缺血癥狀：下肢脈搏減弱、消失、發(fā)涼、發(fā)紺。3.內(nèi)臟缺血：血尿少尿；腸壞死；黃疸及轉(zhuǎn)氨酶升高。17內(nèi)科課件主動脈和周圍血管病5/8/2024臨床表現(xiàn)(六)夾層動脈瘤破裂：胸腔積液、休克、嘔血、咯血。18內(nèi)科課件主動脈和周圍血管病5/8/2024輔助檢查(一)x-ray+ECG：合并AMI或與AMI鑒別(二)ECHO：識別真假腔和內(nèi)膜片，TEE敏感性、特異性大于95%(三)CTA和MRI：識別真假腔和內(nèi)膜片，敏感性、特異性大于90%(四)主動脈造影：確診率大于95%。19內(nèi)科課件主動脈和周圍血管病5/8/2024內(nèi)膜片20內(nèi)科課件主動脈和周圍血管病5/8/2024診斷和鑒別以下表現(xiàn)應(yīng)考慮主動脈夾層的診斷：急起胸背部撕裂樣劇痛伴有虛脫表現(xiàn)但血壓下降不明顯甚至增高脈搏速弱甚至消失兩側(cè)肢體動脈壓明顯不等突然出現(xiàn)主動脈關(guān)閉不全或心臟壓塞體征急腹癥神經(jīng)系統(tǒng)障礙腎功能急劇減退伴血管阻塞現(xiàn)象。21內(nèi)科課件主動脈和周圍血管病5/8/2024鑒別AMI急性肺栓塞其他原因引起的主動脈瓣關(guān)閉不全、CHF、腦血管意外、急腹癥、腎功能不全（各系統(tǒng)中類似主動脈夾層血管受壓迫表現(xiàn)的疾病）22內(nèi)科課件主動脈和周圍血管病5/8/2024治療(一)一般治療嚴密監(jiān)測血流動力學(xué)；絕對臥床休息，保持大便通暢，給以吸氧；強效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，必要時較大劑量嗎啡或冬眠治療。23內(nèi)科課件主動脈和周圍血管病5/8/2024治療(二)隨后的治療決策應(yīng)采取的原則：1.首先強化內(nèi)科藥物治療2.(升主動脈夾層)波及主動脈瓣或心包內(nèi)有滲液時，急診外科手術(shù)3.(降主動脈夾層）進展迅速，病變局部血管直徑≥5cm或有血管并發(fā)癥者，爭取植入支架；范圍不大無特殊血管并發(fā)癥，試行內(nèi)科保守治療，若1w內(nèi)不緩解或發(fā)生特殊并發(fā)癥，立即介入或手術(shù)治療24內(nèi)科課件主動脈和周圍血管病5/8/2024治療(三)藥物治療1.降壓及降低心肌收縮力：SBP迅速降至100-120mmHg以下，首選β受體拮抗劑，另外硝普鈉和非二氫吡啶類CCB也可應(yīng)用2.β受體拮抗劑：減慢HR至60bpm以下、降低左心室張力和收縮力，以防止夾層擴展。(四)介入治療主動脈內(nèi)帶膜支架(五)外科手術(shù)：修補破裂口、人工血管移植術(shù)25內(nèi)科課件主動脈和周圍血管病5/8/202426內(nèi)科課件主動脈和周圍血管病5/8/2024第二節(jié)閉塞性周圍動脈粥樣硬化27內(nèi)科課件主動脈和周圍血管病5/8/2024定義外周動脈疾病(PAD)：廣義上指除了心腦以外的動脈疾病，一般是特指下肢動脈的粥樣硬化性閉塞癥，也稱間歇跛行綜合征或Charcot綜合征，是冠心病的等危癥多50歲后發(fā)病。男多于女。28內(nèi)科課件主動脈和周圍血管病5/8/2024病因與發(fā)病機制危險因素同冠狀動脈粥樣硬化。吸煙、酒精DM血脂異常、肥胖高血壓高半胱氨酸血癥纖維蛋白原、CRP增高遺傳年齡、性別體力活動減少29內(nèi)科課件主動脈和周圍血管病5/8/2024病理生理產(chǎn)生肢體缺血癥狀的主要機制是肢體的血供調(diào)節(jié)功能減退。30內(nèi)科課件主動脈和周圍血管病5/8/2024臨床表現(xiàn)(一)癥狀主要和典型的是間歇性跛行和靜息痛。肢體運動后引發(fā)局部疼痛、緊束、麻木或無力，停止運動后即緩解為其特點病變進一步加重以致血管閉塞時，可出現(xiàn)靜息痛。31內(nèi)科課件主動脈和周圍血管病5/8/2024Fontain分級（早期識別PAD）Ⅰ級：無癥狀期：患者怕冷、皮溫稍低、易疲乏、輕度麻木，ABI正常。Ⅱ級：Ⅱa級：輕度間歇性跛行，步行大于200米無疼痛發(fā)作；Ⅱb級：中重度間歇性跛行，步行大于200米有疼痛發(fā)作；Ⅲ級：靜息痛或夜間痛Ⅳ級：潰瘍壞死或壞疽32內(nèi)科課件主動脈和周圍血管病5/8/2024臨床表現(xiàn)(二)體征1.狹窄遠端的動脈搏動減弱或消失、狹窄部位可聞及收縮期雜音，雙側(cè)肢體血壓差大于20mmHg2.患肢溫度較低，營養(yǎng)不良，皮膚薄、亮、蒼白，毛發(fā)稀疏，趾甲增厚，嚴重時有水腫、壞疽與潰瘍33內(nèi)科課件主動脈和周圍血管病5/8/202434內(nèi)科課件主動脈和周圍血管病5/8/2024輔助檢查(一)踝臂指數(shù)(ABI)測定：踝動脈SBP與肱動脈SBP的比值≥1，<0.9w為異常，<0.5為嚴重狹窄。但嚴重狹窄伴側(cè)支循環(huán)形成良好時，可呈假陰性。(二)多普勒超聲、MRI、CTA、DSA都可用于評估病變位置和程度35內(nèi)科課件主動脈和周圍血管病5/8/2024診斷診斷依據(jù)：1.有典型間歇性跛行的癥狀(發(fā)生率不足20%)2.肢體動脈搏動不對稱、減弱或消失3.結(jié)合諸多危險因素的存在及輔助檢查的結(jié)果36內(nèi)科課件主動脈和周圍血管病5/8/2024鑒別診斷1.多發(fā)性大動脈炎累及腹主動脈-髂動脈多見于年輕女性，活動期有全身癥狀，發(fā)熱、ESR增高及免疫指標(biāo)異常病變部位多發(fā)，也可累及腎動脈而有腎性高血壓2.血栓栓塞性脈管炎(Buerger病)好發(fā)于青年男性重度吸煙者，累及全身中小動脈，上肢也經(jīng)常累及常反復(fù)發(fā)作淺靜脈炎和雷諾現(xiàn)象。37內(nèi)科課件主動脈和周圍血管病5/8/2024鑒別診斷3.缺血性潰瘍伴有劇痛應(yīng)與神經(jīng)病變與下肢靜脈曲張所致潰瘍鑒別4.假性跛行：椎管狹窄、關(guān)節(jié)炎、骨筋膜間隔綜合征等38內(nèi)科課件主動脈和周圍血管病5/8/2024治療(一)內(nèi)科治療1.一般治療：干預(yù)危險因素；清潔、保濕、防外傷；靜息痛：抬高床頭。2.步行鍛煉：每天多次，每次20-30分/次3.抗血小板治療：阿司匹林或氯吡格雷4.對癥治療：西洛他唑、前列環(huán)素可改善無痛步行距離5.抗凝藥物無效，急性血栓時溶栓治療39內(nèi)科課件主動脈和周圍血管病5/8/2024治療(二)血運重建介入和外科40內(nèi)科課件主動脈和周圍血管病5/8/2024預(yù)后大多數(shù)死于心肌梗死或猝死，直接死于周圍血管閉塞的比例甚小。41內(nèi)科課件主動脈和周圍血管病5/8/2024第三節(jié)靜脈血栓癥42內(nèi)科課件主動脈和周圍血管病5/8/2024內(nèi)容深靜脈血栓形成DVT淺靜脈血栓形成43內(nèi)科課件主動脈和周圍血管病5/8/2024深靜脈血栓形成44內(nèi)科課件主動脈和周圍血管病5/8/2024深靜脈血栓形成DVTDVT是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的病癥，多發(fā)生于下肢，血栓脫落可引起肺栓塞(PE)，二者合稱為靜脈血栓栓塞癥(VTE)。45內(nèi)科課件主動脈和周圍血管病5/8/2024(一)流行病學(xué)、病因和發(fā)病機制經(jīng)典的血管內(nèi)凝血發(fā)病機制認為：本病主要由靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)引起。原發(fā)的因素包括：抗凝血酶缺失等繼發(fā)性因素包括：肥胖、骨折、手術(shù)、制動、產(chǎn)后、心衰等。46內(nèi)科課件主動脈和周圍血管病5/8/2024(二)病理血栓與血管壁僅有輕度粘連，容易脫落成為栓子而形成肺栓塞。DVT使血液回流受到明顯的影響，導(dǎo)致遠端組織水腫及缺氧，形成慢性靜脈功能不全綜合征。47內(nèi)科課件主動脈和周圍血管病5/8/2024(三)臨床表現(xiàn)1.主要癥狀：患肢腫脹、疼痛，活動后加重，抬高患肢可好轉(zhuǎn)。2.體征：血栓遠端肢體或全肢體腫脹是主要特點，皮膚多正?；蜉p度淤血，①藍色炎性疼痛癥：靜脈內(nèi)淤積還原血紅蛋白，皮膚可呈青紫色；②白色炎性疼痛癥：髂、股靜脈血栓形成后，腿部明顯水腫而導(dǎo)致局部皮膚發(fā)白，并可伴有全身癥狀，又稱中央型DVT。③周圍性DVT：小腿肌肉靜脈血栓形成時有豐富的側(cè)支循環(huán)，偶有腓腸肌局部疼痛及壓痛、發(fā)熱、腫脹；④血栓栓塞后綜合征：發(fā)病后期，血栓機化，出現(xiàn)靜脈功能不全、淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等。48內(nèi)科課件主動脈和周圍血管病5/8/2024(三)臨床表現(xiàn)3.特例：有些患者可以沒有局部癥狀，而以PE為首發(fā)癥狀。49內(nèi)科課件主動脈和周圍血管病5/8/2024(四)診斷結(jié)合臨床表現(xiàn)一般不難診斷。其他輔助診斷方法：超聲CT造影：可同時檢查腹部、盆腔和下肢靜脈血栓情況。其他50內(nèi)科課件主動脈和周圍血管病5/8/2024(五)治療1.臥床：抬高患肢超過心臟水平，直至水腫和壓痛消失。51內(nèi)科課件主動脈和周圍血管病5/8/2024(五)治療2.抗凝：防止血栓增大，并可啟動內(nèi)源性溶栓過程。①肝素：APTT大于正常2倍，時間<10d.②華法林：INR位于2.0-3.0③急性近端DVT抗凝至少持續(xù)6-12個月④復(fù)發(fā)性病例或惡性腫瘤等高凝狀態(tài)不能消除的病例，抗凝治療的持續(xù)時間無限期；④孤立的腓腸肌部位的深靜脈血栓形成發(fā)生PE的機會甚少，可暫時不用抗凝治療；如有向上發(fā)展趨勢再考慮用藥。⑤利伐沙班作為Xa因子抑制劑被推薦治療成人DVT。52內(nèi)科課件主動脈和周圍血管病5/8/2024(五)治療3.溶栓治療適應(yīng)癥：僅