帕金森病首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院陳彪

帕金森病首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院陳彪文檔ppt第1頁，共49頁。1帕金森病首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院陳彪5/8/2024掌握重點帕金森病的臨床特點、診斷標準及治療原則原發(fā)性震顫與帕金森病的鑒別第2頁，共49頁。2帕金森病首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院陳彪5/8/2024病例1男性，68歲，肢體不自主抖動6年；行動遲緩，行走困難1年特點：進行性加重癥狀自左手開始，逐漸發(fā)展至右側肢體肢體抖動靜止時明顯，情緒激動、緊張時加重肢體靈活性差，穿衣、系扣、系鞋帶均有不同程度的困難行走困難，身體前傾，步距小，拖步，行走時，右臂擺動減少，轉(zhuǎn)身困難第3頁，共49頁。3帕金森病首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院陳彪5/8/2024第4頁，共49頁。4帕金森病首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院陳彪5/8/2024流行病學資料患病率：15-328/十萬，>55歲，1%發(fā)病率：10-21/十萬/年流行特征：男>女；白種人>黃種人>黑人年齡：40-50歲—~40/十萬；50-59歲—~100/十萬；60-69歲—~250-500/十萬；>70歲—~700/十萬第5頁，共49頁。5帕金森病首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院陳彪5/8/2024帕金森病的病理生化改變

黑質(zhì)和藍斑核含黑色素的多巴胺神經(jīng)元大量喪失（50－70％）以及膠質(zhì)細胞增生路易氏（Lewy）小體：胞漿內(nèi)圓形嗜酸性致密包涵體，周圍呈暈輪狀。含大量共核蛋白紋狀體多巴胺含量顯著減少（80－99％）。該生化異常與臨床癥狀的嚴重程度成正比進行性多巴胺神經(jīng)元變性和死亡第6頁，共49頁。6帕金森病首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院陳彪5/8/2024帕金森病病理改變第7頁，共49頁。7帕金森病首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院陳彪5/8/2024病史

多在55歲以上發(fā)病；約5%為早發(fā)性帕金森??；起病緩慢，多為單側起病。初期病人出現(xiàn)非特異的癥狀。第8頁，共49頁。8帕金森病首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院陳彪5/8/2024帕金森病的臨床特點

靜止性震顫運動遲緩肌張力增高姿勢平衡障礙第9頁，共49頁。9帕金森病首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院陳彪5/8/2024病例2

男性，48歲雙上肢不自主抖動5年特點：左上肢4-6次/每秒靜止不動時，抖動明顯情緒緊張時，抖動加重活動后，抖動減輕睡眠后，抖動消失第10頁，共49頁。10帕金森病首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院陳彪5/8/2024第11頁，共49頁。11帕金森病首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院陳彪5/8/2024帕金森震顫

多數(shù)患者以震顫為首發(fā)癥狀。靜止性震顫，4～6次/秒。多為不對稱性。情緒激動或精神緊張時加劇，睡眠中可完全消失。第12頁，共49頁。12帕金森病首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院陳彪5/8/2024病例3女性，65歲右手不自主抖動10年

特點：靜止時停止或減輕接近目標時，抖動加重持物時，抖動尤為明顯第13頁，共49頁。13帕金森病首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院陳彪5/8/2024第14頁，共49頁。14帕金森病首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院陳彪5/8/2024病例4

男性，72歲，雙上肢不自主抖動七年特點：雙上肢保持固定姿勢時，抖動明顯激動疲勞時加重少量飲酒后緩解不伴行動遲緩及肌肉僵直家族中，其父有類似病史第15頁，共49頁。15帕金森病首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院陳彪5/8/2024第16頁，共49頁。16帕金森病首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院陳彪5/8/2024原發(fā)性震顫原發(fā)性震顫：姿勢性震顫(posturaltremor)，做精細動作(actiontremor)時加重，對稱性，以手震顫為主，也可影響頭、發(fā)音、舌、唇等，以及軀干和下肢。激動、疲勞可加重，喝酒可減輕震顫。嚴重時可影響生活功能。生理性震顫：幅度細小，自然情況下多僅能被電生理儀器測得。手外伸、或做精細動作、或緊張焦慮情況下可放大而肉眼可見。在一些疾病情況下，如甲亢、低血糖、停藥或戒酒時也可出現(xiàn)。注意與原發(fā)性震顫鑒別。意向性震顫：節(jié)奏性震顫，在接近目標時加重，與小腦病變有關。靜止性震顫：見前第17頁，共49頁。17帕金森病首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院陳彪5/8/2024病例5

男性，52歲雙上肢不自主抖動3年，伴活動不靈活特點：動作的協(xié)調(diào)性降低完成精細動作困難，如系扣時尤為明顯起步困難，啟動后停止困難第18頁，共49頁。18帕金森病首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院陳彪5/8/2024第19頁，共49頁。19帕金森病首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院陳彪5/8/2024肌強直

初期患者感到患肢運動不靈活，有僵硬或緊張的感覺，出現(xiàn)動作困難。對側肢體的自主運動可誘導出肌張力的增高。

“鉛管樣強直”、“齒輪樣強直”。第20頁，共49頁。20帕金森病首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院陳彪5/8/2024運動遲緩

指病人有（1）運動起動困難和（2）動作執(zhí)行困難，是病人最常見和較特殊的表現(xiàn)。早期以肢體遠端受累對左旋多巴治療反應好第21頁，共49頁。21帕金森病首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院陳彪5/8/2024運動遲緩的具體表現(xiàn)一般性表現(xiàn)：動作啟動困難自主動作變慢、幅度變小重復動作易疲勞做序列性動作困難不能同時做多個動作僵住特殊表現(xiàn)：解系鞋帶、扣紐扣難“小寫癥”“面具臉”手擺動減少流涎言語減少，語音低沉、單調(diào)。第22頁，共49頁。22帕金森病首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院陳彪5/8/2024第23頁，共49頁。23帕金森病首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院陳彪5/8/2024影像學檢查第24頁，共49頁。24帕金森病首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院陳彪5/8/2024神經(jīng)系統(tǒng)檢查簡短的認知功能檢查眼共視運動障礙；皮層感覺檢查震顫：區(qū)別類型運動遲緩：對指試驗，輪替試驗，踏地試驗等肌張力：類型其它：共濟失調(diào)，體位性低血壓第25頁，共49頁。25帕金森病首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院陳彪5/8/2024帕金森病的臨床診斷標準

存在至少兩個下列主征：靜止性震顫、運動遲緩、齒輪樣肌強直和姿勢性反射障礙；但至少要包括頭兩項其中之一。沒有可以引起繼發(fā)性帕金森病的病因：如腦外傷、腦血管疾病、病毒感染、金屬中毒、一氧化碳中毒等。沒有下列體征：眼外肌麻痹、小腦征、體位性低血壓、錐體系損害以及肌萎縮。

第26頁，共49頁。26帕金森病首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院陳彪5/8/2024帕金森病疾病臨床分期

Hoehn-Yahr疾病分期評分

I期：單側受影響II期：雙側受影響但無姿勢平衡障礙

III期：出現(xiàn)姿勢平衡障礙IV期：日常生活明顯受限，但在他人幫助下仍可進行一定活動V期：生活完全不能自理，必須臥床第27頁，共49頁。27帕金森病首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院陳彪5/8/2024定義帕金森病綜合征：以震顫、運動遲緩、肌張力增高、和平衡障礙為臨床特征的一組疾病癥候群。帕金森?。翰∫虿幻鞯呐两鹕【C合征。繼發(fā)性帕金森?。河梢阎蛩碌呐两鹕【C合征，如腦炎或MPTP引起的。帕金森病疊加綜合征或非典型性帕金森?。壕哂信两鹕【C合征和其它癥狀的一組神經(jīng)變性疾病。第28頁，共49頁。28帕金森病首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院陳彪5/8/2024原發(fā)性震顫的鑒別特點原發(fā)性震顫帕金森病震顫雙側、肢體或頭身、姿勢性、動作性加重、進展慢單側、肢體、靜止性、進展快肌張力正常增高運動遲緩無有治療不用、或用心得安等左旋多巴等預后好差第29頁，共49頁。29帕金森病首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院陳彪5/8/2024帕金森病的藥物治療第30頁，共49頁。30帕金森病首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院陳彪5/8/2024治療原則

臨床前期：神經(jīng)細胞進行性變性死亡可能至少存在2-5年PET和SPECT可能有助于早期診斷神經(jīng)保護性治療的理論基礎第31頁，共49頁。31帕金森病首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院陳彪5/8/2024帕金森病治療原理

治愈性治療：修復神經(jīng)損傷和恢復神經(jīng)遞質(zhì)傳遞功能，達到治愈疾病的目的保護性治療：阻斷和干擾病因或／和病理因素對多巴胺神經(jīng)元的損傷

對癥治療：通過補充外源性多巴或影響多巴胺代謝或信號傳遞，改善臨床癥狀和體征

外科治療：糾正基底節(jié)神經(jīng)沖動信號傳遞的不平衡或補充和修復已損害的多巴胺神經(jīng)元

康復治療：增強體能和日常生活能力

第32頁，共49頁。32帕金森病首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院陳彪5/8/2024多巴胺的合成和代謝

DADADADOPAC+H2O2.OHMAOpost-synapticreceptorL-DOPATyrosineCOMT3-MTHVA+H2O2MAOquinone+H2O2+.OHhydroquinoneAADCTHNQO1reuptakepre-synapticreceptorTyrosine左旋多巴制劑L-DOPAVMT單胺氧化酶抑制劑PargylineDeprenylSODReserpineTasmarPargylineDeprenylAmphetamineCocaineGTPBH4多巴胺受體激動劑第33頁，共49頁。33帕金森病首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院陳彪5/8/2024一、多巴胺受體激動劑

作用：對早期病人可單用，也可與多巴制劑合用治療中、晚期病人。它不易引起異動癥和癥狀波動，并可推遲和減少多巴制劑的使用。機制：直接作用突觸后多巴胺受體。使用：應從小劑量開始，緩慢增加劑量，使用劑量應個體化。副作用：消化道癥狀、體位性低血壓、幻覺及意識模糊等。睡眠發(fā)作是值得注意的副作用。

第34頁，共49頁。34帕金森病首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院陳彪5/8/2024多巴胺受體激動劑

協(xié)良行泰舒達藥物劑量

作用受體

0.25-1mg/dD2+，D1+

50-100mg/dD2+，D3+第35頁，共49頁。35帕金森病首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院陳彪5/8/2024二、單胺氧化酶B抑制劑

作用：對早期病人可單用，也可與多巴制劑合用治療中期病人?？赡苡猩窠?jīng)保護作用？它不易引起異動癥和癥狀波動。機制：抑制多巴胺的氧化降解，減少氧化自由基的生成。

使用：司吉林(seleegiline)、丙炔苯丙胺(deprenyl)；5-10mg,兩次／日。副作用：消化道癥狀、體位性低血壓。失眠多見，故不宜晚上用。

第36頁，共49頁。36帕金森病首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院陳彪5/8/2024三、左旋多巴制劑

左旋多巴合并多巴脫羧酶抑制劑是目前最有效的藥物。作用：對各期病人均有效。但一般主張在病人出現(xiàn)姿勢平衡障礙或工作受到影響時使用。它對運動遲緩和肌強直療效好，對震顫亦有效。機制：補充外源性多巴胺前體藥物：左旋多巴+芐絲肼=美多巴左旋多巴+卡比多巴=帕金寧第37頁，共49頁。37帕金森病首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院陳彪5/8/2024左旋多巴制劑劑型劑型：

普通劑型：美多巴：200mg左旋多巴+50mg芐絲肼復方左旋多巴：100mg左旋多巴+25mg芐絲肼左旋多巴控釋劑：息寧200mg左旋多巴+50mg卡比多巴左旋多巴彌散型制劑或水劑100mg左旋多巴+25mg芐絲肼第38頁，共49頁。38帕金森病首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院陳彪5/8/2024左旋多巴制劑治療原則

治療原則：

以小劑量緩慢開始，劑量應個體化（病人需求和生活質(zhì)量），求長效而不求全效一般62.5-125mgbid，每2-4天后，加125mg/天，以達到能維持一般生活質(zhì)量的最低劑量為維持劑量飯前或飯后1小時服用第39頁，共49頁。39帕金森病首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院陳彪5/8/2024左旋多巴制劑副作用消化道癥狀體位性低血壓、心律失常幻覺、焦慮、錯亂劑末現(xiàn)象、開-關現(xiàn)象和異動癥等并發(fā)癥第40頁，共49頁。40帕金森病首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院陳彪5/8/2024四、兒茶酚甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）抑制劑

作用：增加左旋多巴的生物利用度和作用時間，而不增加左旋多巴的峰值血漿濃度；可增加左旋多巴通過血腦屏障進入腦；機制：抑制外周和／或中樞多巴的降解代謝，使血漿或腦內(nèi)多巴胺明顯增加；適用癥：出現(xiàn)劑末效應或“開-關”現(xiàn)象藥物：達是美

(TasmarorTolcapone)：外周和中樞抑制劑，與左旋多巴同時服用，100mg或200mg,tid可能導致急性肝壞死第41頁，共49頁。41帕金森病首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院陳彪5/8/2024五、其它對癥治療：抗膽堿能藥物

1867年Ordenstein首先使用

作用：只對以震顫為主的早期病人有效

機制：乙酰膽堿抑制劑

藥物：安坦

(2-4mgtid)副作用：口干、排尿障礙、擴瞳、心動過速、記憶減退、意識模糊等。對65歲以上和有認知障礙者不用第42頁，共49頁。42帕金森病首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院陳彪5/8/2024五、其它對癥治療：金剛烷胺

1969年Schwab等使用

作用：早期病人的運動遲緩和震顫、或與左旋多巴聯(lián)合用藥，可出現(xiàn)耐受性。機制：弱興奮性氨基酸受體阻斷劑。藥物：金剛烷胺(50-100mg,bidortid)副作用：少，惡心、眩暈，可加重精神癥狀。腎功能減退時不用。忌急撤藥。第43頁，共49頁。43帕金森病首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院陳彪5/8/2024病例6男性，43歲，經(jīng)理左側肢體不自主抖動，伴活動不靈活2年如何治療？第44頁，共49頁。44帕金森病首都醫(yī)科大學宣